CT胸片B超胸水的定位之謎演示文稿

CT胸片B超胸水的定位之謎演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)優(yōu)選CT胸片B超胸水的定位之謎目前二頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)胸水定位也糾結(jié)臨床上經(jīng)常碰到胸水定位上的矛盾：明明CT上報(bào)的是中量胸水，一拍胸片少量胸水，做個(gè)B超定位........臨床醫(yī)生一下暈倒：抽還是不抽？比如這個(gè)病例，臨床醫(yī)生拿起CT片子一看：雙肺大量積液；再看CT報(bào)告，雙肺中量積液。目前三頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前四頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)拍個(gè)胸片，顯示雙肺少量積液：目前五頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)做個(gè)B超定位，干脆不報(bào)積液量目前六頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)到底怎么回事？把這個(gè)CT片子拿給B超醫(yī)生。B超醫(yī)生也疑惑，胸水哩？不應(yīng)該這么少啊。B超醫(yī)生給定的位，臨床醫(yī)生聽(tīng)不明白，打電話問(wèn)CT醫(yī)生。CT醫(yī)生說(shuō)這個(gè)CT胸水定位法無(wú)定則，他們憑經(jīng)驗(yàn)，目前七頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)實(shí)際情況是由于體位原因CT確實(shí)無(wú)法定量，病人躺著胸水是流動(dòng)著的，雖然有一些估算方法但并不好用。不過(guò)話說(shuō)回來(lái)，如果一個(gè)一個(gè)面勾出曲線，乘以厚度，代入軟件計(jì)算CT的胸水定量是最準(zhǔn)確滴，但是費(fèi)時(shí)。B超原則上要按肋間隙高度定位，和胸片一致，但要是估算量不一定準(zhǔn)，一般B超醫(yī)生不去估量，胸片上最直觀，目前只有胸片權(quán)威教材說(shuō)明了大、中、少量的劃分，所以我們從最簡(jiǎn)單胸片尋找突破口。目前八頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)實(shí)用方法告訴你既然是談胸水定位，說(shuō)最實(shí)用的。看片的第一步就是熟悉解剖，第一步的第一腳就是熟悉胸片上定位標(biāo)志，把骨頭數(shù)準(zhǔn)。別急，骨頭不是這樣看滴，胸片是后前位，如果你心中的她長(zhǎng)成這個(gè)樣子很多定位點(diǎn)就錯(cuò)了。目前九頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前十頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)記住，正確的pose應(yīng)該這樣擺?，F(xiàn)在開(kāi)始數(shù)骨頭，數(shù)一數(shù)胸椎，數(shù)一數(shù)肋骨，拍的好的胸片胸鎖關(guān)節(jié)平面正對(duì)第三胸椎，左右鎖骨是對(duì)稱的，看片是一眼看去先看這個(gè)這是個(gè)很重要的小技巧。目前十一頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前十二頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)這個(gè)看熟悉了，用軟件處理，在這個(gè)效果下再次數(shù)骨頭，熟悉了就可以找?guī)讖埿仄氁痪氀哿?。目前十三?yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前十四頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)僅僅會(huì)看骨頭是不夠的，我們還要借助胸片上的一些標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助定位：胸骨柄下是第二肋間隙，在這里有一個(gè)非常重要的解剖結(jié)構(gòu)就是氣管開(kāi)始分叉，CT上這個(gè)平面叫肺動(dòng)脈窗平面。我們熟悉的肝上界是第五肋間隙吧就是鎖骨中線上膈肌頂端（順便復(fù)習(xí)下肺下界在鎖骨中線、腋前線、肩胛下線是6、8、10肋間這個(gè)在胸水定位中也很重要），接著上圖，各位有興趣接著數(shù)骨頭。目前十五頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前十六頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)在側(cè)面上，我用了專(zhuān)門(mén)的解剖軟件，結(jié)合我的看片經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為第二肋間隙一般是對(duì)著第5胸椎，有的是到了第6胸椎，而教材上第4胸椎下緣的反而不多見(jiàn)，而第5肋間隙與鎖骨中線交叉點(diǎn)高度應(yīng)該對(duì)著第9胸椎。目前十七頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前十八頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)還有一個(gè)小技巧，如果能找到水平裂，在側(cè)位應(yīng)該對(duì)著第7胸椎或其下緣。目前十九頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前二十頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)后面的一些標(biāo)志，注意拍片室肩胛骨是打開(kāi)的，但我們抽胸水時(shí)肩胛骨可以用到，肩胛骨下緣多數(shù)是在第7肋間隙（肩胛下線）。目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)下面要講講胸片上少量、中量、大量胸水是腫么劃分的？其實(shí)并不是一蹴而就，第5版放射學(xué)這樣寫(xiě)少量是在第4肋間隙以下，中量第4肋間隙到第2肋間隙，超過(guò)第2肋間隙是大量，而同是吳恩惠主編第3版放射學(xué)提法就很模糊，同時(shí)極少量肋膈角變鈍第3版放射學(xué)是300ml，第5版放射學(xué)是250ml，親們要注意看哦，目前大家認(rèn)同第5版放射學(xué)的提法吧。目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)還有一種實(shí)用的提法：少量胸水淹沒(méi)膈肌以下，中量胸水淹沒(méi)膈肌以上到第2肋間隙，大量第2肋間隙以上等等。似乎出問(wèn)題了，肝上界（膈肌頂）在第5肋間隙，平第9椎體，第一種提法不是說(shuō)少量胸水是在第4肋間隙以下，現(xiàn)在怎么又成了第5肋間隙以下，不是變低了一個(gè)肋間隙？其實(shí)是一個(gè)意思，第4肋間隙的提法指的是胸水最高處，而淹沒(méi)膈肌指的是胸水當(dāng)中，視覺(jué)上好像差一個(gè)肋間，其實(shí)一樣高，我做個(gè)示意模型，理解表明張力的效果。目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)現(xiàn)在進(jìn)入實(shí)戰(zhàn)階段，用5種方法（不同的顏色）數(shù)骨頭，為胸水定位。目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)1.先用胸鎖關(guān)節(jié)定位標(biāo)出1、2、3胸椎，這個(gè)片子照的不是很正，下面數(shù)不清楚，不要緊，抓住氣管分叉，標(biāo)出6、7、8、9關(guān)鍵的9出來(lái)了，這個(gè)剛好對(duì)著膈肌頂端被胸水淹沒(méi)，左右兩側(cè)胸水凸起最高處應(yīng)該在9胸椎中上緣；2.從第12胸椎往上數(shù)很容易定出9胸椎（當(dāng)然不是每回都有這么好的運(yùn)氣）；3.用水平裂往下數(shù)7、8、9；4.側(cè)位上最長(zhǎng)最下的肋骨不會(huì)是12肋因?yàn)?2肋很小經(jīng)常在側(cè)位被遮住，可以肯定這個(gè)是11，往上數(shù)11、10、9；5.有個(gè)胃泡水平，可以用的上，左右對(duì)照，確定12胸椎，往上數(shù)，有點(diǎn)像心電圖12導(dǎo)同步找P波的方法。

目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)所以這個(gè)人胸水是少量上限，快到中量了。說(shuō)到這里不得不提一下胸水的量，具體多少胸水量才是中量?這個(gè)似乎提法很多，而且個(gè)人身高體重不同因此沒(méi)有確切指標(biāo)是對(duì)的，但是要注意的是量一定要指明是單側(cè)還是雙側(cè)，前面250ml極少量是指單側(cè)。普通男性肺活量3500ml＋1000ml殘氣量=肺總量4500ml，所以普通男性單側(cè)胸腔量2200ml左右，女性2000ml左右，基于這個(gè)意義說(shuō)單側(cè)250ml以下極少量，單側(cè)500ml以下少量，單側(cè)500～1000ml中量，單側(cè)大于1000ml大量，親們可以接受吧，不過(guò)這只是個(gè)感性認(rèn)識(shí)不做參考。目前三十頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)從B超中現(xiàn)在說(shuō)說(shuō)B超，說(shuō)實(shí)在由于溝通不夠，B超醫(yī)生不理解臨床醫(yī)生要什么，臨床醫(yī)生不理解B超醫(yī)生寫(xiě)什么，所以B超醫(yī)生常說(shuō)給他們一個(gè)前后徑、左右徑、上下徑。不過(guò)親們說(shuō)了，我只要定位，打個(gè)叉叉嘛，你以為在皮膚上打個(gè)叉叉就萬(wàn)事大吉了嗎？非也。

先說(shuō)說(shuō)B超醫(yī)生究竟干了一些神馬？首先他們會(huì)要病人擺出一個(gè)pose，注意這個(gè)pose和我們胸穿的pose不太一樣，所以這里就有陷阱，一針下去可能會(huì)碰到骨頭，如果經(jīng)常這樣親們會(huì)表示鴨梨很大，擺好pose之后不同B超醫(yī)生有不同做法，有的會(huì)通用探頭水平向上打出個(gè)膈面，如果有水一層一層往上掃，同時(shí)看看有沒(méi)有包裹，絮狀漂浮，胸水活動(dòng)度，粘稠性等等。目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)下面是關(guān)鍵，給胸水定位無(wú)論在那個(gè)徑線（通常都是肩胛下線）探頭都是垂直的，就是和脊柱是平行的，在這個(gè)基礎(chǔ)上掃出皮膚厚度，無(wú)回聲區(qū)（現(xiàn)在不寫(xiě)液性暗區(qū)，也就是告訴臨床醫(yī)生不一定是胸腔積液哦。如果是肺水腫我也不負(fù)責(zé)，親們可要小心，無(wú)回聲區(qū)前后徑，上下徑，有的還有左右徑，好心一點(diǎn)寫(xiě)上安全進(jìn)針距離，大概估個(gè)液體量，最后定個(gè)叉叉。目前三十三頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前三十四頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)這里面就有安全隱患了，我們先來(lái)分析一下這個(gè)報(bào)告，我們把這個(gè)圖轉(zhuǎn)90度這樣就符合我們的審美要求了，首先我們分清哪里是皮膚，哪里是胸水，哪里是被壓迫肺下緣，哪里是膈肌上緣，注意我旁邊附了一張小圖，這樣大家就可以理解了，還有不明白的嗎？目前三十五頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前三十六頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)問(wèn)題出來(lái)了，有些B超醫(yī)生把前后徑定位在綠線1處，這個(gè)很危險(xiǎn)，不但無(wú)法估計(jì)胸水量，而且胸水少時(shí)這個(gè)前后徑很細(xì)，就是一條小縫，歪一點(diǎn)就扎到肺了，臨床醫(yī)生以為胸水很多，深度10cm呢，一針下去，到肺了。綠線2是上下徑，這個(gè)上下徑應(yīng)該定在哪個(gè)位置也是靠感覺(jué)，現(xiàn)在很多B超醫(yī)生把前后徑定在紅線3處，這樣比較合適，但斜到什么水平也是跟著感覺(jué)走。超醫(yī)生以為臨床醫(yī)生都懂得看，我不知道大家過(guò)去是不是都注意到了，認(rèn)真看圖了嗎？現(xiàn)在我把圖轉(zhuǎn)90度豎起來(lái)，恢復(fù)B超報(bào)告排版樣式，順便糾正一條線，大家都看懂了嗎？目前三十七頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前三十八頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)從臨床經(jīng)驗(yàn)中

談?wù)劮椒ǖ姆窒硐旅婢鸵v為什么要寫(xiě)這個(gè)帖子，亂七八糟講了這么一大堆，親們看的很開(kāi)心，可是想過(guò)為什么我要寫(xiě)這個(gè)帖子。首先是為了「偷懶」：臨床上多一事不如少一事，抽胸水是個(gè)冒險(xiǎn)的活，大凡有胸水之人病情重，體質(zhì)差，年齡大，如果手氣背扎破兩個(gè)肺大泡，氣胸了，明天說(shuō)不定家屬就要在你科里擺靈堂，所以特別是老人家

……一句話：不折騰，或者不瞎折