子宮內(nèi)膜癌的診治進展

1EndometralCa子宮內(nèi)膜癌的診治進展

北京大學人民醫(yī)院婦產(chǎn)科魏麗惠

2EndometralCa子宮內(nèi)膜癌流行病學是女性生殖道常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌，約占女性生殖道腫瘤的20%～30%近年來發(fā)病有增高的趨勢，美國在過去的二十年間，子宮內(nèi)膜癌患者的死亡率增加一倍。有年輕化趨勢，在發(fā)達國家，40歲以下患者由2/10萬增長為40～50/10萬.(Sorosky2008)

2002年全球約有198783例子宮內(nèi)膜癌，其中50327人死亡，發(fā)病率6.5/10萬，為女性全部惡性腫瘤的第七位，死亡率為1.6/10萬。(Parkinetal.2005)3EndometralCa子宮內(nèi)膜癌流行病學在我國，盡管缺乏全國詳細的統(tǒng)計資料，但子宮內(nèi)膜癌也呈現(xiàn)上升狀態(tài)。對2004-2005年中國惡性腫瘤死亡抽樣回顧調(diào)查，前十位惡性腫瘤死亡率中，女性惡性腫瘤死亡率:子宮惡性腫瘤死亡率為4.32/10萬，位居的第七位;子宮頸癌為2.84/10萬，位于第九位。

衛(wèi)生部《2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》4EndometralCa子宮內(nèi)膜癌分型I型：雌激素依賴型，約占子宮內(nèi)膜癌80％。發(fā)生在絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女、多為晚絕經(jīng)(＞50歲)，肥胖，合并高血糖、高脂血癥等內(nèi)分泌代謝疾病大多伴有子宮內(nèi)膜不典型增生、分期早、進展慢。組織類型：主要為子宮內(nèi)膜腺癌.5EndometralCa子宮內(nèi)膜癌分為兩型Ⅱ型：非激素依賴型，占10％~20%。發(fā)病與高雌激素無關(guān)，無內(nèi)分泌代謝紊亂，發(fā)生在絕經(jīng)后，伴有萎縮性內(nèi)膜，分化差，侵襲性強。包括：漿乳癌（Uterinepapillaryserouscarcinoma，UPSC）、透明細胞癌(clearcellcarcinoma)等。6EndometralCaPTEN/P53與子宮內(nèi)膜癌與預后關(guān)系密切的蛋白P53蛋白和PTEN蛋白；PTEN蛋白在激素依賴性內(nèi)膜癌中呈高表達；P53突變與腫瘤組織類型有關(guān)，在子宮內(nèi)膜樣癌的發(fā)生率為10%，而在漿液性腺癌中則高達90%。目前國內(nèi)已有不少三級醫(yī)院對子宮內(nèi)膜癌患者常規(guī)進行P53蛋白和PTEN蛋白免疫組化，來進行初步的分子分型。7EndometralCa子宮內(nèi)膜增生

ISGP(1987）/WHO(1994,2003)

特點：以細胞的異型性改變作為評估有無惡變傾向的重要標志良性增生：不伴非典型性的單純性增生不伴非典型性的復雜性增生；非典型增生（癌前病變）：單純性增生伴非典型性復雜性增生伴非典型性。8EndometralCa

內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌

單純增生、復雜增生為良性病變，絕大部分預后好，僅有少部分可在10年左右發(fā)展為癌單純增生隨訪15年1%可發(fā)展為癌80%病變可自然消退復雜增生隨訪13年，3%可發(fā)展為癌，83%消退,經(jīng)孕激素治療85%可逆轉(zhuǎn)。

非典型增生的病理分級與癌：輕-15%；中-24%；重-45%。關(guān)鍵對孕激素治療反應。9EndometralCa子宮內(nèi)膜增生的轉(zhuǎn)歸

－－KumanRJ,1985單純性復雜性不典型消退或好轉(zhuǎn)34%34%31%持續(xù)或進展19%17%14%-23%癌變1%-3%1%-3%8%-29%藥物療效79%79%37%10EndometralCa月經(jīng)期增殖期排卵期黃體期正常子宮內(nèi)膜周期性變化增生期早期分泌期晚期分泌期（月經(jīng)前期）萎縮性子宮內(nèi)膜11EndometralCa單純性增生

（simplehyperplasia）復雜性增生

（complexhyperplasia）功能性子宮出血時子宮內(nèi)膜可呈以上兩種變化。不典型增生

（atypicalhyperplasia）12EndometralCa子宮內(nèi)膜癌病理組織類型

國際婦科病理協(xié)會（ISGP）1987子宮內(nèi)膜樣腺癌Endometrioidcarcinoma （1）纖毛狀腺癌Ciliatedadenocarcinoma （2）分泌型腺癌Secretoryadenocarcinoma （3）乳頭狀腺癌Papillary，villoglandularadenocarcinoma

（4）腺癌伴鱗狀上皮化生Adenocarcinomawithsquamousdifferentiation(不再用腺棘癌和腺鱗癌的名稱) 13EndometralCa

子宮內(nèi)膜漿乳癌子宮內(nèi)膜透明細胞癌

SerouscarcinomaClearcellcarcinoma14EndometralCa臨床分期（FIGO，1974）手術(shù)病理分期（FIGO，1988）（FIGO，2009）子宮內(nèi)膜癌FIGO分期15EndometralCa手術(shù)挨病理儀分期預（FI瞇GO，19蔬88，20逢09）Su換rg連ic殼al敬S泄ta款ge20適09補Ⅰb20瞞09朗ⅡⅡbⅠaⅠbⅠcⅡaⅡb20旬09Ⅰa16En灶do油me僻tr煌al窩C周a手術(shù)占病理停分期芹（FI柳GO，19耳88，20掠09）Su津rg葬ic扭al宴S但ta凍geⅣa期：戒癌瘤眨浸潤莊膀胱騎或直油腸粘群膜Ⅳb期：鬧遠處暢轉(zhuǎn)移Ⅲc比2Ⅲc餓1×腹腔效沖洗驢液ⅢaⅢbⅢc17En園do紹me基tr糕al夜C鑒a子宮芽內(nèi)膜旱癌分旺期（FI史GO醉2用00然9）Ⅰ腫瘤估局限搏于子絮宮體Ⅰ浙A腫瘤穩(wěn)浸潤顯深度吉＜1/耳2肌層Ⅰ麗B腫瘤醋浸潤黑深度月≥12肌層Ⅱ腫瘤禾侵犯動宮頸斤間質(zhì)氏，但刑無宮總體外外蔓延Ⅲ腫瘤孝局部清和（抖或）奸區(qū)域少擴散Ⅲ愉A腫瘤伶累及主漿膜息層和旺（或殿）附爭件Ⅲ螺B陰道恭和（行或）略宮旁頌受累Ⅲ眉C盆腔倡淋巴下結(jié)和落（或惠）腹徒主動南脈旁肚淋巴胡結(jié)轉(zhuǎn)唇移Ⅲ惕C1盆腔吧淋巴巖結(jié)陽螞性Ⅲ宴C2腹主魔動脈幸旁淋撕巴結(jié)葵陽性釣和（棄或）粒盆腔斬淋巴只結(jié)陽可性Ⅳ腫瘤混侵及內(nèi)膀胱肺和（諷或）丈直腸妥黏膜速，和季（或胃）遠暖處轉(zhuǎn)鼠移Ⅳ銜A腫瘤襲侵及疑膀胱行或直飲腸黏怠膜Ⅳ馳B遠處濃轉(zhuǎn)移陡，包循括腹養(yǎng)腔內(nèi)執(zhí)和（索或）腳腹股縫溝淋請巴結(jié)鏡轉(zhuǎn)移18En蜓do魄me替tr務al扛C留a子宮搖內(nèi)膜磁癌診搭斷中鄭關(guān)注鞭的幾奧個問忍題19En跪do窮me凳tr川al魔C票a診斷士中的今幾個低關(guān)注浴問題75殿%子宮閣內(nèi)膜告癌均角為早墊期患攪者，偏極早仗期可虎無癥級狀。嚼陰道暗出血郵是最推常見具的癥孫狀，喊可發(fā)具生在邊任何駕年齡灑婦女至，因年此僅閘根據(jù)攔癥狀受難以蚊確診妹。由于怎子宮慶內(nèi)膜潤癌缺霧乏特暢有的志臨床粉癥狀創(chuàng)，術(shù)藝前主字要通住過輔泳助檢糊查診斑斷并四確診譯。目前趴多以搜行分鼓段診仔斷性脫刮宮魯、陰賊道彩趁色B超、欄宮腔碌鏡下聰活檢賺、PE略T、CT、MR竟I檢測,進行抹術(shù)前陸病理際診斷趕及臨神床分抄期。20En蜻do們me煉tr輛al閃C盲a輔助微診斷（1）子宮清內(nèi)膜識活檢凱：分段鏡診斷奴性刮搶宮；（2）B超檢完查：咸陰性駁預測哈值96懸%。術(shù)前清診斷雕子宮誦腔病顆變的昌敏感諒率為98剛.7球%，內(nèi)膜狐癌符墳合率75蹲.5鴿%；絕經(jīng)倘后≥5m驢m，年診齡>6炸0歲伴溪流血為高掠?；硷h者.21En藥do姥me雙tr犧al全C測a輔助嶄診斷（3）宮腔盡鏡檢勻查：遭可直看視下搬觀察室病變輔情況越，取活版體組玩織行債病理劣學檢膀查；替注意擔膨?qū)m鹿劑壓者力<8御0m飛mH逗g。爭論袋焦點污：宮省腔鏡扎手術(shù)撤中介薄質(zhì)經(jīng)糠輸卵水管逆賓流入社盆腹暑腔，可否因引起處轉(zhuǎn)移讀？術(shù)前夸接受懇宮腔呼鏡診閥斷的管子宮宰內(nèi)膜奪癌43例FI酷GO畝Ⅰ期病章例生孟存：*輩術(shù)中亞腹腔凈沖洗例液細閘胞學紐奉均為貫陰性（95行%C心I:艇0～8.具2%），術(shù)前掀宮腔睜鏡診駁斷距蔑手術(shù)惠時間蘆平均33烘.5天；*攪隨訪諒術(shù)后5年：條帶瘤事生存胃率91薦.8嘴%，參無溉復發(fā)傾生存吉率85監(jiān).4肌%。(Bi嬸ew醒en時gaet列a歇l.般2絞00遮4)宮腔詠鏡檢喝查不錯影響凳子宮摔內(nèi)膜線癌的釘生存貼預后耗。22En亂do膀me崖tr而al描C或a輔助惹診斷（3）MR醫(yī)I、CT及PE清TCT：顯擦示侵撓肌深葉度、英腹腔舟臟器哥轉(zhuǎn)移貌、腹膜胡后淋筆巴結(jié)純轉(zhuǎn)移盜。MR膊I：準桂確顯器示病皂變范祖圍、匠肌層鉗受侵介深度蚊和盆傘腔淋洲巴結(jié)般轉(zhuǎn)移籠情況蒜，有騙利于碎子宮竿內(nèi)膜財癌術(shù)將前分稻期。Ⅰ期準苗確率凈為88肉.9素%,犯Ⅱ期為75都%,遞Ⅰ/折Ⅱ期為84滲.6誘%顯.PE乒T:均出剩現(xiàn)18肚F-掉FD關(guān)G聚集乖病灶膊，有些利于彎發(fā)現(xiàn)閱病灶晚，但對作子宮臉內(nèi)膜孝癌術(shù)缸前分愛期的犬診斷辛欠佳條。23En訊do買me而tr不al也C理aII低B期子送宮內(nèi)釣膜癌府，侵及符宮頸煤粘膜栗及基臟質(zhì)。IA期子耍宮內(nèi)字膜癌傘，子宮矩內(nèi)膜在不規(guī)剪則增靜厚，局部貴形成是菜花狐樣腫偏塊，肌層鉤未見婦受累子宮魄內(nèi)膜妄癌MR繪I影像24En紐奉do肌me晴tr桐al稍C取a輔助蓋診斷（5)血清峽標記誦物檢嶄查CA酬12測5、CA櫻19肢-9、CE辛A、CP需2，人附雷睪分苦泌蛋確白4（Hu肺ma搶nEp燭id慕id熱ym鉤isSe費cr邀et會or輝yPr喇ot殲ei城n居4,融H牛E4）在95戲%的特閱異度移下CA塘12遙5的敏賀感性睬較低會，I期內(nèi)械膜癌檔只有20泄.8惹%，II字–I嘗V期敏既感性徑為32詳.9遼%。在早眉期和牧晚期慕內(nèi)膜傷癌中HE熊4優(yōu)于央其它喘的腫刑瘤標習志物銜，比CA興12勵5的敏錫感性惰高。HE數(shù)4與CA剖12查5聯(lián)合成使用鋸優(yōu)于倒單獨恭使用CA事12艇5。HE剝4與CA順12加5聯(lián)合釋使用巧能提扛高診桿斷率浙。(M擱oo踢re榨e伶t汁al民.唉20粥08音)25En誘do指me騎tr院al多C拘a子宮谷內(nèi)膜嬸癌卵攝巢保留吵問題原則蠢上均瓦應切坐除雙淺側(cè)卵僑巢。*多為水激素疼依賴窩型疾尸?。换?12肢%出現(xiàn)垮卵巢翅轉(zhuǎn)移。保留顆卵巢代指征窮：①年輕評＜40歲②Ⅰa期G1③腹腔寺細胞疏學陰誘性④術(shù)前傘術(shù)中蓮未發(fā)掌現(xiàn)可它疑腹顫膜后夏淋巴知結(jié)⑤雌孕鋤激素楊受體移均陽覺性⑥患者尚迫切短要求⑦有較陳好的眾隨訪油條件膊。26En獲do全me憶tr聲al央C竿a年輕爛患者支保留偷生育鈴功能僚子宮有生辦育要限求高厭、中輕分化辭的非典烏型增貞生、子宮靠內(nèi)膜初癌年撐輕患菜者應用結(jié)保守滑治療回使其捧生育棄。有迫嶄切要掌求；早期靈、低涉危型有隨謎訪條渣件完成揚生育穩(wěn)后應榮行手騾術(shù)治劉療。Ⅰ期子炕宮內(nèi)跟膜癌柳手術(shù)喜后給藥予內(nèi)庫分泌勿治療煉（大財劑量然孕激些素）延，未捐見對軋?zhí)岣哂媪佑幸婊?7En掩do萄me何tr怎al宅C途a由于隨保留輸生育州功能獵應用就孕激磁素治致療是滲有風累險的墾，應嚴另格選望擇患健者，惕于治既療前蠟后仔御細評平估注意溉征得非患者吩及家閥屬的嚴理解籌，有條角件者兆最好濕治療蘿前行性宮腔長鏡檢皇查，鄉(xiāng)豐確定園病灶啊的范孟圍，巡壽并經(jīng)租影像崖學檢哲查除埋外淋眉巴轉(zhuǎn)濁移。年輕辟患者花保留宿生育嚇功能拖子宮28En愛do匠me圈tr耕al致C烈a子宮男內(nèi)膜聾癌保羞留生晚育功賄能治養(yǎng)療大劑蔽量孕表激素父治療3~假6月，節(jié)并于莊治療晃后定舊期監(jiān)提測子讀宮內(nèi)持膜癌周病灶脊到變搖化。在治岔療3個月較時應精用宮嗓腔鏡謊評估幫內(nèi)膜仗變化附。如病惜理證義實內(nèi)艷膜逆略轉(zhuǎn)，市應盡注早給澡與促秋排卵惰藥物護，并在綠患者況完成慰生育關(guān)功能撈后進協(xié)行子斷宮切督除。我國回浙江萄大學自婦產(chǎn)被醫(yī)院出也報廳道了寒對6例ⅠA期子誕宮內(nèi)封膜癌耽經(jīng)大級劑量岔孕激劉素治昂療后攤，4例完引全緩亂解，3例妊竹娠并小成功鑄分娩患。29En酸do塌me衰tr幟al捉C異a35例21詞~4搭3歲（泡中位廊年齡39歲）I期子緣瑞宮內(nèi)貪膜腺刮癌患粘者予航以大江劑量目孕激叔素保向守治悶療，刮宮蒜病理弊學證百實:完全搭緩解(C挽R)撞22例（62匆.9％）煤，9例（40同.9％）卷復發(fā)(2肢-1購2M塞)部分圈緩解1例（2.少9％）將，持續(xù)天性的攪疾病12例（34學.3％）顏。10理/1勤2例（83瓶.3％）孤妊娠懷，8/廢10成功欲分娩后。（Ha久hn，20喝09）子宮撿內(nèi)膜膽癌?；萘羯碛ΛC能治冊療30En終do償me莊tr捧al賞C緩a子宮器內(nèi)膜偷癌ⅠA期患鄰者單壩獨應拔用宮副腔鏡猾切除筆局部遼病灶喝或?qū)m線腔鏡燥切除云局部搭病灶不聯(lián)合庭應用召大劑堆量孕領(lǐng)激素鍬治療懇后成韻功生柏育。報道饑治療6例ⅠA期的壓子宮鹽內(nèi)膜灶癌年躍輕患千者，行宮叮腔鏡談下病織灶切陜除和滾甲地蛛孕酮16給0m特g口服掠治療話后，4例（66子%）治療萌后生叫育。Ma宮zz喇on（20將10年，F(xiàn)e榆rt哲il圾S罩te坑ri辨l）年輕諒子宮隙內(nèi)膜禍癌患尸者保期留生