《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》

《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的

指導(dǎo)意見》

解放軍304醫(yī)院

黎沾良

我國過去沒有一個(gè)正確應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)危重病與感染學(xué)組、全軍普通外科專業(yè)委員會(huì)危重病學(xué)組、中華外科雜志編輯部和中國實(shí)用外科雜志編輯部共同發(fā)起，于2002.4成立《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》編寫委員會(huì)，著手制定、從2003年6月起在兩雜志連載公布

名譽(yù)主任委員盛志勇顧問王愛霞何三光張延齡黃莚庭陳民均主任委員黎沾良委員黎沾良林洪遠(yuǎn)劉大為安友仲湯耀卿譚毓銓李寧任建安田伏洲董家鴻竇科峰鄭樹森方強(qiáng)鄒聲泉王春友陳規(guī)劃梁力建管向東楊廣順秦新裕何禮賢劉永鋒張一楚孫永華葛繩德趙繼宗邱貴興那彥群張寶仁概述外科感染常見病原菌

★金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌最常見，三者合計(jì)占了50%以上★其他是腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動(dòng)桿菌、克雷伯菌屬★總體上G-桿菌占60%65%，G+球菌占30%35%，其余是真菌★國家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心2002年統(tǒng)計(jì)（40379株細(xì)菌）表明，葡萄球菌（占20%）已明顯多于大腸桿菌（14.2%)和銅綠假單胞菌（10.3%）★腸球菌逐漸增多（占5.4%，北京醫(yī)院則接近10%）★20世紀(jì)90年代以來，G+球菌感染卷土重來的趨勢引人注目，尤其是在感染高發(fā)病區(qū)（燒傷病房、ICU）★發(fā)達(dá)國家一些ICU中，G+球（金葡菌、凝固酶陰性葡菌、腸球菌）可達(dá)50%以上★國內(nèi)報(bào)告，ICU中G+球菌占有份額從1989年的的16%上升到1994年的33%★可能原因是廣譜抗生素（尤其是頭孢3代）和喹諾酮類被廣泛使用1995年1999年2002年大腸桿菌22.69%9.97%4.22%銅綠假單胞菌19.79%10.54%12.29%金葡菌16.89%28.49%38.3%凝固酶陰性葡菌7.92%14.53%8.99%腸球菌3.69%6.55%3.85%3種G+球菌合計(jì)占51.19%304醫(yī)院燒傷病主要病原菌所占份額的變遷★在葡萄球菌中，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）所占比例逐漸增多，甚至引起局部爆發(fā)流行★上海地區(qū)報(bào)告，MRSA在金葡菌中所占份額，從1977~1979年的5%增加到1985~1986年的24%和1996年的72%★據(jù)1997~2000年報(bào)告，北京、上海、武漢、天津、重慶等地?zé)齻》縈RSA的檢出率分別為67%、82%、84.6%、87%和91%★有調(diào)查發(fā)現(xiàn)從醫(yī)務(wù)人員手上培養(yǎng)出來的金葡菌中，MRSA占了69%不同種類外科感染的常見病原菌

感染種類

常見病原菌頭頸、四肢感染葡萄球菌為主燒傷創(chuàng)面感染 葡萄球菌，綠膿胸、腹、盆腔感染G–腸道桿菌,非發(fā)酵菌（綠膿、不動(dòng)）厭氧菌，腸球菌肺部感染 G–桿菌占75%，G+球菌占25%尿路感染 大腸，葡萄球菌，腸球菌靜脈導(dǎo)管感染 金葡菌，大腸，綠膿，真菌細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀(綜合分析)

MSSA、MSCNS耐藥率青霉素、氨芐西林：84%94%哌拉西林： 45%74%氨芐/舒巴坦：0.3%2%亞胺培南： 00.7%慶大霉素： 10%23%(北京)1%6%(湖北)一代頭孢（對(duì)MSSA):<2%萬古霉素：0MRSA和MRCNS耐藥率對(duì)絕大多數(shù)抗生素耐藥亞胺培南： 10%56%萬古霉素： 0腸球菌耐藥率

青霉素類：24%29%頭孢菌素類：幾乎全部慶大霉素：63%92%萬古霉素：2%5.0%大腸桿菌、克雷伯菌屬耐藥率

腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌還要高得多氨芐西林80%95%亞胺培南02%哌拉西林28%69%慶大霉素29%42%哌拉西林/他唑8.3%17.6%阿米卡星2.9%17%頭孢他啶2%16%環(huán)丙沙星44%65%（大腸）8.2%22%（克雷伯）其他三代頭孢11.5%35%頭孢吡肟9.6%12.6%綠膿桿菌耐藥率

哌拉西林20%36%哌拉/他唑22%頭孢哌酮16%30.4%哌酮/舒巴坦15.8%頭孢他啶2%19%頭孢吡肟7.9%17.1%氨曲南28.5%亞胺培南4%19.2%慶大霉素35%56%阿米卡星10%26.7%環(huán)丙沙星5%31%*產(chǎn)超廣譜酶（ESBL）的克雷伯菌、大腸桿菌對(duì)多數(shù)頭孢類耐藥*-內(nèi)酰胺酶抑制劑（克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦）和頭霉素類對(duì)其有一定活性*對(duì)碳青霉烯類敏感易產(chǎn)掏生Am擠p次C酶的創(chuàng)腸桿此菌屬竄、沙州雷菌伯、枸妻櫞酸創(chuàng)桿菌床耐藥身更嚴(yán)眨重持續(xù)碧高產(chǎn)Am制p蠶C酶的內(nèi)菌株速對(duì)全擁部青襲霉素糾類和朽頭孢教二、好三代耳耐藥篇,只馳有碳股青霉意烯類串（亞究胺培么南、陶美羅獄培南賢）和翅四代歡頭孢島（頭溜孢吡濫肟）汁保持鉆較好勻的抗集菌活噴性細(xì)菌照耐藥轟性在撇不同于地區(qū)跟、不蓬同醫(yī)振院可飾有較芹大的歐差異靜。醫(yī)豈生在柔選擇邪藥物館時(shí)，嚴(yán)應(yīng)主覽要參給考本沖地區(qū)泳、本買醫(yī)院診的監(jiān)至測結(jié)械果外科扮感染瀉的抗理生素悠經(jīng)驗(yàn)楚治療選藥跌依據(jù)盤：★感染妖的部傘位和不種類★估計(jì)施是哪撞一類鬼細(xì)菌佳引起★該類騾細(xì)菌期可能晌對(duì)哪謙些抗碗菌藥惠物敏購感★患者層其他禽情況★原先潮用藥看情況舉和效織果經(jīng)瀉驗(yàn)烏性闊用采藥肚選旺擇感染種類常見病原菌可選藥物一般軟組織感染 金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌 苯唑西林，氯唑西林氨基糖苷類（慶大霉素，阿米卡星）；頭孢一代MRSA萬古霉素經(jīng)營驗(yàn)漂性碗用宰藥最選旺擇感染種類病原菌 可選藥物軟組織混合感染（壞死性筋膜炎，非梭菌壞死性蜂窩織炎，咬傷感染） 厭氧菌（消化鏈球菌，梭桿菌）甲硝唑，替硝唑；苯唑西林，林可霉素，克林霉素金黃色葡萄球菌，鏈球菌同一般軟組織感染經(jīng)昨驗(yàn)籃性離用乳藥使選浩擇感染種類常見病原菌可選藥物梭菌性蜂窩織炎或肌肉壞死（氣性壞疽） 厭氧產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌 青霉素，頭孢類，甲硝唑，替硝唑

破傷風(fēng) 破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌青霉素，甲硝唑，替硝唑經(jīng)頸驗(yàn)源性拒用司藥淡選必?fù)窀腥痉N類常見病原菌可選藥物燒傷感染金黃色葡萄球菌苯唑西林，氯唑西林；頭孢一代；氨基糖苷類（慶大霉素，阿米卡星）MRSA萬古霉素綠膿桿菌哌拉西林，阿米卡星，環(huán)丙沙星，頭孢哌酮，他啶,頭孢吡肟，氨曲南，亞胺培南腸道桿菌

見腹腔感染經(jīng)敞驗(yàn)搖性晶用逼藥藏選多擇感染種類常見病原菌可選藥物顱腦創(chuàng)傷或手術(shù)后感染（腦膜炎，腦室炎，腦膿腫） 金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鏈球菌氯霉素，青霉素，萬古霉素腸道桿菌氨曲南；頭孢曲松，頭孢唑肟，頭孢噻肟；環(huán)丙沙星革蘭陽性厭氧菌甲硝唑，替硝唑經(jīng)熄驗(yàn)哥性銀用政藥耐選便擇感染種類常見病原菌可選藥物胸部外科感染（傷口感染，膿胸） 葡萄球菌，肺炎球菌見一般軟組織感染

腸道桿菌 見腹腔感染骨和關(guān)節(jié)化膿性感染 金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鏈球菌腸道桿菌克林霉素,頭孢拉定,頭孢呋辛，環(huán)丙沙星，氧氟沙星經(jīng)雹驗(yàn)漁性毅用雷藥秋選敘擇種類常見病原菌可選藥物腹腔感染

大腸桿菌，變形桿菌，克雷伯桿菌，腸桿菌屬(產(chǎn)氣桿菌，陰溝桿菌)，不動(dòng)桿菌哌拉西林氨基糖苷類(慶大霉素，阿米卡星，奈替米星)第二、三代頭孢菌素加酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類，頭孢吡肟,阿米卡星,喹諾酮類,亞胺培南綠膿桿菌見燒傷感染厭氧類桿菌甲硝唑，替硝唑經(jīng)填驗(yàn)色性渴用云藥超選深擇種類 常見病原菌可選藥物肝膽系感染腸道桿菌青霉素類(氨芐，哌拉西林)，頭孢類(哌酮，曲松，他啶，拉氧頭孢)氨曲南，氨基糖苷類綠膿桿菌見燒傷感染經(jīng)駝驗(yàn)吧性吃用友藥遮選出擇感染種類常見病原菌可選藥物胰腺感染 腸道桿菌第三代頭孢(噻肟，他啶、唑肟、曲松)氨曲南，氟喹諾酮類，亞胺培南厭氧類桿菌甲硝唑，替硝唑偽膜性腸炎難辨梭菌甲硝唑，萬古霉素（均口服）危憶重歉感宮染偶經(jīng)胡驗(yàn)廈治始療★應(yīng)有秘足夠欲大的郵抗菌李力度治，“一步勒到位匪”★應(yīng)貫伏徹“假全面欠覆蓋附”的標(biāo)方針★覆蓋暢范圍是G－腸道銷桿菌堵、綠寶膿桿遲菌和G＋球菌宗（不爹含腸祝球菌桑）★所用鏡藥物封對(duì)細(xì)堤菌的劍覆蓋油率（稍總有屆效率桶）越把高，孟成功帥的機(jī)踏會(huì)就露越大對(duì)細(xì)菌舟覆蓋邊率高罰且殺劑菌力芳強(qiáng)的妄抗生貍素依擇次有惹：碳青妨霉烯天類：象亞胺銳培南闊、美拌羅培究南4代喇頭孢沖：頭制孢吡供肟3代翁頭孢管：頭味孢哌爛酮/荷舒巴需坦、舌頭孢綿他啶青霉照素類杏：哌良拉西理林、議哌拉旬西林臘/他倉唑巴球坦氟喹碎諾酮慰類：罰莫西明沙星躲、加葡替沙姨星、匙環(huán)丙著沙星蓄、左兄氧氟墾沙星細(xì)菌憶耐藥影率超舊過3導(dǎo)0%閣的藥竊物，恭不宜引用于饒膿毒泰癥經(jīng)虎驗(yàn)治養(yǎng)療可用賴于外鏡科膿影毒癥愚的經(jīng)屋驗(yàn)治旋療方險(xiǎn)案舉浮例，找其共媽同特筑點(diǎn)是★能同墊時(shí)覆問蓋葡達(dá)萄球玻菌、糾腸道謝桿菌嫩和銅紅綠假陪單胞焦菌★常需寶聯(lián)合猛用藥★抗菌梢力度乘大，進(jìn)較少影耐藥-慢內(nèi)酰鑒胺類儀分34次板靜滴粒，氨測基糖嗚苷類柱全日正劑量激1次波靜滴方案你1哌拉厲西林森(812g/午d，廣譜磁，主收要針質(zhì)對(duì)G-桿菌涼)+氯唑士西林援(35g/泡d，針對(duì)G+球菌姐)+阿米抖卡星奏(0唯.60.懷8g/聽d，廣譜里，有穗?yún)f(xié)同專作用隔)方案盼2第三沙、四脫代頭勁孢如厘頭孢渾他啶董(46g/某d)或頭孢填吡肟伸(46g/用d)+阿米飼卡星漠(0文.60.蔽8g/腳d)方案慘3氨曲圾南(皇36g/紐奉d，針對(duì)G-桿菌誤)+萬古(2g/辯d，針對(duì)G+球菌賄)+氨基吩糖苷吼類方案亮4亞胺拳培南旦(2g/明d)梳，必要膚時(shí)加榴氨基碌糖苷贏類也可屆用氟吉喹諾睬酮類沙代替陰氨基柱糖苷稿類，把如環(huán)丙沙星0.2g~0.4g1/12h左氧氟沙星0.4g~0.6g1/d莫西沙星0.4g1/d加替沙星0.4g1/d★在危詠及生粥命的炒重癥你感染淘中，兩靜脈讀導(dǎo)管福相關(guān)忙感染樹具有辟特殊斑的重飽性和傳急迫賠性★在廣肌泛使腰用靜攔脈置堅(jiān)管的篇醫(yī)院融，導(dǎo)訓(xùn)管菌箱血癥蝕可占宗到全犬部醫(yī)伍源性飯菌血躁癥的壁75化%★半定煤量診喂斷法頓：導(dǎo)繪管末魯段于矩血瓊引脂平遇皿上蛾滾動(dòng)昂，3挖7℃孵肝育，搶72h內(nèi)出柿現(xiàn)菌尼落≥路15慢個(gè)即周為陽肆性★快速房誠鑒定緊法：忠導(dǎo)管窯革蘭曠染色阿，油犬鏡下衰觀察挺藍(lán)染壯部分矮，2浮0個(gè)猶視野各有1錢個(gè)菌輔即為遭陽性★主要殃病原四菌是宵金葡支菌（膨含MR耕SA瓦）和表抓葡菌購，也唱有少胃數(shù)G-桿菌悼和真或菌★懷疑事導(dǎo)管哀感染早，應(yīng)粘立即篇使用妻萬古蔽霉素昂，并蜂拔除修導(dǎo)管★為兼苦顧可旁能存象在的勺其他依病原邪菌，矩必要袍時(shí)應(yīng)謙與對(duì)G-腸道窩桿菌貨有良憐好殺綿菌活鞋性的緒藥物計(jì)聯(lián)合棕使用抗菌鐵藥物奶目標(biāo)銜治療獲得維細(xì)菌毫培養(yǎng)業(yè)及藥匪敏試田驗(yàn)結(jié)泛果后映進(jìn)行要始勿終堅(jiān)竄持以按臨床事為主步的原謹(jǐn)則，當(dāng)不能拋簡單堆地“搖對(duì)號(hào)繼入座肉”MR善SA歷、M欲RC衰NS趣：不要錄再用娛青霉左素類毫或頭嘉孢類?。磸氖贵w攜外敏貫感）宜用萬古膊霉素腸球?yàn)a菌：不用綱頭孢肌類(漏頭孢可硫咪像除外坦)，可用持青霉菌素類萬古篩霉素萬效果筒最好掘，但河要限便制使滑用耐萬筆古腸豬球菌躲：可試格用氨溜芐（回大劑油量，瓦可達(dá)孫30車0mg醒/k耐g/五d)憲,或氯戰(zhàn)霉素娛，并午與阿向米卡海星配宇伍或亞蛋胺培設(shè)南與季喹諾襖酮類豎配伍新藥屆有sy泡ne筑rc養(yǎng)id、li傷ne妹zo精li仔d產(chǎn)超嬸廣譜易酶（ES專BL蛙）的克瞧雷伯頃菌、壯大腸喇桿菌避免正再使柄用3優(yōu)代頭室孢，可用殼：加-問酶抑處制劑材的混灣合制金劑（顛哌拉你西林賄/他字唑巴夫坦、軍替卡毛西林續(xù)/克嚼拉維閑酸、皂頭孢己哌酮捎/舒于巴坦蹦）頭霉撲素類送（頭蟻孢西興丁，魚頭孢曬美唑釀）喹諾謀酮類碳青亡霉烯掏類（派亞胺叮培南恩，美蠻羅培證南）莊最有求效產(chǎn)Am沾p娃C酶的都腸桿菌氧屬、墾枸櫞蘇酸桿爭菌、邪沙雷蓮菌：放棄棵青霉湊素類侍和頭狗孢類也不贊用饞-酶擁抑制烤劑或嬌頭霉效素類可用仰4代應(yīng)頭孢魔（吡輔肟）辯、阿鍵米卡輛星碳青復(fù)霉烯愉類效桐果最籃好不動(dòng)?jì)寳U菌宗：可用忽替卡娃西林神/克波拉維律酸、蒸頭孢劑哌酮群/舒歸巴坦釀、碳青它霉烯蹄類嗜麥圾芽窄便食單率胞菌適：用莫瞇西沙幻玉星、韻替卡夕/克顛拉維騾酸、亮復(fù)方脫新諾剩明不同來細(xì)菌職的抗碎生素免選擇絨（1飛）細(xì)菌首選二線或次選其他MSSA和MSCNS苯唑西林，氯唑西林頭孢一代，萬古加-酶抑制劑的混合制劑，氟喹諾酮類，亞胺培南，美洛培南MRSA萬古霉素替考拉寧夫西地酸，利福霉素MRCNS萬古霉素左氧氟沙星加用利福霉素化膿鏈球菌青霉素苯唑西林，氯唑西林，一代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類（地紅、甲紅、羅紅、阿奇）消化鏈球菌青霉素克林霉素紅霉素類，強(qiáng)力霉素，萬古不同建細(xì)菌梢的抗概生素濃選擇委（2扇）細(xì)菌首選二線或次選其他糞腸球菌青霉素，氨芐，可加氨基糖苷類萬古，可加氨基糖苷類Linezolid屎腸球菌同上大劑量氨芐（300mg/kg/d）替考拉寧Synercid，Linezolid，替考拉寧+慶大大腸桿菌廣譜青霉素頭孢二、三代氨基糖苷類，加抑制劑混合制劑氟喹諾酮類氨曲南，卡巴培南類肺炎克雷伯菌三代頭孢氟喹諾酮類氨基糖苷類，加抑制劑混合制劑頭孢四代氨曲南，卡巴培南類不同趨細(xì)菌茅的抗綠生素非選擇地（3昨）細(xì)菌首選二線或次選其他腸桿菌(產(chǎn)氣、陰溝)抗綠膿-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類加抑制劑混合制劑，環(huán)丙沙星四代頭孢，卡巴培南類枸櫞酸桿菌氟喹諾酮類抗綠膿氨基糖苷類卡巴培南類不動(dòng)桿菌 頭孢他啶+氟喹諾酮，阿米卡星+氟喹諾酮替卡/克拉維酸，

卡巴培南類沙雷菌 三代頭孢，氟喹諾酮氨曲南，氨基糖苷類卡巴培南替卡/克拉維酸哌拉/他唑巴坦綠膿桿菌 抗綠膿青霉素和頭孢三代替卡/克拉維酸或氨曲南米諾環(huán)素不同貼細(xì)菌翠的抗銜生素歇選擇遲（4跌）細(xì)菌首選二線或次選其他嗜麥芽假單胞氟喹諾酮，復(fù)方新諾明替卡/克拉維酸，或加氨曲南米諾環(huán)素脆弱類桿菌甲硝唑克林霉素頭孢西丁、美他醇，加抑制劑青霉素類卡巴培南產(chǎn)氣莢膜梭菌青霉素，克林霉素一代頭孢，頭孢西丁,卡巴培南大環(huán)內(nèi)酯類米諾環(huán)素脆弱類桿菌甲硝唑克林霉素頭孢西丁、美他醇，加抑制劑青霉素類卡巴培南細(xì)菌首選二線或次選其他產(chǎn)氣莢膜梭菌青霉素，克林霉素一代頭孢，頭孢西丁,卡巴培南大環(huán)內(nèi)酯類米諾環(huán)素難辨梭菌甲硝唑po萬古po桿菌肽po念珠菌氟康唑（iv或po）兩性霉素Biv兩性霉素B脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體曲菌依曲康唑兩性霉素B兩性霉素脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體毛霉菌兩性霉素B不同器細(xì)菌傲的抗拼生素跨選擇男（5鏈）療效紛的評(píng)鋼價(jià)與稻方案葡調(diào)整★方案和實(shí)施顛72h后評(píng)貼定其外療效搖，不閘宜過剛早或摟頻繁叢變更★療效防不好妄，應(yīng)父從選漿藥、宵劑量浩、配穿伍、燒方法嚴(yán)、組堵織濃客度等炸方面詞考慮杏，進(jìn)尖行調(diào)鍛整治療猴無效申的原郵因和笨對(duì)策★藥物倉未能近覆蓋附病原班菌在培老養(yǎng)和幸藥敏浙試驗(yàn)株上再旅下功典夫擴(kuò)大晌抗菌烈譜★力度群不夠使用脾單一-內(nèi)矩酰胺姑類者欣，加廟用氨令基糖苷類喉或喹老諾酮董類原已理使用遮兩類渾抗菌亦藥，樂可增萌加-內(nèi)也酰胺濫類用叢藥次已數(shù)，陣或增緩加氨務(wù)基糖從苷類銷用量★原有樣藥物遵不能模有效衰進(jìn)入兄感染甲組織根據(jù)阻感染榴組織泰特點(diǎn)頂另選漆抗生傳素★病原辱菌特曉別耐王藥根據(jù)板耐藥溫特點(diǎn)畏另定襖方案★存在軟特殊晶病原套微生謀物（狹如真目菌）根據(jù)飛病原言微生話物調(diào)凈整用蒜藥方案有下吉述線王索之膽一掏可進(jìn)膽行抗剩真菌葬治療★口咽肆部或影痰中簡、尿銳中找但到真選菌★明顯債免疫漂機(jī)能沃低下★使用犧皮質(zhì)渡激素仙或免槳疫抑喪制劑★長時(shí)校間使槳用多新種抗樂生素★有進(jìn)旗展性衫肺、鍋腎功著能不你全★長時(shí)矩間靜漠脈營暈養(yǎng)抗真裝菌經(jīng)癥驗(yàn)治漁療★首選帖氟康吉唑，額首次沉40炸0mg戲，以后腦20卡040祥0mg躺/d愛，分2跟次靜大脈緩談慢滴巧入，卸療程痰視病滑情而德定。仿若懷蠅疑曲剝菌，狹宜用譯伊曲功康唑★二線仰藥物棵：兩魯性霉單素B，從0按.10.下25mg懶/(虧kg毀.d武)開始途，漸刻增至坡1mg濟(jì)/(誘kg蘇.d鍋)。加入各5%覺葡萄踢糖液即至濃爐度為障10mg縮慧/1董00腳ml眾，46h緩慢鮮靜滴店，總哭量5串00mg左右★原有見抗生咬素可最暫保攪留，壯逐漸崗減少嶺用量意或品箭種，敞病情副好轉(zhuǎn)輕再停爹用合理確應(yīng)用詞抗菌阿藥物射預(yù)防倚手術(shù)堤部位互感染首的指圖導(dǎo)意暢見（中志華外佩科雜償志及尊中國細(xì)實(shí)用哲外科字雜志隆20頃03玩年第綠7期葬）外科貸醫(yī)生夕的困苗惑★圍手伴術(shù)期設(shè)應(yīng)用摸抗生齡素是尾預(yù)防險(xiǎn)哪些芹感染鎖？★哪些芒情況急需要敗抗生喜素預(yù)姜防？★怎樣姐選擇歐預(yù)防教用抗鋸生素菌？★什么南時(shí)候窯開始歌用藥誼？★抗生干素要紙用多豆長時(shí)蠶間？★圍手女術(shù)期堂使用立抗生軍素的棄目的呢是預(yù)載防手術(shù)宅部位此感染駱（su戲rg蘿ic少al援s啟it濁e殘in親fe滿ct誤io樹n,培S刊SI)，即發(fā)謊生在糖切口責(zé)或手粱術(shù)深扒部器豬官或鹿腔隙握的感猜染★SS碗I約占皺全部瞎醫(yī)院樂感染懇的1當(dāng)5%★約占妨外科拔病人擋醫(yī)院廚感染忙的3疾5%40您%SS罩I延長啄住院榮時(shí)間田、增懷加住縣院費(fèi)轎用的曲情況作者報(bào)告時(shí)間增加住院時(shí)間（d）增加費(fèi)用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152楊武199817.82￥3232劉一新200210￥3368黎沾良200315￥1176**前先瞻性研究庫,只田算與SS晶I有關(guān)允的直溪接成熄本SS械I診斷寸標(biāo)準(zhǔn)切口盛淺部盾感染術(shù)后30天內(nèi)躺發(fā)生史、僅偉累及每皮膚漿及皮忽下組迎織的忙感染莊，并博至少問具備瞎下述奮情況酸之一訊者：1．切兵口淺距層有藏膿性器分泌罩物2．切型口淺裂層分蔽泌物護(hù)培養(yǎng)它出細(xì)歪菌3．具懼有下每列癥拐狀體清征之逗一：斯疼痛閘或壓晝痛，恢腫脹儀，紅羊熱，因而導(dǎo)醫(yī)師痰將切花口開唱放者童（如譜培養(yǎng)撥陰性燭則不阻算感爸染）4．由螺外科稼醫(yī)師普診斷斤為切兵口淺時(shí)部SS括I縫線燥膿點(diǎn)般及戳罩孔周址圍感亡染不黃列為存手術(shù)水部位虛感染切口蓄深部膠感染術(shù)后駁30宵天內(nèi)趣（如趨有人課工植策入物＊?jiǎng)t術(shù)法后1席年內(nèi)工）發(fā)皺生、增累及欺切口漲深部蛛筋膜贈(zèng)及肌媽層的零感染增，并篩至少拋具備福下述庸情況寫之一轎者：1.火從切歇口深陵部流杏出膿肢液2.典切口妙深部雨自行聯(lián)裂開箭或由頓醫(yī)師潮主動(dòng)厲打開夠，且友具備筒下列蟻癥狀智體征偏之一蠶：①搖體溫聲>負(fù)38律℃；躁②局協(xié)部疼留痛或考?jí)和?.盒臨床燈或經(jīng)寄手術(shù)助或病蛾理組愛織學(xué)樹或影頸像學(xué)梨診斷月發(fā)現(xiàn)鈴切口賄深部村有膿胞腫4.搬外科尊醫(yī)師個(gè)診斷影為切眾口深款部感物染感染序同時(shí)離累及抹切口撥淺部腔及深集部者乒，應(yīng)垂列為叉深部才感染器官陶／腔夠隙感攏染術(shù)后搶30嘩天內(nèi)江（如劣有人桂工植唐入物＊?jiǎng)t術(shù)產(chǎn)后1撐年內(nèi)掌）、個(gè)發(fā)生童在手猴術(shù)曾師涉及猾部位汗的器澇官或住腔隙誦的感備染，輸通過貓手術(shù)去打開口或其哪他手寫術(shù)處掉理，修并至何少具嚼備以畜下情好況之犁一者梁：1.噸放置絞于器娃官／鞠腔隙哈的引載流管香有膿偶性引駝流物2.沈器官階／腔綢隙的梯液體宰或組謊織培委養(yǎng)有血致病芳菌3.曲經(jīng)手韻術(shù)或奪病理梳組織碑學(xué)或乳影像講學(xué)診約斷器閥官／冤腔隙默有膿輔腫4.報(bào)外科卻醫(yī)師含診斷瓜為器朋官／齊腔隙宏感染＊人常工植梅入物招指人襯工心夏臟瓣鍵膜、害人工背血管祖、人濕工關(guān)怨節(jié)等不同清種類紹手術(shù)險(xiǎn)部位艷的器劑官/勸腔隙績感染頭顱捷：腦膿蛾腫，膠腦膜歉炎，凱腦室提炎，釣脊髓明膿腫胸部氣：乳腺拖膿腫剛，乳猜腺炎濃，縱死隔炎貧，肺萬膿腫篩，膿律胸，咽心內(nèi)殿膜炎動(dòng)，心朋肌炎紅，心膚包炎腹部破：腹腔亮內(nèi)感醉染（海腹膜找炎，應(yīng)腹腔巨膿腫血）生殖肯道：子宮俯內(nèi)膜朵炎骨關(guān)希節(jié)：骨髓索炎，而關(guān)節(jié)涌或滑車囊感嚷染，秋椎間障隙感阻染，迅鞘套志感染血管潛：靜脈急或動(dòng)夸脈感許染SS窯I發(fā)生饅率19棋8619扎96椅年，鈴美國59買33末44例手市術(shù)，嚴(yán)發(fā)生SS融I15罪52昆3次，秘占2業(yè).6鬼2%19浪9720從01釋年,忙英機(jī)國1孝52靜所醫(yī)躬院報(bào)袍告了74駕73腦4例手糊術(shù)的31首51例SS則I，占4設(shè).2態(tài)2%坡；按商手術(shù)照類別龜和SS皮I類別癢進(jìn)行釘了分魂析不同拌種類欺手術(shù)摧的SS識(shí)I發(fā)生災(zāi)率手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9不同青種類莖手術(shù)繁的SS盞I類別手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術(shù)45668.425.85.8血管手術(shù)31878.316.94.8胃手術(shù)2971.421.47.1肝、膽管、胰手術(shù)1553.313.333.3膽囊切除術(shù)2100.000小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1截肢術(shù)19069.028.92.1人工髖關(guān)節(jié)83073.616.99.5人工膝關(guān)節(jié)25977.914.27.9在一些恐重大址手術(shù)眾，器攝官/喊腔隙鏈感染賺可占包到1駁/3SS徹I病人臘死亡盯，7圓7%兇與感陳染有于關(guān)其中做90舌%是屠器官佛/腔里隙嚴(yán)閣重感季染[In臉fe屑ct狐c(diǎn)鋒on鳳tr們ol讓a失nd隔H葵os予pEp歷id滔em憐io汽l,農(nóng)19圾99即,2墾0(積4)盼:2世47桌-2椒80]容易技導(dǎo)致遵手術(shù)賀部位脫感染蓬的危炭險(xiǎn)因環(huán)素（遍1）病人榆因素高齡饅、營艦養(yǎng)不躍良、乒糖尿剛病、濤肥胖覺、吸拿煙、溫其他桂部位黑有感決染灶建、已飾有細(xì)環(huán)菌定班植、蠅免疫妙低下劣、低陪氧血昆癥術(shù)前犯處理術(shù)前豆住院序時(shí)間斧過長搬、用息剃刀截剃毛類、剃芒毛過椒早、縫手術(shù)禁野衛(wèi)糞生狀驗(yàn)況差乖（術(shù)后前未毒很好歉沐浴繞）、背對(duì)有屑指征帆者未定用抗殖生素寧預(yù)防容易畝導(dǎo)致掙手術(shù)年部位喚感染嶼的危煮險(xiǎn)因犁素（倒2）手術(shù)為情況手術(shù)冊(cè)時(shí)間陽長、貢術(shù)中猛發(fā)生界明顯勵(lì)污染裙、置外入人稿工材抄料、乒組織膏創(chuàng)傷仆大、攝止血溫不徹必底、毅局部較積血賀積液淚、存粗在死四腔和場/或印失活答組織詳、留香置引建流、賠術(shù)中釋低血堆壓、寬大量搭輸血鏡、刷貢手不是徹底用、消摘毒液淡使用救不良廳、器錢械敷漢料滅役菌不煎徹底容易單導(dǎo)致搬手術(shù)講部位漿感染喜的危堆險(xiǎn)因鴨素（矩3）SS德I危險(xiǎn)子指數(shù)（美撈國國舊家醫(yī)慶院感湯染監(jiān)烏測系暗統(tǒng)制踐定）★病人演術(shù)前徒已有緒≥3盲種若危險(xiǎn)肌因素★污染駕或污持穢的尸手術(shù)后切口★手術(shù)策持續(xù)使時(shí)間翻超過狠該類趣手術(shù)房誠的特定扒時(shí)間怎（T）（或一旬般手哥術(shù)>贊2h)★“手術(shù)何特定廳時(shí)間”因手岡術(shù)種垂類而悲異★一種喬手術(shù)通的“特定沖時(shí)間”，是指悄在大抱量同準(zhǔn)種手播術(shù)中噸處于樓第7沫5百推分位廈的手忠術(shù)持去續(xù)時(shí)托間。煩即7丙5%仁的手掃術(shù)持會(huì)續(xù)時(shí)攔間短侮于T，而2療5%稍的手幣術(shù)時(shí)蛇間長畝于T★T越長郵，SS荒I機(jī)會(huì)風(fēng)越大大腸鎮(zhèn)手術(shù)SS爛I發(fā)生針率危險(xiǎn)亞指數(shù)長骨旱骨折羞開放攏性復(fù)憐位術(shù)危險(xiǎn)望指數(shù)SS慢I發(fā)生栽率12013手術(shù)作切口品分類類別標(biāo)陳準(zhǔn)Ⅰ類苦（清博潔）船切口手術(shù)風(fēng)未進(jìn)趣入炎攪癥區(qū)搜，未有進(jìn)入沒呼吸祖、消化及涌泌尿斬生哭殖道敏，以耍及閉罩合性穗創(chuàng)傷手術(shù)說符合扎上述量條件福者Ⅱ類猛（清梅潔-感污染柴）手術(shù)萄進(jìn)入龍呼吸品、消腸化或計(jì)泌尿營生殖調(diào)道但切口無明延顯污施染，姥例如舅無感慣染且斜順利股完成的膽港道、惕胃腸臺(tái)道、面陰道團(tuán)、口握咽部兆手術(shù)Ⅲ類死（污準(zhǔn)染）傭切口新鮮斤開放拿性創(chuàng)戲傷手普術(shù)；析手術(shù)遲進(jìn)入繩急性炎財(cái)癥但委未化朋膿區(qū)療域；馳胃腸子道內(nèi)抽容有明贏顯溢衛(wèi)出污傘染；元術(shù)中坊無菌鎮(zhèn)技術(shù)嬌有明顯都缺陷賺(直如開欺胸心婆臟按優(yōu)壓）遙者Ⅳ類腎（污舞穢-丟感染持）有失催活組關(guān)織的鎖陳舊宇創(chuàng)傷旦手術(shù)升；切口已有聯(lián)臨床縮慧感染章或臟敏器穿粗孔的逐手術(shù)★不同率類別做切口渠的感嫌染率林有顯扯著不戰(zhàn)同，標(biāo)據(jù)Cr費(fèi)us縱e統(tǒng)計(jì)清潔赴切口嬌—1珍%清潔懲-污字染切沿口—周7%污染群切口沿—2接0%污穢竹-感刷染切途口—朗40責(zé)%★切口逮分類咽是決論定是月否需鞋要進(jìn)氣行抗?fàn)I生素依預(yù)防名的重燥要依喘據(jù)預(yù)防濕性應(yīng)鹽用抗競生素紫的適忽應(yīng)證★Ⅱ類曠清潔衡-污如染切曬口及液部分拉Ⅲ類勒污染糊切口醬手術(shù)粒（如壞進(jìn)入寇胃腸捐道、鑒呼吸感道、爹女性哄生殖雁道）★使用漸人工蜜材料暢或人晃工裝咱置的萬手術(shù)★清潔袖手術(shù)條，時(shí)屬間長費(fèi)、創(chuàng)批傷大素、一澤旦感妙染后遣果嚴(yán)極重者腎（如擱開顱蝴、心客臟和材大血槐管、關(guān)門脈迎高壓臺(tái)癥手軟術(shù)）★病人銜有感凱染高抹危因臣素（諷糖尿五病，系營養(yǎng)播不良哥、免出疫低破下，逃高齡隊(duì)）預(yù)防贊用抗阿生素士的選孤?lián)瘛镞x擇綠相對(duì)懸廣譜高、有成效（磨殺菌訂劑）錫、能屬覆蓋克大多猜數(shù)SS攤I病原壓菌、艘安全惱、價(jià)識(shí)廉的硬藥物★頭孢敗菌素暖列為濟(jì)首選★心血配管、危頭頸蹈、胸史腹壁放、四慰肢手靈術(shù)—短首選雪一代付頭孢★進(jìn)入步消化設(shè)道、毀呼吸蕩道、銜女性選生殖語道的庸手術(shù)上—多粒用二礙代頭艇孢，修少數(shù)鞠用三肌代頭襲孢★氨基臟糖苷蜜類有點(diǎn)耳腎沖毒性棟，選抓擇時(shí)讓應(yīng)注艘意★一般責(zé)不用李喹諾趣酮類紋藥物效（可饑用于論泌尿彈系統(tǒng)靜手術(shù)次）各類毫手術(shù)悄最易恨引起SS菠I的病枝原菌方及預(yù)儉防用毫藥選他擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定經(jīng)口腳咽部騎粘膜約切金黃叫色葡齊萄球土菌，道鏈球令菌頭孢疊唑啉晃（或絹頭孢恨拉定確）口的意大手譽(yù)術(shù)口咽憤部厭作氧菌壘（如誤消化頭鏈球挑菌）＋甲闖硝唑腹外坊疝外主科金黃檔色葡票萄球逼菌頭孢挨唑啉斧或頭稱孢拉蹈定凝固燥酶陰盤性葡金萄球炭菌應(yīng)用杠植入趙物或資假金黃笨色葡摟萄球索菌頭孢投唑啉能或頭予孢拉開定；體的摘手術(shù)凝固獵酶陰跑性葡閉萄球針菌頭孢呈呋辛矯形重外科概手術(shù)金黃擦色葡宏萄球滅菌頭孢以拉定攪或頭摸孢唑咱啉；(包弓括用溪螺釘檔、凝固臨酶陰溝性葡侍萄球隨菌頭孢尋呋辛鋼板闖、金敬屬關(guān)革蘭婆陰性勿桿菌節(jié)置黃換)胸外便科手換術(shù)金黃佳色葡曲萄球蟲菌頭孢蜻唑啉馬或頭洲孢拉仙定；敗頭孢（食恰管、爪肺）凝固握酶陰雹性葡想萄球聲菌呋辛暴；頭攜孢曲觀松肺炎筐鏈球伶菌，語革蘭瀉陰性鉗桿菌胃十敬二指霞腸手濕術(shù)革蘭心陰性摩桿菌彎，鏈京球菌頭孢曉呋辛膏；頭痛孢美融唑口咽蔬部厭棉氧菌稠(如祥消化閃鏈球桑菌)膽道去手術(shù)革蘭井陰性連桿菌居，厭戰(zhàn)氧菌頭孢史曲松洞或頭同孢哌獄酮；(如捐脆弱孝類桿終菌）頭孢枝呋辛闌尾犬手術(shù)革蘭秋陰性暈桿菌未，厭寇氧菌頭孢勝呋辛祥或頭膜孢噻姐肟；(如研脆弱蜜類桿單菌）＋甲棉硝唑結(jié)、價(jià)直腸易手術(shù)革蘭括陰性凍桿菌襖，厭兇氧菌頭孢胞曲松鋼或頭稠孢呋僵辛或(如外脆弱跑類桿修菌）頭孢戶噻肟未；＋快甲硝趙唑泌尿陡外科察手術(shù)革蘭限陰性驚桿菌頭孢餐呋辛摸；環(huán)絞丙沙客星婦產(chǎn)萄科手叼術(shù)革蘭犯陰性弓桿菌捏，腸捆球菌頭孢溝呋辛高或頭淋孢曲角松或B族鏈誦球菌迫，厭龜氧菌頭孢宗噻肟貝；+刊甲硝餃唑★各種餅手術(shù)著切口語感染隙都可咱能由須葡萄際球菌引引起★若發(fā)鉛現(xiàn)有MR漫SA所致SS妖I局部逼流行府，宜絨用萬晚古霉用素替片代頭獅孢1鳳代作釘為預(yù)限防用祖藥用藥時(shí)機(jī)舍--勝--SS旦I發(fā)生醉過程★細(xì)菌究（內(nèi)丹源性掛，外堵源性暴）污涌染：蕉早期緊容易竟清除→★定植僵：細(xì)菌眼粘附尾于組級(jí)織細(xì)赤胞表女面但桿未大到量繁幸殖，亡不易獨(dú)迅速金清除機(jī)制撒是：G-菌菌旅毛；G+菌胞泄壁上愉的磷瓦壁酸集；細(xì)用菌表諷面的關(guān)糖蛋紐奉白和抬多糖援復(fù)合盯物；非組織活細(xì)胞贏表面辮的多搬糖絲配狀體→★感染蔬：細(xì)菌頭大量倘繁殖郊引起絡(luò)炎癥預(yù)防拖用藥葬時(shí)機(jī)★趕在污染當(dāng)發(fā)生腔之前引，“該嚴(yán)陣宗以待布”★過早去給藥奔無益何，屬木無的蔬放矢★應(yīng)在筑手術(shù)睡開始招前2灶030mi棟n開始泡給藥燭，保蕉證在寸發(fā)生壞污染且前血調(diào)清及忙組織希中藥證物已戴達(dá)到對(duì)有效定濃度胞（>MI念C陶90昌）★在手滅術(shù)室素給藥承而不蒙是在斑病房酒應(yīng)召隆給藥★結(jié)直相腸手陳術(shù)前再用抗病菌藥繡物準(zhǔn)者備腸趣道，牌應(yīng)在吹手術(shù)重前1廊天給狡，不棋宜連滔用3潮天應(yīng)用結(jié)方法★應(yīng)靜構(gòu)脈給狂藥，鞏2030mi濟(jì)n滴完★肌注革、口題服存嗓在吸邊收上賴的個(gè)雨體差演異，蜘不能小保證飾血和渣組織擁的藥愈物濃蜓度，應(yīng)不宜鍬采用★常用-咐內(nèi)酰項(xiàng)胺類摔抗生游素半耕衰期閘為1頁2h，若手效術(shù)超資過３視４h，應(yīng)給關(guān)第２悲個(gè)劑學(xué)量，櫻必要拳時(shí)還葡可用廈第３則次手術(shù)股時(shí)間宏長短驚與用演藥對(duì)SS顫I的影脹響手術(shù)持續(xù)時(shí)間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrSc莊he膽r觀察浙80舟1例清潔術(shù)-污移染手怒術(shù)，退發(fā)現(xiàn)孫若手夜術(shù)時(shí)棕間長具于3hr筒，追加瓶1個(gè)咳劑量慌或用增半衰興期較權(quán)長的洪抗生滴素可像以明頌顯降紋低感斯染發(fā)顯生率灰（AmSu系rg,1凍99身7,辰63模:5雁9）★擇期里手術(shù)價(jià)后一矩般無艷須繼吹續(xù)使餅用抗夾生素★手術(shù)溪后連環(huán)續(xù)用滿藥數(shù)陪次或平數(shù)天銳不能陷進(jìn)一脆步提饅高預(yù)呢防效孤果★Ka