卒中合并肺炎的診斷與治療

卒中合并肺炎的診斷與治療

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，全世界每年平均腦卒中發(fā)病率約200/10萬，大約導(dǎo)致550萬人死亡。卒中患者一般由于臥床時間久、住院時間長、年齡偏大等原因，容易并發(fā)醫(yī)院感染，而在所有醫(yī)院感染中肺部感染最常見且最嚴重[1]。卒中后肺炎的發(fā)生率為7%~33%[1,2]，正確處理卒中相關(guān)性肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP），可更有效地降低腦卒中并發(fā)癥的死亡率。1.EmsleyHC,HopkinsSJ.Acuteischaemicstrokeandinfection:recentandemergingconcepts.LancetNeurol,2008,7:341-353.2.KatzanIL,CabulRD,HusakSH,etal.Theeffectofpneumoniaonmortalityamongpatientshospitalizedforacutestroke.Neurology,2003,60:620-625.卒中相關(guān)性肺炎卒中相關(guān)性肺炎(Strokeassociatedpneumonia,SAP)定義：

原無肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后機體的功能障礙有極為密切的關(guān)系。卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2010;49(12):1075-1078SAP僅僅是對卒中后肺炎的一個稱謂，并非一個新的疾病種類；重點是強調(diào)此類肺炎的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和卒中后機體的功能障礙有密切關(guān)系；在肺炎的預(yù)防和治療中需要特別關(guān)注患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失，針對性制定臨床策略；卒中比非卒中人群肺炎的發(fā)病率高、治療難度大、病死率也較高。中華內(nèi)科雜志，2011，50（3）：191-192卒中相關(guān)性肺炎卒中患者發(fā)生呼吸道感染情況更為常見研究者感染類型比例納入患者人數(shù)Syrjanenandco-workers80%呼吸道感染19(35%)54Amerisoandco-workers大多數(shù)為呼吸道感染17(34%)50Grauandco-workers大多數(shù)為呼吸道感染31(16%)/38(19%)197Mackoandco-workers感染或炎癥反應(yīng)(常見為上呼吸道感染)13(35%)37Bovaandco-workers大多數(shù)為呼吸道或泌尿感染41(23%)/44(24%)182Grauandco-workers細菌/病毒感染感染37(22%)/8(5%)166Nagarajaandco-workers細菌/病毒感染感染20(33%)/26(43%)60Paganini-Hillandco-workers感染或炎癥反應(yīng)43(18%)233EmsleyHC,etal.LancetNeurol.2008Apr;7(4):341-53.卒中后呼吸道感染是急性卒中最常見的感染并發(fā)癥，約占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的發(fā)生率為7-22%。我國資料顯示：

SAP在卒中后感染中所占比例近六成胡桂芬等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2007;17:803-8042004年7月-2006年6月656例急性腦血管意外患者，213例次醫(yī)院感染類型分析,SAP在卒中后感染中占59.15%感染率(%)急診科中，卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率高2008年至2010年，一項回顧性，觀察研究，對納入的366例存在急診科治療的卒中相關(guān)性肺炎患者的主要治療結(jié)果發(fā)生率(%)P=0.07調(diào)整統(tǒng)計(排除組織型纖溶酶原激活劑患者，葡萄糖等)后，急性卒中患者在急診中發(fā)生肺炎率是未轉(zhuǎn)入急診肺炎發(fā)生率的2.5倍(OR：2.54,；95%CI：1.02-，P=0.045)JonesEM,etal.Stroke.2011Nov;42(11):3226-30.患者比例(%)KwanJ,etal.ActaNeurolScand2007:115:331–338卒中后感染患者出院比例遠低于未感染患者卒中相關(guān)性肺炎患者死亡率高p<0.001N=14293KatzanIL,etal.Neurology.2003Feb25;60(4):620-5.1991年至1997年，美國一項對納入14293例卒中相關(guān)性肺炎住院患者的死亡率情況分析研究。卒中相關(guān)性肺炎的死亡率是未合并肺炎的患者的5倍(26.9%vs.4.4%,P＜0.001)卒中相關(guān)肺炎的社會負擔(dān)30d病死率（%）n=14293平均住院費用（＄）△=$14836卒中后肺炎的發(fā)生率為7%～22%是卒中死亡和預(yù)后不良的重要危險因素之一，并導(dǎo)致醫(yī)療費用急劇增加4.4%vs26.9%,p<0.001$6,206vs$21,043Neurology，2003，60(4):620-5.Neurology，2007，68(22):1938-43.SAP的危險因素吞咽障礙是SAP最常見的危險因素之一，也是致死的重要危險因素，其發(fā)生率為37%~78%[3,4]；長時間臥床導(dǎo)致患者呼吸道分泌物不能及時排出，可引起氣管分泌物向低位積聚，易導(dǎo)致肺部感染[5]

；侵入性檢查和治療例如氣管插管、氣管切開、機械通氣、吸痰等是急性卒中患者發(fā)生感染的高危因素[6]。

此外，年齡是SAP的獨立預(yù)測因素，SAP患者年齡越大，越易發(fā)生肺炎；基礎(chǔ)性疾病例如糖尿病是SAP的獨立危險因素；SAP與卒中類型和部位有關(guān)，出血性卒中患者并發(fā)肺炎的機會高于缺血性卒中患者；急性卒中后喂養(yǎng)不當(dāng)會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，導(dǎo)致細胞和體液免疫功能受損也是SAP的危險因素之一。3.DirnaglU,KlehmetJ,BraunJS,etal.Stroke-inducedimmunodepression:experimentalevidenceandclinicalrelevance.Stroke,2007,38:770-773.4.MartinoR,FoleyN,BhogalS,etal.Dysphagiaafterstroke:incidence,diagnosis,andpulmonarycomplications.Stroke,2005,36:2756-2763.5.王威,陳路燕,劉建平.腦卒中后肺部感染的危險因素與預(yù)后.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17:805-806.6.WalterU,KnoblichR,SteinhagenV,eta1.Predictorsofpneumoniainacutestrokepatientsadmittedtoaneurologicalintensivecareunit.JNeurol,2007,254:1323-1329.卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病機制卒中后機體的免疫功能障礙卒中后吞咽障礙神經(jīng)源性肺水腫卒中后機體的免疫功能障礙根據(jù)神經(jīng)．內(nèi)分泌一免疫網(wǎng)絡(luò)理論，在正常條件下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與免疫系統(tǒng)的調(diào)控。卒中后，調(diào)控能力減弱或者紊亂，繼而出現(xiàn)與免疫功能下降有關(guān)的感染性疾病。Prass等利用小鼠局灶性腦缺血模型發(fā)現(xiàn)，腦缺血局部促炎細胞因子增加，通過激活交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，導(dǎo)致快速而持久的細胞免疫功能抑制，表現(xiàn)為單核細胞活性下降、淋巴細胞減少，從而使IFNγ產(chǎn)生減少，引起自發(fā)性全身性細菌感染或者肺炎。卒中后吞咽障礙誤吸卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率為37％～78％，導(dǎo)致誤吸。誤吸物為口咽部的分泌物、鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和反流的消化液；其中含有大量病原微生物，病原體負荷達到一定程度就會引發(fā)肺炎。隱性吸入這部分患者雖然沒有劇烈的咳嗽表現(xiàn)，依然存在誤吸，需要臨床醫(yī)生高度重視。大部分患者吞咽障礙可以自然恢復(fù)，但是在有些患者會長期存在，誤吸也就時常發(fā)生“。薈萃分析顯示：

吞咽困難顯著增加卒中后肺炎發(fā)生率MartinoR,etal.Stroke.2005;36:2756-2763無吞咽困難有吞咽困難神經(jīng)逃源性善肺水榜腫重癥媽卒中怪患者跳，特懷別是傭出血千性卒烘中患戒者發(fā)柜病幾堡分鐘枝到幾嗚小時晝內(nèi)就劍能會際出現(xiàn)遷神經(jīng)賀源性詢肺水冷腫。中樞兇神經(jīng)塵系統(tǒng)損傷比引起皺交感粱神經(jīng)集興奮采，體奔循環(huán)倆血管尿系統(tǒng)乎收縮享，使木心輸訓(xùn)出阻堅力上澤升，誰同時未心室球舒張刻間期立縮短腸，導(dǎo)博致心貌室順驗應(yīng)性世下降衛(wèi)，心謹功能琴衰竭親，使涉肺循斬環(huán)壓倒上升搶，形館成壓達力性猾肺水糟腫；繼交感斗神經(jīng)醉持續(xù)剃強烈聚興奮岡，或較其他侵因素喪持續(xù)暗作用鋪，使豬氣血樓屏障看完整羊性損獸傷，扯引起縱通透頁性肺蘭水腫。神經(jīng)源性罰肺水草腫不奸但引效起頑凈固性遙低氧省血癥丑，甚鉆至呼耽吸衰羅竭，背同時唉造成踢肺局兵部免族疫水唇平、饑氣道泊清理倡能力滾降低肚，從然而引脖發(fā)感誦染。SA遇P的診斷1.預(yù)測SA匙P的免晝疫功左能標主記物免疫米變化友出現(xiàn)梢在肺蘇可檢煮測出癢細菌開之前裂，因洪此，污免疫撤功能鉗標記花物可廟能是病合適熔的診累斷工絮具，客可以淡用于奏早期湯預(yù)測逃卒中伐后肺嶼炎的副發(fā)生廈。有宇研究唯確定虎第1天單荒核細醬胞人爽類白歐細胞均抗原HL室A—壇D膨R表達羽是卒魚中后灘肺炎捷的強似烈預(yù)礎(chǔ)測因經(jīng)素[7痕]；其竟他可傻以預(yù)固測卒侵中后價感染徐的免瓜疫功閥能標橡記物芳也可材以預(yù)嘩測SA無P的發(fā)罵生，搞例營如單摸核細繁胞腫組瘤壞恐死因先子（TN牧F-賺α）分溪泌減能少、無血漿極白細災(zāi)胞介授素-6（IL崇-6）升燥高等[8海]。7.洞H輛ar次ms寇H礦,怨Pr腳as扯s回K,壁M鮮ei營se殃l犬C,渡e督t終a1運.要Pr攪ev例en弊ti否ve荷a蘿nt銀ib床ac卷te巖ri閃al雞t續(xù)he梢ra布py莊i元n贊ac她ut駝e師is它ch拳em話ic紛s哨tr祝ok洞e:飽a冰r回an邊do志mi描ze親d龍co造nt耍ro黨ll雙ed翁t豆ri幸al騙.氏PL能oS爺O蠢ne飼,緩20筑08痰,村3:斯2押15諒8.8.旋H硬ae畏us鞋le黎r寶KG醒,呀Sc北hm押id淺t口WU否,掉F?霉hr醋in侍g鬼F,粘e猴t麗a1隱.雹Ce秩ll搬ul拒ar聯(lián)i脾mm嗚un戲od歇ep訴re嘆ss逮io孝n揀pr伙ec趁ed羅in還g貼in揉fe域ct灘io飄us晝c趙om盼pl味ic仙at醒io抖ns萬a駛ft輸er凝a榨cu蒸te用i惜sc病he嶼mi瓣c暖st拴ro記ke酸i嘩n牽hu脊ma裂ns哭.畢Ce盾re棗br咸ov歸as熟c家Di忍s,揭2妖00削8,傷2芳5:涂50宏-5浮8.卒中廊發(fā)生遼后胸湖部影雁像學(xué)驢檢測墊發(fā)現(xiàn)瘡新出迎現(xiàn)或鳳進展學(xué)性肺刃部侵許潤性蟻病變渠，同啦時合虧并以犁下2個以防上臨憤床感志染癥貨狀：發(fā)熱愛≥38滲℃新出件現(xiàn)的趙咳嗽零、咳躍痰或煎原有漁呼吸而道疾杏病癥盈狀加西重，杏伴或散不伴更胸痛肺實戒變體茂征，酷和(或)濕啰窗音外周佩血白沾細胞罵≥10星×1藍09/L或≤虎4×年109/L，伴繩或不問伴核圈左移中華賊內(nèi)科僵雜志.2寬01餅0;晴49嫁(1城2)殃:1皺-3巴.SA醉P的診斷SA顏P病原濾學(xué)診斷中華撞內(nèi)科團雜志.2訓(xùn)01闊0;瞧49桶(1毅2)座:1突-3芽.臨床卸通常惰應(yīng)用粘氣管換內(nèi)吸箱引、艱肺泡乏灌洗要、保裝護性繡毛刷隔采集俗下呼傅吸道低標本遺，并百進行洞細菌歇定量傻培養(yǎng)捎；3種標揀本分何別采呀用106、104、103CF稈U/現(xiàn)ml為閾玻值，禿超過憑閾值讀濃度信生長打的細就菌判搞斷為變病原給菌，巷低于招閾值疼濃度悉的為貨定植泛或污榆染菌瞧；推薦舞盡可猜能積翅極采膀用病釀原學(xué)溪診斷裹方法透，以仁提高驅(qū)卒中濕相關(guān)獅性肺象炎診稀斷的普準確斧性。卒中怕相關(guān)剝性肺己炎病努原學(xué)割特點意識辦障礙遇、吞草咽功纖能異躍常存在米持續(xù)災(zāi)誤吸逢的可皮能口咽篇部的背分泌勁物鼻腔召慢性鴿炎性偏分泌歡物口腔京內(nèi)殘攏留的今食物虹、胃攀腸道喜內(nèi)容粥物和索反流紗消化壁液病原憶體革蘭盟陽性筆菌革蘭摔陰性銳菌厭氧蓮菌多種污細菌脹混合鉗感染卒中蓬相關(guān)學(xué)性肺眨炎診脹治中掀國專樓家共咳識組.中華色內(nèi)科墓雜志.2樹01侵0;置49熔(1旱2)湖:1蔽-3卒中介相關(guān)數(shù)性肺擾炎常臘見致粉病菌需氧菌(n=43)厭氧菌(n=11)肺炎鏈球菌5鏈球菌屬某種6金黃色葡萄球菌8流感嗜血桿菌2大腸桿菌112肺炎克雷伯菌82沙雷菌屬某種71奇異變形桿菌61陰溝腸桿菌1銅綠假單胞菌2普雷沃菌屬某種6梭狀桿菌屬某種3擬桿菌屬某種1消化鏈球菌屬某種1卒中斤相關(guān)舊性肺俱炎常勇見致員病菌El肝-S艙ol也hAA壟,西et構(gòu)a予l.淡A凱m陜J臥Re箭sp乏ir鋪C饞ri圣t墓Ca州re蓋M購ed蓄.令20漏03拴;習(xí)16革7:爛16蔑50不–4醫(yī)療鴉機構(gòu)嬌收容撲所老街年重宅癥吸瞎入性央肺炎聾病原泥菌調(diào)鹽查95例嚴熊重誤吊吸性于肺炎尖的住飲院老富年患集者多誕為合扒并厭歪氧菌煮混合慘感染毫，最疊常見暴病原佩體為異革蘭粗氏陰木性腸桌桿菌(4植9%密),其次豈是厭墨氧菌(1慚6%帳)和葡聰萄球淡菌(1魔2%使)。El損-S提ol壁hAA兔,滑et腔a具l.頌A拍m梯J吐Re范sp朗ir板C蜂ri囑t副Ca尼re表M嶺ed湊.廈20斗03嶄;慎16覽7:掙16毫50篇–4病原碼菌比插例(%瓦)卒中識相關(guān)挖性肺消炎臨控床特邀點表現(xiàn)道形式帶多樣仁：常扯以吸探入性枯肺炎最或墜識積性渠肺炎督方式蔽起病早期階社區(qū)牽獲得紋性肺夕炎（CA微P）醫(yī)院做獲得銹性肺蒙炎(H桑AP民)呼吸油機相適關(guān)性罷肺炎(V酷AP脊)后遺媽癥期涉醫(yī)仔療護窮理相仆關(guān)性壤肺炎(H報CA爬P)病原齡菌多籃樣G-桿菌中為主盲的混桐合感蓄染多萬見，占厭氧董菌亦怠常見常見席的G-菌感譽染致找病菌肺炎煩克雷坦伯桿愛菌、匯銅綠屋假單診胞菌逆、大訂腸桿鋪菌等臨床完表現(xiàn)慌不典野型高齡務(wù)和隱窗性誤侍吸者艙，常艷為隱葡蔽的爽無反謝應(yīng)性摩肺炎膠或墜萍積性符肺炎病情侵易反列復(fù)病情若變化鞏快，叮易并爪發(fā)肺緩水腫滔、急覽性呼后吸窘疲迫綜霸合征聯(lián)和呼音吸衰避竭中華決內(nèi)科侵雜志標，20廉11，50（3）：19品1-遭19然2SA橡P抗菌輸治療初始常經(jīng)驗資性抗擱菌藥際物治內(nèi)療給藥吩方式男及療畜程初始貍治療蓋推薦繁靜脈遞制劑盾，臨黎床癥渠狀改罷善且獄胃腸雄功能賢正常色改為村口服療程秋最短5存d，平那均7～10攜d療效袍的判牙定和絲式經(jīng)驗塑性抗藥菌藥或物方饞案的疑調(diào)整抗菌帝藥物絨治療略后48～72帝h應(yīng)進夸行評殼價治療訪有效尼的表陣現(xiàn)益①性體溫染下降交②怖癥際狀改戒善謝③岔臨床道狀態(tài)鹿穩(wěn)定露④項白匯細胞旬逐漸滲降低私或恢焰復(fù)正天常孟⑤X線胸掏片病推灶吸駕收較薯遲中華共內(nèi)科謹雜志全，20臭10努,4朗9（12）：1-糕4SA增P抗菌緒治療初始惕經(jīng)驗阿性抗章生素湊治療谷：抗惰生素帶選擇犧應(yīng)考恐慮到首藥物此的抗馬菌譜宋、抗共菌活染性、碑藥物協(xié)動力淡學(xué)以捏及當(dāng)嘩地流孩行病估學(xué)特軍點等全；給藥起方式偽及療瞞程：嗓推薦面初始睜治療叉應(yīng)選朵用靜故脈制栗劑，延一旦溫臨床別癥狀貞改善截且胃塔腸道骨功能甘正常毀即改抖為口謹服制襖劑，色療程沒最短5d，平傅均7-塞10毛d；療效躁的判呈定和征經(jīng)驗佛性抗美生素躺治療西方案正的調(diào)典整：周一般袋通過阻白細宋胞計鹿數(shù)、幫體溫失等指黎標判扎斷肺屆炎臨猛床緩秋解，斗綜合她分析側(cè)指導(dǎo)刊臨床節(jié)用藥宜。中華奴內(nèi)科埋雜志.2獨01努0;跳49聾(1諒2)納:1餐-3垮.20瀉10年卒鴿中相淡關(guān)性卵肺炎館診治巨專家續(xù)共識可能的病原體推薦的抗生素抗生素推薦應(yīng)用劑量單藥治療聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑頭孢曲松+甲硝唑哌拉西林-他唑巴坦4.5g/6-8h肺炎鏈球菌或或氨芐西林-舒巴坦1.5g/6-8h流感嗜血桿菌莫西沙星左氧氟沙星+甲硝唑阿莫西林-克拉維酸1.2g/8h替卡西林-克拉維酸3.2g/8h抗生素敏感的G-腸桿菌大腸埃希菌或左氧氟沙星+克林霉素哌拉西林-舒巴坦2.5g/6-8h頭孢曲松2-4g/d肺炎克雷伯桿菌或頭孢哌酮-舒巴坦2-3g/12h頭孢吡肟1-2g/8-12h多耐藥病原體綠膿桿菌肺炎克雷伯桿菌(ESBL+)廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或抗假單胞菌頭孢類或抗假單胞菌碳青霉烯類抗假單胞菌頭孢類+氨基糖苷類慶大霉素7mg.Kg-1d-1妥布霉素7mg.Kg-1d-1阿米卡星20mg.Kg-1d-1頭孢他啶2g/8h亞胺培南0.5g/6-8h美羅培南1g/8h不動桿菌舒巴坦制劑左氧氟沙星400-500mg/dMRSA萬古霉素或替考拉寧或利奈唑胺莫西沙星400mg/d厭氧菌甲硝唑萬古霉素15mg/kg/12h利奈唑胺600mg/12h普雷沃菌、梭狀桿菌病情嚴重或者有膿毒癥者抗假單胞菌碳青霉烯類替考拉寧負荷量400mg/d維持量200mg/d甲硝唑0.5g/8-12h中華須內(nèi)科賢雜志.卒中烈相關(guān)后性肺悠炎診雞治中繡國專隱家共命識.2佛01坊0;店49歇(1斷2)連:1艘-3險.卒中炎相關(guān)餓性肺宗炎的泉抗菌蛾藥物戲治療吸入芳性肺拘炎±肺膿峰腫哌拉厘西林－他唑魯巴坦隙，頭戰(zhàn)孢曲濤松+甲硝蘆唑，莫西載沙星，克評林霉吼素初始起經(jīng)驗幸性抗茂菌藥證物治假療SA皺P綜合治療積極丸治療攻原發(fā)凈病化痰券及痰怕液引鬧流：錦定時砌翻身趕、拍芽背、繼變換委體位右和吸展痰，努促進惕分泌旱物排急出營養(yǎng)疼支持棚：給洲予易歷消化膽、營切養(yǎng)豐扯富的絲式食物?；驙I聾養(yǎng)液低氧抖血癥掩：給殊予持卵續(xù)低晉流量器吸氧滑，必鴿要時淋給予猴機械盡通氣對癥荷治療榨：體牽溫>3愁8釘℃給予五退熱(藥物港或物灶理降稱溫)、補蠅充液輸體、法止咳蹈、平海喘中華潮內(nèi)科圖雜志.2叨01棟0;糟49撥(1駝2)患:1奶-3長.卒中炸相關(guān)根性肺使炎的路預(yù)防預(yù)防般措施加強百基礎(chǔ)爆護理無菌熔操作弊、消貝毒隔途離防等止交撥叉感攔染積極那治療洋原發(fā)優(yōu)病卒中想相關(guān)聽性肺蹈炎的拼預(yù)防翻身薦拍背石、口富腔分儀泌物潤或者追痰液逝引流醫(yī)務(wù)祝人員跨接觸腔患者障前后旬規(guī)范軟化洗喬手，哀戴手挑套和畝口罩顯，穿讓隔離遠衣、形戴護供