病歷書寫規(guī)范和核心制度

關(guān)于病歷書寫規(guī)范和核心制度第1頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫的意義真實(shí)反映患者病情反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平判定法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的憑據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的基礎(chǔ)資料第2頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定

——舉證倒置第3頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月患者對(duì)病歷資料的知情中國(guó)大陸復(fù)印病歷中的客觀資料中國(guó)臺(tái)灣復(fù)印病歷中的客觀資料法國(guó)復(fù)印美國(guó)查閱、復(fù)印荷蘭查閱、復(fù)印瑞典查閱、復(fù)印意大利查閱、復(fù)印比利時(shí)查閱、復(fù)印第4頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫相關(guān)規(guī)定核心醫(yī)療制度在病歷中的體現(xiàn)陜西省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)第5頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫注意事項(xiàng)用中文書寫，使用規(guī)范用語無錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用的中文和英文縮寫內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出第6頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫注意事項(xiàng)用藍(lán)黑墨水書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用雙橫線劃在錯(cuò)字上不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡所有情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？第7頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫注意事項(xiàng)醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時(shí)：用紅筆注明“取消”字樣，并簽名其他不能劃雙橫線修改的記錄及內(nèi)容……第8頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫注意事項(xiàng)實(shí)習(xí)生書寫的各項(xiàng)記錄，須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱和作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名，注明日期若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用紅筆審改實(shí)習(xí)生書寫的病歷實(shí)習(xí)生書寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)帶教老師審簽病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名第9頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)語及用語辨析心肺腹未見異常繼觀/繼觀病變生命體征平穩(wěn)COPD，SLE待上級(jí)醫(yī)師查房慢支，高血壓，紅斑狼瘡,蛛血,冠心病診療計(jì)劃：完善各項(xiàng)檢查第10頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷首頁的書寫實(shí)際住院天數(shù)可依據(jù)體溫單病程天數(shù)–1計(jì)算住院不足24小時(shí)者，計(jì)為1天入院時(shí)情況危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即搶救重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷一般：除危、重以外的其他情況第11頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷首頁的書寫主要診斷，其他診斷醫(yī)院感染名稱損傷和中毒的外部原因ICD-10：指國(guó)際疾病分類第十版藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab診斷符合情況搶救第12頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷首頁的書寫治愈的判定衛(wèi)生部《疾病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中，有九種不能評(píng)定為治愈的疾?。悍涡牟?、冠心病、風(fēng)心病、高心病、慢性腎小球腎炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒癥、此外，矽肺、肺氣腫等疾病亦不應(yīng)判定為治愈惡性腫瘤能判定為治愈的條件：經(jīng)手術(shù)根治且無明顯轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)良性腫瘤能判定為治愈的條件：病灶手術(shù)切除第13頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷首頁的書寫手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)和非手術(shù)操作（診斷性和治療性）名稱手術(shù)、操作編碼：ICD-9-CM-3第14頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷首頁的書寫手術(shù)切口分類Ⅰ類無菌切口

充分無菌準(zhǔn)備下，手術(shù)部位可以做到無菌的切口：軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術(shù)切口，如顱腦、視覺器、四肢等Ⅱ類可能沾染的切口手術(shù)中必須切開或離斷與體表相聯(lián)通并有沾染可能的空腔臟器之手術(shù)切口：消化道、呼吸道、泌尿道；會(huì)陰、陰囊等不易徹底消毒皮膚的切口第15頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷首頁的書寫Ⅲ類沾染的切口臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口：各部位的膿腫切開等第16頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷首頁的書寫愈合等級(jí)甲級(jí)愈合優(yōu)良，即沒有不良反應(yīng)的初期愈合乙級(jí)愈合欠佳，即愈合有缺點(diǎn)（如血腫、積液、皮膚壞死、切口破裂等），但切口未化膿丙級(jí)切口化膿，即因化膿須將縫合的切口分開或切開引流第17頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷首頁的書寫闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)腦膿腫清除術(shù)清宮術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)扁桃體摘除術(shù)腦膜瘤切除術(shù)舌癌根治術(shù)清創(chuàng)縫合術(shù)骨折切開復(fù)位術(shù)肺葉切除術(shù)包皮環(huán)切術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)輸卵管切除術(shù)第18頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷首頁的書寫輸血病人輸血前的9項(xiàng)檢查特殊檢查項(xiàng)目指病人在本次住院期間進(jìn)行的CT、MRI、彩色多普勒檢查以及其他單價(jià)超過100圓的檢查項(xiàng)目第19頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷首頁的書寫住院病案中三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的體現(xiàn)正/副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師/進(jìn)修醫(yī)師/研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的進(jìn)修醫(yī)師以及研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師，若未將執(zhí)業(yè)地點(diǎn)轉(zhuǎn)至本院，其書寫的各種記錄應(yīng)有帶習(xí)老師簽名“科主任”欄簽字者的條件⑴科主任；⑵科主任指定的負(fù)責(zé)人第20頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月三級(jí)查房?jī)?nèi)容主任/副主任醫(yī)師查房及時(shí)解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療計(jì)劃審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況決定重大手術(shù)及特殊檢查治療重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問題抽查醫(yī)囑、護(hù)理執(zhí)行情況與病歷書寫質(zhì)量第21頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月三級(jí)查房?jī)?nèi)容主治醫(yī)師查房對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)查房對(duì)出院、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師檢查下級(jí)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及其他醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果第22頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月三級(jí)查房?jī)?nèi)容住院醫(yī)師查房重點(diǎn)巡視重危、疑難、診斷不清、新入院及手術(shù)患者，同時(shí)巡視一般患者審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷并予以修改詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容第23頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月入院記錄書寫要求（1）由住院醫(yī)師于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成一般項(xiàng)目填寫齊全主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等第24頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月入院記錄書寫要求（2）既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全體格檢查項(xiàng)目齊全有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查診療計(jì)劃：擬作的檢查項(xiàng)目

初步治療措施初步診斷第25頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月住院病歷中的幾個(gè)“診斷”病人入院，醫(yī)師書寫入院病歷或住院病歷時(shí)，應(yīng)用“初步診斷”字樣病人出院時(shí)，診斷與入院時(shí)完全一致時(shí)，應(yīng)在入院病歷或住院病歷相應(yīng)格式中書寫出院診斷若病人出院時(shí)診斷與入院時(shí)不一致或不完全一致時(shí)，應(yīng)書寫修正診斷若病人死亡，應(yīng)書寫死亡診斷，并注明日期住院病歷出現(xiàn)“入院診斷”字樣是否應(yīng)該第26頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病程記錄書寫要求（1）首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分日常病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫病?；颊吒鶕?jù)病情隨時(shí)書寫，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘一般病人每天或隔日一次病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次第27頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病程記錄書寫要求（2）及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿有出院前一天上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄第28頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病程記錄書寫要求（3）病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞?jí)醫(yī)師的意見第29頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月三級(jí)查房記錄書寫要求病程記錄須及時(shí)準(zhǔn)確的反映三級(jí)查房情況住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等第30頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）首次查房記錄時(shí)間要求病危者—入院后當(dāng)天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小時(shí)以內(nèi)遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房第31頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）首次查房記錄內(nèi)容要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫病史有無補(bǔ)充體征有無新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑第32頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）常規(guī)查房記錄病危者至少每天一次病重者每日一次或隔日一次一般病人每周1?2次第33頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月主任醫(yī)師查房記錄書寫要求主任、副主任醫(yī)師首次查房記錄時(shí)間要求72小時(shí)以內(nèi)（三級(jí)醫(yī)院）病程記錄中的上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求病危者——每天病重者——48小時(shí)以內(nèi)病情穩(wěn)定者——7天內(nèi)第34頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求不同級(jí)別上級(jí)醫(yī)師首次查房時(shí)間順序主治醫(yī)師在前正副主任醫(yī)師在后第35頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月危重患者搶救制度一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師或職稱最高的醫(yī)師主持及時(shí)向危重患者家屬或代理人講明病情或預(yù)后，充分履行告知義務(wù)……第36頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵扔涗洉鴮懟疽蟛∏樽兓闆r搶救時(shí)間及措施參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救的意愿、態(tài)度和要求搶救記錄時(shí)間具體到分鐘如因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明第37頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)審批權(quán)限特殊手術(shù)需填寫《術(shù)前小結(jié)及手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書》，報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，在醫(yī)務(wù)科備案重要器官的切除可能導(dǎo)致毀容或致殘的可能引起司法糾紛的疑難手術(shù)被手術(shù)者系外賓、華僑……高干、名人…………第38頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前討論病情較重、手術(shù)難度較大（中等以上手術(shù)）、致殘或新開展的手術(shù)副主任以上醫(yī)師主持術(shù)前討論詳細(xì)內(nèi)容記入《術(shù)前討論記錄本》病歷中的術(shù)前討論記錄最終討論結(jié)果：術(shù)前診斷及診斷依據(jù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、擬行手術(shù)方案及麻醉選擇、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、總結(jié)意見、記錄人及記錄時(shí)間等第39頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)前術(shù)前一天有主管醫(yī)師查看病人的病程記錄術(shù)前一天有第一術(shù)者查看病人的記錄麻醉師查看病人的記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論（中等以上的手術(shù)）手術(shù)同意書以及麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師的簽名按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄第40頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)后手術(shù)記錄：24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后連記三天病程術(shù)后三天內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄第41頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求麻醉記錄單麻醉醫(yī)師查看病人的記錄應(yīng)記錄出院前一天手術(shù)病人的情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況及有無引流管、拆線否、以及需要向病人及家屬交代的內(nèi)容第42頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月階段小結(jié)書寫要求長(zhǎng)期住院病歷應(yīng)每月作一次病情階段小結(jié)，對(duì)原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由階段小結(jié)格式同出院記錄，只是將出院醫(yī)囑改成診療計(jì)劃交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié)第43頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月出院記錄書寫要求(1)由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師于病人出院24小時(shí)內(nèi)完成一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日期、手術(shù)日期、出院日期主訴入院時(shí)情況（簡(jiǎn)要病史、主要的體格檢查、輔助檢查）入院診斷第44頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月出院記錄書寫要求(2)診療經(jīng)過出院診斷出院醫(yī)囑出院時(shí)需向病人交代的出院后注意事項(xiàng)：

如定期復(fù)查血象、監(jiān)測(cè)血糖、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐量遞減激素用量、隨診日期等出院時(shí)帶藥藥名及用法

第45頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)住院病人加強(qiáng)告知入院須知自動(dòng)離院責(zé)任書委托授權(quán)書特殊檢查、治療、手術(shù)同意書醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書高價(jià)值醫(yī)療耗材使用同意書放棄搶救患者近親屬的意見及簽名病危通知書、死亡認(rèn)定書住院期間能否請(qǐng)假？第46頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月入院須知您的責(zé)任護(hù)士是：病房護(hù)士長(zhǎng)是：您的主管醫(yī)師是：您的主治醫(yī)師是：病員簽字：■■■家屬簽字：■■■日期：■■■第47頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月住院病人授權(quán)委托書……住院期間，我委托

負(fù)責(zé)我的一切診療事宜。委托授權(quán)人：

年

月

日我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。被授權(quán)人：姓名：

年齡：性別：身份證號(hào)：家庭住址：電話：與委托人關(guān)系：

患者被授權(quán)人被授權(quán)人

第48頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月被授權(quán)人的權(quán)利和義務(wù)被授權(quán)人的權(quán)利被授權(quán)人的義務(wù)如何保證此后所簽患方知情同意書的有效性？第49頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊檢查、治療和用藥建議書常見缺陷：缺患方意見－－“同意或不同意”第50頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)志愿書1～20項(xiàng)為手術(shù)并發(fā)癥21項(xiàng)為特殊耗材等的告知22項(xiàng)為如不進(jìn)行手術(shù)，可能的風(fēng)險(xiǎn)（!）常見缺陷：對(duì)1～20項(xiàng)采取“√”的方式告知醫(yī)師非手術(shù)醫(yī)師/管床醫(yī)師家屬或代理人簽字欄的簽字者非被委托人第51頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月行為違法不履行告知義務(wù)第52頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月知情同意的過程了解的過程尊重的過程溝通的過程三個(gè)：第53頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月告知的標(biāo)準(zhǔn)全面告知通俗告知精確告知真實(shí)告知四項(xiàng)：第54頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月告知的附加“兜底式”條款知情告知應(yīng)當(dāng)采取非窮盡式列舉方式在列舉的主要問題后增加

“其他可能出現(xiàn)的不良后果”等類似內(nèi)容如有，最終判決結(jié)果可能是完全相反的，至少有較大的抗辯空間“兜底式”條款后能否補(bǔ)充內(nèi)容？第55頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)知情同意的認(rèn)識(shí)并發(fā)癥的特點(diǎn)：可預(yù)見性、不確定性、相對(duì)可避免性并發(fā)癥的免責(zé)條件：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)；風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)；風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)；醫(yī)療救治義務(wù)知情同意是一紙同意書嗎？有了知情同意書，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)師能免責(zé)嗎？第56頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月保證手術(shù)同意書的合法性告知者：手術(shù)醫(yī)師患方：患者本人和授權(quán)委托人項(xiàng)目完整無涂改“其他”項(xiàng)目后不可添加具體告知內(nèi)容變更手