血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的防治

關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的防治第1頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管內(nèi)置管是ICU不可或缺的處置手段。進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、安全輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑。

血管內(nèi)導(dǎo)管包括周?chē)o脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、動(dòng)脈導(dǎo)管;皮下隧道式導(dǎo)管；體內(nèi)置入式輸液泵。

第2頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥:機(jī)械損傷、血栓形成、感染、膿毒癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎增加醫(yī)療費(fèi)用,延長(zhǎng)住院時(shí)間,

置管部位受限第3頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概念第4頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管病原菌定植是導(dǎo)管頭部（至少5cm）定量或半定量培養(yǎng),微生物生長(zhǎng)（>15CFU)。無(wú)臨床表現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染出口部位感染；隧道感染局部感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染（cathetersrelatedbloodstreaminfections

CR-BSI）全身感染第5頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)管相關(guān)感染出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或滲出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，大于2cm的觸痛、紅斑和（或）的硬結(jié)，同上第6頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CR-BSI）

：有導(dǎo)管，有菌血癥，有感染的臨床表現(xiàn)，外周靜脈血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，與身體其他部位感染源無(wú)關(guān)若拔管，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌，排除其他部位感染源第7頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈置管(CVC)感染發(fā)生率約為2.9～11.3/1000導(dǎo)管日，中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)/同期患者中心靜脈插管日數(shù)×1000‰

感染發(fā)生率高低與導(dǎo)管類(lèi)型、醫(yī)院規(guī)模、置管位置及導(dǎo)管留置時(shí)間有關(guān)。流行病學(xué)資料第8頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見(jiàn)致病菌革蘭陽(yáng)性菌是最主要的病原體。表皮葡萄球菌占CRBSI的30%，皮膚污染引起；凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌13.4%,耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染MRSE↑。革蘭陰性桿菌引起的導(dǎo)管感染增多趨勢(shì)真菌比例越來(lái)越高。白色念珠菌引起的血行感染率為5.8%。接受免疫抑制劑治療者，可發(fā)生曲霉菌感染第9頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要有以下幾個(gè)方面插管部位皮膚消毒不徹底。術(shù)中操作污染。導(dǎo)管本身污染。靜脈輸液的污染。插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)?；颊叩挚沽Φ拖录捌渌腥驹畹难行圆ド⒌?。CVC感染原因第10頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月穿刺部位與感染多項(xiàng)研究證實(shí)：股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈；右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)（31％比53％）；鎖骨下靜脈置管細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)（27％比15％）。PICC感染率最低。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第11頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月穿刺部位與感染下肢外周靜脈穿刺點(diǎn)發(fā)生感染的危險(xiǎn)高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險(xiǎn)小于腕部和前臂血管。動(dòng)脈導(dǎo)管通常留置于橈動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈等位點(diǎn)，其中以橈動(dòng)脈發(fā)生感染幾率最低。第12頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CVC感染和導(dǎo)管留置時(shí)間

CVC感染和導(dǎo)管留置時(shí)間之間無(wú)相關(guān)性，且感染的危險(xiǎn)高峰是在導(dǎo)管置入的前幾日，2周之內(nèi)CVC感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，定期更換（3d或者7d）并沒(méi)有比按需更換導(dǎo)管，顯示出CVC感染發(fā)生率的降低，但留置時(shí)間﹥28日，感染率明顯增加24％。推薦意見(jiàn)：不需要定期更換CVC(推薦級(jí)別:B)推薦意見(jiàn)：血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除（推薦級(jí)別：E）

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第13頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CVC感染和導(dǎo)管留置時(shí)間PICC留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)一年,國(guó)外有資料報(bào)道,置管時(shí)間長(zhǎng)達(dá)近2年而未發(fā)生感染。所以對(duì)長(zhǎng)期置管者,只要未發(fā)生感染跡象,不一定要中途更換導(dǎo)管,因?yàn)橹霉芎笃は聺撔卸螌?dǎo)管已與皮下組織形成較緊密的結(jié)合,有一定的機(jī)械阻擋作用,只要嚴(yán)格無(wú)菌操作與護(hù)理,長(zhǎng)期置管仍是安全的。第14頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月感染和導(dǎo)管留置時(shí)間周?chē)o脈導(dǎo)管：定期更換不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法(推薦級(jí)別：D）；重點(diǎn)不是72h更換，而是每天對(duì)導(dǎo)管位點(diǎn)的監(jiān)測(cè)。但是當(dāng)周?chē)o脈導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎(皮溫升高,觸痛,皮膚發(fā)紅,觸及靜脈條索),應(yīng)當(dāng)立即拔除。第15頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月感染和導(dǎo)管留置時(shí)間肺動(dòng)脈導(dǎo)管：采用薄層塑料薄膜包裹可預(yù)防接觸污染，導(dǎo)管相關(guān)感染的時(shí)間點(diǎn)通常為4～7d，保留通常不超過(guò)3d。研究顯示若無(wú)明顯臨床癥狀，4d更換和7d更換肺動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故需要持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的患者，可達(dá)7d。第16頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CVC感染與導(dǎo)管選擇導(dǎo)管越粗、越硬、越復(fù)雜(帶囊導(dǎo)管、多腔導(dǎo)管),越容易發(fā)生感染。盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，不反對(duì)使用多腔導(dǎo)管以滿(mǎn)足臨床治療需要（推薦級(jí)別：D）不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管（推薦級(jí)別：A）導(dǎo)管材料要求表面光滑，具備良好的生物相容性，不易引起血栓第17頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CVC感染與導(dǎo)管選擇血栓形成與感染密切相關(guān)。超聲提示：ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，15％是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生率是鎖骨下的4倍。導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。Stillmun發(fā)現(xiàn)27%導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性者存在肉眼可見(jiàn)血栓,而所有無(wú)血栓形成的導(dǎo)管培養(yǎng)均陰性。另一研究中,6例有血栓形成的病人中有5例隨后發(fā)展成菌血癥。第18頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CVC感染臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出等，嚴(yán)重者可并發(fā)心內(nèi)膜炎、骨髓炎和其他遷徙性感染。有研究顯示，凝固酶陰性葡萄球菌為CVC感染的主要病原菌，但該菌很少引起局部或全身感染征象。若置管部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當(dāng)患者同時(shí)伴有發(fā)熱或嚴(yán)重全身性感染等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮感染系由金葡菌或G-桿菌引起。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第19頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CVC感染診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)，半定量和定量導(dǎo)管培養(yǎng)置管時(shí)間少于1周，培養(yǎng)結(jié)果最可能的是皮膚表面微生物，它們沿著導(dǎo)管外表面進(jìn)入引起感染或其他感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管并在導(dǎo)管上黏附定植（腔外途徑）。半定量培養(yǎng)技術(shù)協(xié)助診斷更敏感。置管時(shí)間大于1周，病原微生物從導(dǎo)管尖端進(jìn)入管腔并蔓延是感染的主要機(jī)制（腔內(nèi)途徑）定量培養(yǎng)結(jié)果更準(zhǔn)確。

第20頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.確診：具備下述任1項(xiàng)，可證明CVC感染CVC感染診斷標(biāo)準(zhǔn)①有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(細(xì)菌數(shù)≥15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(細(xì)菌數(shù)≥1000CFU)，同時(shí)外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管為同一微生物。②從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比(導(dǎo)管血:外周血)≥5:1。③從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血培養(yǎng)，導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2h。④外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第21頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月②菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)，但導(dǎo)管培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源，至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性(其中一個(gè)來(lái)源于外周血)2.臨床診斷：具備下述任1項(xiàng)，提示極有可能CVC感染①具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性，血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo)管48h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)CVC感染診斷標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第22頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月②菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性(導(dǎo)管血或外周血均可)，導(dǎo)管培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。3.擬診：具備下述任一項(xiàng)，不能除外CVC感染①具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)CVC感染診斷標(biāo)準(zhǔn)第23頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防第24頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CVC感染的預(yù)防

包括手部衛(wèi)生、穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無(wú)菌屏障、使用洗必泰消毒皮膚、選擇最理想的置管位置及每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。第25頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.手消毒CVC感染的預(yù)防導(dǎo)管穿刺及護(hù)理操作者的無(wú)菌操作技術(shù)非常重要，手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)。選用70％酒精進(jìn)行手部消毒，較之皂液洗手明確而顯著地降低了ICU內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率。推薦意見(jiàn)：正確的手部消毒是減少CVC感染的有效措施(推薦級(jí)別：A)。

導(dǎo)管置入、更換、查看、觸診、調(diào)整或更換敷料前后均應(yīng)清潔雙手,即便佩戴手套,也應(yīng)注意手部清潔。第26頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)CVC感染的預(yù)防推薦意見(jiàn)：在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作(推薦級(jí)別：A)。中心靜脈導(dǎo)管穿刺時(shí)如果沒(méi)有提供最大無(wú)菌屏障，CRBSI感染率可高達(dá)6倍。最大無(wú)菌屏障是指進(jìn)行置管時(shí)，無(wú)論操作者還是其助手都應(yīng)嚴(yán)格洗手、戴帽子、戴口罩、穿無(wú)菌隔離衣和戴無(wú)菌手套。對(duì)患者應(yīng)采用一整張無(wú)菌單從頭到腳整個(gè)覆蓋，只露出穿刺部位。2.無(wú)菌操作穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無(wú)菌屏障第27頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

CVC感染的預(yù)防2％洗必泰常作為首選，其次2％碘酊、1％碘伏或70％酒精。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于碘伏。范圍要大,直徑15cm,消毒用力，時(shí)間﹥30秒，待干酒精30S，碘伏待干60S，洗必泰不宜用于小于2個(gè)月的嬰兒。3.皮膚消毒劑選擇推薦意見(jiàn)：

血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%～2％碘酊(推薦級(jí)別B)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第28頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CVC感染的預(yù)防4，選擇最理想的置管位置，首選鎖骨下靜脈5，每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。導(dǎo)管留置愈久，產(chǎn)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)愈大。所以，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)立即拔除。如果置管時(shí)沒(méi)有保證無(wú)菌操作，緊急置管，則應(yīng)盡快于48h內(nèi)更換導(dǎo)管第29頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.敷料選擇及更換穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。應(yīng)根據(jù)臨床情況和各種敷料不同的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選擇。對(duì)于成年患者，敷貼1周更換1－2次，紗布則需2d更換一次。足夠大：9*11cm或10*12cm

敷料潮濕，松動(dòng)或受到污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換CVC感染的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第30頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7.專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍培訓(xùn)與質(zhì)量管理缺乏置管和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理人員不足、人員流動(dòng)等均可增加CVC感染的發(fā)生率和病死率嚴(yán)格培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化無(wú)菌操作，詳細(xì)的工作流程、詳實(shí)的記錄、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督等可顯著降低CRBSI提倡建立專(zhuān)業(yè)化的固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，操作熟練CVC感染的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第31頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7.專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍培訓(xùn)與質(zhì)量管理推薦意見(jiàn)：應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制(推薦級(jí)別：A)條件允許時(shí)，應(yīng)采用床邊B超引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管的放置(推薦級(jí)別：B）CVC感染的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第32頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月