患者心理醫(yī)學(xué)講義

患者心理醫(yī)學(xué)

教學(xué)目的與要求了解：病人的求醫(yī)行為熟悉：病人的心理需要,常見疾病的心理特點掌握：病人的一般心理特征及病人的角色轉(zhuǎn)換

第一節(jié)患者及患者心理概述

患者心理（mindofpatient）指患者在患病或發(fā)生主觀不適后伴隨著診斷、治療和護理過程所發(fā)生一系列心理反應(yīng)及狀態(tài)。人的心理與軀體活動是一個統(tǒng)一體，準(zhǔn)確把握病人的心理，對于建立良好的醫(yī)患關(guān)系、提高診療效益，全面地幫助患病的個體都是不可或缺的。一、患者的概念（一）患者

“患者”（patient）一詞，詞源和語義來自“忍耐”（patience）,是指一個忍受著疾病痛苦的人。對“患者”的概念的全面理解應(yīng)該是：患有各種軀體疾病、精神障礙或心身疾病的人，不論其求醫(yī)與否，均可以統(tǒng)稱病人。廣義的概念則包括有求醫(yī)行為、被社會認(rèn)可（病感造成的外顯行為）和有特定社會文化背景（如孕婦因保胎而住院）的認(rèn)同這三個基本條件時，才稱之為患者。二、患者角色（一）患者角色的概念患者角色（patientrole）又稱患者身份，指被醫(yī)生和社會確認(rèn)的患病者應(yīng)具有的心理活動和行為模式。當(dāng)一個人被宣布患病后，其社會狀態(tài)和行為也發(fā)生了改變，從而進入了患者角色，其原有的社會角色就部分或全部地被患者角色所替代。（二）患者的角色特征

1951年美國社會學(xué)家帕森斯（ParsonsT）提出了患者的四種角色特征(fourtraitsofpatientrole)，概括了這一角色特定的社會規(guī)范。1.免除或部分免除社會職責(zé)免除職責(zé)的程度根據(jù)患者疾病的嚴(yán)重程度不同而異。2.不必對疾病負(fù)責(zé)

病原微生物侵入機體不是患者所愿意的，同時患病后患者不能靠主觀意愿治愈，而只能處于一種需要得到幫助的狀態(tài)。3.尋求幫助尋求醫(yī)療、護理幫助和情感支持。4.恢復(fù)健康的義務(wù)

患者自身也需要為健康而努力。（三）患者角色的適應(yīng)與類型角色適應(yīng)是指個體承擔(dān)并發(fā)展一個新角色的過程。對患者來說，適應(yīng)這個角色轉(zhuǎn)變可能是不容易的，而且隨著病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，患者角色也會產(chǎn)生各種變化。通?；颊呓巧D(zhuǎn)變有以下幾種類型：1.角色適應(yīng)(roleadaptation)指患者基本上已與患者角色規(guī)范的“心理活動和行為模式”相符合。表現(xiàn)為比較冷靜，客觀地面對現(xiàn)實，關(guān)注自身的疾病，遵行醫(yī)囑，主動采取必要的措施減輕病痛，中止某些不利于疾病的習(xí)慣如飲酒、吸煙等?；颊呓巧m應(yīng)的結(jié)果有利于疾病的康復(fù)。2.角色闕如(roleabsence)指未能正常進入患者角色。表現(xiàn)為意識不到有病，或否認(rèn)病情的嚴(yán)重程度，其原因是患者不能接受現(xiàn)實而采用否認(rèn)心理。所以醫(yī)務(wù)人員對這類患者要多介紹一些有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，使其正視自身疾病及其后果，盡快進入角色以獲取及時的治療。3.角色沖突(roleconflict)

是指個體在適應(yīng)患者角色過程中與其病前的各種角色發(fā)生心理沖突，使患者焦慮不安、煩惱，甚至痛苦。社會角色的重要性、緊迫性以及個性特征等因素會影響心理沖突的激烈程度，使患者進入患者角色時發(fā)生困難或反復(fù)。4.角色強化(roleenhance)

發(fā)生在由患者角色向正常社會角色轉(zhuǎn)化時。由于適應(yīng)了患者的角色，形成了生活有人照料，按醫(yī)囑辦事等行為模式，雖然軀體疾病已漸康復(fù)，但患者的依賴性增強，對恢復(fù)承擔(dān)正常的社會角色自信不足，從而安心于已適應(yīng)的患者生活模式，不愿重返病前的生活環(huán)境。5.角色減退(roleweaken)

是指已進入患者的行為角色，因種種原因可發(fā)生角色減退?；颊卟豢赡芡耆珨[脫諸多正常社會角色的干擾，由于家庭、工作等因素或由于正常社會角色的責(zé)任、義務(wù)的吸引，可使患者力圖重返某些社會角色從而導(dǎo)致患者角色行為減退。三、患者的角色行為（一）求醫(yī)行為（medicalhelpseekingbehavior）是指人們在出現(xiàn)不適或心身痛苦后尋求醫(yī)療幫助的行為。一個人患病后，正常情況下應(yīng)有尋求醫(yī)療救助的行為，但諸多因素影響這一行為的產(chǎn)生。

1.求醫(yī)的原因：（1）軀體原因：主要是來自于個體生物學(xué)方面的各種原因?qū)е禄颊弋a(chǎn)生求醫(yī)行為。（2）心理原因：隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進步，生活節(jié)奏加快、應(yīng)激頻繁、社會競爭激烈等因素，使人們心理壓力增大甚至造成社會適應(yīng)不良，以致出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁、恐懼等過度的和持續(xù)的心理反應(yīng)，導(dǎo)致心理疾患、心身疾病、神經(jīng)癥及精神障礙的發(fā)病率增長。（3）社會因素：隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們已經(jīng)注意到疾病發(fā)生過程中社會因素的作用。所以求醫(yī)的原因也必然反映出社會性因素對求醫(yī)行為的影響。2.求醫(yī)的類型（1）主動求醫(yī)型當(dāng)個體感到身體不適或產(chǎn)生病感時，在自我意識支配下產(chǎn)生求醫(yī)動機，主動尋求醫(yī)療服務(wù)，稱為主動求醫(yī)型行為。（2）被動求醫(yī)型自我意識尚未發(fā)育成熟、意識喪失或缺乏自知能力的患者，由患者家長、家屬或他人做出決定而產(chǎn)生的求醫(yī)行為，都屬于被動求醫(yī)型。（3）強制就醫(yī)型某些對社會人群健康有嚴(yán)重危害的特殊患者，雖本人不愿求醫(yī)，社會須對其給予強制性醫(yī)治或隔離，即強制就醫(yī)型行為。3.影響求醫(yī)行為的因素（1）對疾病或癥狀的主觀感受個體產(chǎn)生求醫(yī)動機的最初原因是對自身變化或痛苦的體驗和感受，是影響患者求醫(yī)行為的最主要因素。（2）癥狀質(zhì)和量的影響（3）心理社會因素影響社會經(jīng)濟地位、個性傾向、疾病體驗及生存動機等。（4）個體以往求醫(yī)經(jīng)歷（二）遵醫(yī)行為（followingphysician'sadvice）

是指患者對醫(yī)務(wù)人員開具的檢查、治療、護理處方或其他醫(yī)囑及有助于患者康復(fù)、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)等指導(dǎo)的依從性。1.影響遵醫(yī)行為的因素（1）患者方面的因素：由于各種原因不可能使患者全部接受醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)囑。（2）醫(yī)務(wù)人員方面的因素：醫(yī)務(wù)人員的因素包括治療方案的復(fù)雜程度，醫(yī)生、護士對患者解釋是否完整、清楚等。2.提高遵醫(yī)率的方法（1）患者方面的因素：遵醫(yī)常示患者主觀態(tài)度與行為。（2）醫(yī)務(wù)人員方面的因素：醫(yī)生應(yīng)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增加患者對醫(yī)務(wù)人員的信任程度。

第二節(jié)患者的一般心理特征

一、患病后的心理特點（一）患者認(rèn)知、意志活動特征在感知方面，患者可以表現(xiàn)為遲鈍，也可有過于敏感的情況?；颊叩挠洃浟Τ？墒艿郊膊?yīng)激的影響?；颊叩倪壿嬎季S能力也可受到影響?；颊咴诓≈型嬖诜e極或消極的想象。（二）患者的情緒表現(xiàn)特征1.情緒活動特征的變化2.患者常見的情緒反應(yīng)（1）焦慮對自己疾病的預(yù)后和個人生命過度擔(dān)心所產(chǎn)生的消極情緒反應(yīng)。（2）恐懼認(rèn)為對自己有威脅或危險的刺激存在引起的負(fù)性情緒。（3）抑郁反應(yīng)性抑郁，表現(xiàn)為悶悶不樂、憂愁、壓抑、悲觀、失望、自憐甚至絕望。（4）憤怒憤怒情緒多發(fā)發(fā)生于個體感受到挫折時。

（三）患者的行為反應(yīng)1.依賴行為2.不遵醫(yī)行為3.退化行為（1）以自我為中心（2）興趣變得有限（3）情緒的依賴性增強（4）全神貫注于自己的機體功能4.攻擊行為二、患者的心理需要患者有物質(zhì)與醫(yī)療服務(wù)的需要，但相對更重要的是滿足心理需要(mentalneed)。雖然患者的心理需要具有因人而異的特性，但也有共性規(guī)律可循。（一）

適當(dāng)?shù)幕顒雍托纳泶碳さ男枰獙τ谧≡旱幕颊邅碚f，生活限于一個狹小的范圍內(nèi)，會感到孤寂、度日如年，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)醫(yī)院及患者的主客觀條件，安排適當(dāng)?shù)幕顒雍陀幸欢ㄐ迈r感的刺激，是非常必要的。（二）安全感和康復(fù)的需要為了早日康復(fù)出院，恢復(fù)正常生活和工作，每一個患者都把安全感視為主要需要，這也是患者求醫(yī)的最終目的。當(dāng)患者感到醫(yī)務(wù)人員在用最好的、最正確的方法全力的救治他時，便會增加他們的安全感和信心。從而有助于患者情緒的穩(wěn)定，使其主動配合醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（三）被尊重與被接納的需要一般來說，每個患者都希望自己被認(rèn)識和得到應(yīng)有的尊重。從患者心理上考慮，有些患者認(rèn)為贏得更多尊重，可獲取醫(yī)務(wù)人員更多的重視，從而可得到更多的關(guān)懷和更好的治療。在醫(yī)院這個流動性很大的特殊環(huán)境中，患者需要主動地適應(yīng)這個環(huán)境，希望被醫(yī)生和病友接納，所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡可能多接觸患者，主動交談、互相結(jié)識，這樣既便于醫(yī)療工作，又滿足了患者的心理需要。第三節(jié)不同類型患者的心理與調(diào)適

一、門診患者的心理特點與對策1.急癥患者

這類患者起病急，需要緊急處理；病情嚴(yán)重者，稍有不慎會有生命危險。這類患者常有下面心理特點：①焦急心理：患者心情十分焦急，希望立即得到良好的救治。②懼怕心理：患者常常因為害怕誤診或處理不當(dāng)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果所產(chǎn)生“提心吊膽”的懼怕心理。嚴(yán)重者可發(fā)展為“惶惶不可終日”的恐怕心理。③依賴心理：由于突然而來的傷病造成的行為退化，情感幼稚，事事依賴他人，顯現(xiàn)兒童的幼稚行為。

急癥患者的心理調(diào)適方法可采用：醫(yī)護人員對危重的急診患者，應(yīng)迅速接納和迅速處理患者，聽得急診訊號后，立即出來迎接患者，對危重患者應(yīng)該采取一方面詢問病史，一方面果斷采取治療措施，如給氧、輸液等等。對伴有焦慮、懼怕心理的患者，要冷靜、耐心，用輕聲細(xì)語安撫患者。做各種急救措施應(yīng)該充滿自信、規(guī)范準(zhǔn)確，使患者放心。對有依賴心理的患者，更要熱情、耐心地安撫和幫助。2.慢性病患者

慢性病指病程長達3個月以上，所患疾病無特效療法需長期維持治療者，其中大部分患者社會功能尚好，處于帶病延年的狀態(tài)；也有由急危重癥患者經(jīng)搶救成功而轉(zhuǎn)為慢性狀態(tài)者。慢性病患者心理變化較為復(fù)雜，其主要表現(xiàn)有：壓抑心境(depressedmood)歸因轉(zhuǎn)移(attributionalternating)：這是一種防御機制，指當(dāng)自己不能達到欲望或受挫時，將原因歸于他人，怨天尤人。懷疑(doubt)：慢性病的病因多較復(fù)雜，療效不理想。因此會懷疑治療方案或醫(yī)生水平，甚至不遵醫(yī)囑自行其是?；颊呓巧珡娀?enhancementofpatient’srole)：慢性病患者習(xí)慣了別人的關(guān)心和照顧，這種過度的角色強化將妨礙疾病的好轉(zhuǎn)。

慢性病患者的心理調(diào)適方法可采用：①促進信息溝通，加強醫(yī)患交流，增強患者信心。②做好解釋與指導(dǎo)，使患者解釋心理狀態(tài)和疾病的關(guān)系，不良心境對健康的影響。以使患者主動配合治療，強化遵醫(yī)行為。③加強社會支持，要做好患者社會支持系統(tǒng)的協(xié)調(diào)工作，為患者建立一個治療、休養(yǎng)和生活的和諧環(huán)境。二、住院患者的心理特點與對策住院患者的心理活動帶有普遍性的有：1.情緒不穩(wěn)定(unstableemotion)

住院本身是一種不良的刺激，患者可因受挫感較強而情緒波動。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該敏銳地觀察患者的情緒變化，及時交流、疏導(dǎo)。2.主觀感覺異常(abnormalsense)這是因為患者患病后，會把注意力轉(zhuǎn)向自身和周圍環(huán)境，因此感覺異常敏銳，甚至對自己的呼吸心跳、胃腸蠕動的聲音都能覺察到。醫(yī)護人員對此要了解并進行耐心的解釋、安撫，盡量滿足患者對環(huán)境的要求。3.依賴性增加(increasingofdependence)患者一旦住院，就會受到醫(yī)護人員、家人和同事的關(guān)心照顧；這時患者一般變得被動、順從、依賴，情感變得脆弱。醫(yī)護人員一方面要給予患者全面的幫助和照料，同時也要在患者生活功能許可的情況下，鼓勵與指導(dǎo)其自理；使患者明白過分的依賴性不利于疾病康復(fù)。

4.猜疑心加重(seriousdoubt)住院患者對周圍的事物與信息特別敏感，他們對醫(yī)生就疾病的解釋半信半疑，甚至曲解他人的意思。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該表現(xiàn)出嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，行為大方，自然以獲得患者的信任，可減少患者的疑慮。5.孤獨感加重(aggravatingloneliness)剛住院患者，周圍都是陌生人，孤獨感便油然而生。醫(yī)護人員應(yīng)該充分理解患者的這種心理，做到加強與患者的交流，有時這種交流可以沒有醫(yī)療的目的。同時應(yīng)在可能的情況下鼓勵同室病友間的交流，營造一個溫馨的人際氛圍，以減輕患者的孤獨感。三、外科手術(shù)患者的心理與調(diào)試（一）手術(shù)患者的心理手術(shù)患者的心理主要指患者手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后的心理活動情況，給醫(yī)護人員從事心理調(diào)適干預(yù)工作提供依據(jù)。1.術(shù)前患者的心理術(shù)前，患者由于對手術(shù)缺乏了解，對手術(shù)成功和效果信心不足，害怕術(shù)中疼痛，甚至死亡等，可引起一些明顯的心理應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)前的緊張、焦慮是常見的心理反應(yīng)，焦慮的輕重會程度不同地影響手術(shù)治療效果。

2.術(shù)中患者的心理要是對手術(shù)過程的恐懼和對生命的擔(dān)憂。醫(yī)生術(shù)中的言行都可能影響患者的心理狀況，甚至導(dǎo)致患者不良心理反應(yīng)。3.術(shù)后患者的心理手術(shù)后的患者，多數(shù)會在被告知手術(shù)順利后出現(xiàn)一定的輕松與慶幸感，即對疾病痛苦解除后積極的心理反應(yīng)期。但隨后而來面臨疼痛、部分生理功能喪失或體貌改變、生活不能自理以及當(dāng)手術(shù)治療效果達不到患者的期望時，便可能進入沮喪、失望、失助、憂慮和悲觀的心理反應(yīng)階段。這些均可以影響手術(shù)治療的預(yù)后。（二）手術(shù)患者主要的心理干預(yù)措施1.術(shù)前患者的心理干預(yù)（1）提供信息：提供的信息可分為主觀感覺信息和客觀程序信息兩種。前者是指患者自身體驗到的信息；后者是指即將到來的手術(shù)過程的信息。（2）行為控制：減輕患者術(shù)前焦慮的常用行為控制技術(shù)有：①放松練習(xí)，能夠有效地對抗焦慮，是減輕術(shù)前焦慮和術(shù)中痛苦感的最常用方法；②示范法，指導(dǎo)患者通過學(xué)習(xí)掌握克服術(shù)前焦慮的方法。（3）挖掘社會資源：安排家屬、朋友和其他人及時探視，他們的安慰和鼓勵均能增強患者治療疾病的信心，從而減輕患者的術(shù)前疑慮與恐懼。（4）創(chuàng)建良好環(huán)境：規(guī)范的手術(shù)室環(huán)境，醫(yī)護人員表情自信，談話輕柔，對意識清醒的患者注意溝通交流，這些都可使患者增加安全感。

2.術(shù)中患者的心理干預(yù)患者在清醒狀態(tài)下接受手術(shù)時，醫(yī)生與護士應(yīng)慎用及斟酌自己的言語，不使用讓患者感到刺激的語詞，也不講與手術(shù)無關(guān)的話題，以免患者誤解。遇到意外時要保持冷靜，切忌驟然提高音調(diào)，舉止失措，以免產(chǎn)生消極暗示，造成患者的恐懼。對清醒狀態(tài)下的患者可視情況有少量溝通與安慰。對于實施全麻手術(shù)的患者，事先說明麻醉的基本步驟和安全性，消除患者對麻醉的恐懼，以取得患者的合作。

3.術(shù)后患者的心理干預(yù)（1）反饋手術(shù)信息：在麻醉蘇醒后，應(yīng)立即告之手術(shù)的有利信息，給予鼓勵和支持，以免其心理負(fù)擔(dān)過重。（2）處理術(shù)后疼痛：告知患者術(shù)后疼痛是手術(shù)的正常伴隨表現(xiàn)，打消其疑慮；了解患者疼痛的程度，酌情給予鎮(zhèn)痛藥減輕疼痛。

（3）心理疏導(dǎo)：通過心理疏導(dǎo)，幫助患者克服消極情緒。此時，應(yīng)將正確的評價療效方法告訴患者，即根據(jù)各人的病情特點、手術(shù)情況及術(shù)后檢查情況來評價，讓患者看到希望，感到自己正在康復(fù)之中。（4）做好出院的心理準(zhǔn)備患者做好出院的心理準(zhǔn)備尤為重要。有的患者手術(shù)后帶來部分生理功能喪失或身體殘缺，引起心理重大創(chuàng)傷，要對其進行積極的心理支持，必要時可采用心理治療的方法使其正視并積極進入今后的生活。四、臨終患者的心理與調(diào)試（一）臨終患者的心理1.否認(rèn)與震驚

多數(shù)患者在得知患絕癥后，感到震驚和恐懼，甚至出血木僵狀態(tài)。對這個突然的“噩耗”極力否認(rèn)，不敢正視和接納現(xiàn)實，不接受臨近死亡的事實。2.憤怒情緒

自身疾病病情趨于嚴(yán)重或不治的消息被證實，起初的否認(rèn)難以維持，加上明顯的病痛，經(jīng)過各