D二聚體檢測的臨床應(yīng)用

內(nèi)容提要一、D-二聚體的產(chǎn)生及檢測應(yīng)用現(xiàn)狀二、標(biāo)準(zhǔn)化問題三、D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用四、D-二聚體檢測結(jié)果的解釋

1目前一頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)D-Dimer檢測技術(shù)的發(fā)展目前有超過30種檢測方法在使用目前二頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)一、D-二聚體的產(chǎn)生及檢測應(yīng)用現(xiàn)狀凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白單體纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等復(fù)合物纖溶系統(tǒng)纖溶凝固目前三頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)4FEU(340KD)DDU(190KD)所檢測的D二聚體片段目前四頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)D-二聚體檢測的應(yīng)用現(xiàn)狀□制備單克隆抗體，針對的只是某類型D-二聚體?！醪±磉^程中可產(chǎn)生多種類型D-二聚體，由于不同檢測試劑只測定其中某種類型，而非降解片段的全部，因此各類試劑在對同一標(biāo)本進(jìn)行測定時(shí)，其敏感性顯著不同?！跄壳?，>30種檢測方法（20余種單克隆抗體）被應(yīng)用于臨床，不同試劑間差異非常顯著。目前五頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)D-二聚體檢驗(yàn)方法的演變□低敏方法導(dǎo)致許多病理狀態(tài)無法及時(shí)反映?！?007年美國醫(yī)師學(xué)會（ACP）和美國家庭醫(yī)師學(xué)會（AAFP）發(fā)布了靜脈血栓栓塞癥的診斷、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南。AnnInternMed.2007,5:57-62.AnnInternMed.2007,146:204-210.□2008年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）急性肺栓塞診療指南。EurHeartJ,2008;29(18):2276-2315.□《急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識》中華內(nèi)科雜志2010年1月?！跬扑]中高敏感度的方法□國際上目前已經(jīng)普遍采用高敏方法?！踉椒舾卸鹊停宏栃月实汀跣路椒舾卸雀撸宏栃月矢摺跖R床：與既往的使用經(jīng)驗(yàn)不符目前六頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)D-二聚體臨床應(yīng)用進(jìn)展隨著技術(shù)的進(jìn)步，臨床應(yīng)用也在不斷深入早期替代FDP和3P實(shí)驗(yàn)用于DIC的診斷和監(jiān)測高陰性預(yù)示能力和高靈敏度，用于靜脈血栓栓塞排除、早期DIC的診斷和溶栓治療監(jiān)測靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的監(jiān)測，抗凝藥物停藥的風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)、外、婦、兒多種疾病血栓風(fēng)險(xiǎn)評估、病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測

及預(yù)后評估惡性腫瘤的預(yù)警信號…...目前七頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)無統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn)目前有超過30種檢測方法和20多種單抗被使用。存在兩種報(bào)告單位：D-dimer（DDU）和纖維蛋白原當(dāng)量(FEU)抗體對D二聚體不同片段有不同的親和力不同的試劑有不同的干擾情況8二、D-二聚體檢測標(biāo)準(zhǔn)化問題目前八頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)9美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）H59-P推薦指南目前九頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)排除靜脈栓塞的試劑要求建立排除診斷的閾值（cutoff值）必須有高的陰性預(yù)示值、靈敏度必須在閾值濃度水平有較好的重現(xiàn)性廠家應(yīng)提供主要特征評估的數(shù)據(jù)來源CLSI

59-A（2010）推薦的預(yù)測值特征：目前十頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)11D二聚體試劑標(biāo)準(zhǔn)——中國國家標(biāo)準(zhǔn)（討論稿）4.2陰性預(yù)測值結(jié)合臨床診斷的驗(yàn)前概率進(jìn)行D-二聚體檢測，其陰性預(yù)測值應(yīng)不低于95%。4.3測試范圍涵蓋制造商提供的用于排除診斷的臨界值的1/2到4倍的臨床標(biāo)本測定值。4.4線性D-二聚體試劑在測試范圍內(nèi)，線性相關(guān)系數(shù)應(yīng)大于0.98。4.5精密度4.5.1重復(fù)性用正常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過15％，用高值異常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過10％。……我國正在制定有關(guān)D-二聚體檢測的質(zhì)量管理規(guī)范目前十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)124.7報(bào)告方式

D-二聚體的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位（FEU）和D-二聚體單位（DDU）兩種形式。FEU是將D-二聚體的量用降解前纖維蛋白原分子的量來表達(dá)，因此，用FEU表達(dá)的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達(dá)的1.7倍。在D-二聚體報(bào)告方式中還包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常應(yīng)該直接采用制造商提供的單位，不建議進(jìn)行形式和量綱的轉(zhuǎn)換目前十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)13目前十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)14三、

D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用★深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診斷）★

DIC的早期診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測★外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測★妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測★惡性腫瘤、白血病早期識別、血栓監(jiān)測★肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化）★腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術(shù)后）★溶栓治療評估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測★心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)）★腦梗死鑒別和治療監(jiān)測★嚴(yán)重感染目前十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)151.DVT和PE的排除

D-二聚體檢測最大的臨床價(jià)值是用于排除DVT（深靜脈栓塞）和PE（肺栓塞）。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其VTE和PE的排除性診斷價(jià)值。目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（pretestprobability,PTP）同時(shí)使用高靈敏度方法檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當(dāng)PTP評估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（<0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，無需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。目前十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)16DVT的臨床評估（驗(yàn)前概率）臨床表現(xiàn)分值帶瘤生存(治療的前6個(gè)月或最初緩解期)1麻痹,輕癱或下肢石膏固定1絕對臥床3天以上或2級以上手術(shù)的12周內(nèi)1深靜脈系統(tǒng)壓痛1下肢腫脹1腓腸肌3cm以上或脛骨粗隆下10cm以上腫脹1下肢明顯的凹陷性水腫1淺表側(cè)枝靜脈癥狀(非靜脈曲張)1曾有DVT病史1DVT不太可能：≤1；DVT可能：≥2目前十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)DVT排除診斷流程圖17目前十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)ACCP-9DVT臨床可能性測評表(PTP)目前十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)19

PE的臨床評估臨床表現(xiàn)分值具有DVT臨床癥狀(至少存在下肢腫脹和觸痛)3已考慮或準(zhǔn)備考慮PE診斷3心律超過100次/min1.5臥床或術(shù)后4周內(nèi)1.5曾有DVT或PE病史1.5咯血1惡性腫瘤(治療中,治療或緩解前6個(gè)月)1低風(fēng)險(xiǎn)：<2分；中風(fēng)險(xiǎn)：2-6分；高風(fēng)險(xiǎn)：>6分目前十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)202.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應(yīng)用價(jià)值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達(dá)10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)。D-二聚體與FDP同時(shí)測定，可大大提高其診斷效率。目前二十頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的選擇和應(yīng)用同時(shí)有三項(xiàng)以上異常：血小板計(jì)數(shù)：<100×109/L，或進(jìn)行性下降血漿纖維蛋白原：<1.5g/L或>4.0g/L,或進(jìn)行性下降D-二聚體、FDP：進(jìn)行性增高凝血酶原時(shí)間（PT）：縮短或較正常對照延長3sec以上，肝病超過5sec纖溶酶原（PLG）：含量、活性降低FⅧ活性：<50%（肝病必備）目前二十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)22診斷DIC中應(yīng)用敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）單用FDPs1006787單用D-D916180聯(lián)用FDPs+DD919495鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。目前二十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)

血栓是否溶解指標(biāo)：D-dimer,FDP明顯增高出血監(jiān)測指標(biāo)：Fbg（1.2-1.5g/l)、TT（大于正常對照的1.5-2.5倍）停藥指標(biāo)：TAT(凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物)或F1+2正常；（?？鼓帲〥-dimer恢復(fù)正常（停抗溶栓藥）3.溶栓治療的監(jiān)測目前二十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)?明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變化）?出現(xiàn)山峰狀改變說明溶栓藥物達(dá)到療效?從峰值下降后可以逐漸停藥?升高后維持一個(gè)平臺期，則提示用藥不足用藥起效用藥不足*對D-dimer檢測的要求：快速、定量、寬范圍D-dimer檢測用于溶栓療效監(jiān)測目前二十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)溶栓治療的時(shí)間窗腦栓塞：3h6h心肌梗塞：6h12h深靜脈血栓：7-10天14天25目前二十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)提示會發(fā)生出血副作用的指標(biāo)纖維蛋白原 ≦1.0g/L血小板計(jì)數(shù)≦50×109/LAPTT＞正常值的2倍以上溶栓過程中，每天至少檢測1次。9目前二十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)4.評估溶栓或抗凝治療后血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一名46歲的近端深靜脈血栓病人，第一次發(fā)生深靜脈血栓，經(jīng)過6個(gè)月抗凝治療，D二聚體水平降低至正常（0.5mg/LFEU），第9個(gè)月D二聚體水平再次升高，至第20個(gè)月發(fā)生第二次深靜脈血栓，經(jīng)過6個(gè)月抗凝治療，D二聚體水平下降至正常，第28個(gè)月，D二聚體水平升高，第32個(gè)月發(fā)生第3次深靜脈血栓，之后一直保持抗凝治療，D二聚體控制在正常水平，PT-INR控制在2-3.目前二十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)5.孕婦的D二聚體水平孕婦處于高凝狀態(tài)，常規(guī)的DVT/PE排除的cutoff值并不適用于孕婦，如圖顯示：正常孕婦隨著孕期的增長，D二聚體水平逐漸升高，直至產(chǎn)后D二聚體才開始下降。該文章建議：應(yīng)建立適合孕婦的DVT/PE的排除診斷的cutoff值。Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建議INNOVANCED-Dimer對于孕婦的排除診斷DVT的cutoff值為1.5mg/LFEU。目前二十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)妊娠20周D-二聚體與FDP的變化29目前二十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)妊娠36周D-二聚體與FDP的變化30目前三十頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)項(xiàng)目應(yīng)用范圍口服避孕藥特征：D-Dimer隨用藥顯著增高。年齡：>35y的婦女尤為明顯。禁忌：血栓、心絞痛和TIA、DM、高血壓、癌癥。抗磷脂綜合癥早期流產(chǎn)：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血試驗(yàn)：D-Dimer

增高、

APTT延長、FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性減低，原因不明。圍產(chǎn)期D-Dimer：持續(xù)增高提示DVT風(fēng)險(xiǎn)。位置：左下肢發(fā)病顯著多于右下肢。人群：高齡產(chǎn)婦圍產(chǎn)期靜脈血栓監(jiān)測重度子癇前期病理基礎(chǔ)：血管內(nèi)皮廣泛損傷。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-Dimer↑、vWF↑、AT↓婦產(chǎn)科患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)目前三十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)6.兒科疾病D-二聚體檢測的陽性率目前三十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)7.老年人D二聚體水平隨著年齡的升高，D二聚體作為DVT排除的cutoff值需要逐漸提高來源：PotentialofanageadjustedD-dimercut-offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients:aretrospectiveanalysisofthreelargecohorts.Rene′eADouma,physician,1Gre′goireleGal,physician,2MaaikeSo¨hne,physician,1MarcRighini,physician,3PieterWKamphuisen,physician,1ArnaudPerrier,professor,4MariekeJHAKruip,physician,5HenriBounameaux,professor,3HarryRBu¨ller,professor,1Pierre-MarieRoy,professor6目前三十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)老年人D二聚體水平大于60歲的年齡組，排除DVT的D二聚體的CUTOFF值為1000ug/LFEU（1.0mg/LFEU）時(shí)，靈敏度和陰性預(yù)示值均為100%，因此，對于大于60歲的病人，DVT排除的D二聚體cutoff值可以設(shè)定在1.0mg/LFEU來源：Anage-adaptedapproachfortheuseofD-dimersintheexclusionofdeepvenousthrombosis.FredJ.L.M.Haas,1*RogerE.G.Schutgens,2andDouweH.Biesma2,3目前三十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)35手術(shù)類型D-Dimer峰值時(shí)間峰值水平恢復(fù)正常時(shí)限Ⅰ型腹壁手術(shù)多數(shù)正常──Ⅱ型腹腔內(nèi)手術(shù)5-7d1500ng/ml<30dⅢ型腹膜后或肝臟手術(shù)5-7d4000ng/ml<40d8.外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測□

術(shù)后DVT發(fā)生率與年齡、手術(shù)類型、創(chuàng)面、手術(shù)持續(xù)時(shí)間相關(guān)。□DVT可在術(shù)后3d～2w內(nèi)發(fā)生，需連續(xù)監(jiān)測?！跏中g(shù)損傷造成的D-二聚體增高會掩蓋患者自身病理性增高。目前三十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)血漿D二聚體臨床界值為10μg/ml（乳膠免疫比濁法）術(shù)后7天行D二聚體檢測敏感性和特異性最高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的敏感性95.5%，特異性96.9%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的敏感性94.4%，特異性90.0%1D二聚體﹥500ng/ml對脾切除術(shù)后脾或門靜脈血栓形成的預(yù)測敏感性是88.9%，特異性78.2%。21SHIOTAN,etal.JOrthopSci,2002,7(4);444-4502WangL,etal.ThrombRes,2010,125(5):e206-e209術(shù)后靜脈血栓的預(yù)測目前三十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)血栓風(fēng)險(xiǎn)患者范圍預(yù)防選項(xiàng)低度風(fēng)險(xiǎn)可活動(dòng)患者的較小手術(shù)可完全活動(dòng)患者的中等手術(shù)無特殊的預(yù)防措施早期的積極活動(dòng)中度風(fēng)險(xiǎn)多數(shù)普通外科手術(shù)開放性婦科手術(shù)泌尿外科手術(shù)LMWH或低劑量肝素或磺達(dá)肝癸鈉高度風(fēng)險(xiǎn)膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)整形手術(shù)膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊索損傷LMWH或磺達(dá)肝癸鈉或華法林（INR2.0-3.0）不同類型手術(shù)的血栓風(fēng)險(xiǎn)分層目前三十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)

各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（1）手術(shù)名稱VTE發(fā)生率（%）神經(jīng)手術(shù)7~45冠脈搭橋術(shù)0.7~50瓣膜置換術(shù)1.0~50心、肝、腎、胰移植術(shù)1.8~11.3疝手術(shù)25~50婦科手術(shù)7~45人工心臟50普外科手術(shù)4~35胸外科手術(shù)26~65目前三十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（2）手術(shù)名稱VTE發(fā)生率（%）剖宮產(chǎn)術(shù)22.4髖關(guān)節(jié)手術(shù)37~74髖股V血栓摘取術(shù)31~100直/結(jié)腸手術(shù)35~70泌尿系手術(shù)20~40全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)40~76股骨骨折手術(shù)50目前三十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)

9.D-二聚體與心腦血管疾病40靜脈血栓：排除診斷動(dòng)脈血栓：鑒別診斷和病情監(jiān)測D-二聚體對于心血管疾病的價(jià)值正在被重新認(rèn)識目前普遍認(rèn)為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患者病情嚴(yán)重。冠脈綜合征、冠脈再灌注損傷、慢性心衰、主動(dòng)脈夾層房顫等均可引起D-二聚體不同程度升高，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測目前四十頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)急性大腦內(nèi)出血急性大腦內(nèi)出血的病人，神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病人和神經(jīng)系統(tǒng)未損傷的病人得D二聚體有顯著性差異。文章的結(jié)論是：對于急性大腦內(nèi)出血的病人，D二聚體大于1.9mg/LFEU時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)損傷的比值比為OR6.8;病人死亡的比值比為OR8.75.因此，D二聚體可以作為急性大腦出血的神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病人死亡的預(yù)測因子。來源：PlasmaD-dimerpredictspooroutcomeafteracuteintracerebralhemorrhage。P.Delgado,MD;J.A′lvarez-Sab?′n,MD,PhD;S.Abilleira,MD,PhD;E.Santamarina,MD;F.Purroy,MD,PhD;J.F.Arenillas,MD,PhD;C.A.Molina,MD,PhD;I.Ferna′ndez-Cadenas,MSc;A.Rosell,PhD;andJ.Montaner,MD,PhD目前四十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)D-二聚體在腦梗塞中應(yīng)用腔隙性腦梗塞患者：D-二聚體增高不常見。心源性腦栓塞患者：D-二聚體增高常見。D-二聚體水平變化與治療方式和藥物有關(guān)

抗凝藥物直接凝血酶抑制劑合成凝血酶抑制劑抗血小板藥物

溶栓藥物目前四十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)腦血栓形成腦血栓栓塞腦動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈炎由原發(fā)病引發(fā)血栓形成血管內(nèi)皮損傷血小板活化纖溶活性減低血液粘度增加身體其他部位的栓子脫落入血（血栓、氣栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌細(xì)胞、寄生蟲）原發(fā)病引起的止凝血系統(tǒng)紊亂。血流緩慢或瘀滯栓子經(jīng)血流進(jìn)入顱內(nèi)血管管腔狹窄或閉塞腦血管閉塞與閉塞血管相關(guān)的腦組織缺血、缺氧，嚴(yán)重者腦組織局部損傷或壞死。導(dǎo)致與閉塞血管相關(guān)的腦組織損害而發(fā)生的急性缺血性腦血管病。（房顫、慢性心力衰竭）目前四十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)10.惡性腫瘤與止凝血障礙44惡性腫瘤：對于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應(yīng)，無論惡性實(shí)體瘤或白血病都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓。文獻(xiàn)：惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約10％～30％，以腺癌并發(fā)血栓最為常見。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌等。臨床：癌癥患者常見術(shù)后肺栓塞發(fā)生?，F(xiàn)狀：臨床醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)更多集中于：對于癌癥患者術(shù)后進(jìn)行抗凝治療以減少肺栓塞發(fā)生，降低患者的死亡率，如應(yīng)用LMWH。目前四十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)10.惡性腫瘤與止凝血障礙□1865年，ArmandTrousseau報(bào)道，胃癌患者有自發(fā)凝血

傾向，易形成靜脈血栓。后被大量臨床研究所證實(shí)，稱為

“Trousseau”綜合征...?！踅陙?，隨著癌癥患者存活時(shí)間的延長，患者血栓栓塞

發(fā)病率卻較前明顯增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約90%的惡性腫瘤患

者存在血栓形成傾向。國外研究顯示，腫瘤患者的死亡原因中，血栓僅次于腫瘤本身而位居第二位?！跖R床表現(xiàn)

（1）無癥狀的高凝狀態(tài)/血栓栓塞

（2）DVT、致死性PE和DIC目前四十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)一般來說，惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率為10%~30%，其中胰腺癌為17-57%，支氣管腫瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大腸癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系統(tǒng)惡性疾病2%。腫瘤導(dǎo)致有明顯臨床意義的血栓形成主要發(fā)生在腫瘤的化療和外科手術(shù)環(huán)節(jié)上。惡性腫瘤的血栓發(fā)生率目前四十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)LevineMN,LeeAY,KakkarAK.Thrombosisandcancer.

AmSocClinOncolEducationalBook,2005,748目前四十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)●腫瘤細(xì)胞可自主分泌TF樣物質(zhì)或CP（癌促凝物質(zhì)），通過FVIIa或無需FVIIa激活FX；●腫瘤細(xì)胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而導(dǎo)致血栓；●通過應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體產(chǎn)生過多的FVIII、Fg等急性反應(yīng)相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引發(fā)血栓；●改變體內(nèi)的纖溶活性物質(zhì)和纖溶抑制物的平衡，調(diào)低血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng)的活性，促進(jìn)血栓形成；●治療過程中藥物等因素導(dǎo)致的止血血栓機(jī)能改變?！裱髯儗W(xué)異常和微循環(huán)障礙惡性腫瘤導(dǎo)致血栓形成的機(jī)制目前四十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)惡性腫瘤與血栓的相互影響□惡性腫瘤的代謝產(chǎn)物或其對組織、血管的損傷激活凝血和血小板系統(tǒng)?！跹ㄐ纬蓵Ｗo(hù)腫瘤細(xì)胞不被破壞，并利于其轉(zhuǎn)移。目前四十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)腫瘤血栓疾病的不同表現(xiàn)血栓形成雖以靜脈栓塞為代表，但與非腫瘤原因的靜脈栓塞在臨床上和發(fā)病機(jī)制上都有很大不同。臨床上惡性腫瘤引發(fā)的靜脈栓塞，也以深靜脈血栓為主，但不是孤立的，往往呈游走性、多發(fā)性，也累及淺靜脈。如，在下肢深靜脈血栓、肺栓塞基礎(chǔ)上，還有胸部靜脈和上臂靜脈的栓塞。甚至有的患者是在靜脈血栓發(fā)生后數(shù)月至數(shù)年才診斷出惡性腫瘤。目前五十頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)51近年來的研究發(fā)現(xiàn)□臨床實(shí)踐中：對于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當(dāng)排除了血栓性疾病和肝臟疾病后，則應(yīng)高度懷疑…惡性腫瘤的可能性。□臨床觀察發(fā)現(xiàn)：“不明原因的”或“無癥狀”靜脈血栓的存在，往往是癌癥發(fā)生的預(yù)警性征兆。目前五十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)四、D-二聚體陽性結(jié)果的解釋<0.5mg/LFEU，結(jié)合驗(yàn)前概率評估，中、低風(fēng)險(xiǎn)的疑似患者可排除DVT和PE，無需再做進(jìn)一步檢查。>0.5mg/LFEU，不能排除靜脈栓塞性疾病，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查綜合評估血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。結(jié)合病人群建立D-二聚體檢測的醫(yī)學(xué)決定水平（反映某一病種患者罹患血栓的風(fēng)險(xiǎn)程度）D-Dimer水平升高的量化國際血栓與止血科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會建議用D-D水平升高的量化來確定DIC的病型。且實(shí)際上對于其它相關(guān)疾患亦甚實(shí)用。、動(dòng)態(tài)監(jiān)測短期內(nèi)重復(fù)測定D-D不僅對診斷有益，而且可窺測病情的演變。52目前五十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點(diǎn)數(shù)據(jù)評估及影響因素D-二聚體的半衰期為8h，當(dāng)纖維蛋白形成終止后，D-二聚體可能在12~24h內(nèi)發(fā)生較大幅度的水平變化。D-