循環(huán)休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)_第1頁(yè)
循環(huán)休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)_第2頁(yè)
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循環(huán)休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)第一頁(yè),共46頁(yè)。ESICM循環(huán)休克的內(nèi)容休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)休克的診斷我們?nèi)绾渭昂螘r(shí)進(jìn)行心功能及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)前負(fù)荷及容量反應(yīng)性的監(jiān)測(cè)心功能及CO的監(jiān)測(cè)微循環(huán)監(jiān)測(cè)第二頁(yè),共46頁(yè)。休克的定義循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)功能衰竭并導(dǎo)致細(xì)胞的氧利用障礙。循環(huán)衰竭導(dǎo)致氧輸送不能滿足組織需求,進(jìn)而細(xì)胞功能障礙氧輸送與氧消耗的生理獨(dú)立性喪失血乳酸水平升高第三頁(yè),共46頁(yè)。休克的類型及特征低血容量性泵衰竭:心肌收縮功能障礙或惡性心律失常低血流狀態(tài)梗阻性:肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞分布性:膿毒癥、過(guò)敏性或神經(jīng)源性——高動(dòng)力狀態(tài)四種類型的休克特征經(jīng)常重疊ICU患者常由一種休克類型發(fā)展至另一種類型的休克第四頁(yè),共46頁(yè)。流行病學(xué).NEnglJMed2010;362:779-89.休克可以是多種過(guò)程共同導(dǎo)致例如:男性,65歲,車(chē)禍后急診入院,腹部B超提示脾臟破裂。查體:神志淡漠,皮膚濕冷,24小時(shí)尿量290ml,BP:85/56mmHg,P:100bpm,同時(shí)患者出現(xiàn)心音低鈍,脈壓差減少,心超提示心包填塞失血性休克+梗阻性休克第五頁(yè),共46頁(yè)。休克的診斷綜合臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)及生化指標(biāo)臨床特征:低血壓

組織低灌注:三個(gè)“窗口”器官(皮膚、腎臟、腦)——皮膚濕冷、尿量減少(<0.5ml/kg/h)、意識(shí)改變推薦常規(guī)篩選風(fēng)險(xiǎn)患者,以早期識(shí)別休克,早期干預(yù)(1級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))對(duì)于病史及臨床表現(xiàn)提示休克的患者,推薦經(jīng)常監(jiān)測(cè)心率、血壓、體溫、及體格檢查指標(biāo)(包括低灌注體征、尿量、意識(shí)狀態(tài))——最佳臨床實(shí)踐第六頁(yè),共46頁(yè)。低血壓與休克收縮壓<95mmHg診斷失血性休克,敏感性非常低多個(gè)研究顯示,感染性休克患者盡管存在組織灌注證據(jù),但早期血壓正常范圍感染性休克患者如乳酸正常范圍,即使持續(xù)血壓偏低,對(duì)死亡率影響也有限第七頁(yè),共46頁(yè)。低血壓與休克盡管休克時(shí)患者常表現(xiàn)為收縮壓<90mmHg,或MAP<

65mmHg,或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg,我們不推薦將其作為休克診斷的必備條件。

——1級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)第八頁(yè),共46頁(yè)。乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指標(biāo)氧供(DO2)是心臟單位時(shí)間內(nèi)向外周組織輸送的氧的體積

——

DO2=CaO2×CO×10(影響因素:Hb、PaO2、CO)氧輸送(VO2)是機(jī)體對(duì)氧的實(shí)際消耗量

——

VO2=(CaO2-CvO2)×CO×10生理狀態(tài)下,DO2在一定范圍內(nèi)變化時(shí),VO2保持不變(獨(dú)立性)DO2降至臨界水平以下時(shí),DO2的變化引起VO2明顯變化組織低灌注——細(xì)胞缺氧——無(wú)氧酵解——血乳酸水平SvO2:混合靜脈血飽和度,正常60%~75%ScvO2:中心靜脈血氧飽和度,比SvO2高5%~15%第九頁(yè),共46頁(yè)。DO2<DO2CRITOXYGENDEFICITOXYGENDEBT

RobertWayneBarbee,etal.SHOCK,Vol.33,No.2,pp.113Y122,2010.第十頁(yè),共46頁(yè)。SvO2

與ScvO2SvO2ScvO2通過(guò)PAC抽血中心靜脈置管抽血反應(yīng)全身氧供需平衡變化反應(yīng)全身氧供需平衡變化操作復(fù)雜,風(fēng)險(xiǎn)高操作簡(jiǎn)便,風(fēng)險(xiǎn)低第十一頁(yè),共46頁(yè)。Pcv-aCO2:中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差Pcv-aCO2與心功能相關(guān)性良好推薦復(fù)蘇目標(biāo)Pcv-aCO2≤6mmHgMinervaanestesiol2006;72:597-604IntensiveCareMed(2013)39:1653–1655第十二頁(yè),共46頁(yè)。乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指標(biāo)推薦對(duì)所有疑診休克的患者進(jìn)行血乳酸水平監(jiān)測(cè);(1級(jí),C)休克狀態(tài)時(shí)血乳酸水平通常>2mmol/L;(事實(shí)陳述)推薦連續(xù)測(cè)定血乳酸水平來(lái)指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)及評(píng)估;(1級(jí),C)

——第一個(gè)8小時(shí)內(nèi)q2h測(cè)定,之后q8h~q12h中心靜脈置管的患者,推薦進(jìn)行ScvO2及Pcv-aCO2測(cè)定,以評(píng)估休克類型及心功能情況,進(jìn)而指導(dǎo)治療(2級(jí),B)第十三頁(yè),共46頁(yè)。如何及何時(shí)進(jìn)行心功能和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目的判斷休克類型選擇治療手段評(píng)估患者的治療反應(yīng)第十四頁(yè),共46頁(yè)。第十五頁(yè),共46頁(yè)。判斷休克類型推薦努力識(shí)別休克類型以更好地進(jìn)行病因及支持治療(最佳臨床實(shí)踐)如臨床檢查不能明確診斷,推薦進(jìn)一步行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估(如心功能),以明確休克類型(最佳臨床實(shí)踐)如需進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估,相較于其他有創(chuàng)性方法,我們建議心臟超聲作為初始評(píng)估休克類型的優(yōu)先選擇(2級(jí),B)不推薦應(yīng)用單一參數(shù)來(lái)診斷和/或治療休克(最佳臨床實(shí)踐)對(duì)于復(fù)雜患者,建議選擇肺動(dòng)脈導(dǎo)管或跨肺熱稀釋技術(shù)來(lái)明確休克類型(2級(jí),C)第十六頁(yè),共46頁(yè)。休克治療的四個(gè)階段NEnglJMed2013;369:1726-34.第十七頁(yè),共46頁(yè)。

Intensive

care

Med2005.31:1066-11071研究顯示,感染性休克患者48小時(shí)內(nèi),低血壓時(shí)間與30天死亡顯著相關(guān),MAP<65mmHg的AUC最大(AUC0.853,95%CI0.772–0.934)選擇治療手段——目標(biāo)血壓第十八頁(yè),共46頁(yè)。選擇治療手段——目標(biāo)血壓第十九頁(yè),共46頁(yè)。選擇治療手段——目標(biāo)血壓沒(méi)有指征常規(guī)將MAP維持在高水平較高的MAP可能降低慢性高血壓患者腎功能損傷的發(fā)生率及腎臟替代治療的需求第二十頁(yè),共46頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的目標(biāo)血壓推薦休克復(fù)蘇時(shí)的目標(biāo)血壓個(gè)體化(1級(jí),B)推薦初始目標(biāo)MAP≥65mmHg(1級(jí),C)對(duì)于出血未控制的患者,如沒(méi)有嚴(yán)重顱腦損傷,建議較低的目標(biāo)血壓(2級(jí),C)對(duì)于既往有高血壓病史及升高血壓后病情得到改善的膿毒癥患者,建議更高的目標(biāo)MAP(2級(jí),B)初始治療無(wú)反應(yīng)及/或需要血管加壓藥物輸注的患者,推薦留置動(dòng)脈及中心靜脈置管(最佳臨床實(shí)踐)第二十一頁(yè),共46頁(yè)。改善灌注的治療措施第二十二頁(yè),共46頁(yè)。改善灌注的治療措施推薦早期治療,包括通過(guò)液體復(fù)蘇,必要時(shí)血管加壓藥物治療來(lái)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),以及休克的病因治療(最佳臨床實(shí)踐)對(duì)于心功能下降,且前負(fù)荷優(yōu)化后仍持續(xù)存在組織低灌注表現(xiàn)的患者,建議加用正性肌力藥物(2級(jí),C)單純心功能不全的患者,不推薦使用正性肌力藥物(1級(jí),B)不推薦將氧輸送的絕對(duì)值作為休克治療的目標(biāo)第二十三頁(yè),共46頁(yè)。評(píng)估治療反應(yīng)對(duì)初始治療有反應(yīng)的休克患者,不推薦常規(guī)評(píng)估心功能(1級(jí),C)對(duì)初始治療無(wú)反應(yīng)的患者,推薦監(jiān)測(cè)心排血量及每搏量以評(píng)估對(duì)液體治療的反應(yīng)性(1級(jí),C)建議休克治療過(guò)程中連續(xù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)(1級(jí),C)第二十四頁(yè),共46頁(yè)。前負(fù)荷狀態(tài)——靜態(tài)指標(biāo)第二十五頁(yè),共46頁(yè)。容量反應(yīng)性SVPreload●●SteeporFlat?第二十六頁(yè),共46頁(yè)。容量反應(yīng)性概念容量反應(yīng)性:是指快速輸液后每搏輸出量(SV)或心輸出量

(CO)隨之增加的現(xiàn)象。

——反映擴(kuò)容后的效果或前負(fù)荷的儲(chǔ)備,是前負(fù)荷與心功

能狀態(tài)的綜合反映。容量反應(yīng)性好:擴(kuò)容治療后心排血量(CO)或每搏輸出量(SV)較前

明顯增加(≥10%~15%)。第二十七頁(yè),共46頁(yè)。容量反應(yīng)性——?jiǎng)討B(tài)參數(shù)/功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)第二十八頁(yè),共46頁(yè)。容量反應(yīng)性參數(shù)原理第二十九頁(yè),共46頁(yè)。第三十頁(yè),共46頁(yè)。液體過(guò)負(fù)荷第三十一頁(yè),共46頁(yè)。前負(fù)荷及容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè)恰當(dāng)?shù)囊后w治療可以改善患者預(yù)后;低血容量和容量過(guò)多都是有害的(事實(shí)陳述)推薦評(píng)估容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性(最佳臨床實(shí)踐)推薦如果休克患者通常使用的前負(fù)荷指標(biāo)處于非常低值,推薦快速液體復(fù)蘇(最佳臨床實(shí)踐)推薦不應(yīng)單純根據(jù)常用的前負(fù)荷指標(biāo)(如CVP、PAOP或全心舒張末容量、舒張末面積)來(lái)指導(dǎo)液體復(fù)蘇(1級(jí),B)第三十二頁(yè),共46頁(yè)。前負(fù)荷及容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè)推薦不以任何心室充盈壓或容量的絕對(duì)值作為復(fù)蘇目標(biāo)(1級(jí),B)如果有條件,推薦應(yīng)用動(dòng)態(tài)參數(shù)而不是靜態(tài)參數(shù)來(lái)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性(1級(jí),B)決定液體治療時(shí),推薦進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn),除非患者明顯低血容量(如動(dòng)脈瘤破裂顯性出血)(1級(jí),C)即使對(duì)有容量反應(yīng)性的患者,也推薦仔細(xì)地進(jìn)行滴定式液體治療,尤其是血管內(nèi)充盈壓或血管外肺水已經(jīng)升高的患者(最佳臨床實(shí)踐)第三十三頁(yè),共46頁(yè)。心功能評(píng)估第三十四頁(yè),共46頁(yè)。第三十五頁(yè),共46頁(yè)。心功能評(píng)估方法第三十六頁(yè),共46頁(yè)。PACRAPPAPPAOPSvO2PvO2CODO2O2ER第三十七頁(yè),共46頁(yè)。JAMA.2005;294:1664-1670危重患者留置肺動(dòng)脈導(dǎo)管,既沒(méi)有增加死亡率和住院時(shí)間,也不能改善預(yù)后第三十八頁(yè),共46頁(yè)。PiCCO的技術(shù)原理a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b.動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)第三十九頁(yè),共46頁(yè)。PiCCO主要測(cè)量參數(shù)連續(xù)測(cè)量參數(shù)連續(xù)心輸出量(PiCCO)每搏輸出量(SV)每搏量變異(SVV)全身血管阻力(SVR)動(dòng)脈壓最大斜率(dPmax)主動(dòng)脈壓力(MAP,APsys,APdia)心率(HR)單次測(cè)量參數(shù)心輸出量(CO)心功能指數(shù)(CFI)全心舒張末期容積(GEDV)胸腔內(nèi)血液容積(ITBV)血管外肺水(EVLW)全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)第四十頁(yè),共46頁(yè)。心功能及CO監(jiān)測(cè)心臟超聲可用于休克時(shí)心功能的連續(xù)評(píng)估(事實(shí)陳述)不推薦在休克患者常規(guī)應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(1級(jí),A)建議在頑固性休克和右心功能障礙患者應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(2級(jí),C)建議在嚴(yán)重休克特別是伴有ARDS的患者應(yīng)用跨肺熱稀釋技術(shù)或肺動(dòng)脈導(dǎo)管(2級(jí),C)推薦應(yīng)用創(chuàng)傷較小的方法(已在休克患者經(jīng)過(guò)驗(yàn)證)替代創(chuàng)傷較大的方法(最佳實(shí)踐)

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