糖尿病三院課件1第五期護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)201306

糖尿病三院課件1第五期護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)201306第一頁(yè)，共138頁(yè)。內(nèi)容糖尿病概論糖尿病飲食治療胰島素注射及風(fēng)險(xiǎn)管理第二頁(yè)，共138頁(yè)。糖尿病，你聽(tīng)說(shuō)過(guò)嗎？幾年前，或許您都沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)個(gè)這種病，或者認(rèn)為它只是富人們才會(huì)得的“富貴病”……今天，問(wèn)問(wèn)自己的親戚朋友，我們總能找到患有糖尿病的朋友……第三頁(yè)，共138頁(yè)。糖尿病在全世界廣泛蔓延目前全球共有2.85億人患有糖尿病另有3.44億人群正處于糖尿病前期中國(guó)，印度和美國(guó)是糖尿病患者最多的三個(gè)國(guó)家第四頁(yè)，共138頁(yè)。我國(guó)已成為“世界第一”糖尿病大國(guó)目前我國(guó)糖尿病患病率達(dá)到9.7%，糖尿病患者已超過(guò)9200萬(wàn)我國(guó)糖尿病前期患者人數(shù)多達(dá)1.48億NEnglJMed2010;362:1090-11010.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%2.5%19945.50%200220089.7%第五頁(yè)，共138頁(yè)。未來(lái)還會(huì)有多少人發(fā)展為糖??？

全球糖尿病人年增長(zhǎng)率平均為10%

目前每天新增病例3000人1

50歲以上是發(fā)病高峰年齡

目前糖尿病發(fā)病有年輕化傾向ZimmetPetal.DiabetMed.2003;20:693-702第六頁(yè)，共138頁(yè)。糖尿病的“禮物”——可怕的并發(fā)癥糖尿病可以引起很多并發(fā)癥，可造成許多重要組織器官損毀，具有很高的致殘致死性，危害嚴(yán)重！第七頁(yè)，共138頁(yè)。常見(jiàn)的急性并發(fā)癥——糖尿病酮癥酸中毒多見(jiàn)于1型糖尿病或2型糖尿病控制不良、伴有感染等應(yīng)激情況常見(jiàn)癥狀：乏力、厭食、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重時(shí)可昏迷死亡第八頁(yè)，共138頁(yè)。身體的大部分器官都會(huì)受到影響眼睛腎臟腳心臟神經(jīng)口腔胃勃起功能肝皮膚骨質(zhì)疏松肺感染腦血管第九頁(yè)，共138頁(yè)。糖尿病慢性并發(fā)癥——無(wú)聲的殺手糖尿病患者患心臟病和腦血管病的危險(xiǎn)度比非糖尿病患者高4倍高血壓患者如伴有糖尿病，死亡率比不伴有糖尿病患者高7倍終末期腎衰患者中糖尿病腎病占40%糖尿病患者低位截肢的危險(xiǎn)度比非糖尿比非糖尿病患者高40%KingH,etal.DiabetesCare1998,21:1414-1431第十頁(yè)，共138頁(yè)。糖尿病帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)全國(guó)糖尿病及并發(fā)癥的治療費(fèi)用約188億元2000年服藥病人藥費(fèi)1600元/人/年城市病人住院費(fèi)用5000元/人/年第十一頁(yè)，共138頁(yè)。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）向人們呼吁：重視糖尿病，刻不容緩！第十二頁(yè)，共138頁(yè)。什么是糖尿?。?/p>

糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用所導(dǎo)致的慢性、全身代謝性疾病。主要是因胰腺不能正常產(chǎn)生胰島素或身體不能正常利用胰島素（胰島素抵抗），導(dǎo)致血糖高于正常的一種綜合征。第十三頁(yè)，共138頁(yè)。糖尿病的分型1型糖尿病多見(jiàn)于兒童2型糖尿病多見(jiàn)于中老年妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病第十四頁(yè)，共138頁(yè)。1型糖尿病特點(diǎn)青少年多見(jiàn)發(fā)病較急，癥狀明顯容易發(fā)生急性酮癥酸中毒多為免疫介導(dǎo)發(fā)生口服藥治療無(wú)效需終身胰島素治療第十五頁(yè)，共138頁(yè)。2型糖尿病的特點(diǎn)成年人多見(jiàn)，但目前有年輕化趨勢(shì)起病緩慢，癥狀常不明顯多為遺傳因素加不良生活方式引起初期口服藥治療有效第十六頁(yè)，共138頁(yè)。2型糖尿病占糖尿病比例的90%上遺傳肥胖熱量攝入過(guò)多體力活動(dòng)不足吸煙衰老......肥胖是2型糖尿病的搖籃第十七頁(yè)，共138頁(yè)?！叭嘁簧佟逼渌憩F(xiàn)糖尿病的臨床表現(xiàn)2型糖尿病發(fā)病隱蔽，早期多無(wú)明顯癥狀。第十八頁(yè)，共138頁(yè)。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)+隨機(jī)血糖*≥11.1mmol/l(200mg/dl)空腹血糖**≥7.0mmol/l(126mg/dl)葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)*指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖**空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量第十九頁(yè)，共138頁(yè)。如果沒(méi)有癥狀也可診斷四分之三新診斷患者沒(méi)有任何癥狀血糖水平在10mmol/L以下的糖尿病患者和老年患者可以沒(méi)有“三多一少”無(wú)糖尿病癥狀者，需另日進(jìn)行重復(fù)測(cè)定血糖明確診斷第二十頁(yè)，共138頁(yè)。什么人容易患2型糖尿??？第二十一頁(yè)，共138頁(yè)。我國(guó)2型糖尿病患者的特點(diǎn)胰島B細(xì)胞功能較差,進(jìn)餐初期胰島素分泌缺陷更明顯血糖代謝異常分布以餐后血糖升高為主飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主肥胖第二十二頁(yè)，共138頁(yè)。什么是糖尿病前期？糖尿病前期指血糖檢測(cè)結(jié)果偏高，但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的人群。包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量減低（IGT）第二十三頁(yè)，共138頁(yè)。診斷為糖尿病前期---胰島功能已有傷AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細(xì)胞功能(%)020406080100-12-10-8-6-4-20246診斷后年數(shù)當(dāng)患者被診斷為2型糖尿病時(shí)其胰島B細(xì)胞分泌功能已損失過(guò)半,且隨著病程延長(zhǎng)而繼續(xù)下降。診斷為糖尿病第二十四頁(yè)，共138頁(yè)。ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000B細(xì)胞功能進(jìn)行性降低，血糖升高糖尿病發(fā)生胰島素抵抗肝糖輸出胰島素分泌餐后血糖空腹血糖

IGT

Diabetes微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥NGT第二十五頁(yè)，共138頁(yè)。長(zhǎng)期高血糖引發(fā)各種并發(fā)癥第二十六頁(yè)，共138頁(yè)。糖尿病如何治療？目前的醫(yī)學(xué)水平無(wú)法完全治愈糖尿病治療原則：嚴(yán)格控制血糖水平達(dá)標(biāo)保護(hù)胰島B細(xì)胞功能預(yù)防并延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展第二十七頁(yè)，共138頁(yè)。建議每3個(gè)月測(cè)一次糖化血紅蛋白

糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)值＜6.5%糖尿病的晴雨表——糖化血紅蛋白第二十八頁(yè)，共138頁(yè)?？刂蒲且旌蚩崭寡呛筒秃笱嵌家_(dá)標(biāo)！餐后血糖空腹血糖第二十九頁(yè)，共138頁(yè)。糖尿病患者要做到四個(gè)“點(diǎn)”少吃點(diǎn)兒避免攝入過(guò)多熱量，多吃粗糧和青菜，少喝酒，不吸煙。放松點(diǎn)兒保持一顆平常心，客觀認(rèn)真的認(rèn)識(shí)治療糖尿病，避免情緒波動(dòng)過(guò)大。勤動(dòng)點(diǎn)兒加強(qiáng)體育鍛練，避免超重或肥胖。多懂點(diǎn)兒積極參加糖尿病教育活動(dòng)。第三十頁(yè)，共138頁(yè)。東南大學(xué)附鹽城醫(yī)院內(nèi)分泌科高小華糖尿病飲食第三十一頁(yè)，共138頁(yè)。地中海膳食特點(diǎn)１、膳食富含植物性食物，包括水果、蔬菜、全谷類、豆類和堅(jiān)果等。

２、食物的加工程度低，新鮮度高，以食用當(dāng)季和當(dāng)?shù)禺a(chǎn)的食物為主。

３、橄欖油是主要的食用油。

４、脂肪提供能量占膳食總能量比值在25～35%，飽和脂肪只占約7~8%。

第三十二頁(yè)，共138頁(yè)。５、每天食用少量適量奶酪和酸奶。

６、每周食用少量適量魚(yú)、禽肉和蛋。

７、以新鮮水果作為典型的每天餐后食品，甜食每周只食用幾次。

８、每月只食用幾次紅肉。

９、大部分成年人有飲用紅酒的習(xí)慣。第三十三頁(yè)，共138頁(yè)。我國(guó)膳食結(jié)構(gòu)以植物性食物為主，谷類、薯類和蔬菜的攝入量較高，肉類的攝入量較低，豆類制品攝入量不高且地區(qū)差異大，奶類攝入普遍不高。(過(guò)去式)特點(diǎn)：高碳水化合物、高膳食纖維、低動(dòng)物脂肪第三十四頁(yè)，共138頁(yè)。均衡飲食，定時(shí)定量第三十五頁(yè)，共138頁(yè)。中國(guó)居民膳食指南油脂類25克(0.5兩)奶類及奶制品100克(2兩)豆類及豆制品50克(1兩)禽肉類50-100克(1-2兩)魚(yú)蝦類 50克(0.5-1兩)蛋類 25-50克(0.5-1兩)蔬菜類400-500克(8兩-1斤)水果類100-200克(2-4兩)谷類300-500克(6兩-1斤)許曼音主編;《享受健康人生：糖尿病細(xì)說(shuō)與圖解》，上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社p42.第三十六頁(yè)，共138頁(yè)。糖尿病控制飲食≠控“糖”熱量攝入過(guò)多導(dǎo)致的肥胖第三十七頁(yè)，共138頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)控制的原則合理控制總熱量攝入平衡膳食，各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入均衡制定飲食計(jì)劃，稱重飲食，定時(shí)定量進(jìn)餐少量多餐，每日3-6餐第三十八頁(yè)，共138頁(yè)。15~25%55~60%<30%如何合理搭配三大營(yíng)養(yǎng)素？在一天中三種主要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入比例第三十九頁(yè)，共138頁(yè)。確定每日所需總熱量步驟第一步： 確定理想體重

理想體重（kg）=身高（cm）-

105第二步： 確定肥胖度BMI=體重(kg)/身高2(m2)

第三步： 確定每日所需總熱量

總熱量=理想體重×每公斤體重所需熱卡數(shù)BMI18.5 23 25 30

消瘦 正常 超重

輕度肥胖

中度以上肥胖

第四十頁(yè)，共138頁(yè)。成人每日每公斤體重所需熱卡數(shù)舉例：某患者體重60kg，BMI22，輕度體力勞動(dòng)總熱量=60kg×30kcal/kg/d=1800kcal/d體型極輕勞動(dòng)kcal/kg/d輕度勞動(dòng)kcal/kg/d中度勞動(dòng)kcal/kg/d重度勞動(dòng)kcal/kg/d消瘦30354045正常15-20303540肥胖1520-253035第四十一頁(yè)，共138頁(yè)。輕體力勞動(dòng)：辦公室職員教師售貨員鐘表修理員等中體力勞動(dòng)：學(xué)生司機(jī)電工外科醫(yī)生體育活動(dòng)等重體力勞動(dòng)：農(nóng)民建筑工搬運(yùn)工伐木工等第四十二頁(yè)，共138頁(yè)。食物交換份法凡能產(chǎn)生90千卡熱量的食物就稱作一個(gè)“食品交換份”谷薯類大米燒餅25g35g菜果類500g大白菜400g白蘿卜肉蛋類50g瘦豬肉80g對(duì)蝦油脂類10g花生油15g芝麻醬第四十三頁(yè)，共138頁(yè)。食物交換原則同類食品可以互換非同類食品不得互換遵循在不增加全天總熱量的情況下進(jìn)行食物交換第四十四頁(yè)，共138頁(yè)。部分食品重量與份的交換以下食品均算為一份（約9千卡熱量）第四十五頁(yè)，共138頁(yè)。25克小米37.5克咸面包35克淡饅頭25克大米35克窩頭25克赤豆25克卷面許曼音主編;《享受健康人生：糖尿病細(xì)說(shuō)與圖解》，上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社p52-p53.主食類供蛋白質(zhì)2克，脂肪0.5克，碳水化合物20克，熱量90千卡第四十六頁(yè)，共138頁(yè)。大米、小米、糯米、薏米、高粱米、米粉、燕麥面、蘇打餅干等各半兩算一份饅頭、咸面包、生面條等各0.7兩算一份馬鈴薯2兩/份、濕粉皮3兩/份、鮮玉米（中等大帶棒心一個(gè)）4兩/份主食類：第四十七頁(yè)，共138頁(yè)。供蛋白質(zhì)5克，碳水化合物17克，熱量90千卡500克黃瓜350克甜椒500克花菜250克荷蘭豆200克胡蘿卜100克豌豆許曼音主編;《享受健康人生：糖尿病細(xì)說(shuō)與圖解》，上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社p54-p57.蔬菜類第四十八頁(yè)，共138頁(yè)。大白菜、菠菜、韭菜、芹菜、西紅柿、冬瓜、莧菜、綠豆芽、鮮蘑菇、水浸海帶各1斤/份白蘿卜、茭白、冬筍各8兩/份南瓜、菜花各7兩/份扁豆、蒜苗、洋蔥各5兩/份胡蘿卜4兩/份，土豆、百合、芋頭各2兩/份毛豆、鮮豌豆各1.4兩/份南瓜、土豆等含糖量高如多吃應(yīng)相應(yīng)減少主食量，最好拿黃瓜、西紅柿當(dāng)水果蔬菜類：第四十九頁(yè)，共138頁(yè)。等量蔬菜交換表每份含糖3%以下的蔬菜(食部重量500克)：白菜、圓白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、萵苣、西葫蘆、冬瓜、西紅柿、黃瓜、苦瓜、茄子、綠豆芽、菜花、鮮蘑菇、龍須菜等每份含糖4%以上的蔬菜(食部重量)：柿椒350克，絲瓜300克，鮮豇豆250克，扁豆250克，四季豆250克，鮮豌豆100克第五十頁(yè)，共138頁(yè)。供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物21克，熱量90千卡200克橙子250克梨750克西瓜200克桃子200克蘋(píng)果許曼音主編;《享受健康人生：糖尿病細(xì)說(shuō)與圖解》，上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社p57-p58.水果類第五十一頁(yè)，共138頁(yè)。水果類：桔子100克(2小個(gè))橙子350克(中3個(gè))

桃子175克(1大個(gè))蘋(píng)果200克(2小個(gè))西瓜500克鴨梨250克(2小個(gè))葡萄200克(20個(gè))草莓375克第五十二頁(yè)，共138頁(yè)。供蛋白質(zhì)9克，脂肪5克，熱量80千卡200克豆腐50克豆腐干75克青魚(yú)50克雞翅50克瘦牛肉100克蝦55克雞鴨蛋25克瘦豬肉許曼音主編;《享受健康人生：糖尿病細(xì)說(shuō)與圖解》，上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社p58-p60.魚(yú)肉蛋類(含豆制品)第五十三頁(yè)，共138頁(yè)。供碳水化合物20克、蛋白質(zhì)4克、脂肪5克，熱量80千卡240ml豆奶15克全脂奶粉110ml淡全脂牛奶110ml酸牛奶220ml脫脂奶許曼音主編;《享受健康人生：糖尿病細(xì)說(shuō)與圖解》，上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社p60-p61.奶類(含豆奶)第五十四頁(yè)，共138頁(yè)。供脂肪10克，熱量80千卡10克豆油15克核桃仁15克杏仁15克花生米25克葵花子30克南瓜子40克西瓜子許曼音主編;《享受健康人生：糖尿病細(xì)說(shuō)與圖解》，上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社p62.油脂類第五十五頁(yè)，共138頁(yè)。等量油脂類交換表花生油(或豆油或菜油或麻油)9克花生米(生的或炸的30粒)15克核桃仁12.5克杏仁15克葵花子30克南瓜子30克芝麻醬(一湯匙)15克第五十六頁(yè)，共138頁(yè)。維生素、無(wú)機(jī)鹽要充足碳水化合物：50-60%脂肪：25-30%蛋白質(zhì)：15-20%向紅丁,自己戰(zhàn)勝糖尿病,北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,123-125.合理配餐平衡膳食第五十七頁(yè)，共138頁(yè)。碳水化合物——人體的主要供能物質(zhì)1克碳水化合物可產(chǎn)生4千卡熱量碳水化合物在人體內(nèi)分解的產(chǎn)物是二氧化碳和水，不會(huì)加重肝腎負(fù)擔(dān)，是最理想的能量來(lái)源。碳水化合物的來(lái)源谷類：面食、大米和五谷雜糧糖類：葡萄糖、白砂糖、水果糖等水果類：蘋(píng)果、梨、桃、桔子等部分蔬菜：豆類、淀粉類第五十八頁(yè)，共138頁(yè)。脂肪——高熱量的主要來(lái)源1克脂肪可產(chǎn)生9千卡熱量若每日攝入過(guò)多，可導(dǎo)致體重增加、血脂升高、增加胰島素抵抗和發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)每日攝入量應(yīng)少于總熱量的10%第五十九頁(yè)，共138頁(yè)。蛋白質(zhì)——需要每日攝入充足的食物1克蛋白質(zhì)可產(chǎn)生4千卡熱量蛋白質(zhì)對(duì)人體生長(zhǎng)發(fā)育、組織修復(fù)和細(xì)胞更新有重要作用每日蛋白質(zhì)攝入量=體重（公斤）×

0.8~1.2g優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占1/3，如魚(yú)、海產(chǎn)品、瘦肉、低脂奶飲品等腎功能損害患者（有顯性蛋白尿患者）蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)在0.8g/kg體重以下，并以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主第六十頁(yè)，共138頁(yè)。多攝入膳食纖維膳食纖維通常是指植物性食物中不能被人體消化吸收的那部分物質(zhì)，從化學(xué)結(jié)構(gòu)上看，也屬于碳水化合物的一種。在一定程度上緩解食物在胃腸道消化和吸收的速度控制餐后血糖的升高，改善葡萄糖耐量ADA推薦的膳食纖維每天的攝入標(biāo)準(zhǔn)是20～35g第六十一頁(yè)，共138頁(yè)。烹調(diào)方法清淡化油鹽少放點(diǎn)，口味清淡點(diǎn)。每天吃鹽不超過(guò)6克（約一平勺）第六十二頁(yè)，共138頁(yè)。限制飲酒盡量不飲白酒，選用酒精濃度低的啤酒、果酒。

每日限制飲酒量，不超過(guò)1—2份標(biāo)準(zhǔn)量/日。一份標(biāo)準(zhǔn)量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，各約含酒精10克；

應(yīng)在進(jìn)食后飲酒，因?yàn)榭崭癸嬀瓶烧T發(fā)使用磺脲類藥物或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖。第六十三頁(yè)，共138頁(yè)。制定飲食計(jì)劃計(jì)算總熱量確定主副食量合理安排餐次第六十四頁(yè)，共138頁(yè)?？偀崃坑?jì)算三步法第六十五頁(yè)，共138頁(yè)。看看您應(yīng)該選擇哪個(gè)級(jí)別？第六十六頁(yè)，共138頁(yè)?；颊邔?shí)例

患者李先生，男性，56歲，身高170厘米，體重85千克，教師?；继悄虿?年，采用單純飲食療法，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。第六十七頁(yè)，共138頁(yè)。計(jì)算總熱量第一步：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重＝170－105＝65公斤，實(shí)際體重是85千克，比標(biāo)準(zhǔn)體重超過(guò)30％，屬于肥胖，教師屬于輕體力勞動(dòng)。第二步：計(jì)算每日所需總熱量：按照成人糖尿病熱量供給標(biāo)準(zhǔn)表，每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為20～25千卡/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重。則全天所需總熱量：65×20＝1300千卡。

第六十八頁(yè)，共138頁(yè)。確定主食量可多選粗糧，如蕎麥、燕麥、小米，能供給豐富的B族維生素，而且其中的粗纖維對(duì)降糖、調(diào)脂、通便很有好處。碳水化合物*=1300千卡×55~60%=715~780千卡=179~195克*1克碳水化合物可產(chǎn)生4千卡的熱量。（約3.5~4兩主食）第六十九頁(yè)，共138頁(yè)。確定副食量蛋白質(zhì)*=1300千卡×15~25%=195~325千卡=49~81克（約1~1.6兩）脂肪**=1300千卡×30%=390千卡=43克（約0.8兩油）*1克蛋白質(zhì)可產(chǎn)生4千卡熱量**1克脂肪可產(chǎn)生9千卡熱量第七十頁(yè)，共138頁(yè)。食物選擇應(yīng)多樣化綠色蔬菜多多益善吃水果要適時(shí)適量：盡量吃含糖量低的水果作為餐前加餐吃每次少吃點(diǎn)第七十一頁(yè)，共138頁(yè)。合理安排餐次原則：

在總量不變的前提下，要做到少量多餐，每日至少進(jìn)食3餐，最好應(yīng)進(jìn)食4～6餐，甚至更多。

早餐午餐晚餐半兩1.5兩1.5兩加餐加餐第七十二頁(yè)，共138頁(yè)。藥物治療之餐次分配加餐時(shí)間可安排為：

上午9～10時(shí)，下午3～4時(shí)、晚上睡前1小時(shí)。加餐的食物選擇：

方法一：由正餐中勻出半兩主食作為加餐食品

方法二：選用低糖蔬菜，如黃瓜或西紅柿，每日

一個(gè)做加餐對(duì)采用口服降糖藥或胰島素的患者，除3次正餐外，應(yīng)有2～3次加餐：第七十三頁(yè)，共138頁(yè)。每天袋牛奶。每天00~250g碳水化合物。每天個(gè)單位優(yōu)質(zhì)蛋白。（1單位優(yōu)質(zhì)蛋白=豬肉1兩=魚(yú)2兩=雞蛋1個(gè)）句話：有粗有細(xì)，不甜不咸，少吃多餐，七八分飽。每天00g蔬菜。每日飲食1，2，3，4，5第七十四頁(yè)，共138頁(yè)。案例1××，男性，62歲，輕體力勞動(dòng)者，身高167cm，體重82.5kg診斷：2型糖尿病經(jīng)過(guò)2周的治療，空腹血糖5.77mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.3mmol/L，肝腎功能正常，明日出院請(qǐng)床位護(hù)士為病人制定一份飲食處方第七十五頁(yè)，共138頁(yè)。案例1：飲食處方第一步：標(biāo)準(zhǔn)體重=167–105=62（kg）第二步：BMI=82.5÷（1.67）2=29.6第三步：該患者肥胖，從事輕體力活動(dòng)

每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重能量供應(yīng)為25kcal第四步：每日能量：25kcal×62=1550kcal第五步：蛋白質(zhì)15%，脂肪30%，碳水化合物55%蛋白質(zhì):1550×15%=233kcal（2.5份）脂肪:1550×30%=465kcal（5份）碳水化合物:1550×55%=853kcal（9.5份）第六步：制定食譜第七十六頁(yè)，共138頁(yè)。案例1：制定食譜(1550kcal)主食蔬菜水果瘦肉/蛋類乳品油脂果汁/湯早餐面包2片牛奶250ml花生米1小把上午加餐胡蘿卜汁500ml午餐米飯1碗圓白菜250克清蒸魚(yú)半條(100克)食用油半湯勺菜湯1碗下午加餐無(wú)糖果汁500ml晚餐玉米粥1碗豆芽菜250克蘋(píng)果1個(gè)(中)雞蛋1個(gè)食用油半湯勺菜湯1碗夜宵蘇打餅干3塊第七十七頁(yè)，共138頁(yè)。舉例老張，男，46歲身高175cm，體重75kg職業(yè)：出租車司機(jī)患糖尿病1年，無(wú)并發(fā)癥第七十八頁(yè)，共138頁(yè)。算算老張每天需要的總熱量理想體重：身高（cm）-105老張的理想體重=175-105=70公斤第二步：確定肥胖度BMI=體重(kg)/身高2(m2)75(kg)/1.752=24.48老張?bào)w型正常，屬輕體力活動(dòng)，選擇每公斤體重25~30千卡每天總熱量=70×（25~30）=1750~2100千卡第七十九頁(yè)，共138頁(yè)。胰島素注射與風(fēng)險(xiǎn)管理第八十頁(yè)，共138頁(yè)。運(yùn)動(dòng)是手段教育是核心飲食是基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)是保障達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵藥物是武器糖尿病的綜合治療第八十一頁(yè)，共138頁(yè)。糖尿病治療最有效的武器胰島素胰島素是最強(qiáng)的降糖藥物00.51.01.52.02.53.0α-糖苷酶抑制劑HbA1c下降幅度（%）TZDs胰島素磺脲類格列奈類二甲雙胍TDZs噻唑烷二酮類第八十二頁(yè)，共138頁(yè)。認(rèn)知方面DAWN態(tài)度方面障礙生活管理副作用花費(fèi)問(wèn)題注射相關(guān)問(wèn)題患者胰島素使用障礙第八十三頁(yè)，共138頁(yè)。醫(yī)護(hù)人員對(duì)胰島素治療的誤區(qū)誤區(qū)胰島素治療是最后的一種治療方式很忙，沒(méi)有時(shí)間教育患者胰島素使用方法繁雜，能拖就拖缺乏胰島素治療的經(jīng)驗(yàn)使用胰島素會(huì)增加低血糖發(fā)生率使用胰島素會(huì)增加體重怕與患者溝通失敗怕患者因拒絕胰島素而流失第八十四頁(yè)，共138頁(yè)。了解胰島素胰島素藥物名稱判斷藥物的治療效果注射劑量和時(shí)間藥物儲(chǔ)存方法忘記注射時(shí)如何處理副作用的處理第八十五頁(yè)，共138頁(yè)。依賴胰島素維持生命糖尿病病程中出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降新診斷2型糖尿病患者伴高血糖圍手術(shù)期、妊娠、感染等特殊情況1型糖尿病生活方式聯(lián)合口服降糖藥治療，血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素使用胰島素分類胰島素治療第八十六頁(yè)，共138頁(yè)。胰島素筆特充?專用注射器胰島素泵胰島素注射裝置第八十七頁(yè)，共138頁(yè)。第八十八頁(yè)，共138頁(yè)。4.3.5.6.7.2.充分搖勻漏液?jiǎn)栴}疼痛問(wèn)題注射部位針頭重復(fù)使用危害胰島素的副作用1.準(zhǔn)備工作胰島素注射注意事項(xiàng)第八十九頁(yè)，共138頁(yè)。自身準(zhǔn)備注射前要清潔雙手；使用短效人胰島素或預(yù)混人胰島素的患者要在注射后30分鐘吃飯物品準(zhǔn)備根據(jù)使用的胰島素注射工具的不同，準(zhǔn)備相應(yīng)的物品胰島素準(zhǔn)備核對(duì)胰島素的名稱、劑型檢查是否在有效期內(nèi)檢查胰島素的外觀有無(wú)異常胰島素的溫度應(yīng)接近室溫準(zhǔn)備工作第九十頁(yè)，共138頁(yè)。4.3.5.6.7.2.充分搖勻漏液?jiǎn)栴}疼痛問(wèn)題注射部位針頭重復(fù)使用危害胰島素的副作用1.準(zhǔn)備工作胰島素注射注意事項(xiàng)第九十一頁(yè)，共138頁(yè)。

具體搖勻方法：

握住筆，手臂在A與B位置之間上下緩慢搖動(dòng)。初次使用時(shí)，此動(dòng)作至少重復(fù)20次，之后在每次注射前，至少重復(fù)10次，直至胰島素呈白色均勻的混懸液。以預(yù)混人胰島素/中效人胰島素為例充分搖勻不同類型的胰島素產(chǎn)品搖勻方法有所不同,具體搖勻方法詳見(jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。第九十二頁(yè)，共138頁(yè)。4.3.5.6.7.2.充分搖勻漏液?jiǎn)栴}疼痛問(wèn)題注射部位針頭重復(fù)使用危害胰島素的副作用1.準(zhǔn)備工作胰島素注射注意事項(xiàng)第九十三頁(yè)，共138頁(yè)。注射部位包括：腹部大腿前側(cè)及外側(cè)臀部上臂上臂側(cè)面及稍向后面大腿前側(cè)及外側(cè)腹部臀部注射部位第九十四頁(yè)，共138頁(yè)。短效人胰島素速效胰島素類似物中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物注射部位

腹部任一部位

大腿或臀部早晨腹部傍晚大腿或臀部胰島素類型注射部位注射部位注射部位注射部位推薦第九十五頁(yè)，共138頁(yè)。二次注射點(diǎn)距離1cm以上，以避免重復(fù)的組織創(chuàng)傷盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn)注射部位輪換教育患者采用便于實(shí)行的注射部位輪換方案胰島素注射部位輪換不同注射部位間輪換注射部位的左右輪換同一注射部位的區(qū)域輪換第九十六頁(yè)，共138頁(yè)。一種已經(jīng)證實(shí)有效的方案為：把注射部位分為四個(gè)象限（大腿或臀部可等分為兩個(gè)等分區(qū)域），每周使用一個(gè)象限并始終按順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行輪換A3在任何一個(gè)象限或等分區(qū)域內(nèi)注射時(shí)，每次的注射點(diǎn)都應(yīng)間隔至少1cm，以避免重復(fù)的組織損傷A3每次患者就診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)檢查患者輪換方案的執(zhí)行情況，必要時(shí)提供相應(yīng)的建議A3注射部位的輪換：新推薦注射部位輪換第九十七頁(yè)，共138頁(yè)。注射部位的左右輪換1.左邊一周，右邊一周,部位對(duì)稱輪換2.一次左邊，一次右邊,部位對(duì)稱輪換注射部位輪換第九十八頁(yè)，共138頁(yè)。二次注射點(diǎn)相距約1手指寬度的距離。注射點(diǎn)與注射點(diǎn)之間，距離約1指寬注射部位輪換同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)。第九十九頁(yè)，共138頁(yè)。腹部有硬結(jié)、瘢痕、臍周5cm內(nèi)不可注射專業(yè)醫(yī)護(hù)人員在每次隨訪時(shí)：確?；颊咦裱⑸洳课惠啌Q方案對(duì)患者有關(guān)注射部位的疑問(wèn)提供建議注射部位輪換第一百頁(yè)，共138頁(yè)。4.3.5.6.7.2.充分搖勻漏液?jiǎn)栴}疼痛問(wèn)題注射部位針頭重復(fù)使用危害胰島素的副作用1.準(zhǔn)備工作胰島素注射注意事項(xiàng)第一百零一頁(yè)，共138頁(yè)。注射完畢后，在皮下停留的時(shí)間不夠；沒(méi)有將針頭及時(shí)卸下注射完畢后，將針頭留置在皮下10秒以上及時(shí)卸下針頭造成藥物的大量浪費(fèi)液體堵塞針頭，造成下次注射劑量不準(zhǔn)確預(yù)混制劑漏液，可能導(dǎo)致胰島素混合比例發(fā)生改變漏液第一百零二頁(yè)，共138頁(yè)。4.3.5.6.7.2.充分搖勻漏液?jiǎn)栴}疼痛問(wèn)題注射部位針頭重復(fù)使用危害胰島素的副作用1.準(zhǔn)備工作胰島素注射注意事項(xiàng)第一百零三頁(yè)，共138頁(yè)。已使用的胰島素室溫放置；待酒精揮發(fā)后再注射；筆芯內(nèi)無(wú)氣泡；進(jìn)針要快；進(jìn)針和拔針時(shí)不改變方向；肌肉放松；更換注射部位；每次注射更換針頭；避免在有瘢痕或硬結(jié)的部位注射；避免在毛發(fā)根部注射；使用較短較細(xì)的專用針頭；疼痛的對(duì)策緩慢注射，并確認(rèn)注射器的活塞或胰島素注射筆的按鍵已完全推入如何避免疼痛疼痛第一百零四頁(yè)，共138頁(yè)。4.3.5.6.7.2.充分搖勻漏液?jiǎn)栴}疼痛問(wèn)題注射部位針頭重復(fù)使用危害胰島素的副作用1.準(zhǔn)備工作胰島素注射注意事項(xiàng)第一百零五頁(yè)，共138頁(yè)。針頭損壞的后果涂層損壞引起的問(wèn)題重復(fù)使用針頭的危害注射會(huì)感到疼痛刮壞的涂層縫隙中會(huì)生長(zhǎng)細(xì)菌引起感染涂層破壞的針頭容易折斷組織微創(chuàng)傷針尖部分或全部留在體內(nèi)注射疼痛皮下組織增生和硬結(jié)的發(fā)生率增加為了確保安全,針頭嚴(yán)禁重復(fù)使用！針頭重復(fù)作用第一百零六頁(yè)，共138頁(yè)。針頭重復(fù)作用導(dǎo)致皮下組織增生和硬塊的產(chǎn)生： -未采用正確的注射部位的輪換模式

-重復(fù)使用胰島素注射器/針頭

-重復(fù)使用變形的針頭造成皮下組織的微型創(chuàng)傷,日積月累的微型創(chuàng)傷會(huì)刺激受傷組織析出(其它)生長(zhǎng)因子,促使皮下硬塊的形成。下腹部皮下組織增生7歲兒童皮下組織增生上腹部皮下組織增生第一百零七頁(yè)，共138頁(yè)。重復(fù)使用的患者通常會(huì)在注射后不卸下針頭，在筆芯和外界間建立起了開(kāi)放的通道，從而導(dǎo)致空氣中和針尖上的細(xì)菌可通過(guò)針管進(jìn)入筆芯，既污染了藥液，也增加了患者注射部位感染的機(jī)會(huì)。溫度升高時(shí)，胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏，浪費(fèi)胰島素并會(huì)改變混合胰島素的濃度。針頭重復(fù)作用第一百零八頁(yè)，共138頁(yè)。卡式瓶?jī)?nèi)進(jìn)入的氣泡針頭重復(fù)作用溫度降低時(shí)，胰島素體積收縮致空氣進(jìn)入筆芯，產(chǎn)生氣泡，導(dǎo)致注射時(shí)間的延長(zhǎng)產(chǎn)生漏液現(xiàn)象，影響注射劑量的準(zhǔn)確，容易引起血糖失去平衡.第一百零九頁(yè)，共138頁(yè)。強(qiáng)調(diào)：針頭不可重復(fù)使用！一用一換！！第一百一十頁(yè)，共138頁(yè)。醫(yī)院毀型棄在專門盛放尖銳物的容器中容器裝2/3滿后，蓋上蓋，密封后貼好標(biāo)簽，放到指定地點(diǎn)家庭指導(dǎo)患者有關(guān)針頭的正確處理方法不能隨意讓針頭進(jìn)入公共垃圾系統(tǒng)處置，防范潛在的風(fēng)險(xiǎn)注射完畢須正確處理針頭！針頭的處理第一百一十一頁(yè)，共138頁(yè)。4.3.5.6.7.2.充分搖勻漏液?jiǎn)栴}疼痛問(wèn)題注射部位針頭重復(fù)使用危害胰島素的副作用1.準(zhǔn)備工作胰島素注射注意事項(xiàng)第一百一十二頁(yè)，共138頁(yè)。過(guò)敏、水腫視力模糊脂肪增生體重增加低血糖脂肪萎縮副作用胰島素的副作用第一百一十三頁(yè)，共138頁(yè)。胰島素注射前清潔雙手注射時(shí)胰島素的溫度應(yīng)接近室溫，以避免過(guò)低的溫度造成注射時(shí)的不適感注射混懸型胰島素前，需充分混勻注射前需排凈藥液和針頭中的氣體注射部位皮膚應(yīng)無(wú)感染、損傷、脂肪增生小結(jié)第一百一十四頁(yè)，共138頁(yè)。小結(jié)捏皮在捏起皮膚側(cè)面以90度角進(jìn)針，如圖完成注射后，等待10秒再將針頭拔出松開(kāi)皮膚針頭不可重復(fù)使用，安全處理針頭治療過(guò)程中注意觀察副作用第一百一十五頁(yè)，共138頁(yè)。胰島素注射風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)管理第一百一十六頁(yè)，共138頁(yè)。

胰島素使用可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)欠缺、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)性不強(qiáng)、劑量準(zhǔn)確性自身因素胰島素保存注射器材的處理環(huán)境因素過(guò)敏低血糖水腫屈光不正藥物因素注射部位隱患（感染、硬結(jié)、萎縮）針頭重復(fù)使用（疼痛、皮下脂肪增生等）注射技巧風(fēng)險(xiǎn)因素第一百一十七頁(yè)，共138頁(yè)。防范措施自身因素制度管理建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估持續(xù)開(kāi)展監(jiān)督反饋素質(zhì)培養(yǎng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)持續(xù)操作演練增強(qiáng)防范意識(shí)增強(qiáng)法律意識(shí)第一百一十八頁(yè)，共138頁(yè)。藥物因素監(jiān)測(cè)血糖尋找誘因調(diào)整藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)方案限酒、戒煙隨身備食物脂肪萎縮脂肪增生低血糖換用人胰島素或胰島素類似物可降低或緩解發(fā)生經(jīng)常更換注射部位或使用高純度的胰島素選擇提純工藝好的胰島素產(chǎn)品輪換注射部位勿重復(fù)使用針頭注射點(diǎn)和注射點(diǎn)間隔距離1厘米第一百一十九頁(yè)，共138頁(yè)。環(huán)境因素醫(yī)護(hù)患都應(yīng)了解相關(guān)的地方法規(guī)，對(duì)不按要求處置注射器械所致的法律和社會(huì)性后果都應(yīng)進(jìn)行評(píng)估A3從注射治療的一開(kāi)始，就應(yīng)教會(huì)患者如何正確處理注射器具，并不斷強(qiáng)化A3應(yīng)向患者說(shuō)明可能發(fā)生的不良事件A3有條件的話，應(yīng)使用截針器A3任何情況下都不得將銳器丟入公共垃圾桶中A3注射器材處理第一百二十頁(yè)，共138頁(yè)。環(huán)境因素胰島素的保存不同胰島素產(chǎn)品的儲(chǔ)存要求參照不同產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)正在使用的胰島素可在室溫下（25℃/30℃）保存尚未啟封的胰島素可置于冰箱冷藏室靠近冰箱門的位置保存（2~8℃）第一百二十一頁(yè)，共138頁(yè)。特殊環(huán)境下的胰島素保存外出旅游時(shí)攜帶胰島素應(yīng)避免冷、熱及反復(fù)震蕩特殊環(huán)境下胰島素保存乘飛機(jī)旅行時(shí)，胰島素和其他降糖藥物應(yīng)裝入隨身攜帶的包中第一百二十二頁(yè)，共138頁(yè)。注射技巧建立質(zhì)量監(jiān)督體系進(jìn)行全員培訓(xùn)

規(guī)范胰島素注射指南防范措施第一百二十三頁(yè)，共138頁(yè)。注射技術(shù)是糖尿病注射治療中一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。所以全球的糖尿病治療專家分別于1997、2000、2009年召開(kāi)了三次糖尿病注射技術(shù)的研討會(huì)，以期更好地規(guī)范糖尿病注射技術(shù)，為臨床實(shí)踐提供科學(xué)的指南。注射技術(shù)研討會(huì)注射技巧第一百二十四頁(yè)，共138頁(yè)。雅典第三屆注射技術(shù)研討會(huì)注射技巧共有27個(gè)國(guó)家的127名與會(huì)者中國(guó)：胡仁明、郭曉蕙教授無(wú)論是醫(yī)生還是護(hù)士都對(duì)改善注射技術(shù)深感興趣第一百二十五頁(yè)，共138頁(yè)。糖尿病患者注射技術(shù)新推薦推薦力度A強(qiáng)烈推薦B推薦C尚未決定的問(wèn)題證據(jù)信度1至少具備一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照臨床研究；2至少具備一項(xiàng)非隨機(jī)（或非對(duì)照或流行病學(xué)）臨床研究；3以大量患者經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的專家意見(jiàn)共