糖尿病圍手術(shù)期血糖管理

關(guān)于糖尿病圍手術(shù)期血糖管理第1頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月概述手術(shù)對糖尿病的影響糖尿病對手術(shù)的影響術(shù)前處理術(shù)中處理術(shù)后處理第2頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月概述糖尿病患者需手術(shù)機(jī)會大于非糖尿病患者25%-50%糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者，10%-15%為糖尿病患者急診手術(shù)病人23％合并糖尿病白內(nèi)障、截肢、腎移植等手術(shù)糖尿病者幾率增高第3頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)對糖尿病患者的影響正常人每天需100－125g外源性葡萄糖圍手術(shù)期禁食或沒有及時補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解升糖激素、細(xì)胞因子等刺激脂肪分解應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥可使原來處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償

腸道及中大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對血糖的嚴(yán)格控制要求麻醉導(dǎo)致對低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時調(diào)整循環(huán)中酮體產(chǎn)生增多！死亡率增加！低血糖危險性增加！第4頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)對糖尿病的影響（一）應(yīng)激狀態(tài)：手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷1.應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時加速第5頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2．應(yīng)激的其它影響VIP、PRL、血管加壓素(VP)等水平升高巨噬細(xì)胞→白介素-1和腫瘤壞死因子1．白介素-1(內(nèi)源性致熱原)→刺激肝細(xì)胞生成和釋放免疫球蛋白、刺激粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、細(xì)胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等2．腫瘤壞死因子(中毒性休克表現(xiàn))→低血壓、代謝性酸中毒、高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等第6頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3．應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重第7頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)體對疾病的應(yīng)激反應(yīng)循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分解代謝增強(qiáng)、肝糖異生增多、脂肪分解加速血糖胰島素FFA、酮體、乳酸免疫功能異常細(xì)胞損傷/凋亡炎癥組織破壞酸中毒梗死/缺血延長住院時間、死亡

ROS轉(zhuǎn)錄因子細(xì)胞因子及介質(zhì)感染擴(kuò)散第8頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）代謝率升高應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導(dǎo)致能量供給不足第9頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加第10頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病對手術(shù)的影響病程長、平時血糖控制不佳、老年患者合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥手術(shù)時間長、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測血糖等增加術(shù)后感染機(jī)會：糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低抗菌能力減弱局部血循環(huán)差血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加膠原合成減少增加患者圍手術(shù)期的死亡率！糖尿病術(shù)后感染率是非糖尿病人的1.5倍！增加術(shù)后傷口愈合的難度第11頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病對手術(shù)的影響（一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療第12頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）第13頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心源性猝死等腦血管病變→暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等第14頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）低血糖風(fēng)險增加1型糖尿病：胰島素絕對缺乏，血糖波動大2型糖尿病：年老、體弱、病程長對低血糖的反應(yīng)衰退→延遲低血糖藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應(yīng)不足→掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷第15頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前處理（一）一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）第16頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)第17頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）術(shù)前檢查病史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、血酮、尿糖、尿酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎?、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評價第18頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者術(shù)前安全性評估術(shù)前對患者健康狀況和血糖控制做全面評估術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡與術(shù)前幾天的血糖相關(guān)FBS>10.0mmol/l,或隨機(jī)BS

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13.9mmol/l或術(shù)前HbA1c>9%者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥篩查：了解有無心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變第19頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月血糖控制1．控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖第20頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者術(shù)前的血糖控制要求

術(shù)前血糖控制水平強(qiáng)調(diào)個體化擇期手術(shù)一般在7－10mmol/L范圍內(nèi)為宜眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L

酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下第21頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù)誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測血糖直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測血糖急診手術(shù)第22頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月急診手術(shù)的術(shù)前評估和治療術(shù)前評估：

代謝紊亂情況:立即檢測血糖,pH,肌酐,BUN,電解質(zhì)

血容量:有無體位性低血壓,尿量，有無血液濃縮（BUN和肌酐升高）

心臟檢查:ECG術(shù)前內(nèi)科治療

如果代謝紊亂未糾正或血容量不足，在可能的情況下暫緩手術(shù).盡可能糾正糖、電解和酸堿平衡紊亂

InsulinandglucoseinfusionsSalineinfusionifvolumeisdepleted,dependingonrenalfunctionandcardiacstatusPotassiuminfusionifrenalfunctionisnormalandserumpotassiumisnormalorlow

Bicarbonateinfusiononlyinpatientswithsevereacidosis第23頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)衿谑中g(shù)術(shù)前糖尿病治療選擇

原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在7-10mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)*處理a.術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖藥（如瑞格列奈、格列齊特等）c.術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量第24頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)衿谑中g(shù)術(shù)前降糖藥調(diào)整對使用胰島素“3短1長”治療方案的患者，術(shù)前1天最好停用長效胰島素改為中效胰島素。對使用磺脲類藥物的患者，最好在術(shù)前1天停用磺脲類藥物，改為胰島素皮下注射，格列奈類及雙胍類藥物術(shù)前一天晚餐的藥物停服。第25頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在10mmol/L以上手術(shù)類別為中、大型手術(shù)*處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療a．短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前b．短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前c．根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量第26頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正常化防止糖尿病急性并發(fā)癥保證能量需要保證利于組織的修復(fù)，減少感染，促進(jìn)傷口愈合第27頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中處理（一）原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測血糖（二）需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/3~2/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)：a.靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）b.血糖宜控制在6.7～11.mmol/L，不宜低于3.0mmol/Ｌ或超過14.0mmol/Lc.胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測臨時追加d.術(shù)中血糖監(jiān)測每2小時1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等每小時一次第28頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者術(shù)中血糖控制方案-

1

－原治療方案不變對象：單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好

（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）無明顯并發(fā)癥手術(shù)時間小于1小時、局麻、不需禁食方法：手術(shù)日停原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時按胰：糖=1:3-4給予短效胰島素進(jìn)食后再恢復(fù)原治療第29頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者術(shù)中血糖控制方案-

2

－胰島素應(yīng)用

對象：

1型糖尿病正在使用胰島素治療的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手術(shù)超過1小時椎管內(nèi)麻醉或全麻中大型手術(shù)需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者第30頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者術(shù)中血糖控制方案-

2

－胰島素應(yīng)用目標(biāo)：術(shù)中血糖宜控制在7-10.0mmol/L之間給藥途徑：靜脈輸注短效胰島素給藥方案：

雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液葡萄糖-鉀-胰島素溶液胰島素泵（僅適合于術(shù)前一直用泵且手術(shù)時間短于1小時、局部麻醉的病人）第31頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中胰島素給藥方案1：雙通道100U短效胰島素+100mL生理鹽水(1U=1mL)起始劑量：0.5-1U/hr（2-3U/hr)5%GS100-125ml/hr

（5g葡萄糖/h）

每小時監(jiān)測血糖，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整輸液速度注射泵輸液泵第32頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

血糖水平

調(diào)整輸液速度

(mmol/L)

3.9

停止胰島素輸注，30分鐘后復(fù)查血糖，如果血糖仍小于3.9，給予10%GS，直到血糖大于5.6后，重新開始胰島素輸注（減少1U/hr）3.9-6.61U/hr6.7-10.0維持目前劑量不變

10.1-13.82Uper/hr13.9-16.63Uper/hr6.7-19.44Uper/hr19.5-22.25Uper/hr

22.2

6Uper/hr術(shù)中胰島素給藥方案1：雙通道第33頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中胰島素給藥方案2：GIK液體配置：5%GS、5%GNS或10%GS500ml按糖：胰=3-4：1的比例在上述液體中加入短效胰島素10%KCl注射液10-15mL輸液速度：根據(jù)患者病情決定每小時檢測血糖水平以調(diào)整葡萄糖與胰島素比例缺點(diǎn)：很難根據(jù)患者的血糖變化分別調(diào)整給胰島素或血糖的速度。第34頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后處理（一）小型手術(shù)

監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0～11.0mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素第35頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月(二）中、大型手術(shù)1．監(jiān)測指標(biāo)血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)血糖控制（同前）2．注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）第36頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例術(shù)后禁食者給予GIK能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵進(jìn)食不能進(jìn)食者除繼用GIK外，可鼻飼營養(yǎng)第37頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4．胰島素應(yīng)用根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者必須24小時持續(xù)靜脈滴注，直至能進(jìn)食改為皮下注射傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療第38頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后胰島素使用禁食患者：

繼續(xù)使用術(shù)中胰島素+葡萄糖給藥方案，每1-2小時監(jiān)測血糖并調(diào)整劑量恢復(fù)進(jìn)食（包括鼻飼）：

“三短一中”胰島素或胰島素泵第39頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病術(shù)后并發(fā)癥防治心血管并發(fā)癥感染傷口愈合障礙低血糖酮癥酸中毒或高滲昏迷

第40頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2