自體血液輸注概要

自體血液輸注概要第一頁(yè)，共47頁(yè)。臨床意義1.心血管外科、矯形外科、移植外科、神經(jīng)外科、肝膽外科及創(chuàng)傷急診手術(shù)廣泛開(kāi)展，手術(shù)期間失血和輸血問(wèn)題突出。全國(guó)每年用血量600—800噸北京市每年采血60噸5/17/20232第二頁(yè)，共47頁(yè)。2.我國(guó)乙肝病毒感染者1.2億左右，北京地區(qū)獻(xiàn)血者中乙肝病毒感染者20%我國(guó)輸異體血后肝炎發(fā)生10—20%個(gè)別地區(qū)和醫(yī)院可高達(dá)60—70%5/17/20233第三頁(yè)，共47頁(yè)。3.很多病毒（巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒、艾滋病病毒、雅克氏病毒）和瘧疾、梅毒、黑熱病等都可經(jīng)輸血途徑傳播我國(guó)HIV感染者2002年6月統(tǒng)計(jì)為100萬(wàn)，每年將以10%速度上升5/17/20234第四頁(yè)，共47頁(yè)。4.施行出血較多的大型手術(shù)時(shí)，血液大量流失（500—2000ml以上），若不回收，造成很大浪費(fèi)以上四點(diǎn)，表明積極開(kāi)展“自體血液回輸技術(shù)”的社會(huì)意義和醫(yī)療價(jià)值都很大5/17/20235第五頁(yè)，共47頁(yè)。異體輸血并發(fā)癥急性或遲發(fā)的溶血反應(yīng)（hemolyticreaction）同種異體免疫反應(yīng)（alloimmunireaction）過(guò)敏反應(yīng)（allergicreaction）發(fā)熱反應(yīng)（febrilereaction）傳染疾病：肝炎、艾滋病、梅毒、瘧疾、黑熱病等5/17/20236第六頁(yè)，共47頁(yè)。自體血液回輸優(yōu)點(diǎn)避免同種異體血液輸注的并發(fā)癥解決特殊血型（如RH陰性）的供血和不接受異體輸血宗教信仰者的供血解決血源短缺，保存血液資源5/17/20237第七頁(yè)，共47頁(yè)。自體血液輸注形式術(shù)前血液儲(chǔ)存Preoperativeblooddonation急性等容量血液稀釋Acutenormovolemichemodilution術(shù)中和術(shù)后血液回收IntraoperativeandPostoperativebloodrecovery(bloodsalvage)5/17/20238第八頁(yè)，共47頁(yè)?；厥帐阶泽w輸血

按回輸時(shí)間分為：術(shù)中回收式自體輸血 術(shù)后回收式自體輸血 外傷回收式自體輸血按處理方式可分為： 非洗滌回收式自體輸血 洗滌回收式自體輸血5/17/20239第九頁(yè)，共47頁(yè)。自體血液回輸?shù)臍v史LockwoodCD.1917 Americanliterature首次報(bào)告1931-1970散在的報(bào)告用于血胸患者1966年Symbas做了系列的臨床和實(shí)驗(yàn)研究1966-1978年 有400例以上創(chuàng)傷性血胸病人實(shí)施了“自體血回輸技術(shù)”5/17/202310第十頁(yè)，共47頁(yè)。DyerRH1966在AmJSurg.首次報(bào)告使用器械操作于術(shù)中進(jìn)行自體血回收和回輸。WilsonJD1969年報(bào)告，在經(jīng)尿道前列腺切除的病人利用離心碗沖洗、分離、濃縮紅細(xì)胞并進(jìn)行自體回輸。5/17/202311第十一頁(yè)，共47頁(yè)。

第一臺(tái)可用于術(shù)中血液回收和回輸?shù)脑O(shè)備是由BentleyLaboratories注冊(cè)，它利用了DeBakey-typerollerpump和心臟手術(shù)的一次性儲(chǔ)血罐。早期臨床實(shí)驗(yàn)由KlebanoffG在1970年完成。報(bào)告于Am.JSurg.120:351.19705/17/202312第十二頁(yè)，共47頁(yè)。

美國(guó)麻醉雜志首次報(bào)告是1975年由StehlingLC.報(bào)告，共計(jì)71例病人，手術(shù)平均獲得4000ml再輸入的血液。儲(chǔ)血罐用3單位/毫升肝素的晶體液予充，病人全身抗凝系統(tǒng)未受影響。

Anesthesiology43:337.19755/17/202313第十三頁(yè)，共47頁(yè)。

自此，證實(shí)在選擇性或急性腹部、胸部鈍器傷、穿透?jìng)∪撕推渌馗共渴中g(shù)病人，都可以應(yīng)用此技術(shù)。雖然儀器裝置了消除氣泡和氣泡報(bào)警裝置，但仍有氣栓發(fā)生。5/17/202314第十四頁(yè)，共47頁(yè)。

直至1974年由HaemoneticsCorporation引入一種在回輸前采集、洗滌、濃縮紅細(xì)胞的系統(tǒng)：“CellSaver”二年后，有廉價(jià)的濾罐收集系統(tǒng)問(wèn)世，此后，各種一次性血液收集和回輸系統(tǒng)問(wèn)世服務(wù)于術(shù)中和術(shù)后血液采集、洗滌、濃縮和回輸，甚至發(fā)展到可在手術(shù)室采集富有血小板的血漿（Platelet-richplasmaPRP）5/17/202315第十五頁(yè)，共47頁(yè)。CellWashing5/17/202316第十六頁(yè)，共47頁(yè)。處理后血的特性

Characteristicsofprocessedblood

HCT依機(jī)器特性不同，在50-60%之間。攜氧特性和存活特性：2,3二磷酸甘油酯2,3-diphosphoglycerate濃度常用于檢測(cè)紅細(xì)胞功能。BaelePL報(bào)告，處理血中其水平持續(xù)高于異體血。

Transfus.Sci15:455.19945/17/202317第十七頁(yè)，共47頁(yè)。

在心臟、脊柱和主動(dòng)脈外科手術(shù)時(shí)，用51Cr標(biāo)記回收血球，研究其生存情況。表明生存時(shí)間與輸注的異體紅細(xì)胞相當(dāng).處理RBC的PH呈堿性，鉀、鈉水平正常。

Br.JSurg78:1472.19915/17/202318第十八頁(yè)，共47頁(yè)?；厥昭醒獫{Hb水平在心臟外科達(dá)400mg/dl，而在矯形外科則會(huì)更高，經(jīng)充分洗滌后，可清除游離血紅蛋白90%以上。YawnDHLabMed25:62619945/17/202319第十九頁(yè)，共47頁(yè)。按照自體血液采集、洗滌、濃縮、回輸系統(tǒng)設(shè)計(jì)的要求，大部分白血球、血小板、活性凝血因子、游離血紅蛋白、細(xì)胞碎片和其它碎片，均在洗滌后排入廢液袋中。但殘留白細(xì)胞和血小板均可見(jiàn)于洗滌完的血中。其功能和意義則尚不能確定。PerttilaJ.ActaAnessh.Scand39:445.19955/17/202320第二十頁(yè)，共47頁(yè)。第一階段：收集Collectionphase血液伴隨抗凝劑吸引進(jìn)入儲(chǔ)血罐，真空吸引不能超過(guò)150mmHg。以免紅細(xì)胞在吸取過(guò)程中遭遇過(guò)強(qiáng)的剪切力變形破壞，使游離血紅蛋白水平上升，產(chǎn)生溶血和影響回收率。5/17/202321第二十一頁(yè)，共47頁(yè)。第二階段：清洗Washingphase收集的血液泵入------處理血液的容器內(nèi)，經(jīng)旋轉(zhuǎn)、離心，細(xì)胞（紅血球、白血球、血小板）和其它手術(shù)碎片（骨片、其它比重大于水的物體）離心濃縮于處理容器內(nèi)而較輕的物質(zhì)（血漿、凝血因子、沖洗液、游離血紅蛋白）則從處理容器中溢出排入廢液袋中。5/17/202322第二十二頁(yè)，共47頁(yè)。

當(dāng)容器中充滿紅細(xì)胞時(shí)，則開(kāi)始清洗。細(xì)胞被鹽水清洗處理，白細(xì)胞、血小板、游離血紅蛋白等被反復(fù)稀釋和排出，最終容器停止離心處理，紅血球被泵入輸血袋中。5/17/202323第二十三頁(yè)，共47頁(yè)。

“回收血綜合征機(jī)理的初步探討”一文研究結(jié)果表明：回收血內(nèi)活化血小板和活化血小板粘附的白細(xì)胞含量（%）均高于體內(nèi)血，細(xì)胞碎片含量（%）與體內(nèi)血無(wú)差異。

中山二院宮利鐘亮2002年5/17/202324第二十四頁(yè)，共47頁(yè)?！帮B腦手術(shù)術(shù)野回收血液質(zhì)量的研究”一文表明1.HCT50%±Plt.WBC明顯↓、K+Na+Cl化物正常、游離Hb明顯↓。2.負(fù)壓吸引條件下，儲(chǔ)血罐濾芯不能保證大于設(shè)計(jì)最小孔徑的微粒不被濾過(guò)。3.洗滌后仍可見(jiàn)骨屑和>40um微粒，應(yīng)用Pall40SQ微聚體濾器后，則未見(jiàn)>40um微粒。

天壇醫(yī)院梁輝王保國(guó)5/17/202325第二十五頁(yè)，共47頁(yè)。在回收而尚未洗滌處理的血中可檢測(cè)出：腫瘤壞死因子α(Tumornecrosisfactor),它是由于刺激單核細(xì)胞而產(chǎn)生的一種細(xì)胞素(Cytokine).血漿彈性蛋白酶(Plasmaelastase)據(jù)研究它與ARDS發(fā)病機(jī)理有關(guān)。充分洗滌可清除上述兩種物質(zhì).5/17/202326第二十六頁(yè)，共47頁(yè)。

常用于心外科分析殘留肝素量的ACT（activatedclottingtime）檢測(cè)并不能用于檢測(cè)洗滌RBCs中的肝素殘留情況是因?yàn)閰⑴cACT檢測(cè)的凝結(jié)旦白（coagulationproteins）和抗纖維旦白酶III（antithrombinIII）均在洗滌過(guò)程中清除。洗滌處理后的RBCs不含明顯臨床意義的肝素。

LouserPG.Anestheiology87:719.19975/17/202327第二十七頁(yè)，共47頁(yè)。羊水（amnioticfluid）污染血中的組織因子可通過(guò)洗滌去除.兒茶酚胺并不能在洗滌處理過(guò)程中移除,有報(bào)告見(jiàn)于嗜鉻細(xì)胞瘤外科手術(shù)時(shí),當(dāng)輸注回收血時(shí)可見(jiàn)明顯的血壓升高現(xiàn)象.RiceMJAnesttosiology67:1017.1987BernseinHHAnesth.Analg.85:831.19975/17/202328第二十八頁(yè)，共47頁(yè)。

檢測(cè)D---二聚體（D-dimer）水平可以作為凝血和纖維旦白溶解系統(tǒng)激活和存在血纖維旦白降解過(guò)程的指標(biāo)，有研究報(bào)告表明未洗滌的回收血中D—二聚體水平增加85倍，但充分洗滌后的回輸血中其水平正常。

Lawrence-BrownMMD.AustNZJSurg59:67.19995/17/202329第二十九頁(yè)，共47頁(yè)。

并發(fā)癥Complications應(yīng)用血液回收處理系統(tǒng)可能存在的并發(fā)癥包括：空氣和脂肪栓塞肺功能障礙凝血病Coagulopathy腎功能障礙膿毒癥惡性腫瘤細(xì)胞播散5/17/202330第三十頁(yè)，共47頁(yè)。按照常規(guī)進(jìn)行操作，氣栓是非常罕見(jiàn)的，有報(bào)告在127000例血液回收過(guò)程中，致死性氣栓（fatalairembolism）發(fā)生率為1：30000----1：38000所有發(fā)生病例都是操作者偏離常規(guī)，缺乏警惕和必要知識(shí)，并都發(fā)生于加壓輸注回收血液時(shí)。因此，回收血在清洗后必先注入儲(chǔ)血袋后方能輸注，并應(yīng)避免加壓輸注。

LindenJVAnesthe.Analg84:422.19975/17/202331第三十一頁(yè)，共47頁(yè)。

雖然回收血，特別是收集于矯形骨科手術(shù)過(guò)程的血含有明顯脂肪微粒,但經(jīng)洗滌后輸注,尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)告本技術(shù)會(huì)伴隨脂肪栓塞.雖然輸注血中可能含有白血球、血小板和其它組織碎片，但目前在成千上萬(wàn)的再輸注病例中，亦尚未見(jiàn)肺功能不利影響的報(bào)告。5/17/202332第三十二頁(yè)，共47頁(yè)。

由于采集血液過(guò)程中負(fù)壓吸引過(guò)高和使用吸引器等設(shè)備，均可能產(chǎn)生RBCS溶解。KasperSM報(bào)告二例自體血回輸后需行透析（dialysis）的腎功能不全報(bào)告，分析二例均系真空負(fù)壓水平過(guò)高和回收血清洗不充分的影響所致。Kaspersm.Transfusion37:829.19975/17/202333第三十三頁(yè)，共47頁(yè)。雖然實(shí)驗(yàn)研究表明當(dāng)負(fù)壓真空水平達(dá)300mmHg，使用時(shí)也缺乏過(guò)度溶血（excessivehemolysis)的證據(jù)，但是大部分專家推薦使用時(shí)，最大真空負(fù)壓水平應(yīng)控制在100-150mmHg。5/17/202334第三十四頁(yè)，共47頁(yè)。有文獻(xiàn)報(bào)告推薦使用可精確調(diào)節(jié)真空壓力的吸引裝置，可根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整壓力。另外，負(fù)壓吸引時(shí)血液伴隨有空氣的吸引，較高負(fù)壓更易引起溶血現(xiàn)象，在矯形外科手術(shù)尤其多見(jiàn)。作者推薦此時(shí)要充分洗滌，直至洗滌流出廢液清亮為止。

GregorettiSTransfusion36:5719965/17/202335第三十五頁(yè)，共47頁(yè)。MurrayDJ報(bào)告二例在脊柱外科手術(shù)時(shí)回輸處理血后發(fā)生DIC（disseminatedintiavascularcoagulation)。經(jīng)分析認(rèn)為凝血病的發(fā)生可能與整個(gè)手術(shù)過(guò)程中使用負(fù)壓吸引真空水平一直在300mmHg有關(guān)。5/17/202336第三十六頁(yè)，共47頁(yè)。另外，洗滌后的回輸血排除了凝固蛋白（coagulationproteins)和功能性血小板。因此，HorstHM強(qiáng)調(diào)輸注洗滌后RBCS超過(guò)15個(gè)單位時(shí)，必須投用血小板和鮮凍血漿，以免病人發(fā)生凝血病。5/17/202337第三十七頁(yè)，共47頁(yè)。中山醫(yī)一院黃文起等在“原位肝移植術(shù)中血液保護(hù)”一文中表明在一組平均失血3152±1635ml病人中，回收血2662±1135ml，洗滌后得回輸紅細(xì)胞懸液1310±710ml。本組病人使用庫(kù)血量明顯減少。同時(shí)強(qiáng)調(diào)：大量輸注回收血時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充血漿、凝血因子。

20025/17/202338第三十八頁(yè)，共47頁(yè)。當(dāng)采集的回輸血來(lái)自污染創(chuàng)面或有可能被污染時(shí)，能否在洗滌后回輸使用，一直存在某些爭(zhēng)議，應(yīng)細(xì)致予以評(píng)價(jià)。活體研究表明，細(xì)胞洗滌可減少細(xì)菌數(shù)量，但不能完全移除所有的細(xì)菌。5/17/202339第三十九頁(yè)，共47頁(yè)。OzmenV1992年報(bào)告表明一組創(chuàng)傷病人獲得回輸?shù)难祦?lái)自于污染傷口，（血培養(yǎng)可能呈陽(yáng)性）其傷口感染率與相同創(chuàng)傷而未應(yīng)用自體血回輸技術(shù)組病人相同。OzmenVJtrauma32:36.19925/17/202340第四十頁(yè)，共47頁(yè)。

有人對(duì)心臟外科，肝移植外科和髖關(guān)節(jié)成型術(shù)手術(shù)時(shí)回收血進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和內(nèi)毒素分析研究，都有不同程度的陽(yáng)性結(jié)果，但細(xì)菌數(shù)目極少，以致對(duì)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的病人無(wú)明顯臨床意義。BlandLAJ.ThoracCardiovascSura103:582.1992WollinskyKHActaOrthopScand68:225.19975/17/202341第四十一頁(yè)，共47頁(yè)。術(shù)中有腫瘤細(xì)胞存在時(shí)，從傳統(tǒng)意義上來(lái)講，是術(shù)中應(yīng)用血液回輸技術(shù)的相對(duì)禁忌癥。應(yīng)用人腫瘤細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)研究表明，腫瘤細(xì)胞可殘留在洗滌后的紅細(xì)胞懸浮液中。近期有報(bào)告認(rèn)為應(yīng)用第三代白細(xì)胞濾器（Third-generationleukocqte-reductionfilter）可以移除腫瘤細(xì)胞。5/17/202342第四十二頁(yè)，共47頁(yè)。因此，自體血回輸技術(shù)能否應(yīng)用于腫瘤外科目前尚存在爭(zhēng)