消化性潰瘍出血處理

消化性潰瘍出血處理第一頁，共22頁。

內容

概要

內鏡前處理

內鏡處理

內鏡后藥物治療

預防

結論第二頁，共22頁。1.LauJY,etal.Gastroenterology2008;134(4Suppl1):A32;2.

MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-1043.AmnonSonnenberg,etal.JGastroenterol1997;92:614–20消化性潰瘍出血仍是一項重要醫(yī)學課題第三頁，共22頁。

內鏡前處理

復蘇（初始評估）

風險評估內鏡前藥物治療MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-104第四頁，共22頁。

復蘇（初始評估）

復蘇是出血患者在初步評估時進行的首要處理

輸血時機

若患者無冠狀動脈疾病，組織低灌注或急性出血，當Hb≤70g/L時應該進行輸血，使患者Hb達到70-90g/L。

復蘇MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-104第五頁，共22頁。風險評估風險評估內鏡檢查前的預后評分系統(tǒng)(Rockall和Blatchford)為綜合性

評分系統(tǒng)，包含臨床表現和實驗室參數；以往主要用于再

出血、死亡率等的預后評估。評分量表不僅能評估再出血風險和死亡率，而且還能判斷

哪些患者需要接受內鏡干預。第六頁，共22頁。內鏡前Blatchford評分可用于預測患者是否需要行內鏡治療1.中華內科雜志編委會，中華內科雜志，2009.48(10):891-4.7表3急性上消化道出血患者的Blatchford評分項目檢測結果評分收縮壓(mmHg)100~10990~99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.925.02346血紅蛋白(g/L)男性

女性120~129100~119<100100~119<10013616其他表現脈搏100次/min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222風險評估注：積分≥6分為中高危，＜6分為低危。第七頁，共22頁。上消化道出血Rockall評分*：收縮壓>100mmHg，心率<100次/分；?：收縮壓>100mmHg，心率>100次/分；?：收縮壓<100mmHg，心率>100次/分中華內科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）.中華內科雜志2005；44(1):73-76上消化道惡性疾病無病變，

Mallory-Weiss綜合征內鏡診斷心力衰竭、缺血性心臟病和其它重要伴發(fā)病無伴發(fā)病低血壓?心動過速?無休克*休克≥8060－79<60年齡3210評分變量上消化道血液潴流，粘附血凝塊，血管顯露或噴血無或有黑斑內鏡下出血征象肝衰竭、腎衰竭和腫瘤播散潰瘍等其他病變風險評估注：積分≥5分為高危，3~4分為中危險、0~2分為低危。第八頁，共22頁。內鏡前PPI治療

內鏡前藥物治療內鏡前靜脈PPI（80mgbolus+8mg/hinfusion）減少內鏡檢查下高?；颊叩谋壤郎p少接受內鏡治療患者的比例不能改善臨床預后（再出血、手術或死亡）LorenLarne,MD,etal.AmJGastroenterol2012;107:345–360鏡前用藥注：說明書推薦：對于不能口服用藥的Forrest分級IIc-III的急性胃或十二指腸潰瘍出血患者，推薦靜脈滴注本品40mg，每12小時一次，用藥5天。第九頁，共22頁。

內鏡前藥物治療

促動力藥(紅霉素)縮短內鏡時間；減少復查幾率；改善內鏡視野；用法：內鏡前30-45min，250mg20-30min靜脈輸入。鏡前用藥MarcBardou,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2012Jan10;9(2):97-104在上消化道出血處理中，促動力藥紅霉素優(yōu)于甲氧氯普胺在上消化道出血處理中，少見其它促動力藥應用的報道GastrointestEndosc2010;72:1138-45.)GastrointestinalEndoscopy2011;74;1:234-235第十頁，共22頁。

內鏡處理

早期內鏡的時機和需求

常規(guī)內鏡治療

新型內鏡治療方法

持續(xù)或再出血的處理

內鏡處理第十一頁，共22頁。早期內鏡診治的時機和需求患者出現癥狀后24h內進行內鏡檢查，包括周末和節(jié)假日；12h內并不具有優(yōu)勢.以下兩種情況需慎重考慮一是血流動力學不穩(wěn)定或大量出血高?；颊?；須在復蘇，病情穩(wěn)定后實施二是伴有嚴重心肺疾病者；須在血壓/心率/血氧飽和度等生命體征穩(wěn)定后實施附：高?；颊叩木戎危红o脈通路建立；吸氧；生命體征監(jiān)護；補液擴容（合理晶體、膠體比例）；成份輸血

內鏡處理第十二頁，共22頁。內鏡下Forrest分級Ia噴射狀出血Ib活動性滲血IIa血管裸露IIb血痂黏附IIc黑色基底III基底潔凈高危低危1.《中華內科雜志》編委中華消化內鏡雜志2009年9月第26卷第9期2.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37

內鏡處理第十三頁，共22頁。內鏡治療（潰瘍出血首選）不應該單獨使用腎上腺素注射法(強烈推薦)；推薦熱療法與雙級電凝法或熱探頭法或硬化劑注射聯(lián)合應(強烈推薦)推薦鈦夾法，其可減少再出血和手術需求(有條件推薦)；對于活動性出血患者，熱療法或腎上腺素注射法聯(lián)合一種

其他方法可能較鈦夾法或硬化劑單獨應用在初始止血方面更

有效(有條件推薦)。

常規(guī)內鏡治療-------2012ACGPracticeGuidelines

內鏡處理LorenLarne,MD,etal.AmJGastroenterol2012;107:345–360第十四頁，共22頁。重復內鏡并發(fā)癥少高齡(≥80)或有嚴重疾病患者，無法耐受手術血管栓塞已經開始在PUB中應用胃十二指腸血管特性，需要栓塞的血管不止1條成功栓塞后再出血很常見外科手術與血管栓塞首次內鏡止血失敗后，外科手術是確切的止血措施目前沒有確鑿證據支持血管栓塞能取代手術持續(xù)或再出血的處理(指南推薦)

內鏡處理第十五頁，共22頁。不同治療目的所需控制的最佳胃內pH值胃食管反流病 pH>418h以上/天1根除幽門螺桿菌 pH>518h以上/天1上消化道出血 pH>620h以上/天1預防應激性黏膜病變 pH>421h以上/天2

1.李瑜元.中華消化雜志.2001;21(11):645-6462.中華醫(yī)學雜志編輯委員會.中華醫(yī)學雜志.2002;82(14):1000-1001

內鏡后藥物治療

鏡后用藥第十六頁，共22頁。治療消化性潰瘍出血的目標——胃內pH>61.BerstadA.ScandJGastroentero.1970;5:343–348. 2.VenablesCW.Gut.1986;27(3):233-2383.Green.FWJretal.Gastroenterology.1978;74(1):38-43. 4.李兆申.中華內科雜志.2005;44(1):3—45.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54. 6.YacyshynBRetal.DigDis,2000.18(3):117-28.維持胃內pH>6才能降低血小板解聚4-6

pH1-4之間，有兩個最適pH，可溶解纖維蛋白血栓

pH=4時，活性明顯降低

pH>6時，活性完全喪失胃內pH≥4時胃蛋白酶活性明顯降低1-3020406080100最大胃蛋白酶活性(%)胃內pH值43210

鏡后用藥第十七頁，共22頁。2010年非靜脈曲張性上消化道出血國際共識C.Pharmacologicmanagement藥物治療C1.Histamine-2receptorantagonistsarenotrecommendedforpatientswithacuteulcerbleeding.*C2.Somatostatinandoctreotidearenotroutinelyrecommendedforpatientswithacuteulcerbleeding.*C3.Anintravenousbolusfollowedbycontinuous-infusionPPItherapyshouldbeusedtodecreaserebleedingandmortalityinpatientswithhigh-riskstigmata

whohaveundergonesuccessfulendoscopictherapy.?C4.Patientsshouldbedischargedwithaprescriptionforasingledaily-doseoralPPIforadurationasdictatedbytheunderlyingetiology.AlanN.Barkun,etal.AnnInternMed.2010;152:101-113.指南共識注：說明書推薦：對于不能口服用藥的Forrest分級IIc-III的急性胃或十二指腸潰瘍出血患者，推薦靜脈滴注本品40mg，每12小時一次，用藥5天。C藥物治療C1.不推薦H2RA用于急性潰瘍出血患者*C2.不推薦生長抑素和奧曲肽常規(guī)用于急性潰瘍出血患者*C3.PPI靜脈推注+持續(xù)性滴注用于成功內鏡治療高?；颊?/p>

可降低再出血和死亡率；C4.鑒于潛在病因，出院患者仍應持續(xù)口服PPI（一次/天）第十八頁，共22頁。成功內鏡止血后，靜脈PPI治療（80mgbolus+8mg/hinfusion72h）應該用于高危潰瘍出血患者(強烈推薦)；低危潰瘍出血患者可服用標準劑量PPI治療（如口服PPI1次/天）(強烈推薦)------------2012ACGPracticeGuidelines

注：說明書推薦：對于不能口服用藥的Forrest分級IIc-III的急性胃或十二指腸潰瘍出血患者，推薦靜脈滴注本品40mg，每12小時一次，用藥5天。2012年美國胃腸病學會潰瘍出血患者處理指南指南共識LorenLarne,MD,etal.AmJGastroenterol2012;107:345–360第十九頁，共22頁。Hp相關潰瘍出血患者應接受Hp根除治療。Hp根除后一般不需再抑酸維持治療，除非患者還需要進行非甾體抗炎藥或抗血小板聚集藥物治療。（強烈推薦、高）非甾體抗炎藥相關性潰瘍出血患者，需對NSAID應用認真評估，若情況容許，可停止NSAID應用；若患者必須服用NSAID，建議選用最低有效劑量的COX-2選擇性非甾體抗炎藥，并每日聯(lián)用PPI。（強烈推薦、高）預防AmJGastroenterol2012;107:345–360-------2012ACGPracticeGuidelines消化性潰瘍再出血預防的推薦策略■■第二十頁，共22頁。應該對低劑量阿司匹林相關的出血性潰瘍患者阿司匹林的使用情況進行評估。若作為二線預防（如確診心血管疾?。鄶祷颊邞?/p>