PICCO技術(shù)在ICU的應(yīng)用和護(hù)理

臨床常用的機(jī)器目前一頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)擴(kuò)張器和動脈溫度電纜連接導(dǎo)絲20G2穿刺針18G測動脈壓力的腔

PiCCOPULSIOCATH動脈熱稀釋導(dǎo)管內(nèi)容:目前二頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)PICCO是什么？又稱為脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量脈搏輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排量聯(lián)合應(yīng)用的一項(xiàng)技術(shù)。特點(diǎn)：創(chuàng)傷與危險(xiǎn)性小，能簡便、精確、連續(xù)監(jiān)測多種參數(shù)的變化。

目前三頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)PiCCO工作原理PiCCO基本工作原理基于動脈壓波形是心臟SV和動脈的力學(xué)特性相互作用產(chǎn)生的，通過計(jì)算動脈壓力曲線下面積算出SV，與經(jīng)肺熱稀釋法結(jié)合便可監(jiān)測連續(xù)心輸出量(CCO)、連續(xù)心臟指數(shù)(CCI)、SV、SVR、每搏量變異(SVV)、胸內(nèi)血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)及心功能指數(shù)(CFI)。

目前四頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)PiCCO只需置入中心靜脈導(dǎo)管、帶溫度感知器的特制動脈導(dǎo)管經(jīng)肺熱稀釋法測定心輸出量進(jìn)行定標(biāo)心輸出量與主動脈壓力曲線的收縮面積相關(guān)對每一次心臟搏動進(jìn)行分析和測量目前五頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)放置PiCCO步驟插入中心靜脈導(dǎo)管及溫度感知探頭與CCO模塊相連接插入動脈導(dǎo)管，連接測壓管路動脈導(dǎo)管與壓力及PiCCO模塊相連接觀察壓力波形調(diào)整儀器，準(zhǔn)備注射液測定心排血量為了校正PiCCO，需要三次溫度稀釋法CO測定目前六頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動脈熱稀釋導(dǎo)管一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109PICCO的工作原理目前七頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)主菜單壓力調(diào)零菜單

脈搏輪廓測量顯示頁

輸入菜單

熱稀釋測量顯示頁

V5.2.2nonUSPULSIONPiCCOplus設(shè)置菜單

3215412345目前八頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)

010s20s010s20s010s20s

09.1215:33

TB37.0TIMESTCICFIGEDIELWI

T0.31/TI1215:0502.925.0489

11:5903.245.045015:0603.155.0520

15:29

2.96480

11771AP9712(CVP)(GEDI)SVRICIHRSVISVVdPmxPC21572.3878388%1530479

010s20s熱稀釋測量所得最重要參數(shù)連續(xù)心輸出量(PCCO)(最近12秒鐘的平均值)熱稀釋測量的參數(shù)值連續(xù)參數(shù)每搏量變異(SVV)ELWI=血管外肺水指數(shù)CI=心指數(shù)CFI=心功能指數(shù)2.965.0480201000200088MW8885.0GEF=全心射血分?jǐn)?shù)ITBI=胸腔內(nèi)血容積指數(shù)或者GEDI=全心舒張末期容積指數(shù)或者目前九頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)1177109.12.15:33TB37.0AP97**.****788%153012*************TIMESTCICFIGEDIELWIMEANREADY TI20(CVP)PCHRSVI*****.****.*****SVRICISVVdPmx(GEDI)010s20s熱稀釋測量顯示頁(I)2按進(jìn)行一次熱稀釋測量.首先是基線測量，等出現(xiàn)“STABLE“3注射要穩(wěn)而快，注射時(shí)間需要小于5秒鐘.010s20s1177109.12.15:33TB37.0AP97**.****788%153012*************TIMESTCICFIGEDIELWIMEAN(CVP)PCHRSVI*****.****.*****SVRICISVVdPmx(GEDI)010s20sINJECTION TI202010002002010002002311目前十頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)

010s20s1177109.1215:33TB37.0AP9712(CVP)(GEDI)SVRICIHRSVISVVPPVPC21572.3878388%12%479APPCCI62020160脈搏輪廓測量顯示頁連續(xù)心輸出量(PCCO)的趨勢圖所顯示的時(shí)間范圍可以在設(shè)置頁面(Configurationmenu)中更改(1小時(shí)–5天)1h 0201000200.....按到info頁面目前十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)實(shí)施方法經(jīng)右側(cè)中心靜脈導(dǎo)管通路,通過三通將注射器及心輸出量(CO)模塊、接口電纜的溫度探頭相連。另外經(jīng)股動脈處置動脈專用監(jiān)測導(dǎo)管,分別與CO模塊、接口導(dǎo)線,通過壓力傳感器與有創(chuàng)壓力模塊相連。目前十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)實(shí)施方法測量開始，從中心靜脈注入一定量溫度(2~8℃)指示劑(冰鹽水)10ml/次,勻速,4秒內(nèi)注射完畢經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PiCCO導(dǎo)管接收端;做3次溫度稀釋心排血量測定。目前十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)單次測量CO步驟1.

測定CVP,并輸入PiCCO中2.AP調(diào)“O”3.注射3次冰鹽水（＜8℃15ml）4.保存數(shù)據(jù),進(jìn)行計(jì)算目前十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)3次熱稀釋校準(zhǔn)

經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動脈脈搏輪廓分析Pt

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數(shù)PVPI*

心功能指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF

動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量PCCO

動脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmx*血液動力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理目前十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)重要監(jiān)測參數(shù)全心舒張末容積（GEDV）胸腔內(nèi)血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）毛細(xì)血管通透性指數(shù)（PVPI）外周血管阻力指數(shù)（SVRI）每搏量變異度（SVV）和脈壓變異（PPV）目前十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)ITBV胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是心臟4個腔室的容積+肺血管內(nèi)的血液容量目前十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)GEDV全心舒張末期容積(GEDV)是心臟4個腔室內(nèi)的血容量目前十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)ITBV和GEDV在反映心臟前負(fù)荷上優(yōu)于中心靜脈壓及肺動脈嵌頓壓不受機(jī)械通氣及通氣時(shí)相的影響目前十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)EVLWPiCCO的特有參數(shù),是對肺水監(jiān)測的重要指標(biāo)EVLW指肺組織內(nèi)液體的容量,提示何時(shí)補(bǔ)充容量不再有利EVLW目前二十頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)肺血管通透性指數(shù)PVPI肺血管通透性指數(shù)PVPI給出了血管外肺水(EVLW)與肺內(nèi)血容量的關(guān)系，能夠幫助分辨是靜水壓還是通透性導(dǎo)致的肺水腫。目前二十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)每搏量變異(SVV)對于沒有心律失常的受控機(jī)械通氣病人SVV反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的心臟前負(fù)荷周期性變化的敏感性。SVV可以用于預(yù)測擴(kuò)容治療是否會使每搏量增加。SVmax–SVminSVV（30秒）=SVmean目前二十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)適應(yīng)癥適用于需要監(jiān)測心血管和循環(huán)容量的病人。例如在外科、內(nèi)科、心臟科和燒傷科特殊監(jiān)護(hù)病房中的病人，其它特殊監(jiān)護(hù)病房中需要進(jìn)行心血管監(jiān)護(hù)的病人，以及被施行較大手術(shù)而需要進(jìn)行心血管方面監(jiān)護(hù)的病人,休克、ARDS、急性心衰、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等。目前二十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)

禁忌癥

由于測量方式是有創(chuàng)的，因此如果病人的動脈置管部位不適合置管，則不能使用。PiCCO只應(yīng)該用于預(yù)期結(jié)果與風(fēng)險(xiǎn)相比是值得的病人。接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療（IABP）的病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析方式進(jìn)行監(jiān)測。

目前二十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)禁忌癥出血性疾病主動脈瘤、大動脈炎動脈狹窄，肢體有栓塞史肺葉切除，肺栓塞，胸內(nèi)巨大占位性病變體外循環(huán)期間目前二十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)禁忌癥體溫或血壓短時(shí)間變異過大嚴(yán)重心律紊亂嚴(yán)重氣胸、心肺壓縮性疾病心腔腫瘤心內(nèi)分流目前二十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)PiCCO的監(jiān)測與護(hù)理換能器調(diào)零:置管完成后股動脈換能器和中心靜脈換能器分別調(diào)零;為提高中心靜脈壓(CVP)和動脈壓力監(jiān)測的準(zhǔn)確性,減少因體位、輸液、抽血等因素的干擾,監(jiān)測過程一般每隔8h調(diào)零調(diào)零方法:將換能器平患者腋中線第4肋,與大氣相通,按監(jiān)護(hù)儀調(diào)零鍵,直至數(shù)值為零,再轉(zhuǎn)三通開關(guān)使換能器與各導(dǎo)管相通,調(diào)零完成?？沙掷m(xù)監(jiān)測動脈血壓和中心靜脈壓。目前二十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)PiCCO的監(jiān)測與護(hù)理

PiCCO定標(biāo)：為了保持脈波輪廓分析對病人狀況有更準(zhǔn)確的監(jiān)測,推薦病情穩(wěn)定后每8h用熱稀釋測定一次CO校正,每次校正注入3～5次冰鹽水。定標(biāo)前中心靜脈停止輸液30s以上,經(jīng)中心靜脈內(nèi)快速注射<8℃鹽水10～15ml,動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線,通過分析熱稀釋曲線,使用Stewart-Hamilton公式計(jì)算得出CO。目前二十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)PiCCO的監(jiān)測與護(hù)理PiCCO定標(biāo)須注意:注入中心靜脈的鹽水量根據(jù)患者的體重和胸腔內(nèi)液體量選擇,4s內(nèi)勻速輸入,注射畢立即關(guān)閉三通開關(guān);病情穩(wěn)定后PiCCO定標(biāo)每8h1次,避免反復(fù)頻繁測定,增加心臟負(fù)荷;測量過程勿觸摸中心靜脈的溫度傳感器和導(dǎo)管,避免手溫影響測量準(zhǔn)確性;避免從中心靜脈注入血管活性藥。

目前二十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)PiCCO的監(jiān)測與護(hù)理

保證測量值的準(zhǔn)確性：PiCCO監(jiān)測的準(zhǔn)確性除了校正外,很大程度上有賴于較好的、正常的動脈脈搏波形監(jiān)測。為獲得精確的動脈壓力波形,避免使用很長的連接管或多個三通。嚴(yán)密觀察各個連接處有無松動、脫出及血液反流現(xiàn)象,保證三通、管路及換能器等連接牢固。目前三十頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)PiCCO的監(jiān)測與護(hù)理

保持動脈導(dǎo)管通暢：動脈導(dǎo)管接生理鹽水以3ml/h持續(xù)滴入,以防血液凝固堵管。當(dāng)壓力曲線異常時(shí),應(yīng)分析原因。如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時(shí),應(yīng)及時(shí)抽出血塊加以疏通。目前三十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)PiCCO的監(jiān)測與護(hù)理

穿刺肢體的護(hù)理：患者取平臥位,臥床休息,術(shù)側(cè)肢體保持伸直、制動,必要時(shí)予約束帶約束或藥物鎮(zhèn)靜;定時(shí)給予按摩,促進(jìn)血液循環(huán);妥善固定導(dǎo)管,防止?fàn)坷?患者翻身或躁動時(shí),注意導(dǎo)管是否移位。目前三十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)影響因素和注意事項(xiàng)指示劑溫度：一般0-4度，也有用10度或室溫，但指示劑與血溫應(yīng)相差10度以上連續(xù)兩次注射時(shí)間應(yīng)間隔70秒左右，以便讓動脈血溫恢復(fù)正常呼吸和肢體活動可使CO基線波動目前三十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十五點(diǎn)PiCCO參數(shù)分析及應(yīng)用容量/前負(fù)荷中心靜脈壓CVP全心舒張末期容積GEDV胸腔內(nèi)血容積ITBV每搏量變異SVV