鋼廠安全事故案例,安全員必知

一、昆明鋼鐵控股有限公司涼亭軋鋼廠

"1.17"高處墜落事故

事故經(jīng)過及救援情況

2008年1月17日上午，昆明鋼鐵控股有限公司涼亭軋鋼廠料場

1碗門吊利用待料停產(chǎn)機會更換吊鉤電機。13時10分，電工組長秦

建華安排電工閻海峰在電機安裝就位后接線，同時要求電氣工程師張

勇（男，42歲，白族，云南大理人）同往進行監(jiān)護檢查。兩人上龍門

吊小車平臺后（龍門吊小車平臺距地面高度11.7米），協(xié)助檢修鉗工

王鴻毅和梅小宇吊裝電機。在電機吊上龍門吊小車平臺后，還需用手

拉葫蘆將電機移到雨蓬內(nèi)才能就位。15時20分王鴻毅負責給手拉

葫蘆脫鉤并解鋼繩。梅小宇負責進雨蓬內(nèi)系鋼繩，電工閻海峰在安全

走道上監(jiān)護。當手拉葫蘆卸下后，由張勇抱著手拉葫蘆。梅小宇在雨

蓬內(nèi)背對王鴻毅掛鋼繩，王鴻毅面對梅小宇后背指揮另系鋼繩得固定

點。張勇將手拉葫蘆放在小車平臺上，站在平臺上的雨蓬外距王鴻毅

約Q5米處（張勇所站位置與龍門吊走道安全護欄的水平距離有L03

米，且比安全護欄還高）由于龍門吊小車行走機構(gòu)是單軸，隨著拆裝

的重量差變化會產(chǎn)生偏移和復位，在小車自動復位過程中，閻海峰在

走道上瞬間看到張勇身體已掉出行車防護欄外側(cè)向下墜落，同時地面

上工作的段興波也看到張勇從高空墜落地面。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員

立即向作業(yè)區(qū)領(lǐng)導和廠領(lǐng)導報告，并打120急救。15時31分張勇被

送到廠醫(yī)務(wù)室進行急救，15時40分救護車到達，隨時將張勇送到云

南省第二人民醫(yī)院（省紅十字會醫(yī)院）搶救。19時27分，雖經(jīng)醫(yī)院

全力搶救，但張勇終因重度多發(fā)傷并創(chuàng)傷失血休克，呼吸循環(huán)衰竭搶

救無效死亡。

廠長在第一時間到達事發(fā)現(xiàn)場，組織人力物力全力搶救傷員，派

三人隨120急救車送張勇到云南省第二人民醫(yī)院（省紅十字會醫(yī)院）

進行搶救，安排保護好事故現(xiàn)場，并及時趕赴醫(yī)院。同時向集團公司

領(lǐng)導和集團公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部做了情況匯報，集團公司領(lǐng)導明

確指示全力做好搶救工作。隨后其他廠領(lǐng)導及作業(yè)區(qū)領(lǐng)導、各科室領(lǐng)

導也到醫(yī)院組織搶救，請求醫(yī)院不惜一切代價全力救治，并找到原醫(yī)

院醫(yī)務(wù)處主任，協(xié)調(diào)有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員在第一時間竭力搶救。廠領(lǐng)導

安排通知張勇妻子楊斐并派車去接，楊斐到達醫(yī)院參與搶救過程。張

勇經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效后于19時27分死亡。廠領(lǐng)導又及時報告了集

團公司領(lǐng)導、集團公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部和官渡區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管

理局及涼亭派出所等相關(guān)部門。集團公司領(lǐng)導立即安排集團公司安全

生產(chǎn)監(jiān)督管理部人員趕赴事故現(xiàn)場，了解事故經(jīng)過，勘察事故現(xiàn)場，

配合官渡區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按程序進行事故調(diào)查。

事故發(fā)生后，廠領(lǐng)導班子立即召開辦公會議，會議決定成立3個

小組，由44人組成工作小組，配合政府相關(guān)部門處理相關(guān)事宜。即:

1、由生產(chǎn)副廠長等14人組成事故調(diào)查小組。負責對事故進行調(diào)查和

協(xié)助上級部門對事故的調(diào)查處理。2,由設(shè)備副廠長等10人組成事故

善后處理小組。負責對家屬的安撫和善后處理。3,由技術(shù)副廠長等

10人組成安全隱患整改小組。負責對事故隱患的整改和恢復生產(chǎn)的

準備。

事故原因

（一）直.接原因

1、張勇在高空作業(yè)時，沒有按規(guī)定系安全帶，屬違章作業(yè)。

a對作業(yè)環(huán)境危險性認識不足，觀察應急應變能力較差，心存

僥幸，防范意識不強。

a對檢修的設(shè)備性能了解不全面，對該設(shè)備拆裝重量的變化會

產(chǎn)生重心偏移和復位認識不足，未采取相應的安排措施，對小車進行

固定，盲目卸裝。

（二）間接原因

1、在安排布置工作時，雖然已強調(diào)了注意安全，但安全措施不

夠具體，無人監(jiān)督檢查，聯(lián)?；ケ９ぷ鞑坏轿弧０才挪贾冒踩ぷ魅?/p>

存在不細，不具體。

a安全管理仍有一些疏漏的地方，雖然有規(guī)章、有制度、有安

排，并配備了安全防護用品，但督促檢查不夠，職工自我保護、自我

防范意識不強，對工作環(huán)境的危險性認識不足。

事故性質(zhì)：違章作業(yè)

責任劃分及處理

1、昆明涼亭軋鋼廠未嚴格落實安全規(guī)章制度，督促檢查不夠，

對此次事故負有管理責任，鑒于其在事故發(fā)生后，積極開展應急救援、

善后處理及配合做好相關(guān)調(diào)查工作，官渡區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)

相關(guān)規(guī)定，對昆鋼涼亭軋鋼廠進行停產(chǎn)整頓和檢查驗收并處io萬元

罰款。

a電氣工程師張勇在檢修龍門吊更換小車電機進行高空作業(yè)時

違反高空作業(yè)安全管理規(guī)定，未按規(guī)定系安全帶，對此次事故負直接

責任，鑒于其已在此次事故中死亡，不再追究責任。

區(qū)昆鋼涼亭軋鋼廠廠長王曉松作為該廠安全生產(chǎn)第一責任人,

對本廠安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，對此次事故負有領(lǐng)導責任。

按昆明鋼鐵控股有限公司經(jīng)濟責任制相關(guān)規(guī)定進行考核。

4其他廠領(lǐng)導也按昆明鋼鐵控股有限公司經(jīng)濟責任制相關(guān)規(guī)定

進行考核。

5,昆鋼涼亭軋鋼廠安全環(huán)保科、作業(yè)區(qū)及相關(guān)人員對高空作業(yè)

檢查、督促不到位，對此次事故負有管理責任。安全環(huán)?？瓶崎L、安

全員及其它人員、作業(yè)區(qū)作業(yè)長、安全員、及相關(guān)人員按昆鋼涼亭軋

鋼廠經(jīng)濟責任制相關(guān)規(guī)定進行考核。

事故整改措施

1、嚴格執(zhí)行各項安全管理制度，落實安全生產(chǎn)責任制，杜絕作

業(yè)現(xiàn)場人的不安全行為。

(1)加強干部、職工《安全生產(chǎn)法》、《云南省安全生產(chǎn)條例》、

國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》

等法律、法規(guī)的學習，增強法律意識，增強責任意識，增強安全風險

意識，增強緊迫感、危機感和責任感。警示高懸、警鐘長鳴。

(2)在全廠職工中開展《安全操作規(guī)程》和《崗位職責》的學

習，明確規(guī)定每一位職工，尤其是特種作業(yè)人員，必須對本崗位的應

知、應會知識做到熟練掌握后，方能上崗。

(3)在工作中嚴格遵守“工作票”制度和“互保聯(lián)?！敝贫取?/p>

強化安全“確認制”。

(4)對“三違”行為嚴肅查處、嚴格考核。

a加大投入，對設(shè)備上存在的隱患和缺陷進行整改，隱患是安

全生產(chǎn)矛盾問題的集中反映，只有消除隱患，才能防范事故；只有扎

實抓好隱患排查治理，才有可能推動實現(xiàn)安全生產(chǎn)狀況的持續(xù)穩(wěn)定。

做到確保設(shè)備處于安全可控狀態(tài)，杜絕人的不安全行為和物的不安全

狀態(tài)。

區(qū)加強現(xiàn)場管理工作，確保物流暢通，作業(yè)現(xiàn)場整潔有序，杜

絕環(huán)境的不安全因素。

4發(fā)揮安全環(huán)?？谱鳛榘踩a(chǎn)管理常設(shè)和專職機構(gòu)的職能，

建立安全管理、安全隱患整改的常效機制，對安全隱患的整改常抓不

懈，發(fā)現(xiàn)一項，查處一項、整改一項。對發(fā)生的事故按“四不放過”

的原則，嚴肅處理，事故原因沒有查清楚不放過，事故責任者沒有受

到處理不放過，群眾沒有受教育不放過，防范措施沒有落實不放過。

確保生產(chǎn)的安全穩(wěn)定運行。

二、重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠"1.19"

煤氣中毒事故

事故經(jīng)過

2008年1月19日15時左右，重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四

高爐車間熱風爐工朱國華（男、49歲，本工種工齡14年）下了早班，

前往車間綜控室四樓廁所內(nèi)的臨時浴室，準備去洗澡，當走到廁所門

前就昏倒在地，后經(jīng)煤防站救助送往重鋼總醫(yī)院搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，重慶市安監(jiān)局與重慶市總工會立即趕到事故現(xiàn)場，

并會同重鋼集團安環(huán)辦、重鋼股份公司機動處、監(jiān)察處、工會和重慶

市公安局鋼城公安分局的人員，依照國家有關(guān)規(guī)定，成立了重慶鋼鐵

股份有限公司“L1T煤氣中毒事故調(diào)查組，并對事故展開了調(diào)查。

經(jīng)濟損失：1。萬元

事故原因分析：

（-）直接原因

重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四高爐車間在1月19日上午830

分左右在檢修重汽閘閥作業(yè)時，未采取可靠隔斷措施，當蒸汽管

泄壓后，爐頂?shù)拿簹飧Z入蒸汽管網(wǎng)內(nèi)，經(jīng)蒸汽管道進入四高爐車間綜

控室四樓廁所內(nèi)浴室，并向該樓層過道、辦公室、更衣室擴散。當時

未及時發(fā)現(xiàn)，當天下午3時左右該車間熱風爐工朱國華下班后，前往

四樓廁所內(nèi)浴室，準許備去洗澡時，直接導致事故的發(fā)生。

（二）間接原因

1、首鋼集團公司是重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四高爐技術(shù)改

造工程項目的總包單位，在四高爐蒸汽包及蒸汽管網(wǎng)設(shè)計、施工中存

在嚴重缺陷。該汽包主要用于高爐檢修及事故工況下的保安蒸汽供

應，該汽包與高爐爐喉相連接的蒸汽管道上安裝的切斷裝置是一般截

止閥，該閥不能確保系統(tǒng)在異常工況下可靠隔斷高爐煤氣從爐頂經(jīng)蒸

汽管道反竄入蒸汽包。該蒸汽包與蒸汽管道和高爐爐喉按規(guī)定應采用

“軟連接”，而實際全部是采用的“硬連接”的方式，又未安裝可靠

的隔斷裝置。違反了《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-86）7.21

和7.51條的規(guī)定，使該汽包與蒸汽管道構(gòu)成的系統(tǒng)未達到《生產(chǎn)設(shè)

備安全衛(wèi)生設(shè)計總則》（CB5083）第51Q2條的設(shè)計要求。設(shè)計施工

單位又未按照《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計總則》第四章的有關(guān)規(guī)定，向

重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠提供相應的安全操作檢修說明及注意

事項，埋下重大事故隱患。

么重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四高爐車間從工業(yè)蒸汽包引蒸

汽進入綜控樓四樓臨時廁所內(nèi)作洗澡用蒸汽，違反了重慶鋼鐵（集團）

公司《煤氣安全管理程序》363條“供煤氣設(shè)施使用的蒸汽和水必

須與生活用蒸汽和水斷開，嚴禁使用統(tǒng)一汽源、水源”的規(guī)定；煉鐵

廠四高爐車間所使用的引入蒸汽，采用密閉式管道內(nèi)水汽混合加熱方

式。另外，煉鐵廠四高爐車間由于技改后沒有澡堂，為了方便職工洗

澡，2006年6月在車間辦公樓的廁所內(nèi)修建了臨時澡堂；但是，在

2007年7月車間新澡堂建好后，未及時撤除辦公樓廁所內(nèi)的臨時澡

堂。上述事實在蒸汽包及蒸汽管網(wǎng)設(shè)計、施工存在嚴重缺陷的情況下

進一步擴大并延伸了已經(jīng)存在的重大事故隱患。

（三）、管理原因

1、重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠機動科的動力管網(wǎng)專業(yè)管理人

員未及時發(fā)現(xiàn)該設(shè)備設(shè)計上的缺陷，對其潛在的危險因素認識不足是

導致此次事故的重要管理原因。

么重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠安環(huán)科對非生產(chǎn)區(qū)域的隱患排

查工作不到位，對車間辦公樓內(nèi)的臨時洗澡堂采用密閉式管道內(nèi)水汽

混合加熱方式存在的事故隱患失察是此次事故的又一管理原因。

事故性質(zhì)

由于煉鐵廠四高爐技術(shù)改造系首鋼集團公司設(shè)計、施工總包，在

設(shè)計上存在前面所述的嚴重缺陷；在施工中又未按設(shè)計要求安裝止回

閥，而是安裝的一般截止閥，埋下重大事故隱患；且又未按規(guī)定對煉

鐵廠進行交待。加之煉鐵廠四高爐車間在車間辦公樓的廁所內(nèi)修建了

臨時澡堂；在2007年7月車間新澡堂建好后，又未及時撤除；設(shè)備

檢修安全管理不到位，導致煉鐵廠四高爐車間職工朱國華下班后到車

間辦公樓廁所內(nèi)的臨時洗澡堂去洗澡時發(fā)生的煤氣中毒責任事故。

事故責任分析

1、重慶鋼股份有限公司煉鐵廠四高爐車間違反重慶鋼鐵（集團）

公司《煤氣安全管理程序》363條的規(guī)定，在車間辦公樓廁所內(nèi)修

建臨時澡堂，對使用的引入蒸汽，采用了密閉式管道內(nèi)水汽混合加熱

方式；在2007年7月車間新澡堂建好后，又未及時撤除辦公樓廁所

內(nèi)的臨時澡堂；在蒸汽包及蒸汽管網(wǎng)設(shè)計、施工存在嚴重缺陷的情況

下進一步擴大并延伸了已經(jīng)存在的重大事故隱患。1月19日上午830

在檢修雌汽閘閥時一，未采取可靠的隔斷安全措施，當蒸汽管泄壓

后，爐頂?shù)拿簹飧Z入蒸汽管網(wǎng)內(nèi)，經(jīng)蒸汽管道進入四高爐車間綜控室

四樓廁所內(nèi)浴室，直接導致事故發(fā)生，應負此事故的主要責任。

么首鋼集團公司是重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四高爐技術(shù)改

造工程的設(shè)計、施工總包單位，在設(shè)計、施工中違反了《工業(yè)企業(yè)煤

氣安全規(guī)程》(CB6222-86)Z.51、7.51條和《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)

生設(shè)計總則》(GB5083)第51Q2條的有關(guān)規(guī)定；違反了《生產(chǎn)設(shè)備

安全衛(wèi)生設(shè)計總則》第四章的有關(guān)規(guī)定，未向煉鐵廠提供安全檢修操

作說明及注意事項，埋下了重大事故隱患，應對此事故負次要責任。

區(qū)煉鐵廠機動科的動力管網(wǎng)專業(yè)管理人員未及時發(fā)現(xiàn)該設(shè)備設(shè)

計上的缺陷，對其潛在的危險因素認識不足；煉鐵廠安環(huán)科對非生產(chǎn)

區(qū)域的安全隱患排查工作不到位，對四高爐車間辦公樓廁所內(nèi)的臨時

洗澡堂采用密閉式管道內(nèi)水汽混合加熱方式存在的隱患失察，煉鐵廠

機動科、安環(huán)科應負此事故的管理責任。

事故責任的處理建議

1、重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠在不到一年的時間內(nèi)發(fā)生第二

件職工工亡事故，根據(jù)國務(wù)院第493號令《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查

處理條例》第37條的規(guī)定，對重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠處16萬

元的罰款。

么魯?shù)虏?，重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠廠長、該單位安全生

產(chǎn)第一責任人，也是四高爐技術(shù)改造工程的負責人，對技術(shù)改造設(shè)計、

施工中存在的隱患負有一定的領(lǐng)導責任，對設(shè)備檢修安全管理存在的

危險因素失察,對安全隱患排查不力，未依法履行安全生產(chǎn)管理責任,

違反了《安全生產(chǎn)法》第17條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

建議根據(jù)國務(wù)院第493號令《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第

38條的規(guī)定，對魯?shù)虏咎幧弦荒昴晔杖?（?的罰款。

么對此事故的其他責任人員，建議由重慶鋼鐵股份有限公司按

照《重慶鋼鐵（集團）公司安全生產(chǎn)獎懲辦法》的有關(guān)規(guī)定予以處理。

預防及整改措施：

1、立即撤除煉鐵廠四高爐車間綜控室四樓臨時浴室，同時對全

公司類似的臨時浴室立即停止使用，且進行有效隔斷。

2機動處督促公司各單位對全公司的煤氣管網(wǎng)進行全面的清理,

逐一排查，相關(guān)動力管網(wǎng)應執(zhí)行有關(guān)安全規(guī)定。煉鐵廠四高爐應在現(xiàn)

有供高爐爐頂蒸汽管道上加裝可靠切斷裝置一如盲板閥，確保高爐煤

氣不倒流進入蒸汽管網(wǎng)中。

區(qū)嚴格澡堂的申請、審批程序，嚴禁未經(jīng)專業(yè)部門批準確認，

擅自違規(guī)搭建臨時澡堂。

4嚴格按照國家及行業(yè)現(xiàn)行有關(guān)規(guī)范標準的規(guī)定，重新修訂并

完善煉鐵廠安全管理規(guī)章制度，針對該汽包（或類似可能形成有多種

介質(zhì)流動的汽包），制定出該汽包及其蒸汽管道的操作、檢修作業(yè)規(guī)

程，并嚴格執(zhí)行。

5繼續(xù)深入開展安全隱患排查治理，建立安全隱患排查治理的

常態(tài)機制，形成崗位、班組、車間、廠、公司安全隱患排查治理網(wǎng)絡(luò),

徹底消除事故隱患，從而避免事故發(fā)生。

三、唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠

“1.30”機械傷害事故

事故發(fā)生及搶救經(jīng)過

2008年1月30日7時30分，唐鋼第二鋼軋廠軋二車間，在二

高線車間平臺調(diào)度室召開車間調(diào)度會，副主任榮紹勇在生產(chǎn)調(diào)度會上

講了生產(chǎn)和安全的注意事項。會后安排張桂君等倒運備用輻，運回車

餛組加工。

7點45分唐鋼第二鋼軋廠軋二車間車輯組在休息室召開班前會，

班會前由副組長張桂君主持，在班前會布置了當天的生產(chǎn)工作，調(diào)調(diào)

要注意安全。上午9時50分，軋二車間車輯組副組長張桂君帶領(lǐng)趙

之雙、衛(wèi)征到一高線跨運送500軋機備用輻（配對為上下兩件）。張

桂君和趙之雙拴好備用餛，衛(wèi)征指揮天車把備用輻吊到過跨平車上

（整體高度約為2055m3，張桂君和趙之雙采用人力推車方式用過跨

平車由一高線向二高線跨運送500軋機備用輻（由北向南），當過跨

平車行至二高線主軋跨接軌處時，引起平車振動，由于平車上北部東

側(cè)一組備用輻碼放不正，上層備用輻滾落（單只備用輻重量約為2

噸）。砸在正在推車的趙之雙背部，并滾壓在其右臂上，經(jīng)送唐鋼醫(yī)

院搶救無效于當日10時30分左右死亡。

事故原因

1、直接原因

在用手推平車運送待修的軋輻過程中，平車上東北側(cè)碼放的500

軋機備用輻上、下輻偏斜，碼放不穩(wěn)，由于平車運行過程中產(chǎn)生振動，

上面的備用輻發(fā)生傾倒，將正在推車的趙之雙砸傷致死，是造成該事

故的直接原因。

a間接原因

(1)手推平車軌道有接頭且不平，使平車在運行過程中產(chǎn)生振

動；

(2)工作分配不合理，運送備用輻應為換根組負責，車根組對

運送備用輻工作不熟悉；

(3)設(shè)備在使用過程中，檢查維護工作不到位，對手推平車軌

道存在的隱患沒有及時發(fā)現(xiàn)和排除；

(4)規(guī)章制度、安全規(guī)程不完善；

(5)對職工安全教育不夠，職工安全意識差，安全技術(shù)素質(zhì)低。

事故責任劃分及對責任人的處理意見

1、趙之雙，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠軋二車間工人，在

倒運備用軋輻作業(yè)中，未對備用軋餛的擺放進行安全確認，對事故的

發(fā)生負直接責任，因本人在事故中已經(jīng)死亡，責任不再追究。

a張桂君，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠軋二車間車輻組副

組長，在組織倒運備用軋輻作業(yè)中，未對備用軋輻的擺放進行安全確

認，沒有進行現(xiàn)場的安全檢查，對事故的發(fā)生負有直接責任，依據(jù)《安

全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予行

政記大過處分。

區(qū)榮紹勇，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠軋二車間副主任兼

備品工段長，對車間安全管理工作不到位，未能及時組織檢查和排查

手推平車軌道存在的隱患，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任,依據(jù)《安

全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予行

政記大過處分。

4王炳杰，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠軋二車間主任，對

車間安全管理工作不到位，未能及時組織檢查和排手推平車軌道存在

的隱患，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法

違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予行政記過處分。

權(quán)劉連祥，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠高線部安全生產(chǎn)的

副廠長，負責高線部安全生產(chǎn)工作，安全管理不夠，安全教育培訓不

到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行

為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予行政警告處分。

6曹希華，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠副廠長，負責安全

生產(chǎn)工作，安全管理不善，安全教育培訓不到位，對事故的發(fā)生負有

領(lǐng)導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第

十二條規(guī)定，給予行政警告處分。

7.劉健，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠廠長，是該廠的安全

生產(chǎn)第一責任人，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，寫出書面檢查。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條的規(guī)定，

由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山鋼鐵股份有限公司15萬元的

經(jīng)濟處罰。

整改要求

1、唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠制定《平車安全操作規(guī)程》；

a唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠制定平車及軌道定期維護檢

修安全管理制度，保證平車運行安全；

區(qū)建議唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠制訂平車改造計劃，限

期將手推平車改為低壓電力拖動的電平車；

4唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠加強職工的安全教育培訓，

從本質(zhì)上提升職工安全意識及安全素質(zhì)水平；

反唐山鋼鐵股份有限公司要深刻汲取事故培訓，在全公司立即

開展全面安全生產(chǎn)大檢查，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，杜絕各類生產(chǎn)

安全事故的發(fā)生。

四、杭州鋼鐵集團公司維檢中心電爐作業(yè)區(qū)

“2.8”起重傷害事故

事故經(jīng)過

200奔2月8日，維檢中心電爐作業(yè)區(qū)行車維護組安排鉗工金X

X、電工嚴某春節(jié)值班。上午叫T吩左右，金XX、嚴某準備一起

到電爐公司1號雙梁橋式起重機以下簡稱“1號行車”）進行主鉤制動

器清灰的巡檢作業(yè)。此后，金XX接到電爐公司調(diào)度的電話，要求處

理叫行車故障。金XX與嚴某協(xié)商，決定由嚴負責9號行車故障處理,

金XX負責1號行車巡檢清灰作業(yè)。時2吩左右，金XX到達1號行

車下面，告知正在操作1號行車的電爐公司運轉(zhuǎn)車間行車工葉某，自

己要上行車進行巡檢清灰。之后，葉某對行車進行了三次操作（用時

約在盼鐘左右，行車均在2J位柱以南區(qū)域運行）。邪j2盼左右,

行車工進行交接班。潘某接葉某的班，葉告知潘1號行車上面有人員

正在進行巡檢作業(yè)。潘某接班后按照作業(yè)需要，操作行車由南向北越

過廠房2G垃柱進行吊裝作業(yè)（在2（*柱北側(cè)，約盼鐘左右），

而后將行車由北向南越過廠房2G?垃柱到廠房南面處進行作業(yè)。之

后，潘某操作行車多次在2G-位柱南北往復運行。1例許，嚴某回

到班組未見到金XX,在食堂就餐時碰到金XX同鄉(xiāng)賈某詢問有否見

到金XX,賈某說未見到。嚴某立即叫賈某到1號行車上尋找，當賈

某上到行車西側(cè)通道2G垃柱以南處，看到金XX頭朝北、腳朝南、

面朝下趴在通道上，人已經(jīng)沒有反應，于是立即向調(diào)度室匯報，并送

其到醫(yī)院進行搶救。金XX終因傷勢過重搶救無效于當日1田寸2吩宣

布死亡。

事故原因分析

1、直接原因

（1）維檢中心電爐作業(yè)區(qū)鉗工金XX違反崗位安全操作規(guī)程和

電爐公司《關(guān)于確保進入行車等危險區(qū)域、場所檢查及其它作業(yè)安全

的通知》等有關(guān)規(guī)定，獨自一人進入危險區(qū)域，并在未確認安全的情

況下攀爬行車端梁直梯，被由北往南運行的2401屯行車擠壓過2J4

立柱。

（2）電爐公司行車工葉某、潘某違反公司通用工種安全操作規(guī)

程（通則）第二項、《行車工安全操作規(guī)程》第1途、電爐公司《關(guān)

于確保進入行車等危險區(qū)域、場所檢查及其它作業(yè)安全的通知》、電

爐公司運轉(zhuǎn)車間行車工（通用）崗位標準化作業(yè)程序等規(guī)定中“進入

危險區(qū)域、場所檢查及其它作業(yè)必須二人及以上人員結(jié)伴，確認周邊

設(shè)備、環(huán)境無異常，確定作業(yè)時間，落實斷電、掛牌等安全防范措施，

一人進行維護、清灰，現(xiàn)場須指定一人負責觀察、監(jiān)護作業(yè)人員、環(huán)

境、設(shè)備的安全狀況”等有關(guān)要求，違章許可金XX獨自一人上行車，

并未采取安全措施，繼續(xù)開動行車。

a間接原因

（1）維檢中心電爐作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)管理工作嚴重不到位，未能

認真履行安全生產(chǎn)責任。員工安全教育不到位；對200許明150頒

布的《關(guān)于確保進入行車等危險區(qū)域、場所檢查及其它作業(yè)安全的通

知》未認真貫徹傳達和執(zhí)行；對一人獨自上行車等危險區(qū)域作業(yè)的習

慣性不安全行為沒有加以制止和考核，導致規(guī)章制度和安全作業(yè)規(guī)程

流于形式。

(2)維檢中心對作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)管理未能真正落實到位。中心

成立后與電爐公司生產(chǎn)作業(yè)過程中的安全管理協(xié)調(diào)、銜接、配合上存

在漏洞；未能及時建立、健全崗位安全作業(yè)標準化；對作業(yè)區(qū)現(xiàn)場安

全檢查不夠認真、深入、細致，沒有及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)區(qū)安全管理上的缺

陷和現(xiàn)場習慣性違章行為，未有效落實危險區(qū)域安全管理工作，安全

教育不到位，致使員工安全意識淡薄。

(3)電爐公司運轉(zhuǎn)車間未能嚴格執(zhí)行集團公司《行車工通用工

種安全操作規(guī)程》、行車工崗位作業(yè)標準化和《關(guān)于確保進入行車等

危險區(qū)域、場所檢查及其它作業(yè)安全的通知》等規(guī)定，導致行車工默

認作業(yè)區(qū)維修人員獨自上行車作業(yè)的習慣性違章行為長期存在。

(4)電爐公司設(shè)備部未能嚴格執(zhí)行起重機操作規(guī)程，起重機每

班應有15-2胴｝鐘的清掃和檢查時間等工作流于形式；對248屯行車的

隱患排查治理不到位，導致行車上下聯(lián)絡(luò)缺乏有效手段，通道照明光

線暗淡，人員上下行車視線不清。

(5)電爐公司安全管理不嚴，內(nèi)部制度執(zhí)行不到位，“一崗雙

責”未能認真落實，隱患排查不到位，對維檢中心作業(yè)區(qū)人員進入生

產(chǎn)區(qū)域作業(yè)等情況未能及時掌握，導致安全管理漏洞的產(chǎn)生。

事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

事故責任分析及處理決定

1＞維檢中心

(1)鑒于電爐作業(yè)區(qū)金XX已在事故中死亡，不予追究。

(2)電爐作業(yè)區(qū)電工嚴某明知金XX違反規(guī)定獨自一人上行車

作業(yè)，未進行制止，對事故的發(fā)生負有間接責任。建議維檢中心給予

嚴某行政警告處分。

(3)電爐作業(yè)區(qū)行車維護組組長李某對員工習慣性違章等檢查

和管理不到位，導致班組有的員工經(jīng)常習慣性違章作業(yè)，對事故的發(fā)

生負有重要管理責任。建議維檢中心給予行政警告處分。

(4)電爐作業(yè)區(qū)主任未能認真履行和落實安全生產(chǎn)職責、安全

管理規(guī)章制度及員工安全教育，導致有的員工經(jīng)常習慣性違章作業(yè)，

對事故發(fā)生負有主要管理責任。建議維檢中心給予行政記大過處分，

免去其電爐作業(yè)區(qū)主任職務(wù)。

(5)電爐作業(yè)區(qū)副主任作為節(jié)日值班領(lǐng)導，未能加強節(jié)日安全

管理，未按規(guī)定組織開展現(xiàn)場安全檢查，對事故的發(fā)生負有重要管理

責任。建議維檢中心給予行政記過處分。

(6)維檢中心分管安全生產(chǎn)副主任對作業(yè)區(qū)安全管理不嚴，未

有效督促作業(yè)區(qū)嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，對現(xiàn)場安全檢查不深入，員工習

慣性違章行為得不到有效制止，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，給

予行政記過處分。

(7)維檢中心主任未能有效督促作業(yè)區(qū)建立健全安全生產(chǎn)制

度、嚴格安全生產(chǎn)管理考核，未能認真落實安全管理工作體系和崗位

作業(yè)安全標準化工作，未能認真督促作業(yè)區(qū)加強員工安全教育，作業(yè)

區(qū)“2M事故后未采取及時有效的安全管理對策，對事故的發(fā)生負有

重要領(lǐng)導責任，給予行政警告處分。

(8)經(jīng)事故原因分析和集團公司“2g事故調(diào)查組對此次事

故的責任認定為：維檢中心負5或責任。根據(jù)集團公司(2008〕6號、

騁文和安辦(2008)騁文的規(guī)定，對事故責任單位維檢中心和事故

責任單位領(lǐng)導班子進行考核。

2電爐公司

(1)運轉(zhuǎn)車間行車工葉某、潘某違反安全管理規(guī)定，違章許可

作業(yè)區(qū)人員獨自一人上行車作業(yè)，并在不落實安全措施的情況下啟動

行車，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議電爐公司給予兩人行政記過

處分。

(2)運轉(zhuǎn)車間甲班行車組組長陸某對班組員工習慣性違章作業(yè)

行為制止不力，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。建議電爐公司給予

行政警告處分。

(3)運轉(zhuǎn)車間主任未能嚴格落實規(guī)章制度，對行車工習慣性違

章作業(yè)制止不力，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議電爐公司給予行

政警告處分。

(4)設(shè)備部主任、生產(chǎn)部主任、主管安全副主任對隱患排查治

理工作落實不到位，對行車工習慣性違章作業(yè)檢查監(jiān)督不力，對事故

的發(fā)生負有一定的管理責任。建議電爐公司給予通報批評。

(5)電爐公司副總經(jīng)理(主持工作)對本單位安全管理不嚴，

執(zhí)行“一崗雙責”等制度不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，

給予行政警告處分。

(6)經(jīng)事故原因分析和集團公司“2T事故調(diào)查組討論，對此

次事故的責任認定為：電爐公司負4%責任。根據(jù)集團公司(2008)

青、8號文和安辦12008)3號文的規(guī)定，對事故責任單位電爐公司

和事故責任單位領(lǐng)導班子按集團公司200舜經(jīng)濟責任制方案及安全

專業(yè)管理考核辦法、責任者所在單位200舜經(jīng)濟責任制方案及安全專

業(yè)管理考核辦法的規(guī)定進行考核。

區(qū)主管部門和領(lǐng)導

工亡事故教訓十分深刻。集團公司對下屬單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)

管理制度監(jiān)管不嚴，整改不力，對事故發(fā)生負有管理責任。根據(jù)集團

公司（2008）騁文的“安全專業(yè)管理考核辦法”規(guī)定，對相關(guān)責任

單位和責任人：安全環(huán)保處、處長以及副職、集團公司分管安全生產(chǎn)

的副總經(jīng)理、集團公司總經(jīng)理、安全生產(chǎn)委員會主任以及集團公司安

全生產(chǎn)委員會成員按集團公司安全經(jīng)濟責任制考核。

整改措施

1、維檢中心和電爐公司領(lǐng)導班子應高度重視作業(yè)區(qū)安全管理工

作，認真對現(xiàn)有體制下的安全進行調(diào)研和總結(jié)，全面落實作業(yè)區(qū)管理

制度，進一步強化作業(yè)區(qū)崗位作業(yè)安全程序和作業(yè)行為安全標準化等

工作，并結(jié)合公司職業(yè)健康安全管理體系建設(shè)，建立、健全作業(yè)區(qū)安

全管理長效機制。

么維檢中心和電爐公司要結(jié)合國家安監(jiān)總局16號令《安全生產(chǎn)

事故隱患排查治理暫行規(guī)定》和國質(zhì)檢特[2007]37將《關(guān)于印發(fā)起

重機械專項治理攻堅戰(zhàn)實施方案的通知》有關(guān)規(guī)定,精心組織實施“隱

患治理年”活動，并圍繞重點設(shè)備隱患整改和設(shè)備受控，開展隱患治

理攻堅，徹底消除設(shè)備安全隱患。不斷提高有關(guān)人員素質(zhì)，消除部分

管理人員法制意識淡薄、疏于安全管理以及操作人員違章作業(yè)等現(xiàn)象

的發(fā)生。

區(qū)維檢中心和電爐公司要結(jié)合職業(yè)健康安全管理體系創(chuàng)建工

作，及時收集、整理、修訂安全管理制度，并對制度的執(zhí)行情況和崗

位作業(yè)安全標準化執(zhí)行情況進行檢查，對各類違章行為給予從嚴處

理。同時，組織班組對崗位作業(yè)安全標準化進行深入學習，全面提高

員工的安全管理執(zhí)行力。

4維檢中心在明份要制訂、完善相關(guān)行車維護保養(yǎng)清灰工作

的安全管理和確認制度，嚴禁在行車運行作業(yè)時上下行車行為的發(fā)

生。

5.電爐公司在明份要組織對上行車端梁方式的整改，增加初

煉爐作業(yè)區(qū)域照明，并對24。屯行車人員上下聯(lián)系方式進行攻關(guān)，落

實安全可靠措施。在未落實整改措施前，維檢人員如需上行車作業(yè)，

行車工必須和維檢人員同時上行車。

G維檢中心和電爐公司應加強青工安全法制教育，提高青工安

全技能和遵章守紀的意識。

7、集團公司各相關(guān)單位要認真吸取本起事故的教訓，做到舉一

反三，共建“互保共管”的安全管理體制，對檢修作業(yè)的安全制度、

確認程序、崗位安全質(zhì)量標準化及時進行補充、修訂、完善，并在實

際操作中加以嚴格落實，防止類似事故的再次發(fā)生。

五、馬鋼股份公司煤焦化公司“2.15”

煤氣爆炸事故

2008年2月15日10時30分左右，上海五冶檢修分公司馬鋼項

目部在馬鋼股份公司煤焦化公司二煉焦分廠5號焦爐地下室進行回

路煤氣管道堵盲板作業(yè)過程中，發(fā)生一起煤氣爆炸事故，事故造成1

人死亡、1人重傷、4人輕傷。

人員傷亡情況一覽表

姓名性別年齡工種及級別傷亡情況

陶慶軍男31消防員死亡

趙澤根男44消防員重傷

蔣林男34煤氣工輕傷

王德保男56設(shè)備點檢員輕傷

朱韻男47測調(diào)作業(yè)長輕傷

劉貴亮男28設(shè)備車間技術(shù)員輕傷

事故發(fā)生后，上海五冶檢修分公司馬鋼項目部和馬鋼股份公司煤

焦化公司及時將事故情況向市安全監(jiān)管局、市總工會、市檢察院、市

監(jiān)察局、市勞動和社會保障局、市公安局楚江分局等有關(guān)部門和馬鋼

公司進行了報告。上述部門分別派員勘察了事故現(xiàn)場，并要求事故單

位做好現(xiàn)場救援及事故善后處理工作。根據(jù)市政府指示、由市安全監(jiān)

管局牽頭，成立了由市安全監(jiān)管局、市檢察院、市監(jiān)察局、市總工會、

市勞動和社會保障局、市公安局楚江分局和馬鋼公司安全部等有關(guān)單

位組成的事故調(diào)查組，事故調(diào)查組聘請3名專家組成技術(shù)組。經(jīng)調(diào)查

取證、分析和充分討論，完成了事故調(diào)查報告。

事故單位概況

（一）馬鋼股份公司煤焦化公司

馬鋼股份公司煤焦化公司（原馬鋼焦化廠）始建于I960年6月

6日，現(xiàn)有職工2132人（含2007年竣工投產(chǎn)的新區(qū)，下同），現(xiàn)有

焦爐8座。2007年生產(chǎn)焦炭374萬噸，外發(fā)焦爐煤所量約137億立

方米，具有30多種煤化工產(chǎn)品，年生產(chǎn)能力20萬噸，系國家大型煤

化工企業(yè)。2005年取得危險化學品安全生產(chǎn)許可證，現(xiàn)已通過國家

質(zhì)量體系、環(huán)境標準體系、職業(yè)健康安全管理體系三項認證。公司經(jīng)

理張大力。

（二）上海五冶檢修分公司馬鋼項目部

上海五冶檢修分公司華東分公司是上海五冶冶金建設(shè)有限公司

的下屬企業(yè)，專門從事冶金、煤化工等工業(yè)設(shè)備維修及技術(shù)改造，以

鋼鐵、煤化工工廠為主要服務(wù)對象，以設(shè)備故障預防、診斷、點檢、

維修及生產(chǎn)協(xié)力，備件修復、運行管理為核心主業(yè)，具有上海市設(shè)備

維修、安全I類A級資質(zhì)的大型冶金設(shè)備專業(yè)維修企業(yè)。

上海五冶檢修分公司馬鋼項目部是上海五冶檢修分公司華東分

公司下屬項目部，主要承擔馬鋼股份公司煤焦化公司化工，焦爐設(shè)備

的協(xié)力保產(chǎn)，現(xiàn)有職工248人，其中管理人員18人。經(jīng)理曹強是上

海五冶檢修分公司馬鋼項目部的主要負責人。

事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

為提高焦炭產(chǎn)品質(zhì)量，馬鋼股份公司煤焦化公司計劃將雌爐

改燒高爐煤氣，摻燒焦爐煤氣，為此，需要對雌爐煤氣混合器進

行清掃作業(yè)。2月14日，馬鋼股份公司煤焦化公司二煉焦分廠將作

業(yè)方案上報馬鋼股份公司煤焦化公司，方案中第一階段作業(yè)，包括對

雌爐地下室也400nm回爐煤氣到混合器的管道進行堵盲板作業(yè)。2

月14日上午，馬鋼股份公司煤焦化公司設(shè)備保障部、設(shè)備分廠、二

煉焦分廠有關(guān)人員在現(xiàn)場對作業(yè)方案進行了初步討論；2月14日下

午，由馬鋼股份公司煤焦化公司彭宗勝副經(jīng)理主持專題會議，馬鋼股

份公司煤焦化公司生產(chǎn)計劃部、設(shè)備保障部、技術(shù)質(zhì)量部、安全環(huán)保

部、設(shè)備分廠以及二煉焦分廠相關(guān)負責人參加，對作業(yè)方案進行了審

核確認，對安全措施和工藝處理提出了具體要求。當日，馬鋼股份公

司煤焦化公司設(shè)備分廠將雌爐地下室也400mn回爐煤氣管道堵盲

板作業(yè)的任務(wù)單下到協(xié)力保產(chǎn)單位上海五冶檢修分公司馬鋼項目部

作業(yè)班組，并告知施工方案和安全措施。

2月15H8時30分左右，馬鋼股份公司煤焦化公司設(shè)備車間點

檢作業(yè)長蘇平、點檢員王德保和安全員、技術(shù)員帶領(lǐng)上海五冶檢修分

公司馬鋼項目部施工經(jīng)理張捷、安全員趙玉忠、工程部長黃開健、張

榮、作業(yè)班長楊秋林、作業(yè)人員吳道訊、陳東、張根華、唐明全來到

雌爐現(xiàn)場，負責作業(yè)指揮的馬鋼股份公司煤焦化公司二煉焦分廠副

廠長吳義嵩向作業(yè)人中交待安全注意事項后，指揮操作人員進行了停

止生產(chǎn)、煤氣降壓等操作，并安排了監(jiān)護人員。操作完畢，確認煤氣

壓力降到規(guī)定范圍后，點檢方、操作方、檢修方進行了作業(yè)前的三方

確認簽字：隨后，吳義嵩帶領(lǐng)上海五冶檢修分公司馬鋼項目部有關(guān)人

員進入雌爐地下室，作業(yè)人員佩戴呼吸器開始進行巾400nli問爐煤

氣管道堵盲板作業(yè)。唐明全、張根華二人卸下法蘭螺栓，陳東、吳道

訊用千斤頂頂開法蘭，當法蘭被頂開一道間隙后，發(fā)現(xiàn)管道內(nèi)煤氣壓

力過大，吳義嵩叫作業(yè)人員松開千斤頂，閉合法蘭間隙，人員撤離現(xiàn)

場；約20分鐘后，10時30分左右，吳義嵩同馬鋼股份公司煤焦化

公司設(shè)備車間安全員王振樂、上海五冶檢修分公司馬鋼項目部安全員

趙玉忠及4名作業(yè)人員再次進入現(xiàn)場繼續(xù)進行作業(yè)，點檢員王德保和

馬鋼股份公司煤焦化公司二煉焦分廠測調(diào)作業(yè)長朱韻在作業(yè)點上方

走廊上配合監(jiān)護，陳東、吳道訊用千斤頂頂法蘭間隙后，趙玉忠用

◎艮警儀測間隙處8濃度為220ppn;認為可以進行作業(yè)，當盲板插

入約2/5時，管道內(nèi)壓力突然增大，從縫隙處有大量黃色氣體沖出，

趙玉忠喊“快跑！”作業(yè)人員聞聲立即停止工作，快速撤離了地下室,

吳義嵩和王振樂也隨后離開了作業(yè)點，當吳義嵩進入交換機操作室準

備查看壓力變化情況時，作業(yè)現(xiàn)場發(fā)生了爆炸，爆炸造成正在交換機

室外監(jiān)護作業(yè)的馬鋼股份公司煤焦化公司消防員陶慶軍死亡、消防員

趙澤根重傷，職工朱韻、蔣林、劉貴亮、王德保輕傷。

事故發(fā)生后，馬鋼股份公司煤焦化公司立即將傷員送往醫(yī)院治

療，封閉了事故現(xiàn)場，并做了標記，所屬專業(yè)消防隊立即投入應急搶

險工作，防止事故擴大。馬鋼公司主要領(lǐng)導趕赴事故現(xiàn)場，部署救援

搶險工作；在公司統(tǒng)一指揮下，相關(guān)部門和專業(yè)單位迅速確定了滅火

搶險方案，并成功組織實施，徹底消除了險情。馬鋼股份公司煤焦化

公司派專人對死者親屬進行安撫，同時開展善后處理工作。

六、杭州鋼鐵集團公司維檢中心煉鐵作業(yè)區(qū)

供應作業(yè)點“2.15”起重傷害事故

事故經(jīng)過

200阡2月150上午，維檢中心煉鐵作業(yè)區(qū)（以下簡稱“煉鐵作

業(yè)區(qū)”）供應作業(yè)點調(diào)度接到物資供應分公司（以下簡稱“供應分公

司”）料場管理科機械組龍門吊操作工匯報廢鋼倉庫1號龍門吊主鉤

上升打滑故障的電話，隨后調(diào)度開出派工單交供應作業(yè)點鉗工三組。

供應作業(yè)點鉗工三組組長填寫好三級危險作業(yè)許可證，經(jīng)安全員審批

后，安排湯XX、江某兩名鉗工去處理。湯XX、江某到現(xiàn)場對1號

龍門吊進行檢查后，發(fā)現(xiàn)故障一時無法排除，于是返回班組。下午12

時3吩左右，湯XX、江某和焊工湯某三人再次到1號龍門吊進行維

修，江某負責現(xiàn)場指揮。1團寸53十左右修理完畢后，由門吊操作工進

行試車作業(yè)。在進行吸料試車時主鉤發(fā)出異響，湯XX叫門吊操作工

把小車停到龍門吊南頭的位置，自己爬上小車再次進行檢查。幾分鐘

后，江某和門吊操作工聽到湯XX敲擊小車雨棚的聲音（約定的啟動

聯(lián)絡(luò)信號），江某于是向門吊操作工做了啟動試車的手勢，門吊操作

工操作后發(fā)現(xiàn)小車沒有啟動，隨后進行檢查并重新回到駕駛座，未按

警鈴直接再次啟動小車，小車一啟動，就聽到小車上一聲響，經(jīng)檢查，

發(fā)現(xiàn)湯XX已被擠壓致傷。現(xiàn)場人員立即將傷者送醫(yī)院搶救，終因傷

勢過重搶救無效死亡。

事故原因分析

1、直接原因

（1）維檢中心煉鐵作業(yè)區(qū)供應作業(yè)點鉗工湯XX用榔頭敲打小

車雨棚后，又將頭伸出小車探望。此時一，小車由南往北開動，導致身

體被擠壓進龍門吊小車雨棚與馬鞍間并越過馬鞍北側(cè)，摔落在龍門吊

大梁西側(cè)的通道上。

(2)供應分公司料場管理科機械一組龍門吊操作工啟動小車前

未打鈴示警。

2、間接原因

(1)維檢中心煉鐵作業(yè)區(qū)供應作業(yè)點鉗工江某在未確定湯XX

所處位置是否安全的情況下，盲目指令龍門吊操作工啟動開車。

(2)維檢中心對安全生產(chǎn)工作思想上不夠重視。針對接連發(fā)生

的“2M重傷、“2&死亡兩起事故，在思想認識上嚴重缺位，未

認真履行安全生產(chǎn)職責，管理上未采取有效的對策和手段，監(jiān)督機制

形同虛設(shè)，未嚴格落實事故的“四不放過”工作，致使發(fā)生重復性惡

性事故。

(3)煉鐵作業(yè)區(qū)供應作業(yè)點，對電爐維修作業(yè)區(qū)“2g事故

教訓汲取極不深刻，在抓安全制度的落實，尤其在危險作業(yè)許可規(guī)定

的執(zhí)行落實方面，存在斷層現(xiàn)象，更多的仍然是停在嘴上，寫在紙上,

掛在墻上，管理走過場。危險作業(yè)許可證項目安全負責人、安全監(jiān)護

人簽字，都不是本人簽字，而是他人代簽，沒有管理人員去關(guān)注、督

促落實現(xiàn)場檢修安全。

(4)供應作業(yè)點鉗工三組及供應料場管理科機械組部分員工，

對近期發(fā)生的事故和身邊員工血的教訓仍沒有敲響警鐘，重復性違反

了安全規(guī)程“凡在設(shè)備檢修、檢查、試車、驗收過程中，必須嚴格執(zhí)

行指揮人或發(fā)令人指令進行操作，失去聯(lián)系或指令不明確時，或者沒

有明確指揮人，應立即停止操作”的規(guī)定；“組織單位必須明確落實

作業(yè)項目負責人、安全監(jiān)護人，明確操作指揮人與操作者的聯(lián)系方式,

嚴格落實現(xiàn)場安全確認和安全監(jiān)護工作，指揮門吊操作時，指揮人與

操作者之間無法目視聯(lián)系確認時一，應增加中間聯(lián)系人”的規(guī)定以及“一

崗雙責”要求。

(5)供應分公司安全管理工作檢查、監(jiān)督不到位，尤其在特種

作業(yè)操作人員規(guī)范操作的教育、安全確認制落實等方面存在較多問

題，未認真汲取“2貸工亡事故及“2004416”起重傷害輕傷事故

的教訓，對“2004416”事故的防范措施整改落實不到位。

(6)供應分公司料場管理科對所轄班組的安全檢查，特別是特

種作業(yè)崗位、危險作業(yè)規(guī)范等方面工作不到位，對事故隱患的排查和

整改不徹底。

事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

事故責任分析及處理決定

1、維檢中心

(1)鑒于煉鐵作業(yè)區(qū)供應作業(yè)點鉗工湯XX已在事故中死亡，

不予追究。

(2)煉鐵作業(yè)區(qū)供應作業(yè)點鉗工江某違反規(guī)定，違章許可湯義

X獨自一人上龍門吊作業(yè)，自己下到地面后，未進行現(xiàn)場安全監(jiān)護，

在未確定湯XX所在位置是否安全的情況下，盲目指揮行車工啟動行

車，對事故發(fā)生負有間接責任。建議維檢中心給予行政記過處分。

(3)煉鐵作業(yè)區(qū)供應作業(yè)點鉗工三組組長違反危險作業(yè)專項審

批制度，危險作業(yè)制度執(zhí)行不力，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議

維檢中心給予行政警告處分。

(4)煉鐵作業(yè)區(qū)供應作業(yè)點安全員違反危險作業(yè)專項審批制

度，審核不嚴，安全措施針對性不強，對事故的發(fā)生負有重要管理責

任。建議維檢中心給予行政記過處分。

(5)煉鐵作業(yè)區(qū)副主任作為供應作業(yè)點負責人，未能認真履行

安全生產(chǎn)職責，落實安全管理規(guī)章制度和員工安全教育，導致有的員

工習慣性違章行為的長期存在，對事故的發(fā)生負有主要管理責任。建

議維檢中心給予行政記大過處分，免去煉鐵作業(yè)區(qū)副主任職務(wù)。

(6)煉鐵作業(yè)區(qū)主任未能認真履行安全生產(chǎn)職責，督促落實安

全管理規(guī)章制度和員工安全教育不力，對事故的發(fā)生負有管理責任。

建議維檢中心給予行政警告處分。

(7)維檢中心安全保衛(wèi)部部長、副部長未認真履行管理職責，

未采取有效管理手段，監(jiān)督機制形同虛設(shè)，未嚴格落實事故的“四不

放過”工作，致使惡性事故重復發(fā)生，對事故的發(fā)生負有重要管理責

任。建議維檢中心給予安全保衛(wèi)部部長行政記大過處分，免去部長職

務(wù)；給予安全保衛(wèi)部副部長行政記大過處分。

(8)維檢中心分管安全生產(chǎn)的副主任對作業(yè)區(qū)安全管理不嚴，

未能督促作業(yè)區(qū)嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，對現(xiàn)場安全檢查不深入，員工習

慣性違章得不到有效制止。在“2期事故發(fā)生后，未及時采取有效

的安全對策，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，給予行政記大過處分。

(9)維檢中心主任未能有效督促作業(yè)區(qū)建立健全安全生產(chǎn)制

度、嚴格安全生產(chǎn)管理考核，未能認真落實安全管理工作體系和崗位

作業(yè)安全標準化工作，未認真督促作業(yè)區(qū)加強員工安全教育，對作業(yè)

區(qū)“2貸事故后未采取及時有效的安全管理對策，對事故的發(fā)生負有

重要領(lǐng)導責任，給予行政記過處分。

(10)經(jīng)事故原因分析和集團公司“215,事故調(diào)查組討論，對

此次事故的責任認定為：維檢中心負60%責任。根據(jù)集團公司(2008)

6號、8號文的規(guī)定，對事故責任單位和領(lǐng)導班子進行考核。

2、物資供應分公司

(1)料場管理科機械組龍門吊操作工違反安全規(guī)定，違章許可

作業(yè)區(qū)鉗工獨自一人上龍門吊作業(yè)，并在啟動龍門吊小車前未按規(guī)定

打鈴，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議供應分公司給予行政記大過

處分，調(diào)離工作崗位。

(2)料場管理科科長未嚴格落實規(guī)章制度，對檢修作業(yè)中存在

的事故隱患未采取有效的對策，對職工的安全教育不到位，對事故的

發(fā)生負有管理責任。建議供應分公司給予行政警告處分。

(3)供應分公司設(shè)備科科長對“2004416”事故的整改措施

落實不到位，隱患排查治理不力，對事故的發(fā)生負有一定的管理責任。

建議供應分公司給予通報批評。

(④供應分公司生產(chǎn)科科長、主管安全副科長未認真履行管理

職責，龍門吊操作啟動不打鈴的習慣性違章未能得到有效制止，未嚴

格落實事故的“四不放過”工作，“一崗雙責”貫徹落實不到位，對

事故的發(fā)生負有一定的管理責任。建議供應分公司對兩人給予通報批

評。

(5)供應分公司主管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理安全管理落實不嚴，

現(xiàn)場安全檢查不深入，員工習慣性違章得不到制止，對事故的發(fā)生負

有重要領(lǐng)導責任，給予行政警告處分。

(6)供應分公司總經(jīng)理安全管理不嚴，未能真正汲取“2夕

事故的教訓，對“一崗雙責”制度執(zhí)行、貫徹不到位，對事故的發(fā)生

負有重要領(lǐng)導責任，給予行政警告處分。

（7）經(jīng)事故原因分析和集團公司“215,事故調(diào)查組討論，對

此次事故的責任認定為：供應分公司負40%責任。根據(jù)集團公司

（2008）第、褐文和安辦（2008）猾文的規(guī)定，對事故責任單位

和領(lǐng)導班子進行考核。

對上述事故涉及的其他有關(guān)責任人員的經(jīng)濟處罰，按集團公司

200片經(jīng)濟責任制方案及安全專業(yè)管理考核辦法、責任者所在單位

200奔經(jīng)濟責任制方案及安全專業(yè)管理考核辦法的規(guī)定執(zhí)行，并將處

理及考核意見報集團公司。

區(qū)主管部門和領(lǐng)導

工亡事故教訓十分深刻。集團公司對下屬單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)

管理制度監(jiān)管不嚴，整改不力，對同類事故接連發(fā)生負有管理責任。

根據(jù)集團公司（2008）8號文的“安全專業(yè)管理考核辦法”規(guī)定，對

相關(guān)責任單位和責任人：安全環(huán)保處、處長以及副職、集團公司分管

安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理、集團公司總經(jīng)理、安全生產(chǎn)委員會主任以及集

團公司安全生產(chǎn)委員會成員按集團公司安全經(jīng)濟責任制考核。（考核

略）

整改措施

1、各單位要迅速傳達貫徹集團公司“2安全生產(chǎn)緊急會議

精神，將公司內(nèi)部兩起工亡事故的情況通報到每一位員工，深刻汲取

事故教訓，認真查找本單位安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節(jié)，研究落實下一步工

作措施，嚴抓反“三違”和制度落實工作，著力營造全員重視安全工

作、人人自覺執(zhí)行制度的良好氛圍。

a集團公司成立臨時安全工作指導小組，進駐維檢中心，開展

為期一個月的安全生產(chǎn)工作指導，協(xié)助維檢中心進一步理順安全管理

關(guān)系，健全落實各作業(yè)區(qū)安全管理工作。

a維檢中心領(lǐng)導班子要進一步強化各作業(yè)區(qū)安全管理機制，對

現(xiàn)有的安全狀況進行全面總結(jié)；維檢中心和各作業(yè)區(qū)所在生產(chǎn)單位要

分別召開作業(yè)區(qū)安全管理工作分析會，研究分析當前安全管理上存在

的困難、問題以及下一步工作打算。要立即組織行動起來，對作業(yè)區(qū)

管理制度、作業(yè)區(qū)崗位安全程序和作業(yè)行為安全標準化等進行全方位

排查和整改落實，結(jié)合公司職業(yè)健康安全管理體系建設(shè)，建立、健全

作業(yè)區(qū)安全管理長效機制。

4維檢中心和供應分公司等單位要按集團公司安辦發(fā)（2008）

婷文件《關(guān)于加強設(shè)備檢修、搶修、維護保養(yǎng)過程中安全措施落實

的緊急通知》要求，對檢修安全制度和崗位作業(yè)安全標準化的執(zhí)行情

況進行檢查，加大危險區(qū)域作業(yè)的現(xiàn)場管理力度，從嚴從重處理違章

行為。對一些可能引發(fā)人身傷害事故或重大財產(chǎn)損失的重大事故隱

患，單位領(lǐng)導班子必須親自、及時研究治理方案，落實防范措施。要

進一步加強設(shè)備檢修、故障處理、維護保養(yǎng)的現(xiàn)場管理，規(guī)范人、機

接觸面危險作業(yè)管理，對各級危險作業(yè)，各單位領(lǐng)導和管理人員要充

分識別作業(yè)危險因素，有效落實各項安全措施，加強現(xiàn)場監(jiān)護工作，

著力規(guī)范作業(yè)行為。

區(qū)各單位要按照明1團集團公司維修作業(yè)安全管理工作專題會

議紀要的精神，嚴格落實維修作業(yè)的各項安全防范措施。同時，公司

設(shè)備處牽頭、安環(huán)處配合，積極組織開展“公司起重設(shè)備安全大整治”

活動，全面排查起重設(shè)備各類隱患，制定完善各項操作規(guī)程，進一步

提高起重設(shè)備的本質(zhì)安全。要根據(jù)起重機械類型，全面規(guī)范各類起重

設(shè)備操作、維護、檢修、檢查等作業(yè)流程和安全確認程序，尤其是對

在行車上作業(yè)的有關(guān)安全要求，要認真加以研究，進一步給予細化和

規(guī)范。

6要進一步加強員工的安全教育，不斷提高員工的安全技能和

基層的執(zhí)行能力。各單位要按照安全標準化管理要求，由本單位領(lǐng)導

負責，組織班組員工認真學習現(xiàn)有安全管理制度、規(guī)程和標準，深入

討論其操作性和有效性，按照“三不傷害”的工作要求，切實提高員

工的安全自覺意識和自我防護能力，使員工真正做到“安全規(guī)程熟知、

安全要求熟記、安全行為規(guī)范、安全技能提高”。

7、要進一步完善問責機制，切實把從嚴管理的要求落到實處。

各單位要深入貫徹“綜合治理”的安全理念，不論是物的隱患、人的

違章行為，還是管理上存在的問題，都要與相關(guān)專業(yè)管理人員以及專

業(yè)管理人員所在部門連帶責任掛鉤考核。員工的不安全行為必須與所

在崗位的班組長、車間領(lǐng)導連帶責任掛鉤考核。要制訂相關(guān)考核制度,

加大各級各類人員獎罰工作力度，及時調(diào)整安全意識薄弱、技能不勝

任人員的崗位；凡是違章不斷、事故（隱患、險肇）頻發(fā)的單位，必

須追究該單位各級領(lǐng)導班子的管理責任。

&維檢中心和供應分公司等單位要制訂龍門吊檢修上下聯(lián)絡(luò)制

度，落實明確、可靠、規(guī)范的通訊聯(lián)絡(luò)手段，做到檢修作業(yè)通訊聯(lián)絡(luò)

信號的上下暢通，確保生產(chǎn)安全生產(chǎn)。

a供應分公司、生產(chǎn)處等單位對龍門吊小車雨棚存在的隱患要

立即組織進行整改，并在雨棚進出口安裝安全聯(lián)鎖裝.

七、酒泉鋼鐵（集團）有限責任公司檢修工程公司

“2.19”火災事故

事故詳細經(jīng)過

2008年2月19日1編爐計劃檢修14小時，要求高爐19日&

00休完風。19日早上530煉鐵二工序當班高爐工長王小平操作休

風，640開始停煤粉、停氧氣，&10休風結(jié)束。30（1王小平與

白班工長朱武進行交接班。檢修工程公司將檢修計劃中的“1幅爐熱

風爐冷風管道放風閥內(nèi)部連桿、導向套、閥板加固、電動頭螺栓緊固、

放風閥進口管道補焊、閥體法蘭螺栓緊固和傳動機構(gòu)清洗加油”項目，

安排給線棒中板檢修作業(yè)區(qū)檢修一班，一班又將此項工作分配給彭彥

慶施工組，19日7：30檢修一班班前會后，彭彥慶對工作進行了分

工和安措交底。約940左右，煉鐵檢修作業(yè)區(qū)設(shè)備點檢員謝生輝帶

彭彥慶（男，31歲，鉗工）找到煉鐵工序工長朱武辦理放風閥停電

手續(xù)。停電手續(xù)辦好后，煤氣防護站工作人員對放風閥區(qū)域進行了煤

氣檢測，并開具了動火許可證。此時，謝生輝通知彭彥慶可以施工，

彭彥慶開始安排滅火器等工具就位。11：15左右，組長彭彥慶帶領(lǐng)

本組電焊工史玉梅（女，38歲）通過熱風管道人孔先后進入管道內(nèi)，

由同組作業(yè)的郭順在平臺上將焊把等工具遞給史玉梅和彭彥慶后，郭

順就到放風閥執(zhí)行機構(gòu)處進行檢修。這時候郭順聽見'嗯’的一聲,

轉(zhuǎn)身一看冷風管道人孔噴出火焰，郭順立即跑過去拿上滅火器進行滅

火，見彭彥慶在人孔口趴著，身上已經(jīng)著火，郭順將彭彥慶拽出。同

時一，在周圍檢修的檢修工程公司其他人員發(fā)現(xiàn)著火后迅速爬上檢修平

臺參與滅火，并立即向消防隊、急救中心求救。在此過程中，煉鐵檢

修作業(yè)區(qū)點檢組長楊小明接到點檢員謝生輝電話說放風管道內(nèi)著火

了，還燒著人了，立即趕到放風閥處，見火無法撲滅，便去檢查氧氣

截止閥閥門，發(fā)現(xiàn)閥門（LN150m沖沒有關(guān)閉，立即將閥門關(guān)閉，11；

38左右將火撲滅，并從管道中拽出史玉梅，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員確認，

史玉梅已經(jīng)死亡。

事故損失工作日總數(shù)：7100日

事故直接經(jīng)濟損失：29萬元

事故原因分析

（一）直接原因

1、《1幅爐值班室崗位操作規(guī)程》5522規(guī)定：高爐長期休風

或鼓風機突然停風時，要立即完成自動和手動各閥門的關(guān)閉工作。休

風程序52923規(guī)定：高爐改常壓，與主控室聯(lián)系停煤，與氧氣調(diào)

度聯(lián)系停氧并關(guān)閉截止閥，放風，風壓降到正常水平的5臉右。當

班丁班工長王小平未嚴格執(zhí)行規(guī)定，只與氧氣調(diào)度聯(lián)系停氧而未安排

人員關(guān)閉氧氣截止閥，造成冷風管道內(nèi)氧氣濃度超標。

2檢修工程公司對冷風管道放散閥檢修前，沒有嚴格執(zhí)行國家

AQ2002—2004《煉鐵安全規(guī)程》中富氧鼓風第1L9條“進入充裝氧氣

的設(shè)備、管道、容器內(nèi)檢修，應先切斷氣源、堵好盲板，進行空氣置

換后經(jīng)檢測氧含量在1蠅圍內(nèi)，方可進行?！焙驮O(shè)備檢修第n1.17

條“在爐子、管道、貯氣罐、磨機、除塵器或料倉等的內(nèi)部檢修，應

嚴格檢測空氣的質(zhì)量是否符合要求……等規(guī)定，沒有編制有效的

施工安全措施；沒有嚴格執(zhí)行酒鋼（集團）公司《危險區(qū)域動火管理

程序》，沒有向動力廠氧氣化驗室申辦氧氣危險區(qū)域動火申請票，也

沒有在檢修人員進入冷風管道前進行氧氣含量檢測。

（二）間接原因

1、煉鐵一工序丁班值班一助薛明，在知道停煤停氧，并沒有關(guān)

閉氧氣截止閥記錄的情況下，沒有及時提醒工長王小平，也沒有去現(xiàn)

場檢查，使隱患沒有得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。

2乙班工長朱武，在與檢修工程公司施工人員辦理停電手續(xù)時,

認為已經(jīng)休風正常，沒有認真觀察氧氣流量情況，致使《1畸爐值班

室崗位操作規(guī)程》5524c“氧氣管道動火時，應先切斷氣源、堵好

盲板，并用干燥空氣或氮氣置換，取樣化驗合格后，經(jīng)煤氣技師批準

方可施工”的規(guī)定沒有落實，沒能及時發(fā)現(xiàn)氧氣截止閥沒有關(guān)閉，冷

風管道積聚大量氧氣的問題。

區(qū)檢修工程公司現(xiàn)場施工組織人員和負責人以及施工人員對進

入冷風管道內(nèi)施工存在窒息或火災危險的認識不夠。

事故性質(zhì)：責任事故

事故責任劃分及處理意見：

1、煉鐵一工序丁班工長王小平工作不認真，導致處于休風狀態(tài)

的富氧管道氧氣積聚，是導致事故發(fā)生的主要責任人，建議酒鋼（集

團）公司依據(jù)公司相關(guān)管理規(guī)定給予留廠查看一年的處分。

么煉鐵一工序首席作業(yè)長王瑞，對本工序相關(guān)制度執(zhí)行情況監(jiān)

督管理不到位，對本起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議依據(jù)《生

產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》給予行政處罰。

區(qū)檢修工程公司檢修施工組織不細致，單位領(lǐng)導李小平、董輝

對本起事故的發(fā)生負有一定的管理責任，建議酒鋼（集團）公司依據(jù)

公司相關(guān)管理規(guī)定給予處理，并將處理結(jié)果報嘉峪關(guān)市安全生產(chǎn)監(jiān)督

管理局備案。

4檢修工程公司點檢員謝生輝，對檢修施工安全措施不認真審

核，沒有結(jié)合現(xiàn)場實際情況提出有效的保證措施，對這起事故的發(fā)生

負有主要責任，建議酒鋼（集團）公司依據(jù)公司相關(guān)管理規(guī)定給予留

廠查看一年的處分。

氏建議酒鋼（集團）公司依據(jù)公司相關(guān)管理規(guī)定，對其他相關(guān)

責任人進行處理，并將處理結(jié)果報嘉峪關(guān)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備

O

&建議對酒鋼（集團）公司檢修工程公司依據(jù)《生產(chǎn)安全事故

報告和調(diào)查處理條例》給予行政處罰。

防范措施

（一）酒鋼檢修公司要在本公司范圍內(nèi)通報此起事故，組織全體

職工認真進行事故反思活動，各作業(yè)區(qū)要結(jié)合實際，做到舉一反三，

提高全員的安全意識和遵章守紀的自覺性，避免此類事故重復發(fā)生。

（二）要進一步加大對職工的安全教育力度，注重教育實效，加

強職工技能培訓，提高職工學規(guī)程、用規(guī)程意識，要教育職工增強工

作責任感，提高職工安全素質(zhì)，強化職工對崗位危險因素的學習和培

訓，做好崗位危險因素安全交底，增強職工崗位危害辨識和防范危險

能力，杜絕違章冒險作業(yè)。

（三）加強安全基礎(chǔ)管理工作，進一步規(guī)范檢修制度，規(guī)范單位

或工序之間的工作聯(lián)系制度，保證各項檢修工作安全有序進行。

（四）組織設(shè)備管理等專業(yè)管理人員對生產(chǎn)系統(tǒng)設(shè)備、動力管網(wǎng)

中存在的潛在危險進行排查，及時發(fā)現(xiàn)和消除隱患，為職工創(chuàng)造出良

好的工作條件。

八、甘肅酒鋼集團宏興鋼鐵股份有限公司

“2.22”中毒窒息事故

事故詳細經(jīng)過

2008年2月22日910,甘肅酒鋼集團宏興鋼鐵股份有限公司

煉鐵二工序一作業(yè)區(qū)在主控樓三樓小會議室召開每日碰頭會，會上工

長蔣興泉認為阱高爐熱風爐區(qū)域第二個下水井（以下均稱為下水井）

不暢通主要是由熱風爐操作工在清掃環(huán)境