HIV陽性孕產(chǎn)婦的治療

HIV陽性孕產(chǎn)婦的抗病毒治療Chapter河南省傳染病醫(yī)院感染科趙清霞2016.11.10目前一頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點母嬰傳播是兒童感染HIV的主要途徑全球95%以上兒童通過母嬰傳播感染HIV95%艾滋病母嬰傳播流行病學目前二頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點基于目前的實踐成果，UNAIDS設(shè)定了一個目標全球目標#1將2009年基線新增兒童HIV感染者的預(yù)測值降低90%2015年前，母乳喂養(yǎng)嬰兒的MTCT<5%，新增感染數(shù)<40,000全球目標#2將HIV相關(guān)的產(chǎn)婦死亡率減少50%從預(yù)防母嬰傳播到消除母嬰傳播要求在2015年之前基本消除新增嬰兒HIV感染者，并提高產(chǎn)婦的存活率。目前三頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點目前四頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點目前五頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點目前六頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點目前七頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點我國目前報告感染孕產(chǎn)婦持續(xù)增加目前八頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點相當比例的感染孕產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)時機晚，阻斷效果差、干預(yù)難度大

流動在外或為保護個人隱私拒絕就醫(yī)

僅臨產(chǎn)時才到醫(yī)療機構(gòu)目前九頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點河南省母嬰傳播病例有減少趨勢2011-2015年，新發(fā)現(xiàn)病例數(shù)依次為81例、65例、67例、50例和52例；2歲及以下報告病例分別為13例，17例，16例，11例，8例。2011年2015年目前十頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點河南艾滋病母嬰阻斷工作有待加強我省母嬰阻斷工作卓有成效，但每年仍報告有年齡≤5歲的母嬰傳播病例11目前十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點

母嬰傳播可以發(fā)生在從懷孕到產(chǎn)后母乳的

任何一個環(huán)節(jié)

垂直傳播可以發(fā)生在懷孕，分娩和產(chǎn)后母乳任何一個環(huán)節(jié)阻斷工作應(yīng)集中在三大時期中持續(xù)進行并不是所有HIV陽性母親都會將病毒傳播給嬰兒如果不采取措施，傳播率為20%-45%傳播時間目前十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點我國阻斷HIV母嬰傳播的措施普及HIV檢測服務(wù)及告知病情；給予HIV陽性孕婦一系列孕期保健和相關(guān)支持的服務(wù)；縣、鄉(xiāng)、衛(wèi)生院的婦產(chǎn)機構(gòu)都能承擔相應(yīng)的阻斷工作；首診負責制！目前十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點預(yù)防HIV母嬰傳播的方法應(yīng)用抗病毒藥物安全助產(chǎn)產(chǎn)后科學喂養(yǎng)目前十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點阻斷HIV母嬰傳播的最佳時機任何時候，只要確診孕婦感染了HIV，及時上治療，越早越好；HIV感染的孕婦，抗病毒治療是持續(xù)至終身的。目前十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點在懷孕前或孕14周以前便開始服用抗病毒藥物可以減低母嬰傳播率，法國~ANRS對列中~1,900名產(chǎn)前服用HAART的HIV感染婦女并分娩活產(chǎn)非母乳喂養(yǎng)嬰兒，并且已知嬰兒的HIV狀態(tài),2000-2008RNAclosetodelivery接近分娩時RNA水平Beforeconception受孕前1sttrimester<14weeks孕早期<14周2ndtrimester14-27weeks孕中期14-27周3rdtrimester>28weeks孕晚期>28周

PvalueP值Overall總體MTCT0.5%0.6%1.2%2.6%<0.01<400cp/mL0.1%0.4%0.9%1.8%<0.01<50cp/mL000.5%0.8%0.045使用HAART的時長與母嬰傳播率TubianaRetal.18thCROI,Boston,2011Abs.735目前十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點指南---孕產(chǎn)婦的治療時機WHO2016DHHS2015中國2016所有HIV陽性孕婦及哺乳期婦女均應(yīng)啟動抗病毒治療，不論其WHO臨床分期和CD4計數(shù)或HIVRNA計數(shù)EACS2015目前十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點

指南--孕產(chǎn)期用藥推薦情況*艾滋病診療指南（2015版）指南初治首選方案初治備選方案DHHS

2016ATV/r或DRV/r+2種首選NRTIsEFV*(懷孕8周后)+2種首選NRTIsRAL+2種首選NRTIs首選NRTIs:ABC/3TC,TDF/FTC(或3TC),ZDV/3TCRPV或RAL+2種首選NRTIsEACS2015與非孕婦相同NVP不可用于初治患者，但若懷孕前已開始使用，則可以繼續(xù)使用如果沒有其它選擇時可以使用EFV,若懷孕前已開始使用，則可以繼續(xù)使用在PI/r中,優(yōu)選LPV/r或ATV/r如果使用RAL,DRV/r,可以繼續(xù)使用WHO2016TDF+3TC(或FTC)+EFVAZT+3TC+EFV(或NVP)TDF+3TC(或FTC)+NVP中國*2015AZT+3TC+LPV/r,如果Hb<90g/L或中性粒細胞<0.75*109/L，則用TDF替換AZTAZT/TDF+3TC+NVP或TDF+3TC+EFV目前十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點HIV母嬰垂直傳播阻斷1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400新版指南中指出所有HIV感染孕婦盡早服用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物，并將

推薦為AZT+3TC+LPV/r為首選方案2015版ART治療亮點：孕婦HIV感染者，全部予以ART目前十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點

我國孕產(chǎn)婦推薦用藥

2012版國家免費治療手冊推薦孕產(chǎn)婦抗病毒用藥方案*如果孕婦出現(xiàn)Hb≤90g/L，或者基線時中性粒細胞低于0.75×109/L，可使用TDF替換AZT，使用TDF的患者應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。**NVP只可以用于CD4<250/mm3的女性。***妊娠3個月內(nèi)禁用EFV。孕婦嬰兒推薦方案：AZT*+3TC+LPV/r替代方案：AZT+3TC+NVP**或AZT+3TC+EFV***

不論何種喂養(yǎng)方式每日一次NVP或每日二次AZT4-6周目前二十頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點HIV陽性的孕產(chǎn)婦和哺乳期婦女（EACS2015指南)特別增加了HIV陽性患者性生活與生育健康的章節(jié)對于有生育需求的HIV陽性婦女，指南建議：避免使用ddI，d4T，或三聯(lián)NRTI；在妊娠前3個月避免使用EFV，在蛋白酶抑制劑中，推薦LPV/r，ATV如果已經(jīng)使用NVP,RAL或DRV/r，可繼續(xù)用下去建議治療陽性伙伴開始ART治療以減少HIV傳播目前二十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點不同情況下的處置辦法（EACS2015指南）在治，有生育計劃在治，意外懷孕未治，已經(jīng)懷孕孕后28周才開始隨訪治療在孕期第三階段，孕婦病毒載量仍可測得到目前二十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點不同情況下的處置辦法（EACS2015指南）1、在治，有生育計劃繼續(xù)ART,除外使用孕期有禁忌癥的方案（DDI+D4T,3個NRTI聯(lián)合治療）2、在治，意外懷孕繼續(xù)ART，除外使用孕期有禁忌癥的方案（DDI+D4T,3個NRTI聯(lián)合治療）3、未治，已經(jīng)懷孕盡快開始ART，強烈推薦不能遲于孕期第二個3個月4、孕后28周才開始隨訪治療立即開始ART，考慮增加INSTI(整合酶抑制劑），獲得一旦高HIV-VL時快速降低HIV-VL5、在孕期第三階段，孕婦病毒載量仍可測得到進行耐藥檢測，考慮增加INSTI，獲得快速降低HIV-VL目前二十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點關(guān)于孕婦應(yīng)用整合酶抑制劑的說明整合酶抑制劑拉替拉韋（RAL)已被美國列為首選孕婦ART藥物之一歐洲指南也指出，高病毒載量的孕婦為了快速降低病毒載量可以考慮加用整合酶抑制劑雖然RAL尚未在我國廣泛應(yīng)用，但對高病毒載量的孕婦或在孕中晚期才發(fā)現(xiàn)的HIV陽性的孕婦，為了快速降低病毒載量可以考慮應(yīng)用包含RAL的方案整合酶抑制劑多替拉韋（DTG)和埃替拉韋（EVG)尚未有用于孕婦的研究數(shù)據(jù)目前二十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點既往接受過預(yù)防HIV母嬰阻斷措施女性的

抗病毒治療如果既往使用的為單一或兩個藥物的預(yù)防方案，容易產(chǎn)生耐藥，需要注意藥物的選擇。有條件進行耐藥檢測時根據(jù)結(jié)果選擇藥物。沒有條件進行耐藥檢測時，建議方案如下：

(1)如果既往服用包含AZT的單一藥物或兩個藥物的預(yù)防方案，再次治療時，盡量避免AZT,可以選擇TDF(2)如果分娩時僅服用單劑量NVP，而且服用時間在12個月內(nèi)，再次治療時應(yīng)避免使用NVP或EFV，應(yīng)選擇LPV/r目前二十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點

孕產(chǎn)婦抗病毒治療的監(jiān)測

抗病毒治療前、用藥過程中應(yīng)進行相關(guān)的檢測。同時結(jié)合臨床癥狀對孕產(chǎn)婦感染狀況進行評估，以便調(diào)整用藥方案和監(jiān)測治療效果。用藥前，進行CD4計數(shù)、病毒載量檢測及其他相關(guān)檢測（包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖等）。孕晚期，進行1次病毒載量檢測，評估治療效果。目前二十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點

孕婦抗病毒治療的注意事項（1）

孕婦一旦發(fā)現(xiàn)HIV感染，無論其是否進行CD4細胞計數(shù)和病毒載量檢測，也無論其檢測結(jié)果如何，需立即啟用抗病毒治療已經(jīng)開始抗病毒治療的女性通?？梢栽谡麄€妊娠期間繼續(xù)使用當前的治療方案（包括妊娠前3個月）妊娠前3個月避免使用EFV，如果已經(jīng)使用EFV方案，妊娠3個月后才發(fā)現(xiàn)懷孕，可不更換EFV在孕婦對AZT不耐受時，可以選用TDF。對于HIV和HBV雙重感染孕婦，需首選TDF+3TC目前二十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點

孕婦抗病毒治療的注意事項（2）

分娩結(jié)束后，無論采用何種嬰兒喂養(yǎng)方式，產(chǎn)婦均無需停藥。對于選擇母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，如因特殊情況需要停藥，應(yīng)用抗病毒藥物至少要持續(xù)至母乳喂養(yǎng)結(jié)束后一周。妊娠期間尤其在妊娠的前3個月的早孕反應(yīng)，可能會影響ART的依從性。如果持續(xù)嘔吐影響抗病毒藥物應(yīng)用，請咨詢HIV治療專家。SMZco的預(yù)防性治療原則同其他HIV感染者。目前二十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點關(guān)注：依非韋侖（EFV）對胎兒暴露的致畸性

依非韋侖（EFV）與中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷動物數(shù)據(jù)：在靈長類動物中模擬人類暴露劑量，3/20新生猴出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷（例如，無腦畸形，腭裂，無眼球）抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒妊娠注冊數(shù)據(jù)1：回顧性：報道了6例脊髓脊膜突出（神經(jīng)管）缺陷；4例EFV暴露嬰兒前瞻性：766例EFV暴露嬰兒中，有1例出現(xiàn)神經(jīng)管缺陷2011年薈萃分析：19項研究中的1437名婦女接受了第一次三月期EFV暴露；沒有發(fā)現(xiàn)出生缺陷風險上升，發(fā)現(xiàn)1例神經(jīng)管缺陷—發(fā)病比例0.07%（95%CI0.002-0.39）21AntiretroviralPregnancyRegistrySteeringCommittee.AntiretroviralPregnancyRegistryInternationalInterimReportfor1January1989through31July2013.Wilmington,NC;RegistryCoordinatingCenter;2013.AvailablefromURL;www.APR.2FordetalAIDS2011;25;2301-2304.目前二十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點預(yù)防HIV母嬰傳播的方法應(yīng)用抗病毒藥物安全助產(chǎn)產(chǎn)后科學喂養(yǎng)目前三十頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點安全助產(chǎn)產(chǎn)婦

新生

兒應(yīng)按照孕期用藥方案繼續(xù)服用抗病毒藥物，強調(diào)臨產(chǎn)時的及時和快速應(yīng)用抗病毒藥物醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切觀察產(chǎn)程的變化，繪制產(chǎn)程圖，及時處理產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)的問題在選擇適合的分娩方式時，艾滋病感染不應(yīng)作為實施剖宮產(chǎn)的指征新生兒出生后，應(yīng)對其進行及時、特殊的護理，以盡量減少分娩過程中的感染目前三十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點DHHS:分娩期的治療/預(yù)防分娩期婦女在分娩及剖宮產(chǎn)前應(yīng)盡可能的按照產(chǎn)前的抗病毒治療方案繼續(xù)進行抗病毒治療。對于臨近分娩時HIVRNA>1000copies/ml(或HIVRNA未知）的女性，應(yīng)靜脈注射AZT，但對于孕后期及鄰近分娩時HIVRNA<1000copies/ml，且不存在服藥依從性差者則不需要。若臨產(chǎn)時HIVRNA>1000copies/ml