系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療

關于系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月概念

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多系統(tǒng)、多器官受累的全身性自身免疫病。*

患病率為12～50/10萬人，男女之比為1:9～13。發(fā)病高峰為生育期。第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病原因１、感染因素：細菌、病毒等２、自身免疫紊亂３、環(huán)境因素：如紫外線、化學物質４、遺傳因素５、性激素失調第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月SLE的細胞免疫紊亂T細胞

1.Th2活化增強(IL6,IL10增加)2.Th1活化減低(IL6,IFNg

減少)3.CD4+CD45RO+細胞減少4.CD4-

CD8-T細胞減少B細胞

5.成熟B細胞的數(shù)量增加

6.B細胞分泌Ig增加（超過50倍于正常人）

7.CD5+B細胞亞型活化第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月與SLE相關的基因1.HLA-I：

HLA-DQa,DQb,DQW5,6

(與自身抗體有關）2.HLA-II：

HLA-DR2,HLA-DR33.HLA-III:

C1、C1q、C1r/s、C4、C2缺乏，

TNF-a表達減低4.TCR:Vb2,75.自身免疫基因：？第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機制免疫系統(tǒng)遺傳環(huán)境因素體液免疫自身免疫異常抗原性激素細胞免疫T抑制細胞T輔助細胞“失能”細胞因子B細胞自身抗體產生免疫復合物形成SLE發(fā)病第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)(1)疲勞發(fā)熱消瘦關節(jié)炎關節(jié)痛皮膚損害光過敏黏膜損害脫發(fā)胸膜炎肺損害心包炎癥狀發(fā)病時(%)病程中(%)65362044775329212716713908060638578585271301423第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月雷諾現(xiàn)象血小板減少心肌炎血管炎腎損害腎病綜合征中樞神經受損胃腸道病變胰腺炎淋巴結腫大肌炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)(2)癥狀發(fā)病時(%)病程中(%)33212338524181163606356741154452323第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)性紅斑狼瘡的自身抗體抗體敏感性（%）特異性（%）dsDNA抗體Sm抗體膜DNA抗體核小體抗體抗核抗體(ANA)組蛋白抗體U1-RNP抗體SS-A(Ro)抗體SS-B(La)抗體磷脂抗體類風濕因子PCNA抗體95

99

9792805087-94704075309570

258085

9930-805025-351520-40255第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月012345時間（月）抗體滴度抗Sm抗體抗ds-DNA抗體C3/C4狼瘡自身抗體演變活動性腎炎蛋白尿增加紅細胞管型增加腎臟病變改善第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月SLE的分類診斷標準

(ACR,1997)1、頰部紅斑2、盤狀紅斑3、光過敏4、口腔潰瘍5、關節(jié)炎6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎7、腎損害：尿蛋白0.5/24小時或3+或細胞管型8、神經系統(tǒng)異常：抽搐或精神病9、血液學異常：溶貧或白細胞<4000/mm3

或淋巴細胞<1500或血小板<103/mm310、免疫學異常：dsDNA抗體+或抗心磷脂抗體+

或Sm抗體+11、抗核抗體陽性*以上11項中先后或同時至少4項陽性者可診斷。敏感性97％、特異性89％第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月SLE的鑒別診斷未分化結締組織病(UCTD)原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)早期類風濕關節(jié)炎(RA,Early)抗磷脂綜合征(APS)血管炎(Vasculitiy)藥物性狼瘡(DIL)第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月WHO狼瘡腎炎分類標準(1989)I類正常

a無改變（以所有方法檢查）

b光鏡正常，但電鏡或免疫熒光檢查有沉積II類單純系膜性腎炎

a系膜增寬和/或輕度細胞增生；b中度細胞增生III類局灶性腎炎

A局灶節(jié)段性腎炎

a“活動性”壞死性病變；b“活動性”及硬化性病變

B局灶增殖性腎炎

a“活動性”壞死性病變；b“活動性”及硬化性病變IV類彌漫增殖性腎炎

a無節(jié)段性病變；b有“活動性”壞死性病變

c有“活動性”及硬化性病變；d有硬化性病變V類彌漫性膜性腎病

a單純膜性腎病；b伴II型病變

c伴III型病變；d伴IV型病變VI類進展性硬化性腎炎

(148例腎穿結果)

第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷依據(jù)

臨床為主檢驗為輔正確運用診斷標準第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療原則1、病人教育2、早期治療3、聯(lián)合治療4、方案及劑量個體化第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月SLE治療的藥物選擇發(fā)熱漿膜炎關節(jié)炎皮損肌炎腎炎血管炎神經精神癥狀心肌炎狼瘡肺炎血液系統(tǒng)溶血性貧血血小板減少脾腫大淋巴結腫大+++—————————————++——————————++++++++++++—+—————+++++++——NSAIDs抗瘧藥糖皮質激素免疫抑制劑+有指征；—無指征；第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月輕癥SLE的治療病人教育

—正確認識

—避免UV照射

—避免過度疲勞

—注意癥狀和體征的變化

—遵醫(yī)囑治療

—按時復診2.止痛藥3.NSAIDs4.外用激素軟膏/霜劑治療皮疹5.防曬霜（防曬指數(shù)≥15）6.休息（有復發(fā)表現(xiàn)時）7.抗瘧藥8.小劑量激素（≤10mg/d）1999年ACR《SLE轉診和治療指南》Arthritis&Rheum1999,9:1785-96第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月SLE治療方案的選擇1.激素

強的松：0.5-1mg/kg/d,漸減量。甲基強的松龍：0.5-1g/d×32.免疫抑制劑

環(huán)磷酰胺：200-800mg靜滴,2-4周羥氯喹：0.2-0.4/d愛若華:10-20mg硫唑嘌呤：50-100mg/d

環(huán)孢菌素：3-5mg/kg

驍悉:10-30mg/d

甲氨喋呤：10-15mg/w3.免疫球蛋白4.免疫吸附及干細胞移植5.中藥帕夫林、雷公藤6.其他達那唑、溴隱亭、T細胞疫苗

第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月SLE治療中環(huán)磷酰胺的應用傳統(tǒng)用法：

200-800mg靜滴，2-4周一次；100mg，口服，1次/日。小沖擊：

400mg靜滴，2周一次，連續(xù)3月后改4周一次，連續(xù)3月，每2月一次。

(1)出血性膀胱炎很少發(fā)生（~1%），而國外達5-10%。

(2)致癌：不肯定。本院尚無發(fā)生者。

(3)惡心，脫發(fā)，白細胞減少。第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月CTX—SLE治療的金標準NIH1.CTX>MP2.CTX+MP>MP3.CTX+GCiv>CTX+GCpoEuroCTX500mg/2W×3m=800mg/m第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月？規(guī)范化治療規(guī)范化用藥（足量足療程）

其它免疫抑制劑新型免疫抑制劑植物藥、免疫凈化

T細胞疫苗、干細胞移植

早期確定SLE的診斷評估預后

病人教育激素（0.5~1mg/kg/d）免疫抑制劑其它：丙球、維甲酸、丹那唑定期評估疾病活動性2002年ACR修訂的RA治療指南療效好病情改善療效差(≥3個月)第30頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫凈化對難治性SLE治療作用的評價1.

療效：免疫吸附和細胞清除治療對頑固性SLE有明顯療效，副作用少。

2.

適應癥：嚴格選擇適應癥(正規(guī)治療無效,免疫球蛋白明顯增高,多種自身抗體陽性,非晚期患者,無重要臟器受累等)。

3.

方法：

1次/W×4-8；或每日一次×3。

4.

聯(lián)合治療：聯(lián)合免疫抑制劑治療,如CTX小沖擊，既有近期療效，又可能取得遠期的效果。

Weissman,JRheum.2000第31頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月T細