真菌性鼻竇炎

關(guān)于真菌性鼻竇炎第1頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月真菌性鼻竇炎又稱霉菌性鼻竇炎。真菌性鼻竇炎是鼻科臨床常見的一種特異性感染性疾病，近年來為了適應(yīng)國際交流的需要，學(xué)者提議改名為真菌性鼻-鼻竇炎（fungalrhino-sinusitis，F(xiàn)RS）。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，真菌性鼻-鼻竇炎多在機(jī)體長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或接受放射治療等情況下發(fā)生，也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、燒傷致機(jī)體抵抗力下降時發(fā)生。近年來發(fā)現(xiàn)，在健康個體體檢中亦發(fā)現(xiàn)真菌性鼻-鼻竇炎，表明這些真菌也可以在機(jī)體抵御侵襲能力下降的某一局部致病。常見于糖尿病酮癥酸中毒、器官移植術(shù)后、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或抗腫瘤藥物或廣譜抗生素、放療及HIV病人。真菌性鼻-鼻竇炎的發(fā)病率有上升趨勢，可能與抗生素的廣泛使用、環(huán)境污染有關(guān)，也可能由于體檢工作普遍開展、影像學(xué)的進(jìn)步使真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)現(xiàn)率提高。第2頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月病因1.病原菌常見的致病菌主要是曲霉菌，占80%以上，其他有念珠球菌，Seeber鼻孢子菌，毛霉菌和申克孢子絲菌等。曲霉菌為條件致病菌，致病的曲霉菌主要有煙色曲霉菌和黑色曲霉菌，以前者最常見?？蓡畏N曲霉菌感染，亦可兩種或兩種以上曲霉菌合并感染。毛霉菌感染較少見，但相當(dāng)險惡，因為其更傾向于侵入動脈彈性內(nèi)膜層，形成血栓，繼發(fā)缺血性血栓及出血性壞死，死亡率較高。2.外界環(huán)境包括氣候及生活環(huán)境。濕熱氣候如中國南方省份的發(fā)病率相對北方高；長期經(jīng)常性從事接觸土壤、花盆及家禽的工作人員易患。3.全身因素如糖尿病、長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素、抗腫瘤藥物、長期使用廣譜抗生素、放療及艾滋病病人等均為真菌性鼻竇炎的易發(fā)人群。有報道低免疫功能、低氧、低pH值血癥及高血糖環(huán)境（三低一高）是真菌生存的合適條件。4.局部因素是部分真菌性鼻竇炎的主要致病因素之一。各種因素所致的鼻腔、鼻竇通氣引流受阻，包括解剖因素如中鼻道狹窄、中鼻甲反向彎曲等；局部的慢性炎癥、水腫，竇腔的分泌物潴留；同側(cè)上列牙齒的病變等。第3頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床類型（從病理學(xué)角度分為兩大類型）侵襲性（病理學(xué)特征是真菌感染不僅位于鼻竇腔，同時侵犯鼻竇粘膜和骨壁，并向鼻竇外周圍結(jié)構(gòu)和組織如眼眶、前顱底或翼腭窩等發(fā)展。鼻竇內(nèi)病變大體特征是表現(xiàn)為壞死樣組織、干酪樣物或肉芽樣物，并有大量粘稠分泌物，或血性分泌物。鏡下特征是見大量真菌。鼻竇粘膜和骨質(zhì)可見真菌侵犯血管，引起血管炎、血管栓塞、骨質(zhì)破壞和組織壞死等）

急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎非侵襲性（病理學(xué)特征是真菌感染局限在鼻竇腔內(nèi)，粘膜和骨壁內(nèi)無真菌侵犯。）

真菌球

變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎第4頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn):

真菌性鼻-鼻竇炎先單側(cè)鼻竇起病，以上頜竇發(fā)病率最高，其次為蝶竇、篩竇，額竇罕見。進(jìn)一步發(fā)展累及多竇。其臨床表現(xiàn)視不同臨床類型和嚴(yán)重程度而異。1．真菌球：多見于老人，女性多于男性。病人通常免疫功能正常。單側(cè)鼻竇發(fā)病，以上頜竇發(fā)病率最高，其次為蝶竇、篩竇，額竇罕見。臨床表現(xiàn)似慢性鼻竇炎，如單側(cè)鼻塞、流膿涕，或有惡臭等。亦可不表現(xiàn)任何癥狀，僅在鼻竇影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。真菌球發(fā)展較大者，可有面部隆起和疼痛（壓迫眶下神經(jīng)），少有膿血涕和周圍結(jié)構(gòu)如眼眶受累癥狀，一般無全身癥狀。鼻竇CT顯示單竇不均勻密度增高，70%可見高密度鈣化斑或點，可有竇壁膨隆或吸收，無骨質(zhì)破壞。鼻竇CT檢查是術(shù)前重要診斷參考，最終診斷依據(jù)病理。第5頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月2．變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎：多發(fā)生在有特應(yīng)性體質(zhì)的成人和青年人，常伴鼻息肉、支氣管哮喘。長期反復(fù)發(fā)作的全鼻竇炎或鼻息肉，經(jīng)歷一次或多次鼻竇炎和鼻息肉手術(shù)，很難治愈。本病發(fā)病隱襲，進(jìn)展緩慢，多累及一側(cè)多竇。臨床表現(xiàn)與慢性鼻竇炎/鼻息肉相似。多發(fā)生在額竇、篩竇和上頜竇。病變在鼻竇內(nèi)擴(kuò)展性發(fā)展，致鼻竇擴(kuò)張性增大和鼻竇骨壁壓迫性吸收。臨床表現(xiàn)為眶側(cè)或頜面部緩慢進(jìn)展的隆起，隆起無痛、固定、質(zhì)硬和呈不規(guī)則形，酷似鼻竇粘液囊腫、粘液膿囊腫和惡性腫瘤。隆起不斷增大壓迫眼眶則引起眼球突出、移位，進(jìn)而眼球活動受限、復(fù)視、上瞼下垂等。個別嚴(yán)重者可出現(xiàn)眶周軟組織腫脹、疼痛，累及眶內(nèi)和視神經(jīng)可致視力減退或失明。鼻竇CT顯示病變中央高密度的變應(yīng)性粘蛋白影（較均勻的毛玻璃狀或極不規(guī)則的線狀，有星狀分布的鈣化點），骨窗表現(xiàn)更明顯。鼻竇MRI顯示病變中央低信號、周邊強(qiáng)信號。診斷主要依據(jù)：①常有特應(yīng)性體質(zhì)或哮喘病史，伴多發(fā)性息肉或手術(shù)史，多見于青年人；②變應(yīng)原皮試或血清學(xué)檢查正式為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)；③典型鼻竇CT或MRI；④典型組織病理學(xué)；⑤Gomori染色可見病變組織中有真菌菌絲，但鼻竇粘膜和骨質(zhì)中無真菌侵犯，或真菌培養(yǎng)結(jié)果陽性。第6頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月3．急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎：多發(fā)生于免疫功能低下或缺陷者。常見于糖尿病酮癥酸中毒、器官移植、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或抗腫瘤藥物或廣譜抗生素、放療及HIV病人。致病菌主要為曲霉菌和毛霉菌。本型起病急驟，病變進(jìn)展迅速，病情兇險，死亡率甚高，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，鼻腔結(jié)構(gòu)破壞、壞死、大量膿性結(jié)痂、眶周及面頰部腫脹、疼痛（侵犯眶下神經(jīng)），或眼球突出、結(jié)膜充血、眼肌麻痹、視力減退及眶后疼痛等，或腭部缺損，或劇烈頭痛、顱內(nèi)高壓、癲癇、意識模糊或偏癱等，或眶尖綜合征、海綿竇血栓性靜脈炎等，若不及時診治，可在數(shù)日內(nèi)死亡。依據(jù)起病急驟、病程短、進(jìn)展快、免疫功能低下或缺陷病史以及上述臨床表現(xiàn)，結(jié)合鼻竇CT顯示累及鼻腔和多個鼻竇，廣泛的骨壁破壞，侵犯面部、眼眶、顱底或翼腭窩，不難作出診斷。病變組織和鼻竇粘膜或骨質(zhì)病理學(xué)證實真菌侵犯是最終診斷依據(jù)。第7頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月4．慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎：是1997年deShazo等發(fā)現(xiàn)的一種新的臨床類型。2000年Stringer等首次命名為慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎。本病特點是具有緩慢進(jìn)行性的組織侵犯。常見致病菌為曲霉菌、毛霉菌、鏈格子菌屬和念珠菌屬等。早期病變限于鼻竇時，臨床表現(xiàn)與非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎相似，后期病變侵犯不同部位時，引起相應(yīng)癥狀，臨床表現(xiàn)與急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎相似，但這種侵犯是緩慢進(jìn)行性的。因此，進(jìn)展緩慢、病程較長是與急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎的主要鑒別點。早期診斷很重要。若有血性涕或較嚴(yán)重頭痛，鼻竇CT表現(xiàn)多竇受累或骨質(zhì)破壞和術(shù)中觀察竇內(nèi)病變?yōu)槟嗍瘶游锊槎嗔砍砟摚]粘膜表現(xiàn)為劇度腫脹、暗紅色、質(zhì)脆易出血和表面顆粒樣改變或粘膜呈黑色、壞死樣改變者，應(yīng)懷疑此病。后期臨床表現(xiàn)與急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎相似，但病程較長。最終診斷仍然是依據(jù)病理學(xué)證實真菌細(xì)胞侵入鼻竇粘膜和骨質(zhì)。本型臨床并非少見，早期診斷和合理的治療多數(shù)可獲得治愈。后期者治療較困難，易復(fù)發(fā)，愈后較差。第8頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月真菌性鼻-鼻竇炎的治療原則：①早期的手術(shù)治療，侵襲型者一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)，清除鼻腔和鼻竇內(nèi)真菌病原和壞死及不可逆的病變組織，恢復(fù)鼻竇的通暢引流。②藥物治療。1．手術(shù)治療手術(shù)方式和范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍和患者的具體情況而定。病變不嚴(yán)重的（如真菌球、變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎、慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎）一般均可采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)徹底清除病灶及病變組織，保留正常粘膜，創(chuàng)造鼻竇寬敞的通氣和引流。病情嚴(yán)重，病變范圍廣者，可采用柯-陸氏手術(shù)（Caldwell-Lucoperation）、鼻側(cè)切開術(shù)（lateralrhinotomy）或與鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合等術(shù)式。病變累及顱內(nèi)時可采用顱面聯(lián)合術(shù)式，并于術(shù)前應(yīng)用抗真菌藥物，術(shù)后可應(yīng)用抗真菌藥物沖洗鼻腔和鼻竇。第9頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月2．藥物治療（1）急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎術(shù)后必須用抗真菌藥物，伊曲康唑和兩性霉素B為常用的抗真菌藥物，劑量可根據(jù)病情和患者耐受性而定。經(jīng)手術(shù)和兩性霉素B治療病情已被控制或病情較輕者，可用酮康唑或伊曲康唑口服治療。（2）變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎手術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是非常重要的輔助治療。激素應(yīng)用的劑量為強(qiáng)的松30mg/d～40mg/d，口服一周后劑量減半，繼續(xù)服用一個月，然后按0.2mg/（kg·d）服用4個月，再按0.1mg/（kg·d）服用2個月，同時應(yīng)用人工合成長效類固醇鼻內(nèi)噴霧。有報道稱以對患者致病的真菌浸液進(jìn)行免疫治療，可減少術(shù)后激素的用量和變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的復(fù)發(fā)率。3．對癥支持治療增強(qiáng)抵抗力，恢復(fù)免疫功能，治療原發(fā)病，停用抗生素及免疫抑制劑。必要時輸全血或血漿。第10頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)后：◆

急性侵襲型：病情兇險，不及時治療，死亡率高達(dá)100%，

若侵犯眶內(nèi)或顱內(nèi)者，將留下不良后遺癥；◆慢性侵襲型：總體預(yù)后還不明確；伴有免疫功能缺陷的病人的預(yù)后明顯差于免疫功能正常者；晚期者采用手術(shù)、抗真菌藥物或兩者的聯(lián)合療法，其復(fù)發(fā)率和死亡率都較高；◆真菌球：手術(shù)治療療效很好，可達(dá)到90%以上，復(fù)發(fā)率較低；◆變應(yīng)性型：復(fù)發(fā)率較高。第11頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析

患者，陳遠(yuǎn)珍，女，40歲，患者2014年1月于太和醫(yī)院行膽囊切除術(shù)，治愈出院；2014年6月在十堰市人民醫(yī)院行右側(cè)上頜竇根治術(shù)，治愈出院；2015年8月因外傷致左膝關(guān)節(jié)韌帶拉傷并住院治療，目前無活動受限。本次因“鼻塞流涕伴頭昏三月”入院，三月前無明顯誘因始出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞，為交替性鼻塞，伴流涕，為膿性分泌物，伴頭昏，為全頭部悶脹感，受涼后癥狀加重。行抗炎治療后癥狀緩解（具體用藥不詳），但易反復(fù)復(fù)發(fā)。入院檢查見雙側(cè)鼻腔粘膜輕充血，鼻中隔居中，雙側(cè)下鼻甲肥大，收縮尚可，雙側(cè)中鼻道可見少量膿性分泌物，未見新生物。雙耳耳廓無畸形，外耳道干燥通暢，鼓膜完整，對光反射可。左耳耳屏上可見黃豆大小褐色新生物，表面光滑，觸之無疼痛，無出血。2016.2.18我院門診查鼻竇CT示慢性鼻竇炎。第12頁，課件共14頁，創(chuàng)作于2023年2月入院查胸片未見明顯異常；查心電圖示竇性心動過緩。查血分析、尿分析、肝功能、腎功能、血糖血脂、凝血功能、乙肝標(biāo)志物結(jié)果均未見明顯異常。查人免疫缺陷病毒抗體（-），丙肝病毒抗體（-），梅毒螺旋體抗體