上消化道大出血的

上消化道大出血的診斷與治療進(jìn)展陳民漯河市第二人民醫(yī)院急診科急救電話：2120120一、概述定義：上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血?！ど舷来蟪鲅话阒冈诙唐趦?nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要臨床特征■嘔血和（或）便血，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。病情嚴(yán)重者，如不及時(shí)搶救，可危及生命。是臨床常見急癥。二、病因■上胃腸道疾病

◆食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、各種原因引起的食管損傷（如賁門粘膜撕裂癥）、器械檢查、異物或放射性損傷、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿引起的化學(xué)性損傷。

■上胃腸道疾病◆胃、十二指腸疾病

消化性潰瘍、卓-艾氏綜合征、急性胃粘膜損害（包括急性出血性胃炎、應(yīng)激性潰瘍）、胃癌及其它腫瘤、胃血管異常（血管瘤、動(dòng)靜脈畸形等）、急性胃擴(kuò)張、急性糜爛性十二指腸炎、胃手術(shù)后病變(吻合口潰瘍、吻合口或殘胃粘膜糜爛、殘胃癌等）。■門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血■上胃腸道鄰近器管或組織的疾病

肝及膽道疾病膽石癥、膽道蛔蟲癥、膽管癌、肝癌胰腺疾病胰腺癌動(dòng)脈瘤破裂■全身性疾病血管性疾病過敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化血液病白血病、再生障礙性貧血、血友病、DIC、血小板減少性紫癜腎臟疾病尿毒癥感染性疾病出血熱、敗血癥結(jié)締組織疾病SLE三、臨床表現(xiàn)嘔血與黑便上消化道出血之后，均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上常伴有嘔血。若出血量較少，速度慢者可無嘔血。若出血量大，速度快，幽門以下出血也可嘔血。嘔血多為咖啡色，出血量大時(shí)可為鮮紅色。大便呈柏油樣便，但出血量大時(shí)可為暗紅甚至鮮紅色。失血性周圍循環(huán)衰竭

急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力、口渴、肢體冷感、心率增快、血壓偏低。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、血壓下降（SBP<80mmHg）、脈壓差變窄（<25-30mmHg）、心率增快。血象變化

急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，早期血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可無變化，出血3-4h后組織液滲入血管內(nèi)，血液稀釋，出現(xiàn)血紅蛋白下降。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。出血2-5h后白細(xì)胞計(jì)數(shù)升達(dá)10-20×109

，血止后2-3天才恢復(fù)正常。發(fā)熱

出血后24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般體溫<38.5℃，持續(xù)3-5天降至正常。原因可能與循環(huán)血量不足導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及貧血等因素有關(guān)?！龅|(zhì)血癥

出血后數(shù)小時(shí)尿素痰開始升高，約24-48h達(dá)高峰，3-4天降至正常，最高不超過6.7mm。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時(shí)增高。四、診斷診斷的確立

根據(jù)嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭等臨床表現(xiàn)，嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)(OB)陽性，血紅蛋白濃度等可作出上消化道出血的診斷。早期識(shí)別

少數(shù)患者因出血速度快，可在嘔血及黑便之前出血周圍循環(huán)衰竭的征象，應(yīng)與其它休克鑒別。進(jìn)行直腸指診可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑便。排除猛呼吸射道出楊血咯血謎與嘔暗血鑒勿別咯血嘔血病因肺結(jié)核肺癌支氣管擴(kuò)張二尖瓣狹窄消化性潰瘍胃癌門脈高壓急性胃粘膜病變出血前癥狀喉部癢咳嗽上部不適嘔吐惡心出血方式咯出嘔出血的顏色鮮紅柏油樣便暗紅血中混有物痰泡沫食物殘?jiān)敢汉诒銦o（咽下時(shí)可有）有出血后痰的性狀常有痰中帶血無痰排除奏口、疏鼻、鞠咽部忽出血排除挽進(jìn)食芽引起匯的黑派便出血秘量的仰估計(jì)每日愿消化尊道出鬼血量絨>5建-1兇0ml大便璃隱血退試驗(yàn)武陽性抗，5士0-萄10背0ml可出腸現(xiàn)黑緣瑞便。遵胃內(nèi)晃積血兄25陡0-石30扯0ml可引胃起嘔務(wù)血。視一次欄出血轎量<蓄40日0ml可無斷全身許癥狀醋；>仇40繪0-歉50災(zāi)0ml痰，可出奴現(xiàn)全猛身癥恒狀，卻如頭曠昏，負(fù)心悸留、乏師力等符。短炎期內(nèi)嫌出血蹦量>它10廣00ml或全閉血量20舞%以上寧，可腦出現(xiàn)菜周圍遷循環(huán)炸衰竭舞。用休勇克指令數(shù)來同估計(jì)澤失血辯量休克千指數(shù)=脈率/收縮文壓*正常巷值為0.駕58魯,表示商血容鏈量正普常指數(shù)=1，大扣約失資血80竿0～12旱00孟ml（占膛總血由量20元%～30眨%）指數(shù)>1，失跡血12冬00～20滔00伍ml（占羅總血頭量30貝%～50壯%）出血僻是否筒停止沉的判狂斷上消葵化道估大量艷出血閱經(jīng)恰換當(dāng)治神療，套可于旅短期那內(nèi)停益止出供血。危但腸笑道內(nèi)泰積血貢需經(jīng)談3天喇才能避排盡賺，因權(quán)此不糠能以爸黑便茶作為墾繼續(xù)仁出血夏的指娘標(biāo)。有下嘩列情訓(xùn)況應(yīng)怠考慮耳繼續(xù)作出血臺(tái)或再碗出血△覺反復(fù)況嘔血乎，或宴黑便厚次數(shù)跟增多描，糞島質(zhì)稀濕薄，但甚至斗嘔血拉轉(zhuǎn)為鉛鮮紅幣色，倦黑便容成暗棉紅色顯者?！鞯糁車V循環(huán)商衰竭虧表現(xiàn)沉經(jīng)補(bǔ)狼液補(bǔ)狀血，桂而未距見明凍顯好里轉(zhuǎn)，攀或雖輪有暫推時(shí)好竊轉(zhuǎn)，謊而又冷惡化添者?！餮獙懠t蛋悟白濃鞭度繼核續(xù)下甜降者攔。△燈在補(bǔ)注液與昏尿量艘足夠佳的情蛾況下鬼，血BU鋒N持續(xù)愿或再特次增濟(jì)高者曬。五、栽出血幫病因勻診斷臨床宇與實(shí)勺驗(yàn)室蹤蝶檢查腰提供險(xiǎn)的線拍索△厭慢性孟、周惑期性酒、節(jié)簽律性端上腹差疼—竊—消董化性駝潰瘍△服菊非甾研體抗介炎藥立、酗摔酒—隸—急意性胃餐粘膜民損害魄?！骱捎懈位盅?、隊(duì)血吸鍋蟲病慰者—四—食薪管胃快底靜朋脈曲阿張破背裂胃鏡齊檢查是目秒前診廉?dāng)嗌铣叵C道出掘血病憐因的他首選火檢查幅方法然。急診鋼胃鏡循檢查控出街血后鑄24窯-4事8小森時(shí)內(nèi)莫進(jìn)行耳。泡可判生斷出棟血病醒變部常位、償病因卻及出雜血情獄況。做纖兄維胃取鏡檢導(dǎo)查注特意事返項(xiàng)有疑以下輛幾點(diǎn)霧?！魑笭C鏡檢票查的廊最好市時(shí)機(jī)鞠是在室出血懷后24～48笨h內(nèi)進(jìn)咸行。勉如若序延誤忽時(shí)間怕，一典些淺止表性姨粘腹凱損害亡部分磚或全遵部修熊復(fù)，春從而凈使診簽斷的凈陽性鐵率大肅大下滔降?！魈幹谑?lì)血性鳥休克促的病叛人，哄應(yīng)首您先補(bǔ)符充血紗容量泉，待伍血壓險(xiǎn)有所護(hù)平穩(wěn)坑后做版胃鏡模較為諒安全反。仆△事堡先一俯般不產(chǎn)必洗情胃準(zhǔn)存?zhèn)?，孫但若交出血肌過多必，估貸計(jì)血詳塊會(huì)形影響殺觀察測(cè)時(shí)，秋可用畜冰水窯洗胃嚷后進(jìn)評(píng)行檢刻查。選擇目性動(dòng)最脈造夸影△許消化涼道出要血經(jīng)膽內(nèi)鏡攀和X線檢裹查未趙能發(fā)虜現(xiàn)病舅變時(shí)貪，應(yīng)套做選咽擇性離動(dòng)脈偷造影猶?！魃淘擁?xiàng)延檢查亞對(duì)腸柄血管嶄畸形富、小惜腸平完滑肌捉瘤等地有很單高的蝴診斷遙價(jià)值衫?！魃星锌赏ㄑ舆^導(dǎo)書管滴砌注血蔑管收叨縮劑群或注危入人停工栓漲子止盯血X線鋇瞇劑造塊影△盡飲管內(nèi)燭鏡檢越查的割診斷竿價(jià)值情比X線鋇燥劑造暑影優(yōu)真越，洗但并愛不能速取而董代之另。△通罵過X線鋇稿劑檢老查補(bǔ)凡救內(nèi)蓋鏡遺碌漏病受變?！髟诜粱顒?dòng)因性出檔血后莫不宜揭過早截進(jìn)行值鋇劑慚造影糠，否均則會(huì)遠(yuǎn)因按愈壓腹?jié)慷砸鹳t再出中血或務(wù)加重破出血倘。一拼般主壘張?jiān)跁?huì)出血嫩停止吊、病啞情穩(wěn)剝定3天后企謹(jǐn)慎若操作苗。放射艦性核段素掃疾描△經(jīng)佳內(nèi)鏡粒及X線檢僅查陰恭性的寨病例戰(zhàn)，可隸做放廟射性中核素番掃描朗?！鞣搅欧ㄊ且撇捎免徍怂刈ɡ耆?9舊m锝）尸標(biāo)記旬病人乳的紅秤細(xì)胞匯后，胞再從探靜脈賽注入繞病人泊體內(nèi)鉛，當(dāng)償有活寫動(dòng)性議出血戶，而交出血乓速度筆能達(dá)礎(chǔ)到0.齊1m糊l/姑mi爭(zhēng)n，核睡素便牽可以豈顯示拳出血泄部位泥。注界射一憶次99考m锝標(biāo)棍記的眉紅細(xì)更胞，鏟可以撥監(jiān)視財(cái)病人耕消化確道出坦血達(dá)24株h。六、遷治療抗休貫克，敞迅速腦補(bǔ)充鼓血容單量應(yīng)寄放在顆一切治療路措施壟的首膏位。(一）般一昨般治擋療△臥居床休蜘息，偽吸氧煙?！鲊?yán)蹤蝶密監(jiān)蒼測(cè)生庸命體福征變固（T、剖P、寬R、球BP、尿泡量、府出血頓量、暗神志攝）?！鲿嚎ń畴m，食坐管胃渣底靜填脈曲孟張破企裂出限血應(yīng)挪嚴(yán)格駛禁食5～7天，掀其它狀出血4h后病湊情改辣善可員進(jìn)流愁食或鞭半流霸食。。（二嗎）積纖極補(bǔ)起充血百容量△立層即建視立靜脂脈通雅路，霧盡快榆補(bǔ)充頌血容茫量△立舅即配仁血△盡灰快補(bǔ)膠液，才先用鋼平衡厚液或氣葡萄廢糖鹽好水△急仙性失筒血后茂血液多濃縮盡，血杰較粘井稠，煉此時(shí)泛輸血芳并食不能列更有翻效地看改善嫩微循光環(huán)的圍缺血忠、缺惱氧狀饅態(tài)。壟因此雹主張混先輸尸液，蚊或者賭緊急蠟時(shí)輸鼠液、浸輸血鐮同時(shí)先進(jìn)行鑄?！鞲斡怖セ瘯r(shí)廢應(yīng)輸稍新鮮功血（三短）止撿血措竟施※食管頃胃底族靜脈仰曲張炎破裂祖大出閉血的廢止血扒措施藥物鼻治療﹡垂體刑后葉施素機(jī)理:對(duì)內(nèi)獄臟血洞管有鈔收縮圈作用把，減訊少門靜靜脈趨血流吉量，倡降低絲式門脈殺壓及說側(cè)支房誠循環(huán)窮的壓傻力。油用幸法：不0.托2μ/瞞mi啞n靜脈蘿持續(xù)冷滴注妖，可抱逐漸點(diǎn)增至窩0丟.4μ/盾mi背n，有冠予心病線者可擇加用踩硝酸鑰甘油羞。﹡生長蛋抑素卷及禿類似柏物△機(jī)理豈：明仿顯減判少內(nèi)哄臟血占流量狀、降賴低門右靜脈涉壓力目及抑柳制胃談酸分江泌的忌作用昌。鮮用法舊：△14蛛肽天拖然生詢長抑北素：施他轎寧首劑哭25巖0μg靜脈幻玉緩注抱，繼歪以25鮮0μg/h曾，持續(xù)吃靜脈優(yōu)滴注墾。因半談衰期受極短索，滴貸注過嶄程中雷不能妥中斷參，若餅中斷薯超過5分鐘顧，應(yīng)果重新著注射莊首劑△奧曲嘉肽:首劑載10稈0μg靜注值，繼缸以2活5-朋50μg臥/h持續(xù)釀靜脈乖滴注蘆?！鰵饽衣剦浩纫嘀寡獩龇ㄈ粍P二囊糧管—鼻或繞口—胃內(nèi)—抽出燥胃內(nèi)召積血—胃囊括內(nèi)注差氣（烤壓力50～70胸mm黨Hg）—向外聞牽引—壓迫偵胃底泄曲張開靜脈—食管昌囊內(nèi)水注氣穗（壓漫力35～45犧mm飄Hg）—壓迫播食管嗎曲張腿靜脈—止血霞。

抽出第胃內(nèi)杠容物肅可觀言察出疼血是續(xù)否停該止

定時(shí)剪放氣憂，解賞除壓脖迫，唐防止帖黏膜寬糜爛謎，一鋒般24脈h放氣備一次梨。止血覽效果籃肯定華，但榴缺點(diǎn)耽是病穗人痛慎苦大蹤蝶，并灰發(fā)癥駐多，汪且宜倆復(fù)發(fā)證，現(xiàn)盛已不關(guān)作為問首選之方法懲。內(nèi)鏡氣治療△是目牲前治鏟療食肝管胃鍬底靜侮脈曲芬張破列裂出盼血的給重要模手段△在內(nèi)得鏡直透視下鞏注射史硬化環(huán)劑、抓皮圈錢套扎圖或兩煉種方傾法聯(lián)援合應(yīng)辭用。△并發(fā)佩癥主寇要有總食管造穿孔記、狹掌窄、萄縱隔耐炎、貞出血演、發(fā)某熱、睜胸骨很后疼裁痛等食管隸靜脈漸曲張食套扎遼治療■經(jīng)頸辛靜脈先肝內(nèi)冶門體岡靜脈桿分流地術(shù)?！鍪中g(shù)駐治療闖。※非曲戒張靜酷脈上郵消化淹道大蘆出血垂的止盞血措瘋施■局部詠藥物冶止

去甲以腎上息腺素掃液味可級(jí)用80下mg展/L去甲會(huì)腎上懂腺素死生理盤鹽水拉分次擁口服牌或嗓經(jīng)胃券管注任入，殼每次10勺0～20仰0m麗l，30～60薦mi勉n一次脫。

孟氏裙液糞為5%劇—1悅0%堿式乎硫酸峽亞鐵麻溶液辣，每搬次經(jīng)逢胃管暮給30～50喝ml，隔1～2h重復(fù)閥，用2—冒3次。鋪禁口涂服。

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藥物特噴灑究法去甲意腎上升腺素汗、孟村氏液魄、凝累血酶找等。

局部激注射己法內(nèi)鏡撒發(fā)現(xiàn)別噴射捏性出塵血或炊血管張顯露卵可用黎此法贏。腎上灶腺素1：10森00柱0每次5～10車ml無水釣乙醇99城.5拜%醫(yī)用絲式乙醇給，渾距出待血血柄管1～2m澆m處，告分3～4點(diǎn)注漢射，按每點(diǎn)0.云1～0.遵2m歸l。硬化虹劑1%乙氧肌硬化京醇及5%魚肝貓油酸控鈉牢于出銜血處齒周圍漫黏膜位下層廟內(nèi)注釘射3～4點(diǎn)，轎每點(diǎn)1m裁l。■內(nèi)鏡朋治療

激光別照射班法止血漢原理吐是由康于光編凝作寄用，遲使照督射局慚部組化織蛋站白質(zhì)鑼凝固蒜，小窩血管抹內(nèi)血促栓形詳成。波止血型成功旬率在80暗%～90潛%。

微波組凝固會(huì)法

高頻旅電凝斬法電凝飲止血味必須挖確定白出血澇的血酷管方捕能進(jìn)壞行，嚷決不港能盲沙目操?zèng)鲎?/p>

熱探應(yīng)頭凝溜固法

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