炭疽臨床表現(xiàn)

炭疽臨床表現(xiàn)第一頁，共47頁。臨床表現(xiàn)按感染途徑不同可分為皮膚炭疽、肺炭疽、腸炭疽、口咽部感染和炭疽敗血癥等臨床類型，其中皮膚炭疽最多見，占90%以上（有報(bào)告占98%）。一般潛伏期為1～5日，也有短至12小時(shí)，長(zhǎng)至2周。第二頁，共47頁。皮膚炭疽 病變多見于面、頸、肩、手和腳等裸露部位皮膚。初為斑疹或丘疹，次日出現(xiàn)水皰，內(nèi)含淡黃色液體，周圍組織硬而腫脹。第3～4日中心呈現(xiàn)出血性壞死稍下陷，四周有成群小水泡，水腫區(qū)繼續(xù)擴(kuò)大。第三頁，共47頁。皮膚炭疽

第5～7日壞死區(qū)潰破成淺潰瘍，血樣滲出物結(jié)成硬而黑似炭塊狀焦痂，痂下有肉芽組織生成(即炭疽癰)。焦痂壞死區(qū)直徑大小不等，其周圍皮膚浸潤(rùn)及水腫范圍較大。由于局部末梢神經(jīng)受壓而疼痛不顯著，稍有癢感，無膿腫形成，這是炭疽的特點(diǎn)。以后隨水腫消退，黑痂在1～2周內(nèi)脫落，逐漸愈合成疤。第四頁，共47頁。第五頁，共47頁。第六頁，共47頁。皮膚炭疽 起病時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱(38～39℃)頭痛、關(guān)節(jié)痛、周身不適以及局部淋巴結(jié)和脾腫大等。少數(shù)病例局部無黑痂形成而呈大塊狀水腫(即惡性水腫)，其擴(kuò)展迅速，可致大片壞死，多見于眼瞼、頸、大腿及手等組織疏松處。全身癥狀嚴(yán)重，若貽誤治療，預(yù)后不良。第七頁，共47頁。肺炭疽 因暴露于芽胞或吸入污染芽胞塵埃所致。急性起病。多在暴露后2～5天出現(xiàn)低熱、疲勞和心前區(qū)壓迫等，持續(xù)2～3天后，癥狀突然加重，輕者表現(xiàn)為胸悶、胸痛、發(fā)熱、咳嗽、咯帶血黏液痰。

第八頁，共47頁。

肺炭疽 重者寒戰(zhàn)、高熱、由于縱膈淋巴結(jié)腫大、出血并壓迫支氣管造成呼吸窘迫、氣急喘鳴、咳嗽、紫紺、血樣痰等，并可伴有胸腔積液。肺部體征與病情常不相符。聽診肺部?jī)H可聞及散在的細(xì)小濕羅音或有摩擦音、呼吸音降低等胸膜炎體征。第九頁，共47頁。肺炭疽 X線檢查見縱隔增寬、胸水及肺部浸潤(rùn)性陰影。常并發(fā)敗血癥及腦膜炎，若不能及時(shí)診斷、積極搶救，患者多在急性癥狀出現(xiàn)1～2天內(nèi)發(fā)生感染中毒性休克、呼吸衰竭或循環(huán)衰竭而死亡第十頁，共47頁。腸炭疽 主要是由于食入感染了炭疽芽孢的肉、牛奶，或其他食物后，在腸道黏膜上形成了炭疽損傷，具有特征性的焦痂，或惡性癰。在末端回腸或結(jié)腸壁上很常見?？杀憩F(xiàn)為急性腸炎型或急腹癥型。第十一頁，共47頁。腸炭疽 急性腸炎型潛伏期12～18小時(shí)。同食者相繼發(fā)病，似食物中毒。癥狀輕重不一，發(fā)病時(shí)突然惡心嘔吐、腹痛、腹瀉。急腹癥型患者全身中毒癥狀嚴(yán)重，持續(xù)性嘔吐及腹瀉，排血水樣便，腹脹、腹痛，有壓痛或呈腹膜炎征象，常并發(fā)敗血癥和感染性休克。如不及時(shí)治療?？蓪?dǎo)致死亡。第十二頁，共47頁。腦膜炭疽(炭疽性腦膜炎) 多為繼發(fā)性。起病急驟，有劇烈頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐，明顯腦膜刺激癥狀，腦脊液多呈血性，少數(shù)為黃色，壓力增高，細(xì)胞數(shù)增多。病情發(fā)展迅猛，可于2~4天內(nèi)迅速死亡，常因誤診得不到及時(shí)治療而死亡。第十三頁，共47頁?？谘什扛腥? 當(dāng)口咽部感染炭疽，出現(xiàn)嚴(yán)重的咽喉部疼痛，頸部明顯水腫，局部淋巴結(jié)腫大。水腫可壓迫食管引起吞噬困難，壓迫氣道可出現(xiàn)呼吸困難。第十四頁，共47頁。診斷診斷標(biāo)準(zhǔn) 炭疽診斷標(biāo)準(zhǔn)國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，要根據(jù)流行病學(xué)線索、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷第十五頁，共47頁。1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB17015—19971.1流行病學(xué)病人生活在已證實(shí)存在炭疽的地區(qū)內(nèi)，或在發(fā)病前14日內(nèi)到達(dá)過該類地區(qū)；從事與毛皮的畜產(chǎn)品密切接觸的職業(yè)；接觸過可疑的病、死動(dòng)物或其殘骸，食用過可疑的病死動(dòng)物肉類或其制品；在可能被炭疽芽孢桿菌污染的地區(qū)從事耕耘或挖掘的操作，均應(yīng)作為流行病學(xué)線索第十六頁，共47頁。1.2臨床表現(xiàn)1.2.1體表感染型（皮膚）炭疽：在面、頸、手或前臂等暴露部位的皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰，周圍組織腫脹及浸潤(rùn)，繼而中央壞死形成潰瘍性黑色焦痂，焦痂周圍皮膚發(fā)紅，腫脹，疼痛不顯著。引流該部位的淋巴結(jié)舯大且?；摚橛邪l(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛等。少數(shù)嚴(yán)重病例，局部呈大片水腫和壞死。第十七頁，共47頁。1.2.2經(jīng)口感染型（腸）炭疽：急性起病，發(fā)熱，腹脹，劇烈疼痛，腹瀉，通常為血樣便或水樣便?？捎袗盒?、嘔吐，嘔吐物中含血絲及膽汁?？衫奂跋酪酝庀到y(tǒng)。第十八頁，共47頁。1.2.3吸入感染型（肺）炭疽：高熱，呼吸困難，可有胸痛及咳嗽，咯粘液血痰。肺部體征常只有散在的細(xì)濕羅音。X射線的主要表現(xiàn)為縱隔影增寬。常見胸腔積液。1.2.4腦膜炎型炭疽：可繼發(fā)于1.2.1~1.2.3各型，也可能直接發(fā)生。劇烈頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，繼而出現(xiàn)譫妄、昏迷、呼吸衰竭，腦脊液多為血性。第十九頁，共47頁。1.2.5炭疽敗血癥：可繼發(fā)于1.2.1~1.2.3各型，也可能直接發(fā)生。嚴(yán)重的全身中毒癥狀，高熱、寒戰(zhàn)，感染性休克與彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）表現(xiàn)，皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)或大片淤斑，腔道中出現(xiàn)活動(dòng)性出血，迅速出現(xiàn)呼吸與循環(huán)衰竭。在循環(huán)血液中可檢出大量炭疽芽孢桿菌。第二十頁，共47頁。1.3實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.3.1皮膚損害的分泌物，痰、嘔吐物、排泄物，或血液、腦脊液等標(biāo)本中，顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)炭疽芽孢桿菌。第二十一頁，共47頁。1.3.2細(xì)菌分離培養(yǎng)獲炭疽芽孢桿菌。1.3.3血清抗炭疽特異性抗體滴度出現(xiàn)4倍或4倍以上升高。第二十二頁，共47頁。鑒別診斷患者的職業(yè)、工作和生活狀況，對(duì)本病的診斷和鑒別診斷有重要的參考價(jià)值。第二十三頁，共47頁。皮膚炭疽1、皮膚感染及蜂窩織炎：癰、癤和蜂窩織炎均為局部皮膚感染而有局部紅腫熱痛，重者亦伴有全身中毒癥狀，血白細(xì)胞亦可明顯增高。鑒別點(diǎn)：①局部疼痛明顯，皮損處無焦痂及周圍水腫；而皮膚炭疽局部形成焦痂，周圍明顯水腫，病灶處呈壞死出血而非化膿性炎癥特點(diǎn)，但局部無明顯疼痛，此為重要鑒別點(diǎn)。②引起病變之致病菌不同，局部取材做涂片及培養(yǎng)可得不同細(xì)菌。第二十四頁，共47頁。恙蟲?。阂嗫捎芯植科つw損害及焦痂，亦伴有發(fā)熱及頭痛等癥狀。鑒別點(diǎn)：①去過該病疫區(qū)，而無病畜接觸史。②伴皮疹及肝脾腫大。③白細(xì)胞正常。④血清學(xué)檢查外斐反應(yīng)變形桿菌OXx凝集試驗(yàn)大于l︰160。5恙蟲病的焦痂多在皮膚潮濕及較隱蔽處，如會(huì)陰、肛門、腋窩等處，皮膚炭疽則多在皮膚裸露處。第二十五頁，共47頁。吸入性炭疽應(yīng)與上呼吸道感染、大葉肺炎、肺鼠疫及鉤端螺旋體病肺大出血型鑒別。1、上呼吸道感染：肺炭疽早期與一般上呼吸道感染相似，至急劇出現(xiàn)呼吸障礙，此時(shí)與肺鼠疫在臨床上很難區(qū)分，主要依靠流行病學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查、血清學(xué)檢查及分子生物學(xué)方法檢查的結(jié)果。第二十六頁，共47頁。重癥社區(qū)獲得性肺炎：如肺炎球菌肺炎、軍團(tuán)軍肺炎等。病例無病畜接觸史；臨床表現(xiàn)可能有咳鐵銹色痰，痰內(nèi)無炭疽桿菌；查體肺部可有肺實(shí)變體征；肺部X線檢查有大片狀陰影。第二十七頁，共47頁。肺鼠疫：近期曾到過鼠疫疫區(qū)，接觸過鼠疫患者、病鼠；臨床表現(xiàn)重，為咳血為主的出血性肺炎表現(xiàn)；痰細(xì)菌學(xué)檢查可查出鼠疫桿菌。第二十八頁，共47頁。鉤端螺旋體病肺大出血型：病例近期到過疫區(qū)及有疫水接觸史，而無病畜接觸史；除了咳血等呼吸道癥狀外，可有發(fā)熱、乏力、腓腸肌疼痛、淋巴結(jié)腫大及結(jié)膜充血表現(xiàn)；鉤端螺旋體凝集溶解試驗(yàn)陽性。第二十九頁，共47頁。胃腸型炭疽與出血性腸炎及急性細(xì)菌性痢疾等腸道感染相鑒別。1、出血性腸炎：無病畜接觸史；臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛，腹部明顯壓痛，大便多為血便，而腸炭疽多為水樣便或血水樣便。大便培養(yǎng)無炭疽桿菌。第三十頁，共47頁。急性細(xì)菌性痢疾：除有進(jìn)食不潔食物與痢疾患者接觸等流行病學(xué)史外，臨床表現(xiàn)為腹部下墜、里急后重；大便多為膿血黏液便，少數(shù)患者可為血便。糞便鏡檢多數(shù)紅、白細(xì)胞或膿細(xì)胞；培養(yǎng)可有痢疾桿菌。不同病原菌是重要鑒別點(diǎn)。第三十一頁，共47頁。2.1疑似診斷 具有1.2.1典型皮膚損害，或具有1.1流行病學(xué)線索，并具有1.2.2~1.2.5的臨床表現(xiàn)之一者。2.2臨床診斷 具有1.3.1的鏡檢結(jié)果及1.2.1~1.2.5的臨床表現(xiàn)之一者。2診斷2.3確定診斷 獲得1.3.2或1.3.3任何一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果。第三十二頁，共47頁。治療治療原則實(shí)驗(yàn)炭疽感染證明，炭疽桿菌在體內(nèi)大量繁殖，產(chǎn)生毒素，毒素發(fā)揮作用，最終導(dǎo)致呼吸中樞衰竭而死亡。因此，炭疽的治療原則應(yīng)該是，隔離患者，盡早治療，早期殺滅體內(nèi)細(xì)菌，中和體內(nèi)毒素，克服平滑肌痙攣，維持呼吸功能，后期防止發(fā)生合并癥。第三十三頁，共47頁。一般治療 患者應(yīng)嚴(yán)密隔離，臥床休息。污染物或排泄物嚴(yán)格消毒或焚毀。多飲水及予以流食或半流食，對(duì)嘔吐、腹瀉或進(jìn)食不足者給予適量靜脈補(bǔ)液。第三十四頁，共47頁。一般治療 對(duì)有出血、休克和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，應(yīng)給予相應(yīng)處理。對(duì)皮膚惡性水腫和重癥患者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)控制局部水腫的發(fā)展及減輕毒血癥有效，每日氫化可的松100～300mg，分次靜點(diǎn)。 第三十五頁，共47頁。病原治療 青霉素為臨床首選藥物應(yīng)用。一般輕型皮膚炭疽，可用青霉素G鈉鹽每6小時(shí)500mg給藥（約83萬u），注射或口服，療程5~7天?；蜻x用普魯卡因青霉素，每12~24小時(shí)注射量600mg（100萬u），注射4~7天，病灶可達(dá)無菌，但并不能影響病程進(jìn)展。第三十六頁，共47頁。病原治療 因?yàn)榭股刂荒軞⑺捞烤壹?xì)菌，但不能抵抗細(xì)菌在人體內(nèi)釋放的毒素，這也是炭疽感染致命的主要原因。所以在抗生素治療的同時(shí)一定要作好支持治療—抗休克，抗DIC，強(qiáng)心利尿等。第三十七頁，共47頁。病原治療 嚴(yán)重皮膚型或腸型、肺型病人，開始用青霉素G鈉鹽治療，1200mg（200萬u）滴入或靜注，于4~6小時(shí)內(nèi)注射完全量，再改用普魯卡因青霉素注射,每日量達(dá)到1000萬~2000萬單位，療程5~7天。也可與鏈霉素協(xié)同作用，鏈霉素每天給藥1~2克。第三十八頁，共47頁。病原治療 對(duì)青霉素有過敏反應(yīng)的患者，可選用其他廣譜抗生素，首選丁胺卡那霉素，其他如氯霉素、先鋒霉素、慶大霉素、金霉素、紅霉素等。用量按一般臨床常規(guī)用量。第三十九頁，共47頁?？寡逯委煛? 抗炭疽血清對(duì)中和體內(nèi)毒素，降低持續(xù)高熱，消除嚴(yán)重水腫，恢復(fù)心血管功能有其特殊作用。但動(dòng)物抗血清有較多不良副作用，可采用精致抗血清，或應(yīng)用人血特異丙種球蛋白，有效且無副作用。但迄今尚無充分的抗毒血清供臨床應(yīng)用。加之抗生素的顯著效果，減少了對(duì)抗毒血清的需要。第四十頁，共47頁。對(duì)癥治療 預(yù)防和搶救感染性休克和彌漫性血管內(nèi)凝血最為重要。對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝取不足或嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者，應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液及調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂；對(duì)呼吸困難者，應(yīng)給以坐位，吸痰，保持呼吸道通暢，并及時(shí)給氧和呼吸中樞興奮劑；第四十一頁，共47頁。對(duì)癥治療 對(duì)出血嚴(yán)重者給予適當(dāng)輸血；對(duì)頭痛、煩躁不安者，給予鎮(zhèn)靜和止痛劑；對(duì)有腦膜刺激癥和腦壓增高者，應(yīng)給脫水劑。氫化可的松每天200~300mg靜脈滴注，對(duì)抑制局部水腫的發(fā)展和減輕毒血癥癥狀有一定療效。第四十二頁，共47頁。局部病灶的處理。 對(duì)皮膚炭疽的局部病灶除取樣作診斷外，切忌擠壓和外科手術(shù)切開引流，以防止敗血癥和發(fā)生混合感染，腫脹部可用冷敷法消腫。創(chuàng)面保持清潔，局部可用0.1%的高錳酸鉀沖洗，外敷無刺激性的軟膏，如硼酸軟膏、青霉素軟膏、磺胺軟膏等。第四十三頁，共47頁。局部病灶的處理 患肢可予以固定和抬高。出現(xiàn)嚴(yán)重、彌漫性的水腫，在有效抗菌藥應(yīng)用前提下可酌用皮質(zhì)類固醇減輕炎癥。重度頸部腫脹影響呼吸道通暢者，可考慮氣管插管或氣管切開。第四十四頁，共4