內(nèi)科學(xué)中級(jí)考試基礎(chǔ)部分

第一部分常見(jiàn)癥狀與體征

第一節(jié)發(fā)熱

過(guò)正常上限（腋溫37℃,口腔溫度37.2C、肛溫37.7C）.外源性致熱源：

如病原微生物（細(xì)菌、病毒、衣原體、真菌等微生物）及其產(chǎn)物，炎性滲出物，

無(wú)菌性壞死組織，抗原抗體復(fù)合物等，其特點(diǎn)為分子量較大，不能直接作用于體

溫調(diào)節(jié)中樞，需通過(guò)（1）稽留熱：見(jiàn)于大葉性肺炎（肺炎球菌肺炎）、傷寒、

容量后，患者仍頭暈、心悸、冷汗等；④心率未減；⑤血壓未升，或經(jīng)輸血、輸

液后回升，但減緩輸液速度又趨下降；⑥紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量及紅細(xì)胞比容

進(jìn)行性減少；⑦如無(wú)嚴(yán)重脫水和腎功能減退，血尿素氮持續(xù)增高。

第十三節(jié)黃疸

正常血中總膽紅素/L（O.l~1.0mg/dl）,其中結(jié)合膽紅素。?

6.8gmol/L（0-0.4mg/dl）,非結(jié)合膽紅素1.7-10.26/gmol/L（0.1?0.6mg

/dl）o（一）溶血性黃疸

實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：血清總膽紅素升高，以非結(jié)合膽紅素為主，結(jié)合膽紅素基本

正常。由于非結(jié)合膽紅素的增加使結(jié)合膽紅素后期代償性增加，導(dǎo)致從膽道排至

腸道的尿膽原增加，糞膽素隨之增加，糞色加深。腸（二）肝細(xì)胞性黃疸

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增加。尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原可增高。此外

血液檢查常伴不同程度的肝功能損害。（三）膽汁淤積性黃疸

硬化以及各種感染；中度腫大指肋下4?5cm,見(jiàn)于肝淤血、淤膽、肝膿腫、

肝腫瘤、血吸蟲(chóng)??；重度腫大指平臍，見(jiàn)于巨大肝癌、血吸蟲(chóng)病、原發(fā)性膽汁性

肝硬化和多囊肝等。

第十七節(jié)紫瘢

直徑為3?5mm者為紫瘢，直徑不超過(guò)2mm者稱出血點(diǎn)或瘀點(diǎn)，直徑5mm以

上者為瘀斑。

第十八節(jié)脾腫大

正常脾臟在左腋中第9?11肋骨之間，B超測(cè)量其最大長(zhǎng)度<10?11cm,厚

<3.5~4cm,其前方不超過(guò)腋前線。

（1）輕度腫大：脾緣<肋下2cm。常見(jiàn)于急性感染、急性白血病、骨髓增生

異常綜合征、結(jié)締組織病等。

（2）中度腫大：脾腫>肋下2cm至臍水平線以上。常見(jiàn)于慢性感染、慢性

溶血性貧血、肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞白血病等。（3）高度腫大：脾緣超過(guò)臍

水平線以下或超過(guò)前正中線，也稱巨脾。常見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓纖維化、

血吸蟲(chóng)病、肝硬化等。

第十九節(jié)尿量異常

正常人的尿量一般為1000?2500ml/d（平均1500ml/d）斑疹傷寒、流行

性腦脊髓膜炎等；

（2）弛張熱：見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核和化

膿性炎癥等（張風(fēng)敗化肥）；

（3）間歇熱：見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等；（4）波狀熱：見(jiàn)于布氏桿菌

??；

（5）回歸熱：見(jiàn)于回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等；（6）不規(guī)則熱：

見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。

第三節(jié)咯血

24小時(shí)咯血量在100ml以2、周圍型發(fā)絹：特點(diǎn)是發(fā)絹見(jiàn)于肢體末梢與下垂

部位（如

肢端、耳垂、鼻尖），可以無(wú)口唇和口腔粘膜青紫。皮溫低，經(jīng)按摩、加溫可

消失。主要見(jiàn)于周圍循環(huán)障礙，分為缺血性發(fā)絹和淤血性發(fā)絹，缺血性發(fā)絹主要

為肢體動(dòng)脈供血不足，而淤血性發(fā)組則是肢體靜脈回流障礙。

3）混合性發(fā)絹：上述兩類發(fā)組并存，見(jiàn)于全心衰竭。

第八節(jié)惡心與嘔吐

目前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)有兩個(gè)區(qū)域與嘔吐反射密切相關(guān)。一是神經(jīng)反射中

樞----嘔吐中樞（vomitingcenter）,位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部；

一是化學(xué)感受器觸發(fā)帶（chemoreceptortriggerzone）,位于延髓第四腦室的底

面。前者直接支配嘔吐的動(dòng)作，它接受來(lái)自消化道、大腦皮質(zhì)、（一）中樞

性嘔吐

1.顱壓增高2.化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)受刺激3.腦血管運(yùn)動(dòng)障礙4.第VIII顱神經(jīng)疾病5.

神經(jīng)性嘔吐（二）反射性嘔吐

1.腹部器官疾病2.胸部器官疾病3.頭部器官疾病

第H—節(jié)嘔血

成人消化道出血大于5ml可出現(xiàn)大便隱血陽(yáng)性。出血量達(dá)50?70ml以上可發(fā)

生黑便。上消化道出血短時(shí)間出血在400?1000ml時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏

力、出汗、四肢冷和脈搏快等循環(huán)血量不足的表現(xiàn),但血壓不低；

短時(shí)間出血量超1000ml或循環(huán)血量的20%,則稱之為消化道大出血，病人出

現(xiàn)冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀。

若出血量達(dá)全身血量的30%?50%（約1500?2500ml）即可出現(xiàn)急性周圍循

環(huán)衰竭，表現(xiàn)為神志不清，面色蒼白、脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休

克等O

（五）是否有持續(xù)出血的判斷：①嘔血反復(fù)不止，且嘔血量較多；②黑便1日

數(shù)次，或從柏油樣轉(zhuǎn)為紫紅色；③補(bǔ)充血

實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素增加，尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原及糞膽素減少（不完全阻

塞時(shí)）或缺如（完全阻塞時(shí)），血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。

各種黃疸時(shí)血、尿、糞中某些指標(biāo)的改變

（四）先天性非溶血性黃疸

1.Gilbert綜合征系因肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素功能障礙及微粒體

2.Dubin-Johnson綜合征系因肝細(xì)胞對(duì)結(jié)合膽紅素及某些陰離子向毛細(xì)膽管排泌

發(fā)生障礙，致血清結(jié)合膽紅素增加而發(fā)生的黃疸。

3.Rotor綜合征系因肝細(xì)胞對(duì)攝取非結(jié)合膽紅素和排泌結(jié)合膽紅素存在先天性

障礙致血中膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸。4.Crigler-Najjar綜合征系因肝細(xì)胞缺乏

葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素不能形成結(jié)合膽紅素，導(dǎo)致血中非結(jié)合膽

紅素增多而出現(xiàn)黃疸。本病常見(jiàn)于新生兒，由于血中非結(jié)臺(tái)膽紅素甚高，可產(chǎn)生

核黃疸，引起大腦的癥狀，預(yù)后極差。

第十四節(jié)腹水

正常腹腔5.酶活性測(cè)定

（1）乳酸脫氫酶（LDH）：漏出液中活性與血清相似；滲出液中活性增高，大

于200IU/L,且腹水LDH/血清LDH比值大于0.6。腹水中LDH活性以腹膜

癌最高，可大于500IU/L,其次為腹膜炎，結(jié)核性腹水略高于正常血清。

（3）溶菌酶：其活性以化膿性積液最高，其次為結(jié)核性積液，其他性質(zhì)積液

一般低于10mg/L。（4）腺甘脫氨酶（ADA）：一般不超過(guò)45IU/L,結(jié)核

性腹膜炎時(shí)增高。

6.癌胚抗原（CEA）測(cè)定癌性腹水時(shí)多>5照/L；良性腹水時(shí)多<5陽(yáng)/Lo

第十五節(jié)肝腫大

輕度腫大指肋下1?3cm,見(jiàn)于病毒性、中毒性肝炎、早期肝

多尿指24小時(shí)尿量>2500ml。一般>4000ml/d,稱為“尿崩”。

夜尿量占全日總尿量的50%以上或>750ml稱為“夜尿增多”。提示腎濃縮功

能減退，是老年人常有的表現(xiàn)，也是慢性腎功能不全的最早癥狀和腎間質(zhì)疾病病

人的常見(jiàn)主訴。如不論尿量多少，尿比重持續(xù)地固定在1.010上下（即等滲尿）,

則提示腎的濃縮與稀釋功能多已喪失，為腎功能衰竭尿毒癥的表現(xiàn)之一。

少尿指24小時(shí)尿量<400ml或持續(xù)每小時(shí)如24小時(shí)尿量

或12小時(shí)完全無(wú)尿稱為“無(wú)尿”。持續(xù)幾天少尿、無(wú)尿常伴氮質(zhì)血癥與水電酸堿

平衡紊亂，是腎病的急癥。因?yàn)槿说淖畲鬂饪s尿?yàn)?300mOsm/kgH20,而正常

人在一般飲食情況下，每日產(chǎn)生的代謝廢物約600?900mosm,如持續(xù)尿量

<500ml/d就不能把代謝廢物全部排出體外了。（二）病理生理

正常成人24小時(shí)經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的原尿量約180L（125ml/min）,在其流過(guò)腎

小管時(shí)約99%的水分被再吸收，排出體外的終尿?yàn)?500ml上下。在近端腎小管

再吸收的水量與原尿量之間維持一定的比例（約70%）,稱為“球-管平衡”，通過(guò)

它的調(diào)節(jié)以保持尿量在正常范圍之1.全程腎小球源性血尿一定是全程血尿，

而非腎小球源性血尿則可能表現(xiàn)為初始血尿（病變?cè)谀虻溃?、終末血尿（病變?cè)?/p>

膀胱三角區(qū)）或全程血尿（出血部位可能位于輸尿管膀胱開(kāi)口以上部位）。

第二十二節(jié)頭痛

1.顱2.意識(shí)模糊（二級(jí)）在嗜睡的基礎(chǔ)上還有對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)或人物等定向力

的喪失。

3.昏睡（三級(jí)）呈持續(xù)深度睡眠狀態(tài)。需要較重的痛覺(jué)刺激或較響的聲音呼喊

才能喚醒。醒后能作簡(jiǎn)短、模糊不清的不完全答語(yǔ)。外界刺激停止后立即又是昏

睡。雖可見(jiàn)到自發(fā)性肢體活動(dòng)，對(duì)痛覺(jué)有防御性躲避反應(yīng)，但很少有自發(fā)性語(yǔ)言。

4.昏迷（四級(jí)）是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為持續(xù)性意識(shí)完全喪失。根據(jù)對(duì)周

圍環(huán)境或外界刺激的反應(yīng)，分為三度：（1）淺昏迷：僅對(duì)強(qiáng)烈痛覺(jué)刺激才能

引起肢體作些簡(jiǎn)單的防御回避反應(yīng)，眼瞼多半開(kāi)。對(duì)語(yǔ)言、聲音、強(qiáng)光等刺激均

無(wú)反應(yīng)，無(wú)自發(fā)性語(yǔ)言，自發(fā)性動(dòng)作也極少。腦干的生理反射如瞳孔對(duì)光反射、

角膜、吞咽、咳嗽及眶上壓痛等反射等均正常存在。血壓、脈搏、呼吸等生命體

征多無(wú)明顯改變。

（2）中度昏迷：對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激的防御反應(yīng)、角膜與瞳孔對(duì)光等反射均減弱,

眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)，大小便失禁或潴留，呼吸、脈搏、血壓也有改變。

（3）深昏迷：對(duì)外界一切刺激包括強(qiáng)烈的痛覺(jué)刺激都無(wú)反應(yīng)，各種深、淺反

射包括角膜、瞳孔對(duì)光等反射均消失，病理反射也多消失。瞳孔散大，大小便多

失禁，偶有潴留，四肢肌肉松軟張力低。血壓可下降，脈搏細(xì)弱、呼吸不規(guī)律等

不同程度的生命體征障礙。特殊類型的昏迷：

1）去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：大腦皮質(zhì)廣泛損害與功能喪失，皮質(zhì)下功能仍存在或部

分恢復(fù)。病人意識(shí)完全喪失，存在睡眠覺(jué)醒周期。能無(wú)意識(shí)地睜閉眼睛與活動(dòng)眼

球，有瞳孔對(duì)光與角膜反射，可引發(fā)無(wú)意識(shí)的吸吮、強(qiáng)握及吞咽動(dòng)作，大小便失

禁。四肢肌張力增高致雙上肢屈曲與雙下肢伸直，有病理反射。2）無(wú)活動(dòng)性

緘默癥：由腦干或丘腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)損害引起，病人默默不語(yǔ)，肢體不動(dòng)但

無(wú)錐體束病理反射，有防御回避、睜眼若視、吸吮、強(qiáng)握、吞咽等反射動(dòng)作與睡

眠-覺(jué)醒周期。

3）持續(xù)性植物人狀態(tài)或睜眼昏迷：主要由于前腦，特別是大腦皮質(zhì)廣泛損害

所致。睜眼昏迷，無(wú)任何意識(shí)與心理活動(dòng)，大小便失禁。保存防御回避、吸吮、

咀嚼、吞咽等原始反射動(dòng)作與睡眠覺(jué)醒周期?；旧δ艹掷m(xù)存在。

第二章體格檢查

身高（cm）-105=體重（kg）。超過(guò)20%為肥胖、下降10%為消瘦。（2）體重指

數(shù)（BMI）：體重（kg）/身高2（m2）o<18.5為消瘦，>25為肥胖。

步態(tài)：蹣跚步態(tài)見(jiàn)于佝僂病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或醺關(guān)節(jié)脫位；共濟(jì)失調(diào)步態(tài)

見(jiàn)于脊髓病變；剪刀步態(tài)見(jiàn)于腦性癱瘓與截癱病人。

淺表淋巴結(jié)的檢查

1.檢查順序按檢查順序?yàn)轭M下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等淺

表淋巴結(jié)。

2.檢查3.檢查方法

（1）頜下：右頜下淋巴結(jié)：右手扶頭，右傾左摸。醫(yī)生用右手扶病人的頭部，

使頭傾向右前下方，再以左手（并攏示、中、環(huán)三指）觸摸右頜下淋巴結(jié)，同前

法用右手檢查左頜下淋巴結(jié)。

（2）頸部：雙手并攏四指，同時(shí)檢查左右兩側(cè)，每側(cè)以胸鎖乳突肌為界，分

前后兩區(qū)，依次檢查?？烧驹诒粰z查者前面或背后，手指緊貼檢查部位，由淺及

深進(jìn)行滑動(dòng)觸診，囑被檢查者頭稍低或偏向檢查側(cè)。

（3）鎖骨上窩：雙手并攏四指，分別觸摸兩側(cè)鎖骨上窩處。讓被檢查者取坐

位或臥位，頭部稍向前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左觸右，右觸左，由淺至深。

（4）腋窩：先讓被檢查者將左上肢稍向外展，前臂略屈曲，醫(yī)生用右手檢查

左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診時(shí)由淺及深至腋窩各部。

（5）腹股溝：病人平臥，下肢伸直，醫(yī)生用手觸摸。（6）滑車上：左查

右，右查左。左手扶托被檢查者左前臂，以右手向滑車上部由淺及深地進(jìn)行觸摸。

一、胸部重要體表標(biāo)志（一）胸骨角

Louis角，平第二前肋骨、支氣管分叉、心房上緣、第四（五）胸椎水平，體

檢時(shí)常作為計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志；（二）肩胛骨

肩胛下角連線平第7?8后肋和第八胸椎；（三）C7棘突

最明顯，用于計(jì)數(shù)椎體；（四）肋脊角

第12肋與脊柱的成角，其1.正常人呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律正常16?18次/分,

與脈搏之比約為1：4o節(jié)律均勻而整齊。

（1）呼吸過(guò)快：＞24次/分，見(jiàn)于缺氧、代謝旺盛（如高熱）

（2）呼吸過(guò)緩：V12次/分，見(jiàn)于呼吸中樞抑制及顱②間停呼吸（Blots呼吸）:

呼吸暫停后呼吸頻率和幅度迅速恢復(fù)到較正常稍高的水平，然后在呼吸暫停時(shí)呼

吸迅速終止。見(jiàn)于顱④嘆息樣呼吸：見(jiàn)于神經(jīng)癥。

（1）語(yǔ)顫增強(qiáng)：主要機(jī)制為氣管支氣管樹(shù)到胸壁的語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)，見(jiàn)于肺實(shí)

變（大葉性肺炎實(shí)變期、大片肺梗死）、接近胸膜的肺（2）語(yǔ)顫減弱：主要機(jī)

制為氣管支氣管樹(shù)到胸壁的語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱：見(jiàn)于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸

腔積液或氣胸、胸膜高度肥厚粘連；胸壁皮下氣腫等。（三）胸膜摩擦感

通常于呼吸兩相均可觸及，以吸氣末與呼氣初比較明顯；1.正常肺下界右

鎖骨中線第6肋間、左右腋中線第8肋間、左右肩胛下角線第10肋間，體型瘦

長(zhǎng)者可下移一個(gè)肋間，體型肥胖者可上移一個(gè)肋間。

3.肺底移動(dòng)度患者吸氣末和呼氣末肺下界在肩胛下角線上的差距，正常6?

8cmo（-）正常呼吸音

1.肺泡呼吸音正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外其

余部位均聞及肺泡呼吸音。2.支氣管肺泡呼吸音正常人在胸骨兩側(cè)第1、2

肋間，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音。3.

支氣管呼吸音正常人在喉部，胸骨上窩，背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近

可聞及支氣管呼吸音。（二）異常呼吸音1.病理性支氣管呼吸音和支氣管

肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽(tīng)到支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音

均為異常。主要機(jī)制為肺組織傳導(dǎo)增強(qiáng)，見(jiàn)于肺實(shí)變、大的空洞、以及大量積液

上方區(qū)域（肺組織含氣量減少，而支氣管樹(shù)通暢，傳導(dǎo)增強(qiáng)）。2.呼吸音減弱

（三）啰音分為干性啰音和濕性啰音。1.干性啰音發(fā)生機(jī)制為氣管支氣

管或細(xì)支氣管狹窄，包括炎癥、平滑肌痙攣、外壓、新生物、粘稠分泌物。其特

點(diǎn)為調(diào)較高、帶樂(lè)性、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，吸氣、呼氣均可聽(tīng)到，但以呼氣明顯，啰音

強(qiáng)度、部位易變，瞬間（1）高調(diào)性干啰音（哮鳴音或哨笛音）：見(jiàn)于小支氣管

或細(xì)支氣管病變。（2）低調(diào)性干啰音（鼾音）：見(jiàn)于氣管或主支氣管病變。

（3）喘鳴：和其他干啰音不同，發(fā)生于吸氣相，高調(diào)而單一。見(jiàn)于上呼吸道或

大氣道狹窄，如喉頭痙攣、聲帶功能紊亂（VCD）、氣管腫物。2.濕性啰音發(fā)

生機(jī)制為氣體通過(guò)呼吸道①粗濕啰音：發(fā)生于氣管、主支氣管與空洞部位，出

現(xiàn)于吸氣早期；見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥、肺水腫、肺膿腫或肺結(jié)核空洞?；杳曰?yàn)l死

者因無(wú)力咯出氣道②中濕啰音：發(fā)生于中等大小支氣管，多出現(xiàn)于吸氣中期。

見(jiàn)于支氣管炎、支氣管肺炎。③細(xì)濕啰音：發(fā)生于小支氣管，出現(xiàn)于吸氣后

期。見(jiàn)于細(xì)支氣管炎、肺炎、肺淤血、肺梗死等；④捻發(fā)音：細(xì)致、均勻一

致的濕啰音，似在耳邊捻發(fā)。產(chǎn)生機(jī)制是細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物粘著陷閉，

吸氣末期被氣流沖開(kāi)而發(fā)生高調(diào)、高頻細(xì)小爆裂音。見(jiàn)于肺炎早期和吸收消散期、

肺淤血等；久臥床或正常老年人，于其肺底背部亦可聞及，但經(jīng)數(shù)次深呼吸或咳

嗽后即可消失，此為生理性，無(wú)任何臨床意義。濕性啰音的某些特征對(duì)診斷

有重要意義，如隨體位變化的濕性啰音常提示充血性心力衰竭；長(zhǎng)期存在的固定

性濕性啰音提示支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等；一種高調(diào)、密集，類似于撕扯尼龍

拉扣的細(xì)濕性啰音主要見(jiàn)于某些類型的間質(zhì)性肺?。ㄈ缣匕l(fā)性肺纖維化），稱為

爆裂音（velcro啰音）。（五）胸膜摩擦音最易聽(tīng)到是前下胸壁，在呼吸兩相

均可聽(tīng)到，以吸氣未和呼氣初較明顯，深呼吸和加壓時(shí)強(qiáng)度可增強(qiáng)。第五節(jié)心

血管檢查正常心尖搏動(dòng)：第五肋間，左鎖骨中線（2）震顫部位及其臨床意義

胸骨右緣第二肋間，收縮期震顫，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性）

胸骨左緣第二肋間，收縮期震顫，見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性）胸骨左緣3?

4肋間，收縮期震顫，室間隔缺損（先天性）胸骨左緣第二肋間，連續(xù)性震

顫，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性）心尖部，收縮期震顫，重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)

濕性或其他病因）心尖部，舒張期震顫，二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）3.心包摩

擦感（1）觸診特點(diǎn)：心前區(qū)，胸骨左緣第四肋間。收縮期及舒張期可觸及雙相

粗糙摩擦感。（2）檢查方法：收縮期、前傾位、呼氣末觸診。（心包摩擦感與呼

吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，但收縮期，坐位前傾呼氣末心臟更貼近胸壁，更易觸及）（2）

叩診順序：先叩左界、后叩右界；由下而上、由外向1）正常心濁音界：右界各

肋間與胸骨右緣幾乎一致（第四肋間可能稍超過(guò)胸骨右緣）；左界自第二肋間起

向外逐漸形成一外凸弧線直至第五肋問(wèn)，第三肋間心界距前正中線距離是第五肋

間的一半。（2）心界各部的組成：自上而下，右界為上腔靜脈、右心房；左

界為主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、左心室。3.心濁音界改變及臨床意義（1）左心室

增大：心界向左下增大，呈靴形心，見(jiàn)于高血壓病、主動(dòng)脈瓣病變。（2）右

心室增大：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左顯著，見(jiàn)于肺心病、二尖瓣狹窄。（3）

左右心室增大：心界向兩側(cè)擴(kuò)大。左側(cè)以向左下為主，見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病。（4）

左房增大并發(fā)肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：左側(cè)第2、3肋間心界增大，心腰凸出，呈梨形心，

見(jiàn)于二尖瓣狹窄。（四）聽(tīng)診1.各瓣膜聽(tīng)診區(qū)的部位和聽(tīng)診順序（1）

聽(tīng)診區(qū)：①二尖瓣區(qū)位于心尖部；②肺動(dòng)脈瓣區(qū)位于胸骨左緣第二肋間；③主動(dòng)

脈瓣區(qū)位于胸骨右緣第二肋間；④主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)位于胸骨左緣第三、四肋

間；⑤三尖瓣區(qū)位于胸骨下段左緣或右緣。（2）聽(tīng)診順序：從心尖部開(kāi)始至

肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣區(qū)。2.正常心音及

其產(chǎn)生機(jī)理（1）第一心音（S1）：代表心室收縮開(kāi)始。產(chǎn)生機(jī)理：二尖瓣關(guān)

閉及三尖瓣關(guān)閉是S1的主要組成成分。特點(diǎn)：心尖部聽(tīng)診最響，音調(diào)較低鈍、

強(qiáng)度較強(qiáng)、歷時(shí)較長(zhǎng)，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)。（2）第二心音（S2）：代表心

室舒張開(kāi)始。產(chǎn)生機(jī)理：主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的震動(dòng)是S2的主要

組成成分。特點(diǎn)：S2的主動(dòng)脈瓣成分（A2）在前，肺動(dòng)脈瓣成分（P2）在后。

音調(diào)高、脆、強(qiáng)度較S1弱、歷時(shí)較短，在心底部聽(tīng)診最響。（3）第三心音

（S3）：心室快速充盈期末。產(chǎn)生機(jī)理：心室快速充盈期末血流沖擊心室壁，心

室肌伸展，腱索、乳頭肌緊張的振動(dòng)。特點(diǎn)：音調(diào)低鈍、強(qiáng)度弱、持續(xù)時(shí)間短，

在心尖部（4）第四心音（S4）：出現(xiàn)在心室舒張末期。產(chǎn)生機(jī)理：心房收縮使

房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)。特點(diǎn)：低頻低振幅，正常不能被人耳聽(tīng)到。

3.心音的變化（1）S1強(qiáng)度改變及其臨床意義①S1增強(qiáng)：心室收縮時(shí)心室

②S1減弱：心室舒張期過(guò)度充盈，心肌收縮力減弱。臨床見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心肌梗死、心肌炎、心肌病、心力衰竭等。③S1強(qiáng)弱不

等：見(jiàn)于心房顫動(dòng)、完全房室傳導(dǎo)阻滯。（2）S2：強(qiáng)度改變及其臨床意義①

S2增強(qiáng)：外周動(dòng)脈阻力增加，壓力增高，血流量增多，可使S2的A2成分增強(qiáng)。

見(jiàn)于高血壓病、動(dòng)脈硬化癥等。肺動(dòng)脈阻力增加，肺動(dòng)脈壓增高，肺血流量增多，

可使S2的P2成分增強(qiáng)。見(jiàn)于肺心病、左向右分流先心病、左心衰竭等。②

S2減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力下降，壓力降低，血流量減少，可使S2的A2及

P2成分減弱，臨床見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和狹窄、低血壓等。（3）

S1及S2性質(zhì)的改變及其臨床意義SI及S2原有性質(zhì)改變，兩者極其相似，

形成“單音律”，見(jiàn)于心肌嚴(yán)重病變。S1及S2減弱，類似鐘擺聲，稱為“鐘擺

律”或“胎心律”，見(jiàn)于大面積心肌梗死、重癥心肌炎，提示病情嚴(yán)重。（4）

心音分裂①S1分裂：左右心室收縮不同步。見(jiàn)于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、右

心衰竭、二尖瓣狹窄、左房黏液瘤等。②S2分裂：生理性分裂：吸氣后

分裂明顯，可見(jiàn)于正常人，尤其是青少年。通常分裂：右心室排血時(shí)間延長(zhǎng)

或左心室射血時(shí)間縮短，

見(jiàn)于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄或關(guān)

閉不全、室間隔缺損等。固定分裂：分裂不受呼吸的影響，S2的A2及P2

兩個(gè)成分時(shí)距固定，見(jiàn)于房間隔缺損。反常分裂：A2成分關(guān)閉晚于P2成分,

吸氣時(shí)分裂變窄，見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓病等。

4.額外心音：額外心音指在正常心音SI、S2之外聽(tīng)到的病理性附加音，與

心臟雜音性質(zhì)不同。多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在S2之后即舒張期，與原有的

心音SI、S2構(gòu)成三音律，如奔馬律、開(kāi)瓣音和心包叩擊音等；也可出現(xiàn)在S1

之后即收縮期，如收縮期噴射音。（1）舒張期額外心音奔馬律由出現(xiàn)

在S2之后的病理S3或S4,與原有的Sl、S2組成的節(jié)律，在心率快時(shí)（＞100

次/min）,極似馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重

要體征。按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，奔馬律可分為3種：1.舒張?jiān)缙诒捡R律為

最常見(jiàn)的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早期即在S2之后，故通常稱為舒張

早期奔馬律。也叫室性奔馬律。因?yàn)樗鼘?shí)際上是由病理性S3與SI、S2所構(gòu)成

的節(jié)律，故又稱第三心音奔馬律。（1）常見(jiàn)病因：常見(jiàn)于心力衰竭、急性心

肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病、重癥心肌炎、心肌病等。（2）

產(chǎn)生機(jī)制：一般認(rèn)為是由于舒張期心室負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性

減退，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí)，引起已過(guò)度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)

所致，故也稱室性奔馬律。（3）聽(tīng)診特點(diǎn)：①音調(diào)較低；②強(qiáng)度較弱；③出

現(xiàn)在舒張期即S2后；④聽(tīng)診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在

胸骨下端左緣；⑤呼吸的影響，左室奔馬律呼氣末明顯，吸氣時(shí)減弱；右室奔馬

律吸氣時(shí)明顯，呼氣時(shí)減弱。（4）臨床意義：舒張?jiān)缙诒捡R律反映左室收縮

功能嚴(yán)重低下，左室舒張期容量負(fù)荷過(guò)重。2.舒張晚期奔馬律

由于發(fā)生較晚，在收縮期開(kāi)始之前即S1前0.1s出現(xiàn)，故常稱為收縮期前奔馬

律或房性奔馬律。由于它實(shí)際上是其病理性S4與SI、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱

為第四心音奔馬律。（1）病因：多見(jiàn)于壓力負(fù)荷過(guò)重引起心室肥厚的心臟病,

如高血壓性心臟病、肥厚型心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄、冠心病、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。

（2）產(chǎn)生機(jī)制：由于舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來(lái)自

心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致，因而也稱為房性奔馬律。

（3）聽(tīng)診特點(diǎn)：①音調(diào)較低；②強(qiáng)度較弱；③距S2較遠(yuǎn)，距S1近；④聽(tīng)診

最清晰部位：在心尖區(qū)稍3.重疊奔馬律

當(dāng)同時(shí)存在舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律時(shí)，聽(tīng)診呈四個(gè)音響，宛如火車

頭奔弛時(shí)輪機(jī)發(fā)出的聲音，稱為四音律，又稱“火車頭”奔馬律。當(dāng)心率增至相當(dāng)

快（＞120次/min）時(shí)，是舒張?jiān)缙诒捡R律的S3與舒張晚期奔馬律的S4互相重

疊，稱為重疊奔馬律。當(dāng)心率減慢時(shí)，又恢復(fù)為四音律，常見(jiàn)于心肌病、左或右

心衰竭伴心動(dòng)過(guò)速時(shí)。

②開(kāi)瓣音：二尖瓣狹窄患者出現(xiàn)，位于S2后的高音調(diào)、短促、拍擊樣音，是

瓣葉尚有彈性及活動(dòng)性的間接指標(biāo)。③心包叩擊音：位于舒張?jiān)缙冢崾究s

窄性心包炎。（2）收縮期額外心音

收縮中晚期喀喇音：為高調(diào)、短促、清脆的Ka—Ta樣音，臨床上見(jiàn)于二尖瓣

脫垂，并常可合并收縮晚期雜音，稱為二尖瓣脫垂綜合征。5.心臟雜音：

（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)理

①血流加速：產(chǎn)生旋渦，速度越快，雜音越響。

②瓣膜開(kāi)放口徑或大血管通道狹窄：血流通過(guò)狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜音。

③瓣膜關(guān)閉不全：血流經(jīng)過(guò)關(guān)閉不全的部位會(huì)產(chǎn)生旋渦而出現(xiàn)雜音。

④異常血流通道：心腔（7）雜音的臨床意義1）收縮期雜音①二尖瓣

區(qū)：

功能性雜音：吹風(fēng)樣，1/6或2/6級(jí)，柔和，見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲亢

等。

相對(duì)性雜音：見(jiàn)于左心室擴(kuò)大，如高血壓、冠心病、擴(kuò)張型心肌病等。

器質(zhì)性雜音：粗糙、響亮、3/6級(jí)以上，向左腋下傳導(dǎo)，見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全

等。②主動(dòng)脈瓣區(qū)：

相對(duì)性雜音：雜音柔和，A2亢進(jìn)。見(jiàn)于升主動(dòng)脈擴(kuò)張，如高血壓、動(dòng)脈硬化

等。

器質(zhì)性雜音：噴射性、粗糙響亮、常伴有震顫，向頸部傳導(dǎo)，A2減弱。主要

見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。③肺動(dòng)脈瓣區(qū)：

生理性雜音：多見(jiàn)，柔和、吹風(fēng)樣、2/6級(jí)以下，見(jiàn)于青少年及兒童。

相對(duì)性雜音：肺動(dòng)脈高壓所致的相對(duì)性肺動(dòng)脈狹窄，雜音伴有P2亢進(jìn)，見(jiàn)于

二尖瓣狹窄、房間隔缺損。

器質(zhì)性雜音：噴射性、粗糙、3/6級(jí)以上，常伴有震顫，P2減弱。見(jiàn)于肺動(dòng)脈

瓣狹窄。

④三尖瓣區(qū)：

相對(duì)性雜音：吹風(fēng)樣、柔和、吸氣增強(qiáng)，3/6級(jí)以下，多見(jiàn)于右心室擴(kuò)張，如

肺心病、二尖瓣狹窄伴心力衰竭。器質(zhì)性雜音：極少見(jiàn)。

⑤胸骨左緣3、4肋間：響亮、粗糙、有時(shí)呈噴射樣的收縮期雜音伴震顫，見(jiàn)

于室間隔缺損、肥厚型梗阻性心肌病。2）舒張期雜音①二尖瓣區(qū)：

器質(zhì)性雜音：舒張中、晚期，低調(diào)，隆隆樣，可伴震顫，S1亢進(jìn)，一般不傳導(dǎo),

臨床見(jiàn)于二尖瓣狹窄。

相對(duì)性雜音：主要見(jiàn)于重癥主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，臨床可因二尖瓣處于半關(guān)閉狀

態(tài)，而出現(xiàn)心尖部舒張期雜音，稱為Austin—Flint,常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引

起的相對(duì)性二尖瓣狹窄。

②主動(dòng)脈瓣區(qū)：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。雜音為舒張?jiān)缙趪@氣樣，向胸骨左緣

及心尖部傳導(dǎo)。常見(jiàn)病因?yàn)轱L(fēng)濕性、先天性、梅毒性等。

③肺動(dòng)脈瓣區(qū)：多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對(duì)性關(guān)閉不全，真正器質(zhì)性病變少見(jiàn)。

由二尖瓣狹窄所致的肺動(dòng)脈高壓患者，可出現(xiàn)柔和、吹風(fēng)樣、遞減型雜音，伴有

P2亢進(jìn)，此類雜音稱為Greham-Steell雜音。

④三尖瓣區(qū)：器質(zhì)性雜音少見(jiàn)。連續(xù)性雜音：常見(jiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，位于胸

骨左緣第二肋間，粗糙、響亮、機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣、連續(xù)占整個(gè)收縮期與舒張期，常伴

有震顫。

周圍血管征：周圍血管征是指由于脈壓增大而導(dǎo)致周圍動(dòng)脈和毛細(xì)血管搏動(dòng)增

強(qiáng)的一組體征，如水沖脈、明顯頸動(dòng)脈搏動(dòng)、點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音

和雙重雜音等。

1.毛細(xì)血管搏動(dòng)征用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓病人口唇粘膜，引

起局部變白，而在心臟收縮期又變紅，這種有規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象即為毛細(xì)血管

搏動(dòng)征，又稱為Quincke征。3.槍擊音

指在四肢動(dòng)脈處聽(tīng)到的一種收縮期短促的如同射槍時(shí)的聲音，故稱槍擊音。聽(tīng)

診部位常選擇股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈，足背動(dòng)脈處也可聽(tīng)到。此體征又稱為Traube征。

4.雙重雜音將聽(tīng)診器體件置于股動(dòng)脈上,稍加壓力，即可聽(tīng)到收縮期和舒張期5.

腦脊膜刺激征和下肢神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)頸部是否有抵抗，Kernig征和Lasegue征

是否陽(yáng)性。二、定位診斷

（-）感覺(jué)功能異常

確定損傷部位主要依靠確定感覺(jué)喪失的分布范圍，不同感覺(jué)障礙出現(xiàn)后（痛覺(jué)、

溫度覺(jué)、觸覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)和關(guān)節(jié)位置覺(jué)）提示不同的神經(jīng)纖維損害。

1.痛覺(jué)和溫度覺(jué)在周圍神經(jīng)由小纖維傳導(dǎo)，由脊髓丘腦束傳遞。

2.關(guān)節(jié)位置覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)的傳導(dǎo)主要由脊髓后索中的粗神經(jīng)纖維傳遞。

3.遠(yuǎn)端感覺(jué)喪失提示周圍神經(jīng)病，可以累及所有的感覺(jué)形式或具有一定的選擇

性，取決于周圍神經(jīng)6.腦干以上平面損害引起對(duì)側(cè)所有感覺(jué)的缺失。在大腦皮

層，損害主要引起精細(xì)感覺(jué)和辨別覺(jué)受損（如兩點(diǎn)位置覺(jué)和實(shí)體辨別覺(jué)）。

（-）運(yùn)動(dòng)功能異常

力弱可由大腦皮層、放射冠、3.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害

從額葉中央前回的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，通過(guò)2.肌萎縮較輕微。

3.支撐肌群（如上肢屈肌和下肢伸肌）的肌張力增高（痙攣性），表現(xiàn)為對(duì)抗被

動(dòng)運(yùn)動(dòng)到一定程度突然放松（折刀樣感覺(jué)）。

4.腱反射亢進(jìn)，反射非?；钴S。足跖反射為伸性（Babinski征陽(yáng)性）伴隨陣攣

（快速背伸足可以誘發(fā)，正常少于3次，足跖屈時(shí)不出現(xiàn)），可以有Hoffmann

征陽(yáng)性，被動(dòng)輕彈一個(gè)手指（檢查者快速屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)）。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

損害

由脊髓的前角細(xì)胞、神經(jīng)根、神經(jīng)叢以及周圍神經(jīng)的損傷引起。肌無(wú)力的分布

與相應(yīng)受損的脊髓節(jié)段、神經(jīng)根、神經(jīng)叢或周圍神經(jīng)一致。需要結(jié)合解剖知識(shí)、

很好的肌肉檢查技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定病變的部位，如稅神經(jīng)的麻痹與C7神經(jīng)

根損害的鑒別，或者腓總神經(jīng)麻痹和L5神經(jīng)根的鑒別，相應(yīng)肌肉出現(xiàn)萎縮、自

發(fā)的不自主抽搐（肌束震顫）、肌肉松軟、被動(dòng)伸展抵抗力低（肌張力低下或柔

軟）、腱反射下降或消失，跖反射還是屈性。和肌肉疾病的肌肉無(wú)力主要鑒別點(diǎn)

是；肌肉病的無(wú)力呈對(duì)稱性下降，反射喪失比神經(jīng)病者晚，不伴有感覺(jué)喪失。重

癥肌無(wú)力導(dǎo)致的無(wú)力隨被累及的肌肉使用而惡化（易疲勞），幾乎沒(méi)有肌肉萎縮，

反射正常，沒(méi)有感覺(jué)障礙。

脊髓前角病變：前角支配的肌肉萎縮，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，反射消失；

后角病變：痛溫覺(jué)消失，觸覺(jué)、深感覺(jué)存在，感覺(jué)障礙在病灶側(cè)呈節(jié)段型分布，

可伴反射消失及營(yíng)養(yǎng)障礙；

灰質(zhì)前聯(lián)合病變：雙側(cè)節(jié)段型痛、溫覺(jué)消失，觸覺(jué)和深感覺(jué)存在；

中間側(cè)柱（側(cè)角）病變：特發(fā)性直立性低血壓，伴發(fā)汗異常、陽(yáng)萎、括約肌功

能障礙；

側(cè)索病變：同側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，可伴有肢體共濟(jì)失調(diào)，病變對(duì)側(cè)有痛

覺(jué)、溫覺(jué)缺失。

后索病變：病灶水平以上深感覺(jué)障礙，肌肉關(guān)節(jié)位置覺(jué)消失，音叉震動(dòng)覺(jué)消失，

感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)；

后索和側(cè)索聯(lián)合病變：除表現(xiàn)為深感覺(jué)障礙外，同時(shí)表現(xiàn)有側(cè)索病變體征；

半側(cè)損害：可出現(xiàn)Brown-Sequard綜合征，表現(xiàn)為病灶水平以下同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神

經(jīng)元癱瘓，關(guān)節(jié)位置覺(jué)及振動(dòng)覺(jué)缺失，對(duì)側(cè)痛覺(jué)和溫度覺(jué)消失；

腦干病變：一側(cè)腦干損害，常有病側(cè)的腦神經(jīng)受損癥狀，出現(xiàn)腦神經(jīng)支配區(qū)肌

肉麻痹或/和感覺(jué)障礙，病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓或感覺(jué)障礙（交叉性運(yùn)動(dòng)-感覺(jué)障礙）。

雙側(cè)腦干損害則表現(xiàn)為兩側(cè)腦神經(jīng)、錐體束和感覺(jué)傳導(dǎo)束受損的癥狀。

小腦病變：常有共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、構(gòu)音障礙和肌張力減低等。小腦上蚓部

病變主要引起軀干的共濟(jì)失調(diào)，小腦半球病變引起兩側(cè)肢體的共濟(jì)失調(diào)。

大腦額葉病變可出現(xiàn)強(qiáng)握反射、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、失寫(xiě)、精神癥狀和癲癇發(fā)作；頂

葉病變可出現(xiàn)中樞性感覺(jué)障礙、失讀、失用等；顛葉病變可出現(xiàn)象限盲、感覺(jué)性

失語(yǔ)和鉤回發(fā)作；枕葉病變可出現(xiàn)視野缺損、皮層盲及有視覺(jué)先兆的癲癇發(fā)作。

肱二頭肌反向C5、6,肱三頭肌反射C6、7,槎骨膜反向C5-8,膝反射L2-4,

踝反射S1-2,腹壁反射T7-12,提睪反射L1-2,肛門反射S4-5.

肌肉無(wú)力分級(jí)（MCR分級(jí)）：0級(jí)：沒(méi)有肌肉收縮

1級(jí)：肌肉收縮的輕微顫動(dòng)2級(jí)：有一些主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

3級(jí)：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以抵抗重力4級(jí)：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以抵抗阻力5級(jí)：正常肌

力（以年齡而異）。

4級(jí)肌力覆蓋范圍較為廣泛，包括4一、4級(jí)和4+來(lái)表示能夠?qū)馆p度、中度

以及重度阻力。應(yīng)該避免粗略的描述，如“大概4/5級(jí)”來(lái)描述輕度四肢癱或肌病，

最好記錄到所檢查的每一塊肌肉的力量差到什么程度以及最大肌力是多少。

腦栓塞定位：

頸臨床分科

急性上感約有70%-80%由病毒引起，包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、流感

和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、?？刹《竞涂滤_奇病毒等。另有20%-30%

的上感為細(xì)菌引起，

流感病毒屬正黏病毒科，為RNA病毒。甲型流感病毒H有16種，N有9種。

1.社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）①新近出現(xiàn)的咳嗽、

咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺

實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。④WBC>103］（）9/L或V43109/L,伴或不伴中

性粒細(xì)胞核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，

伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出

診斷。CAP常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸

道病毒

（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。

2.醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）人院48小時(shí)后在醫(yī)院

（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）肺部X線檢查陰性，肺部清晰。I期兩側(cè)肺

門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大，常伴右主支氣管旁淋巴結(jié)腫大，肺肺門淋巴結(jié)腫大,

伴肺浸潤(rùn)影。m期僅見(jiàn)肺部浸潤(rùn)影，而無(wú)肺門淋巴結(jié)腫大。w期肺纖維化、

肺大皰和肺囊腫的改變。以上分期是相對(duì)的，也不一定按照順序發(fā)生，ill期不一

定從n期發(fā)展而來(lái)。

支氣管擴(kuò)張嚴(yán)重度可用痰量估計(jì)：輕度，<K）ml/d；中度，10-150ml/d；重度，

>150ml/do

需與支氣管擴(kuò)張鑒別的疾病主要為慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結(jié)核、先天性肺

囊腫、支氣管肺癌和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。

結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。結(jié)核菌素試驗(yàn)選擇

左側(cè)前臂曲側(cè)中上部1/3處，0.1ml（5IU）皮（1）每日用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：

異煙腫、利福平、毗嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月。②鞏固期：異煙腫、利

福平，頓服，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫(xiě)為：2HRZE/4HR。（2）間歇用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：

異煙腫、利福平、毗嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月。②鞏固

期：異煙股、利福平，隔日一次或每周3次,4個(gè)月。簡(jiǎn)寫(xiě)為：2H3R3Z3E3/4H3R3。

2.復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案（1）每日用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙腫、利福平、

毗嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個(gè)月。②鞏固期：異煙耕、利福平

和乙胺丁醇，每日一次，4-6個(gè)月。鞏固期治療4個(gè)月時(shí)，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)

延長(zhǎng)治療期2個(gè)月。簡(jiǎn)寫(xiě)為：2HRZSE/4-6HRE。（2）間歇用藥方案：①?gòu)?qiáng)化

期：異煙脫、利福平、毗嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2

個(gè)月。②鞏固期：異煙腓、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6個(gè)月。

簡(jiǎn)寫(xiě)為：2H3R3Z3s3E3/6H3R3E3。3.初治涂陰肺結(jié)核治療方案（1）每日

用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙脫、利福平、毗嗪酰胺，每日一次，2個(gè)月。②鞏固

期：異煙腫、利福平，每日一次，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫(xiě)為：2HRZ/4HR。（2）間歇用

藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙脫、利福平、毗嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2個(gè)月。

②鞏固期：異煙腫、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫(xiě)為：

2H3R3Z3/4H3R3。（六）耐藥肺結(jié)核治療方案至少含4種可能的敏感藥物。

藥物至少每周使用6天。毗嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喳諾酮應(yīng)每天用藥，二線藥物

根據(jù)患者耐受性也可每天一次用藥或分次服用；藥物劑量依體重決定；氨基糖昔

類或卷曲霉素注射劑類藥物至少使用六個(gè)月；治療期在痰涂片和培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少

治療18個(gè)月，有廣泛病變的應(yīng)延長(zhǎng)至24個(gè)月；毗嗪酰胺可考慮全程使用。

MDR-TB治療藥物的選擇第1組異、利、乙、為一線抗結(jié)核藥，依據(jù)藥敏試驗(yàn)

和用藥史選擇使用。第2組藥為注射劑鏈、卡、阿、卷、紫。第3組為氟唾諾酮

類藥，菌株敏感按效果從高到低選擇是莫西沙星=加替沙星＞左氧氟沙星,氧氟

沙星=環(huán)丙沙星。第4組為口服抑菌二線抗結(jié)核藥，首選為乙硫異煙胺/丙硫異

煙胺，PAS也應(yīng)考慮為首選，只是價(jià)格貴些。第5組藥物，療效不確定，只有

當(dāng)1-4組藥物無(wú)法制定合理方案時(shí)，方可考慮。MDR-TB治療方案通常含2個(gè)

階段：強(qiáng)化期（注射劑使用）和繼續(xù)期（注射劑停用），治療方案采用標(biāo)準(zhǔn)代碼，

例如6Z-Km（Cm）-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs,初始強(qiáng)化期含5種藥，治療6

個(gè)月，注射劑停用后，口服藥持續(xù)至少12個(gè)月，總療期18個(gè)月。注射劑為卡那

霉素（Km）,也可選擇卷曲霉素（Cm）。

-）HIV/AIDS治療仍以6個(gè)月短程化療方案為主，可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間，一

般預(yù)后差。

二）肝炎可考慮2SHE/10HE方案。三）糖尿病化療原則與單純肺結(jié)核相同，

只是治療期可適當(dāng)延長(zhǎng)。四）矽肺（硅沉著?。㊣期和H期矽肺合并肺結(jié)核的

治療效果與單純肺結(jié)核的治療相同。藥物預(yù)防性治療是防止矽肺并發(fā)肺結(jié)核的有

效措施，使用方法為INH300mg/d,6-12個(gè)月，可減少發(fā)病約70%。

慢性支氣管炎每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上。吸入支氣管舒張

藥后FEVl/FVC<70%及FEVl<80%預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受

限。

COPD的嚴(yán)重程度做出分級(jí)：I度（輕度）FEVl/FVC<70%&FEVl>80%?

計(jì)值，有或無(wú)慢性咳嗽咳痰；II度FEVl/FVC<70%及50%WFEVl<80%預(yù)計(jì)

值，有或無(wú)慢性咳嗽咳痰；III度FEVl/FVC<70%及30%SFEVl<50%預(yù)計(jì)

值，有或無(wú)慢性咳嗽咳痰；IV度FEVl/FVC<70%及FEVl&]t;30%預(yù)計(jì)值，或

FEV1預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭；

COPD并發(fā)癥：慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病。

LTOT指征：?PaO2<55mmHg或SaO2s88%,有或沒(méi)有高碳酸血癥。②PaO2

55-60mmHg,或SaO2<89%,并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥

（血細(xì)胞比容>0.55）o一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為L(zhǎng)0-2.OL/min,吸氧時(shí)間

10-15h/do目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2>60mmHg和（或）使SaO2

升至90%o

舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①FEV1較用藥前增加12%或以上，且其絕對(duì)值增加

200ml或以上；②PEF較治療前增加60L/min或增加之20%。

若24小時(shí)內(nèi)PEF或晝夜PEF波動(dòng)率N20%,也符合氣道可逆性改變的特點(diǎn)。

FEV1下降之20%,可診斷為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度可分為

輕度（安靜）、中度（焦慮）、重度（煩燥）和危重（意識(shí)模糊）4級(jí)。

短效P受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇、特布他林和非諾特羅，作用時(shí)間約為4-6小時(shí)。

長(zhǎng)效陽(yáng)受體激動(dòng)劑有福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅，作用時(shí)間為10-12小時(shí)。

茶堿安全有效濃度為6-15ug/mlo

常用吸入藥物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、莫米松等，后二者生物活性

更強(qiáng)，作用更持久。通常需規(guī)律吸入一周以上方能生效。根據(jù)哮喘病情，吸入劑

量（BDP或等效量其他皮質(zhì)激素）在輕度持續(xù)者一般200-500ug/d,中度持續(xù)者

一般500-1000ug/d,重度持續(xù)者一般>1000ug/d（不宜超過(guò)2000ug/d）（氟替卡

松劑量減半）。

肺栓塞（PE）血漿D-二聚體（D-dimer）敏感性高而特異性差。若其含量低

于500ug/L,有重要的排除診斷價(jià)值。酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）是較為可靠的

檢測(cè)方法。溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)。

APTT是對(duì)照值的1.5-2.0倍，INR維持在2.0-3.0.

肺動(dòng)脈高壓（PH）右心導(dǎo)管測(cè)量所得平均肺動(dòng)脈壓>25mmHg,或者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)

下>30mmHgo止匕外，診斷動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓（PAH）,除需滿足上述標(biāo)準(zhǔn)之

外，還應(yīng)包括肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）或左心室舒張末壓<15mmHg。嚴(yán)重程

度可根據(jù)靜息mPAP水平分為“輕”（26-35mmHg）、“中”（36-45mmHg）、“重”

（>45mmHg）三度。超聲心動(dòng)圖擬診PH的推薦標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈收縮壓

>40mmHgo

肺動(dòng)脈高壓征，右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑215mm；其橫徑與氣管橫徑比值

>1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度23mm；中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成

“殘根”征；右心室增大征（圖2-9-1）,皆為診斷慢性肺心病的主要依據(jù)。

超聲心動(dòng)圖檢查通過(guò)測(cè)定度右心室流出道內(nèi)徑（＞30mm）,右心室內(nèi)徑

（＞20mm）,右心室前壁的厚度、右心室內(nèi)徑比值（&比2）、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺

動(dòng)脈干及右心房增大等指標(biāo)，可診斷慢性肺心病。

血?dú)夥治霎?dāng)PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg時(shí)，表示有呼吸衰竭。

肺心病鑒別診斷冠心病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌病。【并發(fā)癥】肺性腦病、

酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克和DIC。

大量胸水者每周抽液2-3次，直至胸水完全消失。首次抽液不要超過(guò)700ml,

以后每次抽液量不應(yīng)超過(guò)1000mlo

漏出液與滲出液劃分標(biāo)準(zhǔn)多根據(jù)比重（以1.018為界）、蛋

白質(zhì)含量（以30g/L為界）、細(xì)胞數(shù)（以5003109/L為界），小于以上界限為漏出

液，反之為滲出液，但其診斷的敏感性和特異性較差。目前多根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)，

尤其對(duì)蛋白質(zhì)濃度在25-35g/L者，符合以下任何1條可診斷為滲出液；①胸腔

積液/血清蛋白比例＞0.5；②胸腔積液/血清LDH比例＞0.6；③胸腔積液LDH

水平大于血清正常值高限的三分之二。止匕外，診斷滲出液的指標(biāo)還有胸腔積液膽

固醇濃度＞L56mmol/L,胸腔積液/血清膽紅素比例＞0.6,血清-胸腔積液清蛋白

梯度V12g/L。

氣胸容量的大小可依據(jù)X線胸片判斷。側(cè)胸壁至肺邊緣的距離為1cm時(shí)，約

占單側(cè)胸腔容量的25%左右，2cm時(shí)約50%。故從側(cè)胸壁與肺邊緣的距離N2cm

為大量氣胸，<2cm為小量氣胸。如從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計(jì)氣胸大小，

距離N3cm為大量氣胸，<3cm為小量氣胸。

閉合性氣胸量>20%可穿刺排氣，一次抽氣量不宜超過(guò)1000ml,每日或隔日

抽氣1次。

肺癌關(guān)系密切的癌基因主要有ras和myc基因家族、c-erbB-2、Bcl-2、c-fos以

及c-jun基因等。相關(guān)的抑癌基因包括p53、Rb、CDKN2、FHIT基因等。與肺

癌發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的分子改變還包括錯(cuò)配修復(fù)基因如lhMSH2及hPMSl的異常、

端粒酶的表達(dá)。

按部位可分為原發(fā)腫瘤（咳嗽、血痰或咯血，氣短或喘鳴，發(fā)熱，體重下降）、

肺外胸按心力衰竭分期：A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質(zhì)紊亂等高危因

素。B期：除A期中的措施外，有適應(yīng)證的患者使用ACE抑制劑，或B受體

阻滯劑。C期及D期：按NYHA分級(jí)進(jìn)行相應(yīng)治療。按心功能NYHA分級(jí)：

I級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACE抑制劑。II級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；B受體阻滯

劑；用或不用地高辛?？诩?jí)：ACE抑制劑；利尿劑；B受體阻滯劑；地高辛。

IV級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拈抗劑；病情穩(wěn)定后，謹(jǐn)慎

應(yīng)用B受體阻滯劑。

急性心力衰竭（AHF）臨床嚴(yán)重程度常用Killip分級(jí)：I級(jí)：無(wú)AHF；II級(jí)：

AHF,肺部中下肺野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片見(jiàn)肺淤血；III級(jí)：嚴(yán)重AHF,

嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕啰音；IV級(jí)：心源性休克。

竇房結(jié)位于上腔靜脈人口與右心房后壁的交界處，長(zhǎng)10?20mm,寬2?3mm。

主要由P（起搏）細(xì)胞與T（移行）細(xì)胞組成。房室結(jié)位于房間隔的右后下部、

冠狀竇開(kāi)口前、三尖瓣附著部的上方，長(zhǎng)7mm,寬4mm。房室結(jié)的血供通常來(lái)

自右冠狀動(dòng)脈。希氏束為索狀結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)15mm。

房室結(jié)左后分支阻滯：額面平均QRS電軸右偏達(dá)+90。?+120。（或+80。?

+140。）。I導(dǎo)聯(lián)呈rS波，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR波，且RIIARH,QRS時(shí)限V

0.12秒（圖3-3-34B）。確立診斷前應(yīng)首先排除常見(jiàn)引起電軸右偏的病變，如右室

肥厚、肺氣腫、側(cè)壁心肌梗死與正常變異等。

I類藥阻斷快速鈉通道。IA類藥物減慢動(dòng)作電位0相上升速度（Vmax）,延

長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，奎尼丁、普魯卡因胺、丙毗胺等屬此類。IB類藥物不減慢

Vmax,縮短動(dòng)作電位時(shí)程，美西律、苯妥英鈉與利多卡因?qū)俅祟悺C類藥減

慢Vmax,減慢傳導(dǎo)與輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮及莫

雷西嗪均屬此類。II類藥阻斷。腎上腺素能受體，美托洛爾、阿替洛爾、比索

洛爾等均屬此類。IH類藥阻斷鉀通道與延長(zhǎng)復(fù)極，包括胺碘酮和索他洛爾。IV

類藥阻斷慢鈣通道，維拉帕米、地爾硫草等屬此類。房顫選用B受體阻

滯劑（美托洛爾、比索洛爾）、IC類普羅帕酮或ni類胺碘酮、索他洛爾。

室上速首選腺昔，心衰首選洋地黃。

室早無(wú)器質(zhì)病者選B受體阻滯劑、類美西律、普羅帕酮和胺碘酮。

致命室早選胺碘酮或利多卡因。

慢性心臟病室早選B受體阻滯劑、胺碘酮，IC類慎用。室速選胺碘酮或利多

卡因，尖端扭轉(zhuǎn)型室首選利多卡因，B受體阻滯劑、胺碘酮可降低心肌梗死后猝

死發(fā)生率，QT間期延長(zhǎng)者選用美西律。

預(yù)激并防顫可用普羅帕酮，禁用利多卡因和維拉帕米。先天性法洛四聯(lián)癥包

括肺動(dòng)脈口狹窄、心室間隔缺損、主動(dòng)脈右位（主動(dòng)脈騎跨于缺損的室間隔上）、

右室肥大四種異常，是最常見(jiàn)的青紫型先天性心臟病，在成人先天性心臟中所占

比例接近10%。心臟聽(tīng)診肺動(dòng)脈瓣第二心音減弱以致消失，胸骨左緣常可聞及

收縮期噴射性雜音。腦血管意外（如腦梗死）、感染性心2.右冠狀動(dòng)脈閉塞，

引起左心室膈面（右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房

結(jié)和房室結(jié)。3.左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞，引起左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀

動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）和左心房梗死，可能累及房室結(jié)。4.左冠狀動(dòng)脈主干閉塞，

引起左心室廣泛梗死。右心室和左、右心房梗死較少見(jiàn)。AMI引起的心力衰

竭稱為泵衰竭，按Killip分級(jí)法可分為：I級(jí)尚無(wú)明顯心力衰竭；II級(jí)有左

心衰竭，肺部啰音〈50%肺野；HI級(jí)有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰

音；IV級(jí)有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化。

定位和定范圍：前間隔VI、2、3；局限前壁V3、4、5；前側(cè)壁V5、6、7、

avKI；廣泛前壁V1234或有I、avL

①肌紅蛋白起病后2小時(shí)①肌酶激酶（CK）、②天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）

以及③乳酸脫氫酶（LDH）,其特異性及敏感性均遠(yuǎn)不如上述心肌壞死標(biāo)記物，

但仍有參考價(jià)值。三者分別在AMI發(fā)病后6h、6-12h>8-10小時(shí)開(kāi)始升高；按

序分別于12小時(shí)、24小時(shí)及2?3天（1）心尖搏動(dòng)：呈高動(dòng)力型，左心室增大

時(shí)向左下移位。（2）心音：