肝衰竭的營(yíng)養(yǎng)支持治療策略

關(guān)于肝衰竭的營(yíng)養(yǎng)支持治療策略第1頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、對(duì)肝臟受損后變化的認(rèn)識(shí)

第2頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝臟受損的臨床表現(xiàn)與預(yù)后肝細(xì)胞損傷的面積、程度速度、時(shí)間損傷修復(fù)第3頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝臟功能衰竭診斷與分類既往無(wú)肝病病史，由于肝細(xì)胞大量壞死最終導(dǎo)致肝功能衰竭（ALF，SALF）慢性肝病基礎(chǔ)上受到各種誘因?qū)е赂喂δ芩ソ?，最終引發(fā)多器官衰竭（AOCLF，CLF）第4頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝功能衰竭可以由多種病因引起肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型非肝炎病毒：巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腸道病毒藥物及有毒物質(zhì)：異煙肼、利福平、對(duì)乙酰氨基酚、中藥、減肥藥等、酒精、四氯化碳、毒蕈等細(xì)菌及寄生蟲：嚴(yán)重細(xì)菌感染、血吸蟲腫瘤化療或接受免疫抑制藥物后乙肝病毒再激活常見病因：淋巴瘤接受化療尤其是美羅華第5頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月代謝異常：肝豆?fàn)詈俗冃?、糖代謝缺陷缺血缺氧：休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等自身免疫性肝炎肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤、膽道手術(shù)先天性膽道閉鎖其他：創(chuàng)傷、中暑、妊娠急性脂肪肝等少見病因：第6頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝衰竭發(fā)生機(jī)制的“三重打擊”假學(xué)二、對(duì)肝臟衰竭時(shí)相與機(jī)制的認(rèn)識(shí)免疫損傷缺血缺氧內(nèi)毒素血癥第7頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上升前期上升期終末期（肝移植/死亡）平臺(tái)期缺血缺氧、內(nèi)毒素?fù)p傷機(jī)制為主免疫損傷為主免疫損傷加缺血缺氧內(nèi)毒素?fù)p傷機(jī)制參與恢復(fù)期“三重打擊”學(xué)說(shuō)合理的營(yíng)養(yǎng)支持不可缺少三、肝臟衰竭時(shí)相與治療策略關(guān)系第8頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝臟功能衰竭分層治療策略上升前期上升期平臺(tái)期恢復(fù)期肝衰竭時(shí)相抗病毒治療消除病因/抗病毒治療免疫抑制治療免疫增強(qiáng)治療糾正凝血功能障礙/改善微循環(huán)抗感染(內(nèi)毒素血癥）/營(yíng)養(yǎng)支持治療血液凈化/人工肝干細(xì)胞移植肝移植轉(zhuǎn)折點(diǎn)第9頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝功能障礙患者營(yíng)養(yǎng)支持必要性在重型肝炎的治療中，已往對(duì)藥物的依賴過(guò)重，片面重視藥物的使用，忽視了基本的營(yíng)養(yǎng)支持改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)肝細(xì)胞再生至關(guān)重要降低患者發(fā)癥的發(fā)生，提高機(jī)體免疫力已成為影響患者短期和長(zhǎng)期生存率的一個(gè)明確危險(xiǎn)因素第10頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足，三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及微量元素遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常水平肝糖原含量下降,糖異生作用明顯增強(qiáng),機(jī)體從以葡萄糖為主要能源轉(zhuǎn)化為以脂肪作為主要能源,從而引起機(jī)體能量消耗改變蛋白質(zhì)分解代謝增加、氮量明顯丟失、體內(nèi)組織明顯消耗；氨基酸代謝改變、支鏈氨基酸的利用比例升高、支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失調(diào)。肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及代謝特點(diǎn)第11頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)支持的治療策略營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的途徑營(yíng)養(yǎng)支持的用量第12頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在營(yíng)養(yǎng)的供給方式上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是主要的營(yíng)養(yǎng)支持途徑可以維持患者胃腸道功能，保護(hù)腸粘膜，

增加向肝血流，防止內(nèi)毒素血癥及菌群移位不能口服者,如晚期肝病或肝性昏迷患者,難以口服攝取營(yíng)養(yǎng),可給予鼻飼肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的途徑選擇第13頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的途徑選擇腸外營(yíng)養(yǎng)因可能增加感染、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加花費(fèi)、對(duì)肝臟蛋白合成缺乏刺激作用等而不被作為首選。腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充適用于厭食、吸收不良的患者可以和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)或交替使用第14頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的用量基本原則是“減量使用”即提供正常需要量的50%～80%“糖、脂肪、蛋白質(zhì)”三大營(yíng)養(yǎng)元素微量元素特別是鋅常缺乏，常伴脂溶性維生素缺乏應(yīng)注意補(bǔ)充能量：15～40kcal/(kg·d)減少葡萄糖的供給，能量不足部分由脂肪乳劑補(bǔ)充，脂肪乳熱量占營(yíng)養(yǎng)支持總熱量30%－35%

第15頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脂肪是再生肝臟的優(yōu)勢(shì)能源,經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充脂肪乳劑并不干擾糖類代謝,機(jī)體可很好地耐受脂肪,且有利于肝細(xì)胞再生和修復(fù)當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時(shí),對(duì)糖和脂肪的利用率都下降,脂肪酸和甘油在血清中堆積的程度與肝病的嚴(yán)重程度成正比。因此,脂肪的補(bǔ)充劑量應(yīng)限于1g/(kg·d),肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的用量第16頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的用量蛋白質(zhì)：大多數(shù)病例60g/d比較合理在血漿白蛋白過(guò)低、水腫、腹水時(shí),更需給高蛋白飲食,可按每日1.5～2.0g/kg計(jì)算,即成人每日需100～120g肝性腦病患者蛋白攝入量可減至0.5～1.0g/(kg·d),待患者清醒后,可逐漸增加蛋白質(zhì)供應(yīng),第17頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月無(wú)肝性腦病時(shí)，特殊肝病配方的營(yíng)養(yǎng)制劑（富含支鏈氨基酸）并無(wú)益處，支鏈氨基酸僅用于對(duì)藥物無(wú)效的肝性腦病病人夜間加餐可以改善葡萄糖耐受不良,提高非蛋白呼吸商,脂肪氧化可明顯下降,患者氮平衡和能量代謝狀態(tài)可得到一定程度的改善注意補(bǔ)充脂溶性維生素和微量元素,注意監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)及酸堿平衡,維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的用量第18頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)治療中需注意的問題營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中,應(yīng)避免并發(fā)癥發(fā)生,如肝性腦病、氮質(zhì)血癥、水和電解質(zhì)紊亂、血栓或血栓性周圍靜脈炎及敗血癥等嚴(yán)重肝功能損傷患者,即使攝入較高的熱量[40kcal/(kg·d)],其營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)和不良預(yù)后也很難改善

低代謝患者,適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝功能恢復(fù)也弊多利少第19頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月總結(jié)

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