外科病人的營養(yǎng)代謝(精)

外科病人的營養(yǎng)代謝(精)第一頁，共34頁。重點內(nèi)容：

1.充分了解機體的正常代謝及饑餓創(chuàng)傷引起的代謝變化。2．掌握腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）的使用方法和并發(fā)癥。3．外科病人營養(yǎng)代謝的重要性。第二頁，共34頁。前言：二十世紀對外科營養(yǎng)學重要性的認識以及發(fā)展.任何代謝紊亂或營養(yǎng)不良，都可影響組織、器官功能，進一步惡化可使器官功能衰竭。機體的營養(yǎng)狀態(tài)與罹病率及死亡率是密切相關的。營養(yǎng)支持方式：腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)第三頁，共34頁。1.人體的基本營養(yǎng)代謝機體代謝1.水電解質(zhì)代謝2.微量元素代謝3.脂肪代謝4.糖代謝基本營養(yǎng)代謝:蛋白質(zhì)代謝和能量代謝第四頁，共34頁。(一)蛋白質(zhì)及氨基酸代謝氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位?？煞郑罕仨毎被幔‥AA）非必須氨基酸（NEAA）條件必須氨基酸：NEAA中的一些氨基酸體內(nèi)合成率低，機體需要時須體外補充，故稱條件必須氨基酸。如谷氨酰胺、精氨酸等。在臨床上把NEAA和EAA放在同等重要的位置上。第五頁，共34頁。1.谷氨酰胺

(1)作用：是小腸粘膜、淋巴細胞及胰腺腺泡細胞的主要營養(yǎng)物質(zhì)。

為合成代謝提供底物，促進細胞增殖。

參與抗氧化劑谷光甘肽的合成。(2)缺乏導致機體的變化：

導致小腸、胰腺萎縮、腸屏障功能減退及細菌移位等。

骨骼肌中缺乏可使蛋白質(zhì)合成下降。

導致脂肪肝。(3)地位：視作是一種條件必需氨基酸，同時看作為一種具有特殊作用的藥物。第六頁，共34頁。2、精氨酸：刺激胰島素和生長激素分泌3、支鏈氨基酸包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸芳香氨基酸，腦內(nèi)氨基酸譜第七頁，共34頁。蛋白質(zhì)的合成蛋白質(zhì)的分解 熱量充分保證正常機體蛋白需要量0.8~1.0g/kg.d（氮0.2~0.25g/kg.d）應激、創(chuàng)傷時需要量增加到1.2~1.5g/kg.d（氮0.2~0.25g/kg.d）。第八頁，共34頁。（一）能量儲備及需要糖原、蛋白質(zhì)及脂肪①糖原的含量有限②體內(nèi)無貯備的蛋白質(zhì)，均是各器官、組織的組成成分③脂肪是體內(nèi)最大的能量倉庫第九頁，共34頁。Harris-Benedict公式計算出基礎能量消耗(BEE)：實際靜息能量消耗（REE）簡易的計算方法：每天需要量104.6kJ（25kal）。熱量來源：15%來自氨基酸，85%來自覃說碳水化合物和脂肪。非蛋白質(zhì)熱量與氮量之比為100~150：1第十頁，共34頁。（二）營養(yǎng)狀態(tài)的評定1.人體測量排除脫水或水腫體重低于標準體重的15%，提示存在營養(yǎng)不良三頭肌皮皺厚度是測定體脂貯備的指標2.三甲基組氨酸測定肌纖蛋白和肌球蛋白的最終分解產(chǎn)物第十一頁，共34頁。3.內(nèi)臟蛋白測定：白蛋白：半衰期較長（20天），較常用，低于21g/L為重度營養(yǎng)不良。轉(zhuǎn)鐵蛋白及前白蛋白的半衰期分別為8天和2天，能反映短期內(nèi)的營養(yǎng)狀態(tài)變化。4.淋巴細胞計數(shù)：可反映機體免疫狀態(tài)第十二頁，共34頁。5.氮平衡試驗：

在沒有消化道及其他額外的體液丟失（如消化道瘺或大面積燒傷等）的情況下測定尿中尿素氮含量，加常數(shù)2~3g即為出氮量第十三頁，共34頁。饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化(一)饑餓時的代謝變化減少活動和降低基礎代謝率減少能量消耗，從減少機體組成的分解(1)內(nèi)分泌及代謝變化血糖下降，胰島素分泌立即減少，胰島素對抗激素分泌增加。（2）機體組成的改變水分丟失，大量脂肪分解，使組織、器官重量減輕，功能下降。①腎濃縮能力消失②肝蛋白丟失③胃腸排空運動延遲④消化酶分泌減少⑤腸上皮細胞萎縮第十四頁，共34頁。2.2創(chuàng)傷、感染后的代謝變化神經(jīng)、內(nèi)分泌反應交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，胰島素分泌減少機體代謝變化在抗利尿激素及醛固酮的作用下，水鈉潴留。第十五頁，共34頁。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點：1.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成機體所需的各種成分，整個過程符合生理。2.肝可發(fā)揮解毒作用。3.食物的直接刺激有利于預防腸黏膜萎縮，保護腸屏障功能。4.食物中的某些營養(yǎng)素可直接被粘膜細胞利用，有利于其代謝及增生。5.腸內(nèi)營養(yǎng)無嚴重并發(fā)癥。第十六頁，共34頁。1.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以整蛋白為主的制劑滲透壓較低：約320mmol/L以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑滲透壓較高：470~850mmol/L有些制劑中還含有谷氨酰胺、膳食纖維等第十七頁，共34頁。2.腸內(nèi)營養(yǎng)的實施鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管空腸造口管總液體量約2000ml/天第十八頁，共34頁。3.并發(fā)癥的治療誤吸導致吸入性肺炎腹?jié)q、腹瀉第十九頁，共34頁。4.腸內(nèi)營養(yǎng)適應癥（1）胃腸功能正常但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者，如昏迷、大面積燒傷、復雜大手術后。（2）胃腸道功能不良，例如消化道瘺和短腸綜合癥 （3）胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者，如糖尿病和肝腎功能衰竭者。

第二十頁，共34頁。腸外營養(yǎng)適應癥：凡不能或不易經(jīng)口攝入食物超過5—7天的病人都是PN的適應癥外科范圍：營養(yǎng)不良的術前應用、消化道瘺、重癥胰腺炎、短腸綜合癥、嚴重感染、大面積燒傷、肝腎衰竭、腹部大手術、腸道炎性疾病、惡性腫瘤加化療等第二十一頁，共34頁。1.腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖脂肪乳劑復方氨基酸溶液電解質(zhì)維生素微量元素生長激素第二十二頁，共34頁。1．脂肪乳是PN的另一重要能源，其乳劑有良好的理化穩(wěn)定性10%為等滲，可經(jīng)周圍靜脈輸入，安全無毒，但要掌握滴入速度。葡萄糖是PN的主要能源物質(zhì)，其來源豐富價格低廉，應用方便，也有缺點。應用一般為高滲糖，對血管壁刺激大，不能經(jīng)周圍靜脈輸注，另外科病人合并糖尿病者居多，應用時應注意。PN不能用單一葡萄糖為能源。

1．復方氨基酸溶液其配方符合人體代謝需要，是腸外營養(yǎng)的唯一氮源，有平衡型和特殊型兩類，常用為平衡型。其含EAA8種，NEAA8—12種，符合正常機體代謝需要，適合大部份病人。特殊型專用于不同疾病，配方上作一定調(diào)整，如肝病制劑、腎病制劑等。第二十三頁，共34頁。三升袋：把各種營養(yǎng)液在體外預先混合在三升塑料袋內(nèi)，再輸入的方法。方法最合理，避免了單一營養(yǎng)液輸入的一些副作用，如高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈應用，脂肪乳劑避免了輸入過快的副反應。三升袋配制需在無菌環(huán)境下，配制過程需符合規(guī)定程序，根據(jù)病人的情況不同，配方可以不同（基本液）。

2.全營養(yǎng)混合液第二十四頁，共34頁。3.腸外營養(yǎng)的輸入途徑周圍靜脈輸入：適用于用量少，支持時間不超過兩周者中心靜脈輸入：常用鎖骨下靜脈穿刺，適用于長期PN支持者。第二十五頁，共34頁。

4.腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥1.技術性并發(fā)癥與導管放置和留置有關，如氣胸、血管損傷、胸導管損傷、神經(jīng)損傷等，空氣栓塞為最嚴重并發(fā)癥。2.代謝性并發(fā)癥：從其發(fā)生原因歸納為三方面。（1）補充不足:①血清電解質(zhì)紊亂②微量元素缺乏：鋅缺乏、銅缺乏

③必需脂肪酸缺乏

（2）糖代謝異常：主要是①低血糖和高血糖，②肝功損害主要原因為葡萄糖超負荷引起的肝脂肪變性。

第二十六頁，共34頁。

（3）感染性并發(fā)癥：導管性膿毒癥,置管技術、導管使用、導管護理技術有關，嚴重者可發(fā)生感染性休克。腸外營養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥：①膽囊內(nèi)膽泥和結石形成

②膽汁淤積及肝酶譜升高

③腸屏障功能減退第二十七頁，共34