心肌梗死護理查房方案

心肌梗死護理查房方案第一頁，共41頁。心肌梗死心肌梗死是心肌長時間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶增高及進行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。第二頁，共41頁。誘因

（1）

晨起6～12時交感神經(jīng)活動增加；

（2）

飽餐特別是進食多量高脂肪飲食后；（3）重體力活動、情緒激動、血壓劇升或用力排便時；（4）

休克、脫水、出血、外科手術(shù)可嚴(yán)重心律失常。

第三頁，共41頁。臨床表現(xiàn)1.疼痛

是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，有瀕死感。

2.全身癥狀

主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)一周左右。

3.心律失常

見于75%-95%的病人。第四頁，共41頁。

4.低血壓和休克血壓下降常見且常不能恢復(fù)以往的水平，收縮壓低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。

5.心力衰竭

主要是急性左心衰竭，約為20%-48%第五頁，共41頁。治療一、監(jiān)護和一般治療：1.監(jiān)護。2.休息：臥床休息2周。3.吸氧。4.阿斯匹林：首劑150～300mg,1次/日，三天后75mg～150mg，1次/日，長期維持。二、對癥處理：1.解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50－100mg,或嗎啡5－10mg。第六頁，共41頁。2.消除心律失常：心律失常必須及時消除，以免演變?yōu)閲?yán)重心律失常甚至猝死。3.控制休克：應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測量上，補充血容量及應(yīng)用升壓藥、血管擴張劑和糾正酸中毒等。4.治療心力衰竭：嚴(yán)格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。第七頁，共41頁。三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療：應(yīng)用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS）第八頁，共41頁。病例導(dǎo)入7床盧永珍，女，66歲，因“四肢乏力，手腳發(fā)涼2天”于2014年08月07日入神經(jīng)內(nèi)科治療。初步診斷一：休克原因待查；初步診斷二：高血壓病III級，極高危組；初步診斷三：腦出血后遺癥期；第九頁，共41頁。診斷依據(jù)1.四肢乏力，手腳發(fā)涼2天；2.患者家屬訴患者于2天前自覺鼻阻、不思飲食，后逐漸出現(xiàn)四肢乏力，手腳發(fā)涼，自服克感敏治療無明顯好轉(zhuǎn)，無咳嗽、咳痰、無胸痛、心悸等不適，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無肢體活動障礙。第十頁，共41頁。3.曾患有“腦出血”病史治療好轉(zhuǎn)后出院，遺留有說話、行走笨拙；有“高血壓”病史10年余，診斷“高血壓”3年余，院外測血壓最高達(dá)200/120mmHg，院外間斷服用鹽酸貝那普利片10mg，尼莫地平片40mg，1次/日控制血壓，自訴血壓控制在正常范圍。2012年4月有“上消化道出血”病史。第十一頁，共41頁。4.查體：BP100/70mmHg，神清，言語不流利，咽部充血、雙側(cè)扁桃體未見明顯腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音。心率：45次/分，節(jié)律不整齊，未聞及明顯雜音。腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光及調(diào)節(jié)反射存在。左側(cè)肢體上肢肌力1級，下肢肌力3級，肌張力減低，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。雙側(cè)病理征陰性。第十二頁，共41頁。2014年8月7日血常規(guī)示：WBC：12.8↑甲功示：T3：0.44ug/L↓，F(xiàn)T3:2.85pmol/L↓，TSH：5.71mIU/L↑，腫瘤標(biāo)記物、血清電解質(zhì)、肝功均未見明顯異常。CRP：71.3mg/L↑，肝功示：GGT：80U/L↑，TBIL：37.3umol/L↑，腎功示：Cr：142umol/L↑，血脂示：CHO：5.36mmol/L↑，HCY：28.3umol↑。心肌酶示：CK：567IU/↑L，CK-MB：45U/L↑，LDH：532U/L↑，凝血酶示：APTT：36.7秒↑，F(xiàn)bg：4.15g/L↑。入院后給予補液、抗休克、改善循環(huán)、對癥及支持治療。第十三頁，共41頁?；颊?014年8月8日01：00出現(xiàn)胸痛。給予復(fù)查心電圖未見明顯變化，給予硝酸異山梨酯5mg舌下含服后訴癥狀有所緩解，04:00再次訴胸痛不適，給予復(fù)查心電圖示下壁心壁梗死，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，急診查心肌酶、心肌三聯(lián)檢，AST:75U/L、CK:285U/L、CK-MB37U/L、LDH:916U/L請心內(nèi)科會診后考慮：1.心肌梗塞？2.III度房室傳導(dǎo)阻滯3.家屬同意轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療。第十四頁，共41頁。轉(zhuǎn)入時查體：T36.7度，R20次/分，HR67次/分，BP150/80mmHg，神志不清，意識模糊，精神差，雙側(cè)瞳孔對等，直徑約0.3cm，對光反射存在，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率67次/分，節(jié)律整齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛。左側(cè)肢體上肢肌力1級，下肢肌力3級，肌張力減低，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。雙側(cè)病理征陰性。第十五頁，共41頁。診斷：1.急性下壁心肌梗死，心功能Ⅳ級。2.三度房室傳導(dǎo)阻滯。3.原發(fā)性高血壓待分級，極高危組。4.腦出血后遺癥期。第十六頁，共41頁。診療計劃：1.降壓、抗血小板、抗凝對癥治療。2.行臨時起搏器植入。3.完善相關(guān)檢查。4.吸氧、心電監(jiān)護。5.向患者家屬告知病情，下病危通知。第十七頁，共41頁。于2014年8月8日06：30在床旁行臨時心臟起搏器植入術(shù)。以VVI模式起搏，起搏頻率為60次/分，電壓為5.0V，感知為2.0mv。術(shù)后患者無氣促、胸悶；注意觀察心電監(jiān)護，右上肢制動，防止電極移位。第十八頁，共41頁。起搏器相關(guān)知識心臟起搏系指用特定的脈沖電流刺激心臟，使之激動和糾縮，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。心臟起搏是癥狀性緩慢性心律失常的有效治療方法，同時也是治療藥物難以控制的頑固性快速性心律失?；蛩幬镏委熡忻艿膹?fù)雜性心律失常的有效技術(shù)。第十九頁，共41頁。此外，心臟起搏還用于心臟病的診斷、心臟電生理研究、麻醉、手術(shù)和心臟侵入性檢查的心臟保護。緊急心臟起搏常采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏或無創(chuàng)性體外心臟起搏。此外，尚有經(jīng)食管心臟起搏、經(jīng)胸腔心肌起搏和心外膜起搏等。第二十頁，共41頁。臨時性心臟起搏屬短時應(yīng)用，通常使用雙極起搏導(dǎo)管電極，起搏器放置在體外，起搏電極放置時間一般不超過1個月，以免引起感染。臨時心臟起搏器主要用于搶救，沒有絕對的禁忌癥，適用于：①嚴(yán)重過緩性心律失常；②保護性起搏；③超速抑制；④輔助診斷。

第二十一頁，共41頁。沖動在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位傳導(dǎo)時均可發(fā)生減慢或阻滯。若發(fā)生在竇房結(jié)與心房之間稱竇房傳導(dǎo)阻滯；發(fā)生在心房與心室之間稱房室傳導(dǎo)阻滯。按傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重程度，分為第一度、第二度Ⅰ型和Ⅱ型、第三度即完全性房室傳導(dǎo)阻滯，此時房室間的傳導(dǎo)完全被阻斷，全部心房沖動不能傳入心室，造成了心房和心室各自獨立活動，房室之間完全脫節(jié)。臨床表現(xiàn)取決于原有心功能狀態(tài)和心室率的快慢。病人常有頭暈、乏力、心悸、胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性昏厥、心絞痛或心力衰竭。第二十二頁，共41頁。主要的護理診斷1.疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)2.活動無耐力與疼痛不適，氧的供需失調(diào)，心失常，焦慮有關(guān)3.心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)4.有便秘的危險第二十三頁，共41頁。5.出血與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關(guān)6.體溫異常與心肌梗死有關(guān)7.感染與臨時起搏器植入有關(guān)8.潛在并發(fā)癥：心力衰竭快速型心律失常心臟驟停心源性休克

第二十四頁，共41頁。護理措施1.絕對臥床休息，限制探視。協(xié)助病人滿足生活需要。2.術(shù)后護理①將起搏器掛放在輸液架上或者床尾，便于觀察起搏器工作狀態(tài)，保證起搏器的安全使用。護士應(yīng)掌握臨時起搏器各功能開關(guān)的作用及正常的調(diào)節(jié)范圍，熟知起搏導(dǎo)管正負(fù)極起搏器的插入及更換電池的方法。第二十五頁，共41頁。②穿刺部位的護理：平臥48h～72h，避免右側(cè)臥位，左上肢制動，清醒病人囑其勿用力咳嗽，必要時給予鎮(zhèn)咳藥物，嚴(yán)密觀察病情，如穿刺局部皮膚顏色、溫度變化，切口表面有無紅、腫、熱、痛和波動感(積血)等，保證術(shù)口敷料的清潔、干燥、無菌。每日更換無菌敷料1次，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素2d～3d。第二十六頁，共41頁。③持續(xù)心電監(jiān)護，注意心電變化，觀察起搏心律、自主心律情況及有無他心律失常發(fā)生。心律失?；謴?fù)早期，不應(yīng)馬上停用起搏器，要觀察全身狀況及心功能恢復(fù)的情況，將起搏頻率調(diào)節(jié)在低于自主心律水平，再逐漸停用起搏器過渡到自主心律狀態(tài)。使用起搏器的病人出現(xiàn)心室顫動時，應(yīng)立即關(guān)閉起搏器，并立即電擊除顫及進行心肺復(fù)蘇。第二十七頁，共41頁。④并發(fā)癥的預(yù)防及護理：a.電極移位：平臥休息，保持術(shù)肢制動，避免穿刺側(cè)肢體有大的牽拉活動。經(jīng)常檢查起搏導(dǎo)線連接是否完整，保證導(dǎo)聯(lián)線干燥，防止扭曲，折斷和脫落，備存起搏器電池和導(dǎo)聯(lián)線。b.感染：每日測量4次體溫，如術(shù)后1d～2d內(nèi)體溫在37．5℃左右，可能是手術(shù)吸收熱所致，屬于正常反應(yīng)。術(shù)后按照醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。如體溫高于38℃，應(yīng)考慮有繼發(fā)感染的可能。第二十八頁，共41頁。c.電源耗竭：密切注意心電變化情況，備好備用電池，并應(yīng)立即更換新電池。d.術(shù)側(cè)肢體不能外展(外展30°～40°)，受壓。e.除顫時要避開起搏器10㎝以上。第二十九頁，共41頁。3.吸氧2-4L/分，遵醫(yī)囑擴冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護觀察有無心律變化，并記錄。定時觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問疼痛是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時要告訴護士。指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松。第三十頁，共41頁。4.飲食護理應(yīng)給與低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白、多維生素、少刺激性、清淡易消化的半流質(zhì)，如稀飯。面條湯等，并少食多餐，每餐進食后不宜有飽脹的感覺，避免因過飽而加重心臟的負(fù)擔(dān)，忌煙、酒，對下壁急性心肌梗死者常伴有惡心、嘔吐，對頻繁嘔吐者可暫禁食。體重超重者可控制總熱量，伴有糖尿病者應(yīng)控制碳水化合物攝入量，并有心力衰竭者應(yīng)適當(dāng)限制食鹽。第三十一頁，共41頁。5.心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)。6.指導(dǎo)病人采取通便的措施。如進食清淡易消化飲食并及時添加纖維素豐富的食物；每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當(dāng)腹部按摩（按順時針方向）以促進腸蠕動；遵醫(yī)囑給予通便藥物如麻仁丸、果導(dǎo)等。7.生命體征的監(jiān)測心電監(jiān)測急性心肌梗死患者并發(fā)心律失常常發(fā)生在24h內(nèi)，以室性心律失常多見。第三十二頁，共41頁。健康教育一、注意勞逸結(jié)合，根據(jù)心功能進行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉。第1周應(yīng)絕對臥床休息，進食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有護理人員幫助照料。避免不必要的翻動，并限制親友探視。二、避免緊張、勞累、情緒激動、飽餐、便秘等誘發(fā)因素。第三十三頁，共41頁。三、節(jié)制飽食，禁忌煙酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白質(zhì)類食物，少食動物脂肪、膽固醇含量較高的食物第三十四頁，共41頁。四、藥物知識指導(dǎo)1.使用血管擴張劑，主要是減輕左心室的前負(fù)荷，常用藥物是靜滴硝酸甘油注射劑，口服消心痛片，舌下含服硝酸甘油片等。如心絞痛發(fā)作時可予硝酸甘油片1～2片舌下含化，通過唾液溶解吸收。1～2分鐘即開始起效，約30分鐘作用消失。。第三十五頁，共41頁。2.長期服用β受體阻滯劑如倍他樂克等，應(yīng)囑患者不能突然停藥或漏服，否則會引起心絞痛發(fā)作或心肌梗死的發(fā)生，為防止延緩此類藥物吸收，應(yīng)在飯前服用，用藥過程中注意監(jiān)測心率、血壓等。3.服用抗凝、抗血小板聚集藥物，如：拜阿司匹林、鹽酸氯吡格雷等。應(yīng)囑患者于飯后服用，以防引起腸胃道反應(yīng)，同時注意監(jiān)測出凝血時間。第三十六頁，共41頁。五、康復(fù)期活動指導(dǎo)心肌梗死急性期應(yīng)絕對臥床3～7天，由護理人員協(xié)助完成一切生活自理，經(jīng)3～7天治療后，如無并發(fā)癥，無新的心肌缺血改變，護士應(yīng)指導(dǎo)患者進行康復(fù)活動。如床上坐起、看書洗漱等。坐起時動作緩慢，防止體位性低血壓。逐漸增加活動量，以不感勞累為原則。第三十七頁，共41頁。出院指導(dǎo)一、急性心肌梗死患者出院時，護理人員應(yīng)對其進行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，防止病情反復(fù)。根據(jù)自身情況，選擇合適的運動方式，適當(dāng)進行體力活動和鍛煉，可促進血液循環(huán)，恢復(fù)體力，改變心功能?；顒討?yīng)循序漸進，如運動過程中出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、心悸、氣促、脈搏增快、胸悶疼痛等不適癥狀，應(yīng)停止活動并及時就診。第三十八頁，共41頁。二、合理調(diào)整飲食，以清淡易消化為宜，多