氣管插管快速上手必讀

第二頁，共五十四頁。氣管(qìguǎn)插管適應證1、保護氣道2、防止誤吸3、頻繁進行氣管內吸引的病人4、實施(shíshī)正壓通氣5、一些手術。6、影響呼吸道暢通疾病。第三頁，共五十四頁。氣管(qìguǎn)插管的禁忌證1、喉水腫2、急性(jíxìng)喉炎3、喉頭粘膜下血腫第四頁，共五十四頁。麻醉(mázuì)誘導與氣管插管咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經易產生不良反射(fǎnshè)：高血壓、心動過速或心動過緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產生痛苦和掙扎，牙關緊逼，給插管帶來了困難。強行插管對呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。麻醉誘導是氣管插管的必須步驟。第五頁，共五十四頁。誘導方法(fāngfǎ)的選擇正常的氣道全麻誘導有誤吸可能的病人快速誘導，選擇短效的全麻藥(máyào)和肌松藥；或表面麻醉和清醒插管困難氣管插管表面麻醉和清醒插管第六頁，共五十四頁?？焖僬T導(yòudǎo)的特點快速誘導神志消失，呼吸(hūxī)停止，失去了維持氣道的張力發(fā)生誤吸的可能較小病人無痛苦，插管較容易第七頁，共五十四頁?？焖?kuàisù)誘導氣管插管

rapidsequenceintubition,RSI定義：給予(jǐyǔ)肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜麻醉藥物，以便迅速施行經口氣管插管。適應癥：開放氣道。相對禁忌癥：上呼吸道阻塞、畸形，對RSI藥物過敏。缺點：藥物產生不良反應；肌松后OTI失敗的風險；藥物增加了神經科體檢的難度。第八頁，共五十四頁。藥物一、肌肉松弛(sōnɡchí)劑：按作用原理分為1、去極化肌肉松弛劑：琥珀酰膽堿（司可林，SCh）2、非去極化肌肉松弛劑：羅庫溴銨、維庫溴銨、潘庫溴銨等第九頁，共五十四頁。根據(gēnjù)肌松藥起效和時效分類起效（肌松作用達最強）超快速（<1min）琥珀酰膽堿快速（1~2min）羅庫溴銨中速（2~4min）維庫溴銨、潘庫溴銨慢速（>4min）順阿曲庫銨時效超短效（<8min）琥珀酰膽堿短效（8~20min）米庫氯銨中效（20~50min）羅庫溴銨、維庫溴銨長效（>50min）潘庫溴銨第十頁，共五十四頁。

靜推藥量（mg/kg）起效時間（min）SCh1-1.545sec-2min維庫溴銨0.120.21潘庫溴銨0.12-30.21苯磺阿曲庫銨0.52-31.52-3羅庫溴銨0.6-1.21肌松劑用量與起效時間(shíjiān)第十一頁，共五十四頁。琥珀(hǔpò)酰膽堿的副作用心動過緩過敏反應肌纖維成束收縮導致胃內壓升高(shēnɡɡāo)、顱內壓升高(shēnɡɡāo)、眼壓升高(shēnɡɡāo)組胺釋放：氣道痙攣、皮膚潮紅血鉀升高誘發(fā)惡性高熱麻痹延遲第十二頁，共五十四頁。非去極化肌肉(jīròu)松弛劑并發(fā)癥心血管系統(tǒng)：偶發(fā)心動過速或血壓升高（泮庫溴銨）組胺(zǔàn)釋放：輕度血壓下降（苯磺阿曲庫銨）麻痹延遲第十三頁，共五十四頁。二、鎮(zhèn)靜(zhènjìng)麻醉劑1、非阿片類誘導劑量（mg/kg）起效時間（sec）維持時間（min）RRHRBP硫噴妥鈉3-6<3010-15-+-異丙酚1.5-2.515-4510-15--++-安定0.3-0.645-9015-30-00/-咪達唑侖02.-0.430-9010-30-00/-依托咪酯0.2-0.315-4513-30-00氯胺酮1-245-6010-20-+++第十四頁，共五十四頁。2、阿片類1）芬太尼

0.05-0.1mg2-3min可重復，可用于低血壓者。2）嗎啡

3-5mg2-3min可重復，可導致低血壓及呼吸(hūxī)抑制第十五頁，共五十四頁。RSI的操作步驟（一）一、常規(guī)準備：高流速的供氧、簡易呼吸器開放靜脈(jìngmài)心電監(jiān)護、氧飽和度監(jiān)測喉鏡和多種鏡片（充足的電源）各種氣管內導管氣管內導管的引導器（管芯或彈性探條）口咽通氣道，開口器及插管鉗可靠的吸引裝置訓練有素的助手誘導藥品，確定患者RSI用藥的適應癥/禁忌癥既往病史，末餐判斷OTI難度第十六頁，共五十四頁。RSI的操作步驟（二）二、預給氧短時間的吸入純氧，以完全置換出功能(gōngnéng)殘氣量的氮氣，用于緩沖插管時呼吸暫定(3-5min)的缺氧。有自主呼吸的患者至少吸入2min高流量純氧呼吸不規(guī)律的患者用簡易呼吸器給予5-10次深通氣，并壓下環(huán)狀軟骨（sellick法），避免返流及誤吸。第十七頁，共五十四頁。RSI的操作步驟（三）三、術前用藥：為預防插管的不良反應或并發(fā)癥：利多卡因（減少插管刺激，esp顱外傷）（插管前1-2min緩慢靜推1.5mg/kg）阿托品（靜推，總量為1mg）阿片類藥物：緩解氣管(qìguǎn)插管伴隨的交感興奮和高顱內壓

第十八頁，共五十四頁。RSI的操作步驟（四）四、靜脈麻醉劑：血壓(xuèyā)穩(wěn)定、無顱高壓：咪達唑侖、芬太尼、依托咪酯顱外傷疑有顱高壓：芬太尼、硫噴妥鈉、依托咪酯哮喘：氯胺酮、咪達唑侖、依托咪酯第十九頁，共五十四頁。RSI的操作步驟（五）

五、肌肉(jīròu)麻痹：首選SCh(1.5mg/kgiv.1min起效)，SCh禁忌時，維庫溴銨第二十頁，共五十四頁。OTI操作(cāozuò)（經口氣管插管orotachealintubition,OTI）第二十一頁，共五十四頁。有創(chuàng)操作：簽署(qiānshǔ)知情同意書松動的牙齒：要固定，以防掉入氣道第二十二頁，共五十四頁。

口:

口腔前庭:為一裂隙，由外面的唇和頰，內面(nèimiàn)的上下牙弓圍成

固有口腔：前方、兩側是上下牙弓、上方硬腭和軟腭、下方由舌的前2/3和反折至口底的粘膜圍成

第二十三頁，共五十四頁。第二十四頁，共五十四頁。咽峽

位置：

固有口腔的后部圍成：由軟腭的游離緣、兩側的腭舌弓和舌根組成

意義(yìyì)：

1張口困難者，峽小。 2扁桃體腫大者，峽小、易出血。 3懸雍垂者，置鏡困難。 4舌根后墜者，峽小。 5嬰兒舌體相對大，有其特殊性。

第二十五頁，共五十四頁。第二十六頁，共五十四頁。四咽1概念：肌性管道(guǎndào)2形態(tài)：漏斗形3界限：基底部-第六頸椎4相通：鼻腔、口腔、喉5分部：鼻咽部、口咽部、喉咽部第二十七頁，共五十四頁。第二十八頁，共五十四頁。第二十九頁，共五十四頁。五喉喉的位置(wèizhi)喉的構造(gòuzào)第三十頁，共五十四頁。喉腔前庭襞喉室聲襞喉上腔喉中間腔喉下腔第三十一頁，共五十四頁。六氣管(qìguǎn)氣管的形態(tài)(xíngtài)與位置左主支氣管右主支氣管第三十二頁，共五十四頁。第三十三頁，共五十四頁。最佳(zuìjiā)的插管體位

病人平臥，將患者(huànzhě)仰臥，頭后仰，頸上抬，（sniffingposition)，使口、咽、喉三軸重疊。第三十四頁，共五十四頁。OA：口軸線(zhóuxiàn)LA：喉軸線(zhóuxiàn)PA：咽軸線(zhóuxiàn)第三十五頁，共五十四頁。用右手拇指推開患者下唇(xiàchún)和下頜，左手持喉鏡沿右側口角進入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側，鏡片得以移到口腔中間將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管(qìguǎn)成一直線。第三十六頁，共五十四頁。顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片(jìngpiàn)，使其頂端抵達舌根，即可見到會厭。

第三十七頁，共五十四頁。彎型鏡片前端應放在舌根部與會厭之間，向上提起(tíqǐ)鏡片，即可顯露聲門

第三十八頁，共五十四頁。第三十九頁，共五十四頁。左手持氣管導管沿喉鏡片(jìngpiàn)壓舌板凹槽放入，到聲門時輕旋導管進入氣管內第四十頁，共五十四頁。把氣管導管輕輕送出距聲門成人(chéngrén)4~6cm，

并安置牙墊，拔出喉鏡。第四十一頁，共五十四頁。氣管(qìguǎn)插管困難時,可采取以下方法:

(1)引導管芯魚鉤狀、S形，當遇到阻力時左右(zuǒyòu)邊轉動導管。(2)壓迫環(huán)狀軟骨,向下向頭側推移，使喉部向右移動.（如會厭卷曲、寬大）(3)改變頭部位置,三軸一線;(4)長喉鏡片,盡量上提,緊貼近會厭下方進管。第四十二頁，共五十四頁。判斷是否(shìfǒu)正確進入氣管內1、直視下導管(dǎoguǎn)進入聲門,出現(xiàn)嗆咳。2、指氧飽和度上升。3、人工通氣時，可見雙側胸廓對稱起伏，聽診雙肺:前胸壁的左右側，腋中線的左右側

4、聽診胃泡5、吸氣時管壁清亮，呼氣時“白霧”樣變化6、監(jiān)測呼氣末分壓（ETCO2）。7、X線確認。第四十三頁，共五十四頁。四、氣管(qìguǎn)插管的選擇和深度成年(chéngnián)男性常用ID7.5~8.5；成年女性多用ID7.0~8.0。2-20歲型號=年齡/4+4,小于2歲=其小手指距門齒不超過30cm；一般21-24cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。第四十四頁，共五十四頁。氣管(qìguǎn)插管并發(fā)癥(一)插管時動作粗暴(cūbào)可致牙齒脫落損傷口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血用力過猛尚可造成下頜關節(jié)脫位所以，氣管插管時忌用暴力第四十五頁，共五十四頁。氣管(qìguǎn)插管并發(fā)癥(二)淺麻醉下進行氣管插管可引起劇烈咳嗽、憋氣或喉支氣管痙攣。有時由于迷走神經(mízǒu-shéngjīng)過度興奮而產生心動過緩、心律失常，心跳驟停；有時會引起血壓劇升。預防的方法可先將麻醉加深，或應用肌松藥，或插管前作喉頭和氣管表面麻醉，以減少反射。需要時可用降壓藥。這些預防措施對患有高血壓和心臟病者尤為重要。第四十六頁，共五十四頁。氣管(qìguǎn)插管并發(fā)癥(三)氣管過細則內徑過小，過軟則易變形，其結果都使呼吸阻力增加(zēngjiā)，甚至因壓迫、扭曲而使導管堵塞。導管過粗過硬，容易引起喉頭水腫，甚至引起喉頭肉芽腫。插管過深誤入支氣管內，可引起缺氧和一側肺不張。導管消毒不嚴，可引起術后并發(fā)癥。第四十七頁，共五十四頁。困難(kùnnɑn)氣道的識別與處理術前評估：Mallampati評分、3-3-2定律、Cormack

分級、喉鏡檢查、Wilson評分

ASA建議對困難氣道做如下定義：經過正規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師(yīshī)（5年以上經驗）在行面罩通氣或（和）氣道插管時遇到了困難；

(1)面罩通氣困難；0.0001～0.02％

(2)喉鏡暴露困難；1～18％

(3)氣管插管困難；1～4％

(4)插管失??；0.05～0.35％第四十八頁，共五十四頁。非急癥氣道：僅有氣管(qìguǎn)插管困難而無面罩通氣困難。急癥氣道：面罩通氣困難，兼有氣管插管困難時，病人已處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。第四十九頁，共五十四頁。非急癥(jízhèng)氣道工具常規(guī)直接喉鏡及其各種型號(xínghào)和尺寸的鏡片各種可視喉鏡管芯類：包括硬質管