生殖道感染診治指南

生殖道感染診治指南第一頁(yè)，共82頁(yè)。提綱生殖道感染的概況如何進(jìn)行分泌物采樣陰道炎癥宮頸炎盆腔炎第二頁(yè)，共82頁(yè)。女性生殖道感染的診治現(xiàn)狀我國(guó)女性陰道感染的診治特點(diǎn)大量患者近期復(fù)發(fā)率很高，如細(xì)菌性陰道病復(fù)發(fā)率高達(dá)50%混合性陰道炎難以診斷，復(fù)發(fā)率甚至更高用藥不當(dāng)導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作規(guī)范了診治方案使復(fù)發(fā)率和繼發(fā)感染率則可減少大量患病人數(shù)大量降低醫(yī)療費(fèi)用第三頁(yè)，共82頁(yè)。生殖道感染診治現(xiàn)狀規(guī)范陰道感染的診治大力開展繼續(xù)教育，推廣相關(guān)疾病的診治，規(guī)范陰道感染診治理念。推廣適于我國(guó)國(guó)情的先進(jìn)的臨床診斷技術(shù)，提高我國(guó)陰道炎診斷的水平。本診治指南參考了WHO、衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染學(xué)組編寫的技術(shù)指南。第四頁(yè)，共82頁(yè)。采樣陰道分泌物陰道（側(cè)壁）上1/3處上三分之一棉簽或刮板采取分泌物，涂片或送檢。宮頸分泌物擦去宮口白帶，將棉簽深入宮頸管（1~2cm）中，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)30秒，取出作培養(yǎng)或涂片送檢。第五頁(yè)，共82頁(yè)。

陰道清潔度檢查清潔度桿菌球菌上皮細(xì)胞白細(xì)胞臨床意義I++++-++++0～5/HPF正常Ⅱ++-++5～15/HPF大致正?；蚣?xì)菌性陰道?、?++-15～30/HPF提示有炎癥Ⅳ-++++->30/HPF多見于嚴(yán)重的陰道炎和/或?qū)m頸炎、盆腔炎第六頁(yè)，共82頁(yè)。滴蟲性陰道炎TrichomonalVaginitis第七頁(yè)，共82頁(yè)。滴蟲性陰道炎常見的婦科陰道炎之一，由陰道毛滴蟲感染引起的。寄生在人體的滴蟲有三種：口腔毛滴蟲、人毛滴蟲(寄生在腸道內(nèi))和陰道毛滴蟲。陰道毛滴蟲主要侵犯人體的泌尿生殖系統(tǒng)。第八頁(yè)，共82頁(yè)。陰道毛滴蟲一種寄生蟲，呈梨形，長(zhǎng)為10-30μm，肉眼看不見。頭部有4根與蟲體等長(zhǎng)的鞭毛，對(duì)不同的環(huán)境適應(yīng)力很強(qiáng)，最適宜于毛滴蟲生長(zhǎng)的pH值是5.5～6，如pH為5以下或7.5以上則毛滴蟲的生長(zhǎng)會(huì)受到抑制第九頁(yè)，共82頁(yè)。傳染方式傳染源：滴蟲性陰道炎患者和無(wú)癥狀帶蟲者或男性感染者。

傳染途徑直接傳播：90%主要通過性交傳播。間接傳播：主要通過公共浴池、浴具、公用游泳池、坐式便器、衣物等感染。第十頁(yè)，共82頁(yè)。診斷要點(diǎn)典型的癥狀/體征：外陰瘙癢、稀薄的泡沫狀白帶等。顯微鏡檢：找到滴蟲（懸滴法），陽(yáng)性率達(dá)80~90%。懸滴法陰性的可疑患者可送培養(yǎng)。

第十一頁(yè)，共82頁(yè)。顯微鏡檢（濕片）光鏡下（10×10）見到大小不等梨形或圓形的鞭毛蟲第十二頁(yè)，共82頁(yè)。滴蟲性陰道炎患者的液基圖片第十三頁(yè)，共82頁(yè)。革蘭染色下的滴蟲第十四頁(yè)，共82頁(yè)。滴蟲陰道炎的治療推薦方案甲硝唑,2g,單次口服或替硝唑,2g,單次口服。替代方案：甲硝唑,400mg,口服,2次/天,共7

天。第十五頁(yè)，共82頁(yè)。治療中的注意事項(xiàng)對(duì)于不能耐受口服藥物或不適宜全身用藥者,可選擇陰道局部用藥，但療效低于口服用藥。服用甲硝唑24小時(shí)內(nèi)或在服用替硝唑72小時(shí)內(nèi)應(yīng)禁酒。應(yīng)治療性伴,并告知治愈前應(yīng)避免無(wú)保護(hù)性交。治療后無(wú)臨床癥狀者不需隨訪。第十六頁(yè)，共82頁(yè)。特殊處理妊娠期：

治療方案：可選擇甲硝唑,400mg,口服,2次/天,共7

天。哺乳期：方案同正常人。服用甲硝唑者，服藥后12-24小時(shí)內(nèi)避免哺乳；服用替硝唑者，服藥3天內(nèi)避免哺乳。第十七頁(yè)，共82頁(yè)。外陰陰道假絲酵母病VulvaVaginalCandidiasis,VVC第十八頁(yè)，共82頁(yè)。外陰陰道假絲酵母病假絲酵母菌---條件致病菌多由白假絲酵母引起的。陰道：假絲酵母菌寄生而無(wú)癥狀

10%的非妊娠婦女

30%的妊娠婦女第十九頁(yè)，共82頁(yè)。VVC--好發(fā)因素孕婦應(yīng)用雌激素者糖尿病患者大量長(zhǎng)期使用抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素第二十頁(yè)，共82頁(yè)。VVC--診斷要點(diǎn)典型的癥狀/體征：外陰瘙癢、豆渣樣白帶等顯微鏡檢：菌絲/孢子

第二十一頁(yè)，共82頁(yè)。第二十二頁(yè)，共82頁(yè)。VVC--顯微鏡檢

第二十三頁(yè)，共82頁(yè)。真菌培養(yǎng)

第二十四頁(yè)，共82頁(yè)。VVC--分類單純性VVC復(fù)雜性VVC嚴(yán)重VVC復(fù)發(fā)性VVC妊娠期VVC異常宿主非白色假絲酵母菌VVC第二十五頁(yè)，共82頁(yè)。嚴(yán)重VVC-癥狀體征評(píng)分0分1分2分3分瘙癢無(wú)偶有發(fā)作癥狀明顯持續(xù)發(fā)作坐立不安疼痛無(wú)輕中重充血、水腫無(wú)<1/3陰道壁充血1/3～2/3陰道壁充血>2/3陰道壁充血抓痕、皸裂、糜爛無(wú)有分泌物無(wú)較正常稍多量多,無(wú)溢出量多,有溢出第二十六頁(yè)，共82頁(yè)。單純性和復(fù)雜性VVC的特征輕到中度+不常見/散發(fā)+假菌絲+正常宿主中到重度or復(fù)發(fā)(4/yr)or只有芽生孢子or不利因素:單純性復(fù)雜性妊娠(?)控制不好的DM免疫受損第二十七頁(yè)，共82頁(yè)。單純性VVC--治療原則去除誘因應(yīng)用抗真菌藥物一般無(wú)需對(duì)性伴同時(shí)治療除非性伴患有真菌性龜頭炎 第二十八頁(yè)，共82頁(yè)。單純性VVC的治療給予短療程的抗真菌藥物咪康唑栓1.2g單次陰道用咪康唑栓200-400

ｍg,每晚1次陰道用,共3ｄ克霉唑栓500

ｍg,單次陰道用藥或100mg，每日2次，共3d制霉菌素泡騰片10萬(wàn)Ｕ,每晚1次陰道用,共14ｄ氟康唑150mg單劑口服第二十九頁(yè)，共82頁(yè)。單純性VVC的治療規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物---

很多抗真菌藥物都屬于非處方藥物，在藥店都能買到，但是患者的自我診斷并不一定正確，所以我們推薦到醫(yī)院檢查后用藥，這樣可以仔細(xì)分類，確定用藥的種類和恰當(dāng)?shù)寞煶?。?guī)范化隨訪停藥的7-14天評(píng)價(jià)短期療效停藥的30-60天評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效第三十頁(yè)，共82頁(yè)。嚴(yán)重VVC治療癥狀體征評(píng)分7分癥狀嚴(yán)重者短療程治療效果往往欠佳可局部應(yīng)用低濃度糖皮質(zhì)激素軟膏或唑類霜?jiǎng)┚徑獍Y狀。第三十一頁(yè)，共82頁(yè)。嚴(yán)重VVC治療首選口服用藥氟康唑150mg單劑口服，第1、4天各一次陰道用藥延長(zhǎng)療程延長(zhǎng)至7-14天聯(lián)合用藥？------感染協(xié)作組正在進(jìn)行多中心前瞻性研究第三十二頁(yè)，共82頁(yè)。復(fù)發(fā)性VVC定義：婦女患ＶＶＣ后,經(jīng)過治療,臨床癥狀和體征消失,真菌學(xué)檢查陰性后,又出現(xiàn)癥狀,且真菌學(xué)檢查陽(yáng)性,1年內(nèi)發(fā)作4次或以上者。第三十三頁(yè)，共82頁(yè)。RVVC在生育年齡的美國(guó)健康婦女中,VVC的發(fā)生率約為75%，5%的婦女則患有RVVC。RVVC雖遠(yuǎn)較VVC少見，但因其反復(fù)發(fā)作，久治不愈，對(duì)婦女身心健康有很大的影響，且該病病因復(fù)雜，現(xiàn)已成為臨床醫(yī)學(xué)的難點(diǎn)和研究熱點(diǎn)。第三十四頁(yè)，共82頁(yè)。RVVC病原多數(shù)為白色念珠菌。10-20%為非白色念珠菌，包括光滑念珠菌、克柔念珠菌等。真菌培養(yǎng)和藥敏。第三十五頁(yè)，共82頁(yè)。RVVC治療原則強(qiáng)化治療和鞏固治療。根據(jù)分泌物培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選擇藥物。在強(qiáng)化治療達(dá)到真菌學(xué)治愈后,給予鞏固治療半年。第三十六頁(yè)，共82頁(yè)。RVVC強(qiáng)化治療口服用藥氟康唑150mg,3ｄ后重復(fù)1次伊曲康唑200mg次/ｄ,共2～3ｄ陰道用藥咪康唑栓400mg,每晚1次,共6ｄ咪康唑栓200mg,每晚1次,共7～14ｄ克霉唑栓500mg,3ｄ后重復(fù)1次克霉唑栓100mg,每晚1次,共7～14ｄ第三十七頁(yè)，共82頁(yè)。RVVC維持治療目前國(guó)內(nèi)、外沒有成熟的方案。30-50%的患者有可能維持治療無(wú)效。真菌培養(yǎng)及藥敏有助于選擇藥物。第三十八頁(yè)，共82頁(yè)。RVVC維持治療口服用藥小劑量、長(zhǎng)療程達(dá)6個(gè)月如氟康唑100-200mg1次/周,療程6個(gè)月。陰道藥物如咪康唑栓400ｍｇ,1次/ｄ,每月3～6ｄ,共6個(gè)月克霉唑栓500ｍｇ,1次/月,共6個(gè)月。第三十九頁(yè)，共82頁(yè)。妊娠期VVC孕婦VVC的發(fā)生率是非孕婦的2倍。帶菌孕婦60%-90%發(fā)生有癥狀VVC。孕婦VVC比非孕婦難治。用藥要求對(duì)母嬰無(wú)傷害。第四十頁(yè)，共82頁(yè)。妊娠期VVC早孕期權(quán)衡利弊慎用藥物。以陰道用藥為宜,而不選用口服抗真菌藥?？蛇x擇對(duì)胎兒無(wú)害的唑類藥物。B類克霉唑、制霉菌素C類咪康唑第四十一頁(yè)，共82頁(yè)。異常宿主糖尿病患者或長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者。此類患者對(duì)常規(guī)的短療程療效反應(yīng)不好。因此需延長(zhǎng)療程治療。目前沒有成熟的方案。第四十二頁(yè)，共82頁(yè)。非白色假絲酵母菌VVC選用非氟康唑類藥物療程需延長(zhǎng)---7-14天真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)有助于選擇藥物第四十三頁(yè)，共82頁(yè)。細(xì)菌性陰道病Bacteriavaginosis，BV第四十四頁(yè)，共82頁(yè)。細(xì)菌性陰道病是以陰道乳桿菌減少或消失，相關(guān)微生物增多為特征的臨床癥候群。約有10%-40%的患者無(wú)任何癥狀。有癥狀者多訴白帶增多，有味，可伴有輕度的外陰瘙癢或燒灼感。第四十五頁(yè)，共82頁(yè)。均勻一致的量較多的稀薄白帶陰道粘膜無(wú)紅腫或充血等炎癥表現(xiàn)無(wú)滴蟲、念珠菌或淋菌感染清潔度多為I度BV--體征第四十六頁(yè)，共82頁(yè)。BV--診斷標(biāo)準(zhǔn)以下4項(xiàng)中符合3項(xiàng)者即可診斷BV，其中線索細(xì)胞陽(yáng)性必備。陰道分泌物為均勻一致的稀薄白帶陰道pH>4.5氨試驗(yàn)陽(yáng)性線索細(xì)胞陽(yáng)性（>20%）第四十七頁(yè)，共82頁(yè)。第四十八頁(yè)，共82頁(yè)。BV的治療指征有癥狀患者婦科手術(shù)前無(wú)癥狀孕婦

第四十九頁(yè)，共82頁(yè)。BV的治療具體方案首選方案:甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7d；或甲硝唑陰道片（栓）

200mg，每日1次，共5-7d?；?%氯潔霉素膏(5g)，陰道上藥，每晚1次，共7d。替換方案:氯潔霉素300mg，口服，每日2次，共7d。無(wú)須常規(guī)治療性伴治療后若癥狀消失，無(wú)需隨訪。第五十頁(yè)，共82頁(yè)。盆腔炎Pelvicinflammationdisease第五十一頁(yè)，共82頁(yè)。中國(guó)盆腔炎性疾病診治草案最低診斷標(biāo)準(zhǔn)宮頸舉痛或子宮壓痛或附件壓痛

第五十二頁(yè)，共82頁(yè)。PID的診斷若符合三項(xiàng)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，并且有下生殖道感染的征象，則診斷的特異性明顯增加。根據(jù)患者的STD危險(xiǎn)因素決定治療方案。如果僅僅根據(jù)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盆腔炎的診斷，患者應(yīng)該屬于性活躍的年輕人群。

第五十三頁(yè)，共82頁(yè)。PID的診斷附加標(biāo)準(zhǔn)(Additionalcriteria)體溫超過38.3℃（口表）宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見到白細(xì)胞紅細(xì)胞沉降率升高C—反應(yīng)蛋白升高實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽(yáng)性第五十四頁(yè)，共82頁(yè)。PID的診斷大多數(shù)PID患者都有宮頸粘液膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢有白細(xì)胞增多。如果宮頸分泌物外觀正常并且陰道分泌物鏡檢無(wú)白細(xì)胞，則PID診斷成立的可能性不大，需要考慮其它可能引起下腹痛的病因。如有條件應(yīng)積極尋找致病微生物。

第五十五頁(yè)，共82頁(yè)。

PID的診斷特異標(biāo)準(zhǔn)（specificcriteria）子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎。陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊。腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象。第五十六頁(yè)，共82頁(yè)。PID的高危因素性活動(dòng)和性伴的數(shù)量多性伴婦女患病率是沒有這種關(guān)系者的5倍年齡年輕者發(fā)病率高-----性活動(dòng)旺盛/性伴不穩(wěn)定

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）使用IUD者比不使用者患病危險(xiǎn)高2～4倍由IUD引起的感染常常是非淋病球菌病原體含有孕酮的IUD較銅質(zhì)的或者惰性的IUD更能降低PID的風(fēng)險(xiǎn)陰道沖洗既往盆腔炎性伴未治療第五十七頁(yè)，共82頁(yè)。PID的并發(fā)癥復(fù)發(fā)性盆腔炎

有25%的急性盆腔炎可于以后重復(fù)發(fā)作，年輕患者的重復(fù)感染是一般年齡組的2倍。由于輸卵管在上次感染時(shí)的損害，對(duì)細(xì)菌的侵犯敏感性增加。

不孕急性盆腔炎是造成輸卵管梗阻及不孕的重要原因，占不孕的30%～40%。增加不孕的機(jī)會(huì)與PID發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重性有關(guān)。第五十八頁(yè)，共82頁(yè)。PID的并發(fā)癥宮外孕輸卵管由于炎癥的損害，其攫取受精卵及轉(zhuǎn)送受精卵的功能受到影響。因而，PID后宮外孕的發(fā)生明顯上升，可達(dá)50%，比未發(fā)生過PID者高7～10倍。

腹痛

急性盆腔炎后遺留慢性腹痛（超過6個(gè)月），可達(dá)18%。相比較，沒有PID歷史的，罹患慢性腹痛者只有5%。疼痛常常是周期性的，主要和輸卵管、卵巢及其周圍組織粘連有關(guān)。第五十九頁(yè)，共82頁(yè)。PID的并發(fā)癥輸卵管-卵巢膿腫（tubo-ovarianabscess,TOA）

TOA是急性PID很普通的、卻是有替在危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。它引起病人的死亡是由于膿腫破裂造成彌漫性腹膜炎，或敗血癥。通過急性PID的歷史，后形成盆腔包塊，可行B型超聲及后穹窿穿刺檢查，診斷并不困難。第六十頁(yè)，共82頁(yè)。PID的并發(fā)癥肝周圍炎

（Fitz-Hugh-Curtis綜合征）肝周圍炎原報(bào)告為淋球菌感染所致，但近來(lái)報(bào)告沙眼衣原體亦可形成。病原體從輸卵管擴(kuò)散，沿結(jié)腸側(cè)溝上升，達(dá)到膈下，腹膜炎和肝包膜炎因之發(fā)生，但肝表面不一定能發(fā)現(xiàn)淋球菌或沙眼衣原體。第六十一頁(yè)，共82頁(yè)。PID的并發(fā)癥癥狀：上腹部疼痛、右季肋部觸痛，Murph征陽(yáng)性，疼痛常向肩部、臂內(nèi)側(cè)放射，故可誤診為膽囊炎。腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)在肝表面和周圍組織之間有典型的“提琴弦”（violinstring）樣粘連。處理同急診盆腔炎第六十二頁(yè)，共82頁(yè)。PID的并發(fā)癥骶髂關(guān)節(jié)炎

急性PID后可有68%發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)炎，而對(duì)照組只有3%。雖然以骶髂關(guān)節(jié)炎形式出現(xiàn)的脊椎的慢性關(guān)節(jié)炎在女性比在男性少，但有PID歷史的，卻是一個(gè)重要的易患因素。第六十三頁(yè)，共82頁(yè)。PID–主要致病原幾乎所有致病原是通過陰道而感染宮頸并上行3組致病原:性傳播疾病病原體：淋菌、衣原體、支原體等需氧菌：大腸桿菌、葡萄球菌

厭氧菌50%以上PID為混合感染第六十四頁(yè)，共82頁(yè)。

淋球菌和沙眼衣原體分別占PID病原體的53%和31%。美國(guó)PID病原體LandersDV,etal.AmJObstetGynecol,1991,I64(3);849~59第六十五頁(yè)，共82頁(yè)。PID的治療主要為抗生素藥物治療，必要時(shí)行手術(shù)治療絕大多數(shù)盆腔炎經(jīng)恰當(dāng)?shù)目股刂委熌軓氐字斡诹?yè)，共82頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)用藥根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素較為合理但通常需在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗生素治療初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素第六十七頁(yè)，共82頁(yè)。選擇抗生素時(shí)應(yīng)注意了解患者一般情況，包括過去用藥情況、藥物過敏史、肝腎功能狀況。根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)推測(cè)可能的病原體。掌握抗生素的抗菌譜及副作用。注意盆腔炎混合感染的特點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)覆蓋需氧菌、厭氧菌及非典型病原體。第六十八頁(yè)，共82頁(yè)。靜脈給藥：A方案第二代頭孢菌素或相當(dāng)于第二代頭孢菌素及第三代頭孢菌素或相當(dāng)于第三代頭孢菌素

如：頭孢替坦2g,靜滴,1次/12h

或頭孢西丁2g，靜滴,1次/6h加用

多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h×14或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h×14；或

阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d第六十九頁(yè)，共82頁(yè)。靜脈給藥：B方案克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案

此方案對(duì)以厭氧菌為主的感染療效較好，常用于治療輸卵管卵巢膿腫。第七十頁(yè)，共82頁(yè)。靜脈給藥克林霉素900mg,靜滴,1次/8h,加用慶大霉素負(fù)荷劑量(2mg/kg),靜滴,維持劑量(1.5mg/kg),1次/8h注意臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，繼續(xù)口服第七十一頁(yè)，共82頁(yè)。靜脈給藥替代方案(1)喹諾酮類藥物與甲硝唑氧氟沙星400mg，靜滴，１次／12小時(shí),或左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/日

加用

甲硝唑500mg，靜滴，每8小時(shí)1次莫西沙星400mg,靜滴,1次/d

不用加甲硝唑

第七十二頁(yè)，共82頁(yè)。靜脈給藥替代方案(2)青霉素類藥物氨芐西林/舒巴坦3g,靜滴,1次/6h,

加用

多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h；或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d。第七十三頁(yè)，共82頁(yè)。非靜脈藥物治療

癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件，可在門診給予非靜脈抗生素治療。第七十四頁(yè)，共82頁(yè)。非靜脈藥物治療：A方案氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d