糖尿病性白內障圍手術期護理體會

關于糖尿病性白內障圍手術期護理體會第1頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月第2頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月白內障為全球致盲眼病之首，糖尿病患者白內障的發(fā)病率較高，約10％。目前，白內障主要以手術治療為主，隨著超聲乳化白內障手術的發(fā)展，手術由開放式手術轉向閉合式手術操作，手術并發(fā)癥較傳統(tǒng)白內障手術減少。第3頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月概述糖尿病性白內障為糖尿病并發(fā)癥，分為真性糖尿病性白內障和糖尿病患者的年齡相關性白內障。真性糖尿病性白內障多發(fā)生于30歲以下病情嚴重的糖尿病患者，雙眼發(fā)病，進展迅速。糖尿病患者的老年性白內障多見，比無糖尿病的老年性白內障發(fā)病早。進展快，易成熟。第4頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月病因晶狀體的能量來自于房水中葡萄糖。晶狀體糖代謝主要通過無氧酵解。在己糖激酶作用下，葡萄糖被轉化為6-磷酸葡萄糖;而在醛糖還原酶和輔酶Ⅱ的作用下，葡萄糖被轉化為山梨醇。正常情況下，晶狀體內不產生過多的山梨醇，但糖尿病時血糖增高，晶狀體內葡萄糖增多，己糖激酶作用飽和，葡萄糖轉化為6-磷酸葡萄糖受阻。此時醛糖還原酶的作用活化，葡萄糖轉化為山梨醇。山梨醇不能透過晶狀體囊膜，在晶狀體內大量積聚，使晶狀體內滲透壓增加，吸收水分，纖維腫脹變性，導致混濁。第5頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀糖尿病患者的年齡相關性白內障較多見，與無糖尿病的年齡相關性白內障相似，早期的癥狀就是有視力下降的問題。1.白內障的早期癥狀屈光改變對于那些時常與老花鏡為伴的老人而言，如果突然發(fā)現自己的近距離視力明顯提高，可別光顧著高興。事實上，因為老花眼消失很可能就是白內障的早期癥狀。不過，盡管患上白內障的老人近處視力有所改善，但是遠端視物仍會很模糊。2.白內障的早期癥狀視物變形出現單眼復視或多視，重影或雙影以及色覺改變。3.白內障的早期癥狀眩光在強光下視物不如在弱光下清楚，夜間車燈照射下會產生眩光。第6頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月4.白內障的早期癥狀視野缺損、總是感覺眼前灰蒙蒙的都要警惕白內障的可能。真性糖尿病性白內障多發(fā)生于30歲以下、病情嚴重的幼年型糖尿病患者。常為雙眼發(fā)病，進展迅速，晶狀體可能在數天、數周或數月內全混濁。開始時，在前后囊下的皮質區(qū)出現無數分散的、灰色或藍色雪花樣或點狀混濁?？砂橛星庾兓?。當血糖升高時，房水滲入晶狀體內，使之更加變凸，形成近視。當血糖降低時，晶狀體內水分滲出，晶狀體變扁平，形成遠視。第7頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷糖尿病性白內障的診斷：診斷糖尿病性白內障要看患者的病史，首先患者需要是糖尿病患者或者是符合WHO的糖尿病診斷標準，才有可能是糖尿病性白內障患者。其次，要區(qū)分糖尿病性白內障是真性糖尿病性白內障還是伴發(fā)性糖尿病性白內障，糖尿病性白內障多發(fā)生于30歲以前的糖尿病患者，雙眼同時發(fā)病;而伴發(fā)性糖尿病性白內障多發(fā)生在45歲以上的糖尿病患者，可先單只眼發(fā)病，比真性糖尿病白內障發(fā)展緩慢，檢眼鏡可確診。再次，診斷糖尿病性白內障需要做一些輔助檢查：(1)裂隙燈檢查：詳查晶狀體混濁的形態(tài)、程度。檢查角膜內皮情況，有無炎癥，有無虹膜新生血管等。第8頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)檢眼鏡檢查：是否合并糖尿病視網膜病變。(3)視力檢查：分別檢查雙眼遠近視力，并矯正視力。(4)眼部彩超：了解視網膜及玻璃體等眼后部情況，指導治療方案。(5)視覺電生理及視功能檢查：晶狀體混濁致密，核高度硬化時ERG振幅下降，如果提高刺激強度后，ERG振幅仍明顯降低，表明混濁的晶狀體后存在視網膜病變：穩(wěn)態(tài)VEP是預測白內障術后視力的較敏感方法。(6)眼底熒光血管造影：若屈光間質條件允許，行雙眼底熒光血管造影檢查了解糖尿病視網膜病變程度。第9頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月治療：術前(一)控制血糖早期患者通過控制血糖，晶狀體混濁可能部分消退，視力可有不同程度提高。在手術前一定要盡可能的控制血糖。在日常的臨床工作中我們會發(fā)現，很多糖尿病患者沒有很好的注意控制自己的血糖，有些人甚至認為，只要服用降糖藥或注射胰島素就可以了，從不監(jiān)測自己的血糖。更有甚者，有些患者在使用一段時間的降糖藥后，發(fā)現自己的血糖得到控制后，就盲目的認為，糖尿病已經好了，從而自行停藥。我們在做白內障手術前會常規(guī)的測量空腹血糖。測量的結果顯示很多患者的血糖控制的均不是很理想。所以術前常規(guī)進行內科會診，對于這些血糖控制不好的糖尿病患者應該盡可能的把血糖控制在正常的水平或者接近正常的水平。有文獻顯示，糖尿病患者在進行白內障手術時發(fā)生感染的幾率會更高，控制血糖無疑會降低感染的幾率，從而提高手術的安全性。此外，糖尿病患者的切口愈合時間會明顯延遲，控制血糖無疑會促進手術切口的愈合。再者，糖尿病患者，術后眼內的炎癥反應會更重。有效的控制血糖，能夠有利于減輕白內障術后的炎癥反應，并促進患者盡早恢復第10頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月手術治療手術時機的選擇1.對于術前全身或局部應經有感染的患者，應該盡可能在先控制感染灶后再考慮手術。2.血糖平穩(wěn)，做眼部的詳細檢查，尤其是視功能和眼底檢查。因為糖尿病患者的另外一個眼部并發(fā)癥就是眼底病變，不同時期的眼底病變，對視功能有不同程度地影響。了解了眼底病變的程度，可以預測白內障手術后的視力情況，醫(yī)生也可以根據患者的眼部情況給予適當地治療。最后，術前體檢：檢查血壓、心電圖、胸透、肝、腎功能，以排除全身性疾病，保證手術過程及術后用藥的安全。3.患者感到白內障造成的視力下降已經給日常生活帶來了明顯不便時，原則上就可以考慮手術。當眼底檢查合并糖尿病視網膜病變，且需全視網膜激光治療時，先完成激光治療再行白內障手術。第11頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月術前用藥在術前應該增強局部點用抗生素眼藥水的頻次和時間，從而盡可能的降低眼內感染的發(fā)生。糖尿病患者的瞳孔較普通人群不易散大。而白內障手術本身要求術前散大瞳孔，這對于手術的安全操作無疑會有很大幫助。手術前對于糖尿病患者應該增加點用散瞳藥的頻次。左氧氟沙星滴眼液滴術眼，每日4次，清潔結膜囊;雙氯芬酸滴眼液滴術眼，每日4次，減輕術后炎癥反應及黃斑水腫可能，至少滴眼3日。術前3日停止使用縮瞳藥，術前1小時點用復方托吡卡胺滴眼液，5分鐘1次，共3～4次，以充分散大瞳孔。第12頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月常用術式(1)白內障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術：是指截除晶狀體前囊中央部分，娩出晶狀體核，吸凈殘余皮質，留下晶狀體后囊及周邊部的手術方法。凡具備顯微手術設備及手術技術者，除晶狀體脫位外，幾乎均可采用此種手術。以往采用較大的手術切口完成，現多采用小切口。(2)白內障囊內摘除術：是指將晶狀體完整摘除的手術方法。不具備顯微手術設備及顯微手術技術者。優(yōu)點：手術操作比較簡單，不需要特殊設備，術后瞳孔區(qū)透明，不發(fā)生后發(fā)障。缺點：玻璃體脫出、視網膜脫離等并發(fā)癥較囊外摘除術多。(3)白內障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術：是指通過超聲振動將晶狀體核粉碎成乳糜狀，通過3mm小切口吸出的一種方法。優(yōu)點：切口小，愈合快，術后角膜散光小，視力恢復快，術后活動不受限制等。缺點：儀器設備昂貴，操作相對較復雜，病例選擇較嚴格。(4)白內障超聲乳化摘除聯(lián)合玻璃體切除術：合并玻璃體積血者則考慮該聯(lián)合手術，術中根據眼底情況決定是否聯(lián)合人工晶狀體植入術。第13頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月術后注意事項1、患者在白內障術后應該繼續(xù)控制和監(jiān)測自己的血糖，除了我前面提到的圍手術期的安全的問題外，我想從長期的角度而言，控制血糖無疑有利于保護患者的眼底，避免糖尿病所致眼底病變的發(fā)生和發(fā)展，從而鞏固手術后的視力。2、患者在術后的炎癥反應通常會比正常人群偏重，反應持續(xù)的時間也會較長。因此，建議術后局部應用典必殊的頻次應該更高，時間也應該適當延長。3、建議術后口服至少抗生素3天的時間4、建議在術后早期一定要按照醫(yī)生的要求，定期復查。即使在完全恢復后也建議三個月到半年復查一次。5、術后1到2周后應該詳細檢查眼底，必要時進行眼底熒光血管造影的檢查，如果發(fā)現糖尿病視網膜病變，應該及時的檢查和處理。6.術后用藥：術中靜脈滴注抗生素(如頭孢呋辛鈉注射液2.0g)預防感染。術后局部繼續(xù)抗生素滴眼液滴眼，左氧氟沙星滴眼液滴術眼，每日4次;復方托吡卡胺滴眼液滴眼，每日1次，活動瞳孔，減少虹膜后粘連發(fā)生機會;還可應用糖皮質激素滴眼液以及雙氯芬酸滴眼液，每日2—3小時1次，l周后減量，總共使用4周左右。第14頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月飲食患者進半流質飲食為宜.多食易消化粗纖維飲食,保持大便通暢,如三天無大便,應給緩瀉劑,以防眼壓升高.另外要注意：①限制主食量,但不能過分,以免造成饑餓狀態(tài)；②要少吃多餐；③忌食各類糖類和甜食食品；④多食莖葉類蔬菜,多食粗纖維類,低脂肪膳食；⑤限制食用油脂,動物脂肪及膽固醇較多食品；⑥禁止飲酒,特別是烈性酒；⑦杞子,山藥,薺菜可煎湯代茶,經常服用,能降低血糖,也有降低血壓作用.同時囑患者每日飲水1500～2000ml,三餐后適當活動,每日測空腹及三餐后2h血糖,并做好記錄,囑患者按醫(yī)囑用藥,不可隨意減量，糖尿病一般為慢性疾患,食療應堅持不懈,不能放松.若食療結合服藥物仍不能控制病情進展時,可在醫(yī)生的嚴密觀察下進行胰島素針劑注射法,一旦全身性糖尿病得到控制,眼睛的病變應會逐漸停止進展。第15頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月（食物選擇：吃升糖指數低的蔬菜如黃瓜,西紅柿,青菜,芹菜等.水果如柚子,獼猴桃,青蘋果.蛋白選擇優(yōu)質蛋白如瘦肉,牛奶,魚類等.主食最好選擇粗糧如玉米面,蕎麥面,燕麥面.但都的注意量）第16頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月心理護理：術前糖尿病性白內障大多為老年患者，病程長，除因長期治療對生活習慣受到限制而產生煩惱外，更容易因擔心術后出血，視力恢復欠佳、術后感染等問題而產生緊張情緒。情緒緊張可致交感神經興奮、胰島素分泌減弱，葡萄糖生成、輸出增多而導致血糖升高。龐贊襄老中醫(yī)認為目病多郁，目病者，盲而不見，日久不視，渴望復明，乞不郁耳。主要表現：緊張、恐懼、絕望感、睡眠障礙、口干等，因此對治療產生抵觸、沮喪等心理，從而影響治療的順利進行。護理對策：我們除了做好患者的飲食指導，監(jiān)測血壓及血糖（血壓140｜90mmhg，血糖控制在5.6～8.0mmol｜L），重點是做好患者心理指導，緩解患者緊張情緒，保持情緒穩(wěn)定。1.根據患者文化素質和對疾病的了解程度，用通俗的語言想患者講解手術目的、方法、術中配合的注意事項；針對可能出現的問題，做好解釋工作，讓患者對其做好相應的心理準備，增強治療的信心。2.強調血糖控制對手術前后影響的重要性，并介紹手術成功地事例及強調治療的必要性；通過心理暗示和安慰，消除患者的恐懼和思想顧慮，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合檢查、治療，使患者處于最佳心理狀態(tài)，保證手術順利進行。第17頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月術中心理護理手術中認真觀察患者生命體征，做好巡視，及時解決患者的需要，適時地用言語撫慰患者，消除恐懼感，緩解緊張情緒。第18頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2023年2月術后心理護理心理分析：興奮激動的心理：患者術后視力驟然提高，從而出現興奮激動的心理，情緒難以控制，與人大聲說笑。悲觀失望的心理：患者手術后視力提高不明顯，容易出現悲觀失望，對治療質疑的心理。護理：術后做好一般護理、病情觀察外，還加強心理護理。耐心安慰患者，講解術后放松的必要性，耐心聽取患者訴說，體察和理解患者心情，有針對性地解除患者思想顧慮，穩(wěn)定情緒。避免大聲說笑，避免頭部劇烈震動，以防止晶體移位或脫出。監(jiān)測血糖，做好飲食指導，向患者強調術后控制血糖的重要性。通過術后教育，精心護理使患者放松心情，有利于血糖控制和術后恢復。第19頁，課件共21頁，創(chuàng)作于2