影響癲癇治療的一些因素

影響癲癇治療的一些因素第一頁(yè)，共68頁(yè)。對(duì)單次發(fā)作的治療考慮定義：無(wú)促因（unprovoked）的單一的1次發(fā)作、24小之內(nèi)的多次發(fā)作、單次的癲癇連續(xù)狀態(tài)均屬于單次發(fā)作范疇是否為真正的單次發(fā)作：必須詳細(xì)的詢問(wèn)病史，除強(qiáng)直陣攣發(fā)作之外是否還有別的發(fā)作形式評(píng)估再次發(fā)作可能性：預(yù)示再次發(fā)作的因素（EEG異常、潛在的病因、睡眠中發(fā)作、家族史、部分性發(fā)作）第二頁(yè)，共68頁(yè)。癲癇發(fā)作的分類1.部分性發(fā)作--發(fā)作源于一側(cè)大腦半球，也可擴(kuò)展至兩側(cè)大腦半球。單純部分性發(fā)作(不伴意識(shí)障礙)

復(fù)雜部分性發(fā)作(伴意識(shí)障礙)

部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性發(fā)作2.全面性發(fā)作

--發(fā)作同時(shí)起源于兩側(cè)半球。意識(shí)障礙常為最早表現(xiàn)。抽搐為雙側(cè)性，腦電圖變化雙側(cè)同步。失神發(fā)作肌陣攣發(fā)作陣攣性發(fā)作強(qiáng)直性發(fā)作強(qiáng)直－陣攣發(fā)作無(wú)張力性發(fā)作3.未分類的發(fā)作第三頁(yè)，共68頁(yè)。對(duì)單次發(fā)作的治療考慮對(duì)于兒童來(lái)講，2年內(nèi)再次發(fā)作的比例在40-50%左右有神經(jīng)系統(tǒng)異常、復(fù)雜部分發(fā)作、EEG異常的兒童再次發(fā)作的比例可能達(dá)到80-90%只有強(qiáng)直陣攣發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)正常、EEG正常的兒童再次發(fā)作的比例在15-30%左右單次發(fā)作的兒童幾乎都可以暫時(shí)不給予AEDs治療第四頁(yè)，共68頁(yè)。對(duì)單次發(fā)作的治療考慮成人再次發(fā)作的比例在30-60％之間有明確的遲發(fā)病因和EEG異常，再次發(fā)作的可能性最高對(duì)于這部分成人可能在首次發(fā)作之后需要考慮藥物治療（其再次發(fā)作面臨的風(fēng)險(xiǎn)要大于兒童）

第五頁(yè)，共68頁(yè)。治療特殊人群：兒童第六頁(yè)，共68頁(yè)。兒童癲癇診斷思路兒童期是癲癇發(fā)作的第一個(gè)高峰期，并幾乎涵蓋了所有的發(fā)作形式應(yīng)盡可能的從家長(zhǎng)及患者本人那里獲得完善的臨床資料，從而對(duì)發(fā)作進(jìn)行準(zhǔn)確的分類如果可能，應(yīng)根據(jù)發(fā)作的起始年齡、發(fā)作的分類、發(fā)作的頻率、遺傳易感性以及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育狀況、是否有潛在的疾病等信息獲得綜合征的診斷第七頁(yè)，共68頁(yè)。第八頁(yè)，共68頁(yè)。兒童癲癇診斷思路對(duì)于小兒童而言，以發(fā)作分類來(lái)作為判斷藥物治療效果的依據(jù)并進(jìn)而指導(dǎo)臨床實(shí)踐有時(shí)可能會(huì)比較困難以綜合征進(jìn)行分類更有指導(dǎo)意義。隨著對(duì)AEDs作用機(jī)制理解的不斷深入，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)某些藥物對(duì)某種癲癇綜合征有比較特殊的療效明確診斷后應(yīng)充分與家長(zhǎng)溝通，使其了解任何治療都是控制發(fā)作與藥物副作用（甚至毒性）之間折中的結(jié)果，以建立醫(yī)患之間的充分信任第九頁(yè)，共68頁(yè)。難治性兒童癲癇綜合征EarlymyoclonicencephalopathyEarlyinfantileepilepticencephalopathyInfantilespasmsSeveremyoclonicepilepsyininfancyMyoclonicastaticepilepsyMyoclonicabsencesLennox-GastautsyndromeContinuousspikewavesduringslowsleepRasmussensyndrome第十頁(yè)，共68頁(yè)。良性兒童癲癇綜合征Benignfamilialneonatalseizures

Benignmyoclonicepilepsyininfancy

Benignfamilialandnon-familialinfantileseizures

Benignchildhoodepilepsywithcentrotemporalspikes

Earlyonsetbenignchildhoodoccipitalepilepsy(Panayiotopoulostype)

Lateonsetchildhoodoccipitalepilepsy(Gastauttype)

第十一頁(yè)，共68頁(yè)。治療策略不僅根據(jù)發(fā)作分類決定治療方案，更應(yīng)該根據(jù)綜合征考慮治療對(duì)于癲癇兒童的治療除了需要考慮到發(fā)作和綜合征的分類，更應(yīng)該考慮到兒童精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育的需要如果不能明確綜合征的診斷，最好選擇一個(gè)相對(duì)廣譜的AEDs開始治療，并且不放棄繼續(xù)尋求綜合征的診斷第十二頁(yè)，共68頁(yè)。治療策略兒童大腦的興奮性和抑制性機(jī)制遠(yuǎn)末達(dá)到平衡，更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙兒童處于學(xué)習(xí)期，對(duì)警覺性和記憶力有更高的要求即使是短暫的認(rèn)知功能損害也可能會(huì)繼發(fā)永久的行為問(wèn)題應(yīng)避免選用對(duì)認(rèn)知功能有明顯影響的藥物（比如苯巴比妥、托吡脂等）第十三頁(yè)，共68頁(yè)。治療策略由于兒童的肝腎清除率更快，所以一般來(lái)講兒童所需要的AEDs劑量比成人高30%左右兒童似乎比成人更容易發(fā)生藥物所致的皮疹，甚至出現(xiàn)剝脫性皮炎（幾乎是成人的10倍），其中也包括AEDs（比如卡馬西平、拉莫三嗪等）丙戊酸鈉在兒童中廣泛使用，需要注意的是丙戊酸鈉的肝毒性，全球范圍內(nèi)報(bào)道的致死性的肝損害幾乎全部發(fā)生于2歲以下的兒童，尤其是伴有神經(jīng)系統(tǒng)異常和同時(shí)合并使用多種AEDs第十四頁(yè)，共68頁(yè)。治療策略臨床下放電現(xiàn)象在兒童中更普遍，與此相關(guān)的認(rèn)知損害和行為問(wèn)題也更為突出目前的研究證實(shí)拉莫三嗪（LTG）是唯一的一個(gè)可能抑制臨床下癲癇樣放電的抗癲癇藥物，因此LTG可能通過(guò)控制發(fā)作和抑制臨床下放電兩種途徑使癲癇兒童的認(rèn)知功能獲得改善盡可能選用適合兒童服用的劑型第十五頁(yè)，共68頁(yè)。治療特殊人群：女性第十六頁(yè)，共68頁(yè)。女性癲癇患者治療中的特殊考慮AEDs和外貌性激素和發(fā)作的控制生育避孕妊娠－癲癇和AEDs對(duì)妊娠的影響－妊娠對(duì)AEDs和發(fā)作的影響－癲癇發(fā)作對(duì)胎兒發(fā)育的影響－AEDs對(duì)胎兒發(fā)育的影響－分娩和產(chǎn)后的管理癲癇和絕經(jīng)第十七頁(yè)，共68頁(yè)。AEDs和外貌

苯妥英鈉導(dǎo)致多毛、齒齦增生、面部粗糙等丙戊酸鈉導(dǎo)致脫發(fā)、痤瘡、多毛、肥胖，加巴噴丁也會(huì)導(dǎo)致肥胖妥泰導(dǎo)致明顯的體重下降

AEDs對(duì)外貌的影響應(yīng)該給予重視，因?yàn)橛行┯绊懣赡軐?dǎo)致患者依從性差而使發(fā)作不能很好控制第十八頁(yè)，共68頁(yè)。月經(jīng)與癲癇

約25%的女性患者首次癲癇發(fā)作見于月經(jīng)初潮期初潮期前即有癲癇的女性患者,約有2/3在初潮期發(fā)作頻率增加、癥狀加重,或出現(xiàn)新的發(fā)作形式癲癇發(fā)作僅出現(xiàn)于經(jīng)期或前后的癲癇發(fā)作稱為經(jīng)期性癲癇第十九頁(yè)，共68頁(yè)。經(jīng)期性癲癇的發(fā)生機(jī)制可能的機(jī)制認(rèn)為與月經(jīng)周期中女性激素水平的變化有關(guān)。經(jīng)期性癲癇患者在月經(jīng)周期的黃體酮期癲癇發(fā)作頻率減少,而在月經(jīng)期發(fā)作頻率增加,其原因可能與月經(jīng)期雌激素的活性增加有關(guān)第二十頁(yè)，共68頁(yè)。經(jīng)期性癲癇的發(fā)生機(jī)制雌激素主要是通過(guò)膜效應(yīng)和基因效應(yīng)來(lái)影響癲癇的發(fā)作。膜效應(yīng)是通過(guò)γ氨基丁酸A（GABA-A）受體及N甲基D天冬氨酸（NMDA)受體介導(dǎo)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。月經(jīng)期雌激素活性增加,占據(jù)了GABA-A受體上的識(shí)別位點(diǎn),從而降低了GABA-A受體介導(dǎo)的抑制性功能,并抑制GABA的合成雌激素還作用于NMDA受體介導(dǎo)的海馬神經(jīng)元的興奮性,使神經(jīng)元興奮性增加?；蛐?yīng)主要影響谷氨酸脫羧酶基因表達(dá),降低GABA-A受體亞基及GABA的合成速率和數(shù)量,從而使經(jīng)期癲癇患者腦電圖中癲癇樣放電發(fā)放增加,經(jīng)期發(fā)作加重第二十一頁(yè)，共68頁(yè)。經(jīng)期性癲癇的發(fā)生機(jī)制月經(jīng)周期中孕激素(黃體酮)對(duì)癲癇具有抑制作用,其作用機(jī)制與雌激素相反,當(dāng)其與GABA-A受體上類固醇位點(diǎn)結(jié)合后,增加GABA-A受體C1傳導(dǎo),降低對(duì)谷氨酸介導(dǎo)的興奮性效應(yīng),增加GABA合成,從而減少腦電圖所顯示的癲癇樣放電,抑制經(jīng)期性癲癇發(fā)作

總之，雌激素有致癲癇發(fā)作的作用,孕激素則具有相反的作用,而在行經(jīng)期前后孕激素分泌減少,雌孕激素的比值變化,可能是經(jīng)期性癲癇的原因第二十二頁(yè)，共68頁(yè)。經(jīng)期性癲癇的對(duì)策調(diào)整AEDs，按不同發(fā)作類型選擇適合的藥物經(jīng)前期及行經(jīng)期宜適當(dāng)增加AEDs的劑量激素控制：應(yīng)用低劑量雌激素/高劑量孕激素避孕藥，采用口服、栓劑或其他途徑補(bǔ)充孕激素使用苯二氮卓類及乙酰唑胺等藥物第二十三頁(yè)，共68頁(yè)。

生育女性癲癇患者的生育能力亦較非癲癇女性為低,其原因可能是多方面的癲癇患者的性功能障礙較非癲癇者高,據(jù)Morrell等(1996)的調(diào)查,在美國(guó)女性癲癇患者中性功能失調(diào)發(fā)生率為36%～50%,北歐為29%,埃及為14%第二十四頁(yè)，共68頁(yè)。

生育癲癇發(fā)作通過(guò)影響性激素的水平來(lái)影響性欲和性喚起,并通過(guò)癲癇發(fā)作后影響GABA、5-羥色胺和內(nèi)源性阿片肽的水平升高,導(dǎo)致性功能障礙AEDs的不良反應(yīng),常見的藥物有苯巴比妥及苯二氮卓類藥物癲癇患者某些腦區(qū)如邊緣系統(tǒng)、丘腦下部及額葉等受損會(huì)造成性活動(dòng)能力降低社會(huì)心理因素如癲癇患者經(jīng)濟(jì)生活拮據(jù)、害怕生育或胎兒畸形等而使性欲受到影響也是一個(gè)極其重要的因素第二十五頁(yè)，共68頁(yè)。生育癲癇發(fā)作可直接或間接影響到垂體－下丘腦－性腺軸,引起月經(jīng)紊亂,出現(xiàn)無(wú)排卵性月經(jīng)周期（尤其是顳葉起源的部分性發(fā)作－35%以上）AEDs對(duì)垂體－下丘腦－性腺軸的影響。長(zhǎng)期服用丙戊酸的婦女可發(fā)生多囊卵巢綜合征（PCOS）和雄激素過(guò)多綜合征，目前認(rèn)為與女性不育有直接關(guān)系第二十六頁(yè)，共68頁(yè)。治療策略重視女性癲癇患者的生育機(jī)能,選擇適當(dāng)藥物控制癲癇發(fā)作,對(duì)于尚未生育的女性癲癇患者應(yīng)盡量避免使用丙戊酸類藥物,進(jìn)行心理輔導(dǎo),方能處理好患者性功能和生育方面的問(wèn)題第二十七頁(yè)，共68頁(yè)。避孕

含有雌激素的口服避孕藥可降低癲癇發(fā)作閾值,增加谷氨酸介導(dǎo)的神經(jīng)元的興奮性、降低GABA-A受體介導(dǎo)的抑制功能和抑制GABA的合成育齡癲癇婦女應(yīng)選擇含低劑量雌激素、高劑量孕激素的口服避孕藥,或口服非激素類的避孕藥最好的方法是器械避孕（避孕套、子宮帽或?qū)m內(nèi)避孕器），以減少避孕藥物引起的癲癇發(fā)作第二十八頁(yè)，共68頁(yè)。避孕AEDs有可能使避孕失敗，原因是AEDs使避孕藥物中的雌二醇和炔諾酮血濃度降低36%～49%，這些AEDs主要是具有肝酶誘導(dǎo)作用的苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平和奧卡西平無(wú)肝酶誘導(dǎo)作用的AEDs如丙戊酸、拉莫三嗪、左乙拉西坦和加巴噴丁則對(duì)避孕藥物無(wú)影響，托吡酯是否對(duì)避孕藥有影響,尚待進(jìn)一步證實(shí)

對(duì)正在避孕的癲癇婦女,應(yīng)選用無(wú)肝酶誘導(dǎo)作用的AEDs第二十九頁(yè)，共68頁(yè)。妊娠一個(gè)患癲癇的婦女若妊娠,則出現(xiàn)妊娠與癲癇之間的復(fù)雜關(guān)系,妊娠可能影響到癲癇的發(fā)作,相反,癲癇發(fā)作及AEDs對(duì)妊娠婦女及胎兒也有影響第三十頁(yè)，共68頁(yè)。妊娠與癲癇妊娠癲癇系指癲癇發(fā)作僅出現(xiàn)于妊娠期或產(chǎn)褥期,妊娠前及分娩后無(wú)癲癇發(fā)作,且無(wú)妊娠毒血癥及其他致癲癇因素者。其發(fā)作機(jī)制可能與妊娠期中雌激素血漿水平增加、水鈉潴留和焦慮緊張等因素有關(guān)。此類癲癇發(fā)作一般只發(fā)作1次,多在妊娠后期出現(xiàn)。除非發(fā)作頻繁,一般無(wú)需抗癲癇治療,分娩后發(fā)作可自然停止第三十一頁(yè)，共68頁(yè)。妊娠對(duì)癲癇的影響1980年以前的有關(guān)文獻(xiàn),統(tǒng)計(jì)了2165例癲癇患者,妊娠后發(fā)作增加為24%,發(fā)作減少為23%,無(wú)變化為53%可能的機(jī)制：雌激素水平增高；皮質(zhì)類固醇、醛固酮分泌增加，導(dǎo)致水、鈉潴留；妊娠期呼吸中樞敏感,CO2呼出過(guò)多,使血PH值偏高等等第三十二頁(yè)，共68頁(yè)。妊娠對(duì)癲癇的影響血藥濃度降低:孕期中胃張力和動(dòng)力下降,胃排空時(shí)間延長(zhǎng),妊娠反應(yīng)(惡心、嘔吐)使抗癲癇藥吸收障礙;高孕酮水平促使肝酶活性增加,藥物代謝增快;孕婦體重增加,心率加快,心輸出量增加,水潴留及細(xì)胞外液顯著增加。部分藥物通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，這些因素均使血藥濃度下降患者心理因素及依從性變化,如擔(dān)心AEDs對(duì)胎兒的影響(致畸),而減少或停用AEDs。精神緊張,擔(dān)心癲癇遺傳,睡眠不足及疲勞等均可降低癲癇發(fā)作閾值,導(dǎo)致癲癇發(fā)作增加第三十三頁(yè)，共68頁(yè)。癲癇對(duì)妊娠的影響

全球的癲癇婦女妊娠登記制度已經(jīng)為幾種AEDs的致畸性提供了初步的但是非常有說(shuō)服力的數(shù)據(jù)，并已經(jīng)在2004年12月的美國(guó)癲癇學(xué)會(huì)（AES)年會(huì)的妊娠結(jié)局論壇發(fā)表與AEDs相關(guān)的嚴(yán)重的妊娠事件（包括死胎、嚴(yán)重的先天畸形或發(fā)育遲滯）在使用不同AEDs的婦女中有顯著差異，其發(fā)生率為：CBZ8%,LTG1%,PHT10%,VPA25%第三十四頁(yè)，共68頁(yè)。癲癇對(duì)妊娠的影響

主要的可能致畸藥物有丙戊酸鈉、苯妥英鈉和卡馬西平妥英鈉可以表現(xiàn)為苯妥英鈉綜合征(顱面、肢體畸形,發(fā)育不良及智力低下等)；丙戊酸鈉和和卡馬西平主要為神經(jīng)管發(fā)育缺陷在國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟的治療指南中，VPA因其致畸性問(wèn)題沒有被列為育齡婦女的一線抗癲癇藥物第三十五頁(yè)，共68頁(yè)。癲癇對(duì)妊娠的影響

癲癇對(duì)孕婦的影響:妊娠并發(fā)癥增加,如陰道出血、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)及妊娠高血壓綜合征癲癇對(duì)胎兒的影響:①圍產(chǎn)期胎兒合并癥增加,如窒息、缺氧、死胎及低體重兒。②新生兒畸形率增加,比無(wú)癲癇者高2～3倍,其主要原因與癲癇發(fā)作及服用AEDs有關(guān)新生兒顱內(nèi)出血:其發(fā)生率較母親無(wú)癲癇者高,主要見于產(chǎn)后第2、3天。常見于服用苯巴比妥、苯妥英鈉等藥者,可能系A(chǔ)EDs干擾了維生素Ｋ的代謝。AEDs可能抑制了維生素Ｋ通過(guò)胎盤,另一方面可能誘導(dǎo)胎兒肝微粒體酶致胎兒體內(nèi)維生素Ｋ的降解第三十六頁(yè)，共68頁(yè)。癲癇對(duì)妊娠的影響

新生兒斷藥綜合征:母親在孕期使用苯巴比妥、苯妥英鈉、苯二氮卓類藥物,新生兒尤其非母乳喂養(yǎng)者可以出現(xiàn)興奮、不安、反射亢進(jìn)及抽搐等新生兒抑郁：AEDs在母乳中的濃度與其血液中濃度的比值各異，丙戊酸鈉為3%，苯二氮卓類為15%，苯妥英鈉為20%，苯巴比妥為40%，卡馬西平為45%，奧卡西平為50%，撲癇酮為80%。所以哺乳母親使用苯巴比妥、苯妥英鈉及撲癇酮等，新生兒可表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜、肌張力降低、吸吮無(wú)力及喂食困難第三十七頁(yè)，共68頁(yè)。治療策略女性癲癇患者在受孕前癲癇已獲控制,2～5年未發(fā)作,或其發(fā)作次數(shù)極少,而腦電圖多次記錄正常且無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性損害者,可考慮停藥后再懷孕,并行血藥濃度監(jiān)測(cè)妊娠期間仍需要使用AEDs控制發(fā)作者,應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型選用單一藥物低劑量治療第三十八頁(yè)，共68頁(yè)。治療策略避免多藥聯(lián)合應(yīng)用,尤其應(yīng)避免苯巴比妥、丙戊酸鈉與卡馬西平聯(lián)合應(yīng)用。有神經(jīng)管缺陷家族史者應(yīng)避免使用丙戊酸鈉和卡馬西平;使用丙戊酸鈉者盡量避免血藥濃度過(guò)高對(duì)使用丙戊酸鈉和卡馬西平者,應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷,可用超聲、羊水穿刺檢查α胎甲球蛋白的方法,給患者提供有無(wú)神經(jīng)管缺陷的信息第三十九頁(yè)，共68頁(yè)。治療策略在受孕前3個(gè)月,每天服用葉酸5ｍｇ,以減少胎兒畸形的發(fā)生。在妊娠最后1個(gè)月,孕婦應(yīng)口服維生素Ｋ10ｍｇ/ｄ。新生兒出生后應(yīng)立即皮下注射維生素Ｋ(1ｍｇ/ｋｇ),以防止新生兒顱內(nèi)出血在分娩期間如癲癇發(fā)作,應(yīng)立即給予苯二氮卓類藥物控制發(fā)作,并繼續(xù)使用AEDs,以預(yù)防再次發(fā)作第四十頁(yè)，共68頁(yè)。絕經(jīng)與癲癇與經(jīng)期相關(guān)的癲癇、晚發(fā)性癲癇或發(fā)作已獲良好控制的癲癇患者,其癲癇發(fā)作在絕經(jīng)期均有希望獲得良好的控制有文獻(xiàn)報(bào)道,絕經(jīng)期使用激素替代療法的患者中63%發(fā)作頻率增加,而沒有接受者僅12%的患者發(fā)作頻率增加,聯(lián)合使用黃體酮和雌激素者比單獨(dú)使用雌激素者影響小第四十一頁(yè)，共68頁(yè)。特殊人群：老年第四十二頁(yè)，共68頁(yè)。流行病學(xué)60歲以上的老年人是發(fā)病率最高的人群，甚至超過(guò)5歲以內(nèi)的兒童，而且在老齡組，隨年齡的增長(zhǎng)，癲癇的發(fā)病率也呈增高的趨勢(shì)全球多數(shù)國(guó)家在逐漸進(jìn)入老齡化，所以老年組的癲癇是一個(gè)重要問(wèn)題老年癲癇患者的臨床特點(diǎn)與其他年齡組有著相當(dāng)?shù)牟煌?，所以?duì)于老年癲癇患者的初始治療非常重要第四十三頁(yè)，共68頁(yè)。Age-specificincidenceofnew-onsetepilepsyandunprovokedseizuresbysexinRochester,Minnesota,from1935to1984.不同年齡組的癲癇發(fā)病率第四十四頁(yè)，共68頁(yè)。對(duì)于老年患者首先需要明確的其發(fā)作是否為癲癇性的如果是癲癇性的，則需要明確是否由某種促發(fā)因素（provoked）導(dǎo)致以下原因引起的癲癇樣發(fā)作一般不需要抗癲癇藥物治療

代謝原因：低血糖、低鈉血癥等 藥物治療：某些抗精神病藥物和抗抑郁藥物 撤藥反應(yīng)：苯二氮卓類 物質(zhì)濫用：酒精依賴第四十五頁(yè)，共68頁(yè)。病因腦血管病

占40-50%，有時(shí)可能是唯一的癥狀腦外傷腦腫瘤Alzheimer’sdisease

明確老年癲癇的病因非常重要－涉及對(duì)原發(fā)病的治療第四十六頁(yè)，共68頁(yè)。臨床特點(diǎn)老齡組的新發(fā)癲癇多數(shù)為癥狀性或隱源性發(fā)作多數(shù)為部分性發(fā)作，即便只有全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作，也極有可能是部分發(fā)作迅速繼發(fā)全身化特發(fā)性癲癇在老齡組非常罕見，只有極少數(shù)的失神發(fā)作的報(bào)導(dǎo)第四十七頁(yè)，共68頁(yè)。臨床特點(diǎn)老年癲癇患者的發(fā)作絕大部分是部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作是常見的發(fā)作形式，但是有相當(dāng)多的老齡患者被診斷為失神發(fā)作，這是因?yàn)閺?fù)雜部分性發(fā)作的另外2個(gè)特征性的標(biāo)志－先兆和自動(dòng)癥在老年患者中并不常見老年患者的發(fā)作更多的是起源于邊緣葉以外的結(jié)構(gòu)（病因決定）第四十八頁(yè)，共68頁(yè)。臨床特點(diǎn)一些癡呆的患者出現(xiàn)以意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)的行為學(xué)改變時(shí)可能被錯(cuò)誤的認(rèn)為是癡呆的一部分，所以未能給予恰當(dāng)?shù)闹委熇夏耆说奶匕l(fā)性全面性癲癇盡管有，但相當(dāng)罕見，根據(jù)臨床資料和EEG來(lái)明確發(fā)作類型從而選擇AEDs在老年患者也是非常重要的第四十九頁(yè)，共68頁(yè)。臨床特點(diǎn)共病現(xiàn)象普遍常見的共病包括：高血壓、心臟病、糖尿病、抑郁癥等由于共病的存在，必須考慮到兩個(gè)問(wèn)題

某些藥物（比如茶堿類的平喘藥、三環(huán)類的抗抑郁藥、氯氮平等非典型的抗精神病藥物等）有可能造成癲癇發(fā)作

AEDs可能與患者服用的其他藥物之間產(chǎn)生相互作用第五十頁(yè)，共68頁(yè)。治療策略確定患者的發(fā)作為癲癇性之后，需要評(píng)價(jià)患者再次發(fā)作的可能性老齡組癲癇以癥狀性和隱源性占多數(shù)，所以再次發(fā)作的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他年齡組，并且由于病因持續(xù)存在，抗癲癇藥物治療可能是長(zhǎng)期的，所以對(duì)于癲癇的初始治療就尤為重要盡管老齡組的癲癇多數(shù)為癥狀性或隱源性，但是發(fā)作的控制是比較容易的，這一點(diǎn)與其他年齡組有所不同所以老齡組的AEDs選擇時(shí)更多的需要考慮安全性、耐受性和副作用等問(wèn)題第五十一頁(yè)，共68頁(yè)。AEDs的選擇在傳統(tǒng)的AEDs中，除乙琥胺以外，其他的AEDs對(duì)部分性發(fā)作都是有效的，但是以往對(duì)于苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平和丙戊酸鈉治療部分性發(fā)作的比較研究證實(shí)苯妥英鈉和卡馬西平的療效優(yōu)于苯巴比妥和丙戊酸鈉，苯巴比妥類的副作用，尤其是鎮(zhèn)靜作用更為突出第五十二頁(yè)，共68頁(yè)。AEDs的選擇1993年以后有8種抗癲癇新藥問(wèn)世，但是對(duì)于新老抗癲癇藥物之間的比較研究并不多，有限的一些研究至少已經(jīng)證實(shí)新老抗癲癇藥物之間的療效并無(wú)顯著性的差異一項(xiàng)研究對(duì)60歲以上的新發(fā)癲癇患者使用加巴噴丁、拉莫三嗪和卡馬西平的有效性和耐受性進(jìn)行了比較（卡馬西平是全球使用最廣泛的用于部分性癲癇治療的藥物，而加巴噴丁和拉莫三嗪是新一代AEDs中耐受性最好的藥物）第五十三頁(yè)，共68頁(yè)。AEDs的選擇該研究的三種藥物均是中等劑量（卡馬西平600mg；加巴噴丁1500mg；拉莫三嗪150mg），療效無(wú)顯著性差異，但是卡馬西平由于副作用的退出比例（27.3%）明顯高于加巴噴?。?7.4%）和拉莫三嗪（10%）這一研究結(jié)果意味著對(duì)于老齡癲癇患者，新一代的AEDs可能具有更好的耐受性第五十四頁(yè)，共68頁(yè)。NICE治療指南（2004年）第五十五頁(yè)，共68頁(yè)。AEDs的選擇（專家意見）第五十六頁(yè)，共68頁(yè)。治療考慮對(duì)于老年癲癇患者的治療需要考慮到與年齡相關(guān)的生理改變、發(fā)作的病因以及表現(xiàn)形式方面的差異、AEDs的副作用等衰老以幾種方式改變著藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，包括吸收、分布、代謝和排泄，最終的結(jié)果是藥物的清除率降低，因此老年癲癇患者的治療起始量應(yīng)該更低，加量速度應(yīng)該更慢第五十七頁(yè)，共68頁(yè)。治療考慮老年人白蛋白濃度降低，因此高蛋白結(jié)合率AEDs的游離濃度會(huì)升高，比如苯妥英鈉由于共病，老年人服用2種甚至3種藥物的情況相當(dāng)常見，因此可能存在藥物之間的相互作用，尤其是肝酶誘導(dǎo)劑或抑制劑以及高蛋白結(jié)合率的藥物，比如肝酶誘導(dǎo)劑會(huì)加速warfarin的代謝，對(duì)于這些老年癲癇患者需仔細(xì)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間一些OTC藥物也會(huì)影響AEDs的藥代動(dòng)力學(xué)，比如含鈣的抗酸藥可能會(huì)降低AEDs的吸收第五十八頁(yè)，共68頁(yè)。療效和耐受性盡可能使用對(duì)于老年人副作用最小，并且與其正在服用的其他藥物之間相互作用最小的AEDs共病的存在也應(yīng)該盡量避免選用有鎮(zhèn)靜作用和對(duì)認(rèn)知功能造成嚴(yán)重影響的藥物，而具有情緒穩(wěn)定作用的AEDs可能是比較好的選擇（比如對(duì)于與情緒障礙共病的患者)應(yīng)以小劑