婦產(chǎn)科課件產(chǎn)前出血

產(chǎn)前出血

南方醫(yī)院婦產(chǎn)科龔時鵬副教授gspdoctor@定義

產(chǎn)前出血，一般指妊娠28周后的陰道出血。但廣義的概念中也包括了妊娠早中期陰道出血。

分類妊娠早中期出血：（1）早期流產(chǎn)（2）輸卵管妊娠（3）葡萄胎（4）宮頸病變：炎癥、腫瘤、息肉、損傷等（5）外陰、陰道靜脈曲張破裂妊娠晚期出血：（1）胎盤早剝（2）前置胎盤（3）子宮破裂（4）帆狀胎盤血管前置（5）胎盤邊緣血竇破裂

(1)胎盤早剝(placentalabruption)

定義：妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎

盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮

壁剝離。特點：起病急，發(fā)展快，若處理不及時可危

及母兒生命。發(fā)病率：國外平均為1-2%，國內(nèi)為0.46-2.1%。

可能與以下因素有關孕婦血管病變：重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變機械性因素：外傷（腹部撞擊或擠壓）、臍帶過短或繞頸等相對過短、羊膜腔穿刺導致胎盤血管破裂出血，外倒轉(zhuǎn)術宮腔壓力驟減：雙胎分娩、羊水過多破膜子宮靜脈壓突然升高高危因素：吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、孕婦血栓形成傾向、子宮肌瘤、胎盤早剝病史病理：底蛻膜出血三類：顯性（revealedabruption）隱性（concealedabruption）混合性（mixedbleeding）嚴重的胎盤早剝可發(fā)生凝血功能障礙，導致DIC。

類型

顯性隱性混合性子宮胎盤卒中(utero-placentaapoplexy)

胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于局部壓力逐漸增大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性。當血液浸及子宮漿膜層時，子宮表面呈紫蘭色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯，稱為子宮胎盤卒中，又叫庫弗萊爾子宮（Couvelaireuterus）

。國外將胎盤早剝分為3度：I度：剝離面積小II度：剝離面1/3左右III度：胎盤剝離面超過1/2國內(nèi)分為：輕型（I度）重型（II度、III度）臨床表現(xiàn)輕型：以外出血為主癥狀

陰道流血，量不多，色暗紅，伴輕度腹痛或無腹痛。體征

子宮軟，宮縮有間隙，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心多正常，腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛，貧血體征不顯著。重型：以內(nèi)出血和混合性出血為主

癥狀

突發(fā)性持續(xù)性劇烈腹痛，可無或少量陰道流血及血性羊水，嚴重時出現(xiàn)休克征象。體征

子宮硬如板狀，有壓痛，子宮底上升，宮縮呈強直性，宮縮間歇期不能放松，胎位觸診不清，胎心胎動可消失。輔助檢查B超檢查可發(fā)現(xiàn)胎盤后血腫。化驗檢查了解貧血程度與凝血功能血常規(guī)、出凝血時間、血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原、3P試驗、尿常規(guī)等。鑒別診斷輕型與前置胎盤相鑒別輕型胎盤早剝、子宮后壁的胎盤早剝，體征不明顯，B超可確診。重型與先兆子宮破裂相鑒別往往發(fā)生于分娩過程中，出現(xiàn)強烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，檢查可發(fā)現(xiàn)病理縮復環(huán)，導尿有肉眼血尿等。并發(fā)癥DIC和凝血機制障礙出血性休克羊水栓塞急性腎功能衰竭胎兒宮內(nèi)死亡預防積極冬防治戶妊高燈征、叉高血條壓、永慢性批腎炎孕婦邊避免堤長時蘭間仰丈臥與蔬外傷外倒庸轉(zhuǎn)術棟操作禽輕柔距，不快能強薄行倒廉轉(zhuǎn)羊水寄過多破與多園胎妊蕉娠分論娩時擔避免蒼宮內(nèi)貼壓驟唯減羊膜烈腔穿涉刺前仇做胎牙盤定懷位，謎避開搜胎盤人工石破膜巡壽時緩林慢放防出羊督水處理原則穗：一孤旦確耕診，泰立即河終止啟妊娠潛！糾正友休克了解眨胎兒腎宮內(nèi)太情況淚，是芳否存恨活及時果終止芹妊娠陰道邊分娩腿剖宮四產(chǎn)并發(fā)稱癥處祝理產(chǎn)后沫出血示凝血憤功能賞障礙妙腎功教能衰睜竭(2憂)犧前置昂胎盤器（pl開ac鼠en土ta清p泉re陜vi襯a）定義：妊娠崇28嗓周后斜，胎進盤附捕著于賠子宮宵下段笨，甚紗至胎等盤下眨緣達晨到或計覆蓋止宮頸閣內(nèi)口春，其破位置曲低于迎胎先揀露部滾。發(fā)病洞率：國外0.把3%乞-0.9%，王國內(nèi)爹0.憶24%-1賓.5嚼7%遮。病因子宮劣內(nèi)膜亞病變掉與損掉傷胎盤圾異常受精毒卵滋污養(yǎng)層擱發(fā)育地遲緩（孕草卵植魯入過杏遲）分類Co騾mp逃le跡te嶺pl枝ac詳en瞧ta框pr碧ev侄ia完全蛋性前獅置胎箏盤（中央委性）Pa呈rt偉ia箱l林p冠la仰ce救nt年a楚p珠re頓vi紹a部分援性前辨置胎賽盤Ma濁rg剛in逗al古pl筆ac包en掛ta我pr位ev鮮ia邊緣贏性前每置胎誰盤完全擴性報部裝分性工邊鼠緣性臨床條表現(xiàn)癥狀妊娠竊晚期哥或臨蜜產(chǎn)時來，發(fā)物生無誘對因無挽痛性柜反復諷陰道洪流血是前嚴置胎腿盤的巾主要飼癥狀邁。（原房誠因、河量、啞時間禿、次尸數(shù)）患者譽可出停現(xiàn)貧乳血，妥出血筐嚴重禿者可泄發(fā)生壓休克拾，胎廁兒發(fā)造生缺辜氧、躲胎窘掉，甚眼至死置亡。體征一般短情況蹄根煩據(jù)出血界多少渴而定但。腹部統(tǒng)檢查腹軟陜無壓識痛，子宮芳大小渠與妊胖娠月絕份相攝符，蜂胎心及音清所晰。先露躁高浮杏或胎別位異炎常。有時摩可在筋恥骨今聯(lián)合涂上方疏聽到譽胎盤暑雜音釘。診斷病史據(jù)此旺應首優(yōu)先考影慮為糞前置家胎盤體征陰道會檢查禁止肛門覺檢查裁及灌滑腸B超檢寒查產(chǎn)后斑檢查義胎盤貪及胎扭膜鑒別打診斷胎盤伯早剝臍帶育帆狀卵附著前置笑血管草破裂胎盤濟邊緣狹血竇迅破裂宮頸提病變對母既兒影業(yè)響產(chǎn)時雄、產(chǎn)幅后出澡血植入堂性胎織盤貧血鋪、感比染羊水宣栓塞早產(chǎn)掛及圍駁生兒貝死亡捧率高預防搞好下計劃儉生育避免梳多次刮刮宮截、引法產(chǎn)或紛宮內(nèi)嘗感染加強升孕婦忠管理厲及宣瞇教對妊撲娠期捎出血技及時累診斷指，正掠確處別理處理原則抑制袋宮縮所、止宏血、魔糾正稱貧血轎和預婦防感嚇染。根據(jù)論陰道夾流血鐵量、隆有無醫(yī)休克繼、孕末周、構(gòu)產(chǎn)次王、胎燃位、背胎兒揀是否意存活柔、是滑否臨熔產(chǎn)等棍綜合扔分析曉決定逮處理兼方案只。期待革療法適用賀于妊挪娠＜村36周、組胎兒捏體重炒＜2300療克、確胎兒申存活阿、陰怪道流噴血量裙不多跑、一皂般情列況良屋好的峰孕婦來。臥床避休息示、定致時間刻斷吸戀氧、脖抑制哨宮縮吼、促猴胎兒遞肺成流熟、盲適當言鎮(zhèn)靜磨、糾矮正貧都血、緊預防勿感染續(xù)等。禁性竄生活夜和陰畢道檢符查，射盡量占不予行干預君，以寄減少畫出血罵機會莫。期待墳至3閉6周芒最合沸適。終止脖妊娠指征反復宋多量濾出血亮甚至陽休克命者，拜無論歷胎兒磁成熟過與否土；胎齡叨達3費6周門以上哨；胎兒架成熟惹度檢賤查提勵示胎踢兒肺芽成熟獸者；胎齡嫩未達祥36香周，塊出現(xiàn)鄙胎兒敬窘迫得征象哈或胎菠監(jiān)異匠常者貢。終止朽妊娠微方式剖宮駐產(chǎn)目前寺處理沿前置萄胎盤普的主國要手況段（1將）作勵好防牧止和避搶救沸出血通的一灰切準察備（2朱）術獅前超適聲胎吧盤定賠位，擦選擇像合適恰切口（3肉）胎舅兒娩搜出后奧立即頂應用嶼宮縮葬劑（4糧）注只意有母否胎風盤植歸入陰道標分娩僅適歇用于邊緣黨性者晝、枕娘先露枝、出舟血少半、估黎計在蔽短時伸間內(nèi)巖可結(jié)慮束分當娩者碌。小結(jié)前置胎盤胎盤早剝分類完全性顯性剝離部分性隱性剝離邊緣性混合性出血臨床表現(xiàn)陰道流血無腹痛陰道流血伴腹痛治療原則制止出血,糾正貧血,預防感染

糾正休克,及時終止妊娠病例辣分析病例杠129竿歲孕背婦，抗妊娠筋32閃周，灣3周柜內(nèi)陰禽道少信量流氧血2碰次。賣今凌然晨驟梅醒發(fā)悄現(xiàn)陰毯道流毀血多遙于月適經(jīng)量攤，無歇腹痛笛。檢查旗：血票壓1葛00村/8芳0mm譽Hg，脈搏豎96蜘次/煩分，亮宮高么30cm右，腹圍林85cm，腹軟支無壓從痛，攀臀先遍露，騰未入祥盆，乳胎心劈燕音清啊楚，鋪14躲4次秘/分晚。病例流2初產(chǎn)晚婦，伍孕3雨6周裂，發(fā)班現(xiàn)血畏壓升跪高3身周，患突發(fā)捷持續(xù)匆性劇糟烈腹范痛3饑小時誦伴陰覆道少死量出韻血。體檢喪：貧傲血貌讀，血約壓1瓜50作/1婦00mm盞Hg，脈搏團11狐0次皺/分畢，宮穩(wěn)高3吉7cm，腹圍逮10浸2cm，子宮足不規(guī)甜則收味縮，洋較硬滅，宮芽縮間課歇不丙完全搭放松堪，有防壓痛咐，胎灶位不曉清，彈胎心標音聽數(shù)不清被。復習請思考像題產(chǎn)前悟