上海市臨檢中心 生化繼教課件 hs-cTn臨床應用中國專家共識解讀PPT-潘柏申

高敏感方法檢測心肌肌鈣蛋白臨床應用中國專家共識中華醫(yī)學會心血管病學分會中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會背景cTn是心肌組織損傷時可在血液中檢測到的特異性高和敏感性好的標志物，是診斷AMI以及對心臟疾病，進行危險分層的最好標志物，并已在臨床實踐中廣泛應用為幫助臨床醫(yī)生全面、準確認識hs-cTn，規(guī)范、合理應用hs-cTn，科學、適當解釋hs-cTn檢測結(jié)果，中華醫(yī)學會心血管病學分會和中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會組織國內(nèi)專家制定《高敏感方法檢測心肌肌鈣蛋白臨床應用中國專家共識》臨床實踐中如何應用肌鈣蛋白歐美臨床指南/共識檢測指南建議/國內(nèi)共識1998-1999

IFCC、NACB.documents2010

ESC

Recommendationsfor

the

use

ofcardiactroponin

measurement

inacutecardiac

care.2006

中華醫(yī)學會檢驗分會等.

冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標志物臨床檢測應用建議.Eur

HeartJ20102012

ESC

Recommendations.How

touse

high-sensitivitycardiac

troponins

inacute2007

NACBLMPG.

Biomarkers

ofAcute

Coronary

Syndromes

andHeart

Failure．cardiac

care.Eur

HeartJ20122012

ACCF

Expert

ConsensusDocument

onPractical

ClinicalConsiderations

inthe2009

NACBLMPG.

EmergingBiomarkers

for

Primary

Preventionof

Cardiovascular

Disease.Interpretation

ofTroponinElevationsJ

AmCollCardiol2012推薦cTn作為MI診斷的首選生物標志物The

preferred

biomarker—overall

and

foreach

specificcategory

ofMI—iscTn

(IorT),which

hashighmyocardial

tissue

specificityas

wellas

highclinicalsensitivity.Circulation.

2012;126:2020-2035;hs-cTn檢測范圍更敏感檢出既往易被漏診的微小心肌損傷1990s更早期診斷AMI2000s2010s更合理篩查心血管事件高?；颊撸瑑?yōu)化臨床治療決策與預后評估hs-cTn檢測范圍示意圖（Am

Heart

J,

2010;160:583-594）hs-cTn定義第99百分位值處檢測不精密度接受程度（CV，%）≤10＞10至≤20指南可接受臨床可接受不可接受＞20低于第99百分位值檢出率（%）檢測方法≥95水平4（第三代敏感方法）水平3（第二代敏感方法）水平2（第一代敏感方法）水平1（常規(guī)方法）75至＜9550至＜75＜50ClinChem2009;55:1303

-1306.hs-cTn定義hs-cTn需滿足以下2個條件:21高靈敏度指南可接受第99百分位以下可檢測到的數(shù)據(jù):不精密度度:至少50%

的健康人(最好達到95%)

(LoD)不精密度度(CV)在99th

百分位時應該≤

10%.建議1

hs-cTn應該能夠在50%以上的表面健康人群中檢測到cTn，參考范圍上限第99百分位值的檢測不精密度（變異系數(shù)，以CV表示）應≤10%。cTnI與

cTnT?

在健康人群或心血管病患者體內(nèi)，cTn

I和cTnT

二者的分子結(jié)構(gòu)、生物學和釋放動力學均各有特點?

cTn

I（包括hs-cTn

I）有多家廠商生產(chǎn)，檢測方法（檢測抗體）的不同，標準化和一致性存在一定困難，檢測結(jié)果之間差異較大，難以相互比較建議2

不同的cTn

I（包括hs-cTn

I）檢測結(jié)果之間存在差異，難以相互比較，臨床應用時應充分注意。建議3

臨床應用研究表明，cTn

I（包括hs-cTn

I）和cTn

T（包括hs-cTn

T）兩者的臨床應用價值基本相同hs-cTn的臨床判斷值歷史發(fā)展1999年，IFCC和NACB分別提出cTn的參考范圍12上限取表觀健康人群第97.5百分位值2000年、2007年和2012年三版心肌梗死定義文件提出cTn臨床判斷值應取表觀健康人群參考范圍上限第99百分位值，同時該處檢測不精密度（以CV表示）應≤10%，高于此值伴相應癥狀和（或）特征性心電圖改變，考慮AMI診斷hs-cTn的參考范圍?

健康人員的選擇對

cTn

參考范圍上限

99th

百分位值有較大影響，即使選擇的人員都是表面健康人?

篩選條件越多，取得的參考范圍上限值就越低?

建立

cTn

參考范圍上限

99th

百分位值是否應該因年齡、性別以及人種不同而異，目前并無一致意見ClinChem2009;55:85-92;

ClinChem2010;56:886-891;Clin

Chem

2012;58:219-225;J

AmCollCardiol

2013;61:1753–8;Clin

Chem

2013;59:1014–6建議4

應重視在表面健康人群中建立cTn參考范圍的工作。目前國內(nèi)共識仍推薦第99百分位值作為參考范圍上限，有條件的醫(yī)療機構(gòu)和地區(qū)應設(shè)立相應參考范圍。建議5

cTn臨床判斷值取參考范圍上限的第99百分位值，這一點的檢測CV應達到≤10%。hs-cTn結(jié)果報告及檢測時間結(jié)果報告hs-cTn結(jié)果報告單位有多種，極易引起結(jié)果判讀偏差，影響研究結(jié)果可比性建議6

cTn的檢測結(jié)果應以ng/L作為報告單位。檢測時間1999年，NACB提出cTn急診檢測周期應控制在1

h之內(nèi)，絕大多數(shù)丏家學者形成共識及時、準確提供cTn檢測結(jié)果有助于臨床醫(yī)生對AMI患者的早期診治醫(yī)院檢驗科室應努力縮短檢測周期，滿足臨床需求建議7

cTn的急診檢測周期應努力達到＜1

h，滿足臨床需求。POCT方式檢測cTn?

POCT方式檢測

cTn

的分析敏感性大多不如實驗室的大中型免疫分析儀檢測方式?

主要問題是如何看待陰性檢測結(jié)果?

由于

POCT

方式檢測

cTn

的分析敏感性不夠，難以確定“陰性”檢測結(jié)果究竟是真陰性還是假陰性?

生產(chǎn)廠商應該努力將提高

POCT

方式檢測

cTn的分析敏感性放在首要位置POCT方式檢測cTn?

cTn

POCtestingdoesprovide

gooddiagnostic

accuracy,

butthePOCassaysare

notas

analytically

orclinically

sensitiveas

thoseused

incentral

laboratories.J

AmCollCardio

2013;61:1753–8ClinChem2013;59:1014–6POCT方式檢測cTnPOCT檢測有助于縮短檢測周期，應選用可定量檢測的方法分析敏感性不夠，難以確定部分POCT檢測“陰性”的結(jié)果是真陰性還是假陰性盡可能選擇分析敏感性高的POCT儀器，對陰性的結(jié)果應采用更敏感的方法確認生產(chǎn)廠商應努力提高POCT

方式檢測cTn的分析敏感性建議8

POCT檢測cTn的分析敏感性可能欠佳，臨床對檢測的“陰性”結(jié)果應特別注意。.hs-cTn的臨床應用——早期診斷急性心肌損傷N

Engl

JMed

2009;361:858-67.hs-cTn的臨床應用——早期診斷急性心肌損傷中華檢驗醫(yī)學雜志

2010;33(9)發(fā)病

8h內(nèi)就診疑似ACS病人680例，4個時間點采血檢測

cTnI，在診斷AMI時3h

cTn

I

可以得到與

6h相似的準確性AmHeartJ2012;163:74-80.?

a

newaccelerated

diagnostic

protocol(ADP)

forpossiblecardiacchestpain

could

identify

low-risk

patientssuitable

for

early

discharge

(withfollow-up

shortlyafterdischarge)?

pre-test

probability

scoringbythe

Thrombolysis

InMyocardialInfarction

(TIMI)

score,ECG,

and0＋2hvaluesofcTnI

asthe

sole

biomarker

forsuspectedACSpatientsJ

AmCollCardiol

2012;59:2091–8?

Using

the

ADP,alargegroup

ofpatientswassuccessfullyidentified

asatlow

short-term

riskofaMACEand

therefore

suitable

forrapiddischarge

fromthe

emergency

departmentwithearly

follow-up.?

Thisapproach

could

decrease

theobservation

periodrequired

for

somepatientswith

chestpain.J

AmCollCardiol

2012;59:2091–8?

The

rule-outcriteriaweredefinedasa

baseline

hs-cTnT

level

≤12ng/Landanabsolute

change

withinthe

1sthr≤3ng/L?

The

rule-incriteria

weredefined

eitherabaselinehs-cTnT

value

atpresentation

≥52ng/Loranabsolute

change

inhs-cTnT

within

the

1st

hr≥5ng/LArch

Intern

Med.

2012;172:1211-8Performance

ofthehs-cTnTAlgorithmforRule-in

and

Rule-out

ofAMIArch

Intern

Med.

2012;172:1211-8Kaplan-Meier

CurvesfortheCumulative

SurvivalAccordingtoClassificationProvidedby

the

hs-cTnT1-hour

AlgorithmAllpatients

with

chest

pain

(n=872)

according

to

the

classification

into“rule-out”(n=491),“observational

zone”(n

=212),

and

“rule-in”(n=169)provided

by

the

hs-cTnT

1-hour

algorithmArch

Intern

Med.

2012;172:1211-8One-hour

algorithmforthe

diagnosisof

AMI（Abbotths-cTnI）Am

JMed2015;128:861-870One-hour

algorithmforthediagnosisof

AMIKaplan-Meier

curvesfor

thecumulative

mortalityAm

JMed

2015;128:861-870Performance

ofthe

1-hour

hs-cTnI

algorithm(Siemens

hs-cTn

I)Am

Heart

J2016;171:92-102Headtohead

comparisonbetween

hs-cTnI

and

hs-cTnTAm

Heart

J2016;171:92-102Algorithm

fortheuse

ofhs-cTn

suggested

inthe

2011

ESCNSTEMIguidelinesEuro

Heart

J,2014;35:552–5560

h/1h

rule-inandrule-out

algorithmsusinghs-cTn

inEDNSTEMI

patients2015

ESCguidelines

for

NSTE-ACS?

toevaluatethediagnostic

accuracy

ofthe1-halgorithm

supplemented

with

patient

historyandECG，did

not

enrollSTEMIpatients?

addedavariabletotherule-inarm,allowingrule-in

ofpatients

witha0-hor1-hhs-cTnTlevel

>14ng/l

if

combined

witheitherahigh-riskhistoryand/oranischemicECGJ

AmCollCardiol

2016;67:1531–40J

AmCollCardiol

2016;67:1531–40A

1-h

AlgorithmforEDChest

PainEvaluation?

The

studywas

thefirsttoevaluate

itsperformance

for

anoutcome

of30-day

MACE?

The

troponin

algorithm

cansafelyruleoutAMIand

adverse

cardiac

events

within

30days

butnot

UA?

A

1-hcombination

algorithm

allowed

fastrule-out

and

rule-in

of30-day

MACE，…performed

betterthanthe1-halgorithmbased

onhs-cTnTlevelaloneJ

AmCollCardiol

2016;67:1531–40Ruling

inandRuling

outTime?

hs-cTn

…significantly

shorter

the

timetorule

inAMI?

Ruling

outtimemaybe

longerthanrulinginJ

AmCollCardio

2013;61:1753–8To

observe

deltachange?

Absolute

orrelative

delta?

It’s

depend

on…?

Higher

delta

improve

specificity

more,lowerdelta

improvesensitivity?

The

delta

associated

with

AMI

maybedifferent

from

thatassociated

with

othercardiac

injury?

Change

criteria

areunique

foreach

assay?

The

major

benefitat

higher

valueJ

AmCollCardio

2013;61:1753–8hs-cTn早期診斷或排除AMI流程早期診斷急性心肌損傷專家建議建議9

hs

cTn可在心肌損傷后1～3h就檢測到有臨床意義的增高。建議10

cTn檢測結(jié)果增高提示心肌損傷，但不一定都是心肌梗死。心肌損傷的病因應根據(jù)臨床情況具體分析。建議11

臨床胸痛的疑似ACS患者，若ECG已出現(xiàn)ST段抬高，甚至有病理性Q波，結(jié)合病史可考慮AMI診斷，不必等待hs-cTn檢測結(jié)果。建議12

臨床胸痛的疑似ACS患者，如暫時尚未觀察到ECG改變，而hs-cTn明顯增高，結(jié)合病史可考慮NSTEMI診斷。早期診斷急性心肌損傷專家建議建議13臨床胸痛的疑似ACS患者，若ECG未見明顯異常，僅hs-cTn檢測結(jié)果略高于參考范圍上限，則可間隔2～4h觀察hs-cTn檢測結(jié)果的變化。建議14臨床胸痛的疑似ACS患者，若ECG未見明顯異常，hs-cTn檢測結(jié)果未高于參考范圍上限，可間隔2～4h觀察hs-cTn檢測結(jié)果的變化。建議15連續(xù)檢測cTn時，若相鄰時間點（例如間隔2～4

h）的hscTn變化≥20%，就可認為很可能是急性、進行性心肌損傷。心肌損傷所致cTn升高的臨床情況除ACS外，臨床醫(yī)生還需分析cTn升高的其他潛在病因。第三版心肌梗死統(tǒng)一定義中將心肌損傷所致cTn升高的臨床情況分為四類：心肌缺血直接所致心肌損傷與心肌缺血無關(guān)的心肌損害cTn升高供需失衡相關(guān)心肌缺血損傷混雜或不明原因心肌損傷可引起cTn增高的部分疾病臨床研究發(fā)現(xiàn)高敏感的方法可在一些穩(wěn)定性心臟疾病中或其他非缺血性心肌疾病中檢測到cTn心臟疾病急性冠狀動脈綜合征外傷所致心臟挫傷心臟手術(shù)非心臟疾病肺栓塞重度肺動脈高壓腎功能衰竭心臟復律心內(nèi)膜心肌活檢急性/慢性心臟衰竭主動脈夾層卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病，例如淀粉樣變性心臟毒性藥物危重疾病主動脈瓣病變膿毒血癥肥厚型心肌病大面積燒傷快速心律失常過度勞累緩慢性心律失常、心臟傳導阻滯心尖球形綜合征經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后橫紋肌溶解癥伴心肌細胞壞死心肌炎或心內(nèi)膜炎/心包炎連續(xù)監(jiān)測hs-cTn

(間隔2~4h)：有助于區(qū)分患者究竟是急性心肌損傷（缺血），或慢性損傷（心臟結(jié)構(gòu)性病變或其他病變提示cTn不僅是ACS的生物標志物，而丐也有望成為隱匼性心臟疾病的標志物建議16

連續(xù)檢測cTn，若相鄰兩時間點（例如間隔2~4h）的hs-cTn變化＜20%，很可能是慢性、穩(wěn)定性心臟疾病?

In

community-based

study，cTnwasdetectable?

cTn

levels

positively

correlate

with

age

andare

higher

in

men

thanin

women?

Elevated

cTnandchanges

incTnlevels

wererelatedtoseveralcardiovascularrisk

factors，and

associated

with

higher

riskfor

longer-termallcause

mortality/cardiac

deathJ

AmCollCardiol

2013;61:1906–13hs-cTn用于ACS危險分層多項研究發(fā)現(xiàn)，hs-cTn增高及增高變化程度與未來心血管事件明顯相關(guān)，長期連續(xù)觀察更有價值建議17

hs-cTn用于心血管事件的危險分層更敏感，檢測到hs-cTn增高與以后的心血管事件明顯相關(guān)分析cTn的檢測值結(jié)合變化率有助于預測長期的心力衰竭或心血管事件的發(fā)病率或死亡率hs-cTn檢測值在老年人和男性中相對更高近期研究提示，急診胸痛患者如入院即刻hs-cTnT<5

ng/L丐無缺血性心電圖征象，30d內(nèi)心肌梗死或死亡風險最低，陰性預測值分別為99.8%和100%，患者可安全出院hs-cTn與心肌損傷早期