胃癌病例分享

關(guān)于胃癌病例分享第1頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月病案1魏××，男，68歲首發(fā)癥狀：2013年3月出現(xiàn)上腹部脹滿不適2013年4月患者在我院行胃鏡及CT檢查胃鏡示：胃體巨大潰瘍病理示：腺癌胸上腹部CT增強(qiáng)：胃體部粘膜增厚；腹腔腫大淋巴結(jié)；兩肺小結(jié)節(jié)（考慮轉(zhuǎn)移）江蘇省腫瘤醫(yī)院2014-4-12第2頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月2013-04-14至2013-09-09患者VAS0分KPS100分行DCF方案化療，具體：L-OHP200mgd1+TXT120mgd1+替吉奧50mgbidd1-14Q4W×6程第3頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月胸+上腹部增強(qiáng)CTCEACA199CA724AFP2013-04-1219.1376.12104.122013-06-22與相比04-12變化不大17.0149.3047.202013-07-31與相比06-22變化不大10.3934.1017.212013-09-09復(fù)查較前相仿5.3731.0210.712013-06-22,2013-07-31,2013-09-09三次CT評(píng)價(jià)肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶穩(wěn)定，胃體粘膜增厚較前縮小，腹腔淋巴結(jié)較前變化不大，評(píng)價(jià)為SD。2013-09-21始單藥替吉奧維持半年及門診中藥治療第4頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月2014-10-09復(fù)查胸+上腹部增強(qiáng)CT示：肺部病灶無明顯變化，胃黏膜增厚明顯；胃鏡示：胃體潰瘍，幽門幾近梗阻。再發(fā)癥狀：2014-09患者出現(xiàn)進(jìn)食后腹脹，2014-09-09出現(xiàn)黑便VSA0分KPS100分第5頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月下一步治療改如何選擇？1.更換方案繼續(xù)化療？2.局部姑息性放療？3.手術(shù)治療？第6頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)切除2014-10-28患者權(quán)衡后，行胃癌切除術(shù)，術(shù)中見胃潴留明顯，胃竇部腫瘤約直徑6cm×5cm大小，侵及漿膜層，胃小彎及大彎側(cè)見腫大淋巴結(jié)，腹腔未見播散。術(shù)后病理示：（胃竇小彎側(cè)）潰瘍型低分化腺癌，侵及胃壁全層，腫瘤大小6×5.5×1cm，脈管癌栓（+），上下切緣（-），淋巴結(jié)6/16見癌轉(zhuǎn)移。（小彎側(cè)淋巴結(jié)、4/10，大彎側(cè)淋巴結(jié)2/6）第7頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月化療方案如何選擇按照一線治療？選擇方案按照二線治療？選擇方案第8頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月晚期胃癌的一線治療NCCNGuidelinesGastricCancerVersion2.2013.兩藥和三藥兩藥方案毒性較低，可優(yōu)先考慮對(duì)于體力狀態(tài)評(píng)分較高的患者，

可考慮三藥方案(改良)DCF(改良)ECF氟尿嘧啶和順鉑均為1類證據(jù)第9頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月V325研究確認(rèn)了紫杉類藥物在胃癌中的地位*3-4級(jí)毒性包括：81％的非血液學(xué)毒性反應(yīng)75％的血液學(xué)毒性反應(yīng)中30％伴有中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱例數(shù)總體緩解疾病進(jìn)展時(shí)間(月)總生存期(月)3-4級(jí)毒性DCF221/22737%5.69.2腹瀉，感染，中性粒細(xì)胞減少癥*p=0.01p=0.0004p=0.02CF224/23025%3.78.6胃炎，腎毒性MoiseyenkoVM,etal,2005ASCOAbstract4002.VanCutsemE,etal.JClinOncol2006;24:4991-4997.三藥1.08060402000612182139151.00.80.60.40.20012243661830時(shí)間(月)時(shí)間(月)DCF(n=199)中位5.6個(gè)月CF(n=195)中位3.7個(gè)月P0.001DCF(n=199)中位9.2個(gè)月CF(n=195)中位8.6個(gè)月P=0.02PFSOSDCF：Ｄ75mg/m2,d1C:75mg/m2,d15FU:750mg/m2/d,d1-5CF:C:100mg/m2,d15FU:1g/m2/d,d1-5第10頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月比較DCF與CF一線治療

中國(guó)晚期胃癌患者的III期研究三藥ShenL,etal.2012ESMOAbstract1970.DCF(n=119)多西他賽60mg/m2d1順鉑60mgm2d15-FU600mg/m2/d5dq3wCF(n=115)順鉑75mg/m2d15FU600mg/m2/d5dq3w

治療直至PD或出現(xiàn)不可耐受的毒性或患者退出知情同意晚期胃腺癌(包括EGJ腺癌)既往未接受姑息治療RN=241分層因素：可測(cè)量或可評(píng)估病灶肝臟累及(是/否)體重減輕5%(是/否)KPS80(是/否既往手術(shù)史(有/無)研究中心主要終點(diǎn)：PFS次要終點(diǎn)：OS、ORR、TTF、緩解持續(xù)時(shí)間、安全性、生活質(zhì)量、臨床獲益第11頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月DCF一線治療中國(guó)晚期胃癌患者

較CF顯著改善轉(zhuǎn)歸ShenL,etal.2012ESMOAbstract1970.三藥DCF較CF顯著提高客觀緩解率(48.7%vs.33.9%;P=0.0244)1.00.80.60.40.20.006121824301.00.80.60.40.20.00612182430時(shí)間(月)時(shí)間(月)DCF(n=119)中位7.16個(gè)月CF(n=115)中位4.93個(gè)月P=0.0018DCF(n=119)中位10.15個(gè)月CF(n=115)中位8.48個(gè)月P=0.0985OSPFS第12頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月CunninghamD,etal.NEnglJMed2008;358:36-46.REAL-2：ECF的改良主要終點(diǎn)：對(duì)卡培他濱和5-FU、奧沙利鉑和DDP進(jìn)行非劣性比較表柔比星+順鉑+5-FU(ECF)表柔比星+順鉑+卡培他濱(ECX)表柔比星+奧沙利鉑+5-FU(EOF)表柔比星+奧沙利鉑+卡培他濱(EOX)隨機(jī)化未經(jīng)治療的,胃癌-食管癌或胃癌(n=1002)三藥第13頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月REAL-2：卡培他濱組的總生存與5-FU組相當(dāng)

EOX組的總生存明顯高于ECF組CunninghamD,etal.NEnglJMed2008;358:36-46.奧沙利鉑可替代順鉑，卡培他濱可替代5-FUEOX較ECF提高生存三藥1.00.80.60.40.20.001224361.00.80.60.40.20.00122436時(shí)間(月)時(shí)間(月)OSOS卡培他濱(n=480)中位10.9個(gè)月5-FU(n=484)中位9.6個(gè)月HR=0.8695%CI:0.80-0.99非劣效性界值1.23EOX(n=244)中位11.2個(gè)月ECF(n=263)中位9.9個(gè)月HR=0.8095%CI:0.66-0.97

P=0.02第14頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月ML17032：XPvs.FP一線治療晚期胃癌主要終點(diǎn)：XP方案的無進(jìn)展生存期(PFS)不亞于FP方案KangYK,etal.AnnOncol2009;20:666-673.XP卡培他濱

2000mg/m2/d分兩次口服，D1-14q3w順鉑80mg/m2靜脈輸注3小時(shí)FP5-FUc.i.v

800mg/m2d1-5q3w順鉑80mg/m2靜脈輸注3小時(shí)n=156

n=160KPS≥70%18-75歲進(jìn)展期/轉(zhuǎn)移性

胃癌

(AGC)≥1可測(cè)量的轉(zhuǎn)移灶既往未因AGC接受治療316例患者R兩藥第15頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月ML17032：XPvs.FP–DFS/OSKangYK,etal.AnnOncol2009;20:666-673.OSXP(n=139)：中位10.7個(gè)月FP(n=137)：中位9.5個(gè)月HR=0.8995%CI:0.68-1.17非劣效性比較：P=0.0008246810121416182022242628303201.00.80.60.40.20.0OS時(shí)間(月)26XP(n=139)：中位5.6個(gè)月FP(n=137)：中位5.0個(gè)月HR=0.8195%CI:0.63-1.05Vs.HR上限1.25,P=0.0008DFS時(shí)間(月)2468101214161820222401.00.80.60.40.20.0DFS兩藥第16頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月REAL-2&ML17032薈萃分析：

卡培他濱顯示生存獲益OkinesAFC,etal.AnnOncol2009;20:1529-1534.局部進(jìn)展期0.400.600.801.001.201.40PS0-1PS2年齡<60歲年齡≥60歲轉(zhuǎn)移性疾病HR總體療效HR=0.87(95%CI:0.77-0.98)p=0.02卡培他濱更好5-FU更好卡培他濱為基礎(chǔ)的方案比較5-FU為基礎(chǔ)的方案死亡風(fēng)險(xiǎn)下降13%兩藥第17頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月局部晚期/轉(zhuǎn)移性胃癌初治患者(N=298)隨機(jī)分組ArmB順鉑

60mg/m2D8替吉奧 40-60mgbid21天q5wArmA替吉奧40-60mgbid28天

q6wKoizumiW,etal.LancetOncol2008;9:215-221.SPIRITS：替吉奧聯(lián)合順鉑的一線治療主要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：PFS,TTF,有效率,安全性兩藥第18頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月SPIRITS：替吉奧+順鉑較

替吉奧單藥顯著延長(zhǎng)OS，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)替吉奧聯(lián)合順鉑組較替吉奧單藥組顯著提高客觀緩解率(54%vs.31%,P=0.002)替吉奧聯(lián)合順鉑較替吉奧單藥降低23%死亡風(fēng)險(xiǎn)KoizumiW,etal.LancetOncol2008;9:215-221.485406121824303642020406080100生存率(%)時(shí)間(月)替吉奧+順鉑(n=148)替吉奧(n=150)HR=0.7795%CI:0.61-0.98P=0.0413.011.023%兩藥第19頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月SPIRITS：替吉奧+順鉑較替吉奧單藥

顯著延長(zhǎng)PFS，降低進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)替吉奧聯(lián)合順鉑較替吉奧單藥降低43%進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)KoizumiW,etal.LancetOncol2008;9:215-221.061218243036424854020406080100無進(jìn)展生存率(%)時(shí)間(月)43%6.04.0替吉奧+順鉑(n=148)替吉奧(n=150)HR=0.5795%CI:0.44-0.73P<0.0001兩藥第20頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月START：替吉奧聯(lián)合多西他賽的一線治療主要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：TTP,ORR,安全性Y.H.Kim,etal.ASCOGI2011既往未曾治療的晚期胃癌患者

(n=639)PD替吉奧(40mg/m2)BIDd1-14+多西他賽(40mg/m2)d1每三周(n=316)PDR替吉奧連用28天，休14天

(n=323)YoshidaK,etal.2012ESMOAbstractLBA19.兩藥第21頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月START：主要終點(diǎn)-OS(ESMO2012)10080604020001224364860OS(%)時(shí)間(月)HR=0.83795%CI=0.711-0.985P=0.0319YoshidaK,etal.2012ESMOAbstractLBA19.D+S-1(n=314)S-1(n=321)1YS(%)51.743.72YS(%)22.918.93YS(%)13.09.0兩藥第22頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月START：PFSYoshidaK,etal.2012ESMOAbstractLBA19.PFS(%)D+S-1(n=314)：中位5.3個(gè)月S-1(n=321)：中位4.2個(gè)月時(shí)間(月)HR=0.76595%CI=0.653-0.898P=0.00110080604020001224364860兩藥第23頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月START：可評(píng)估疾病亞組的OS&PFS(n=491)0122436486080402001006001224364860804020010060OS(%)D+S-1(n=242)：中位11.7個(gè)月S-1(n=249)：中位10.3個(gè)月時(shí)間(月)HR=0.90495%CI=0.751-1.068P=0.2849時(shí)間(月)D+S-1(n=242)：中位4.7個(gè)月S-1(n=249)：中位3.9個(gè)月HR=0.82295%CI=0.686-0.985P=0.0324OSPFSPFS(%)YoshidaK,etal.2012ESMOAbstractLBA19.兩藥第24頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月START：不可評(píng)估疾病亞組的OS&PFS(n=144)YoshidaK,etal.2012ESMOAbstractLBA19.OS(%)D+S-1(n=72)：中位17.9個(gè)月S-1(n=72)：中位12.0個(gè)月時(shí)間(月)HR=0.64995%CI=0.461-0.914P=0.0127D+S-1(n=72)：中位8.4個(gè)月S-1(n=72)：中位5.6個(gè)月OSPFSPFS(%)0122436486080402006010001224364860804020060100時(shí)間(月)HR=0.61395%CI=0.435-0.802P=0.0045替吉奧聯(lián)合多西他賽在不可評(píng)估疾病亞組療效尤為明顯兩藥第25頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)小劑量多西他賽聯(lián)合替吉奧的單中心研究37例患者至少完成1個(gè)周期化療累計(jì)共完成211個(gè)周期化療中位治療周期數(shù)為6(3～14)中位隨訪時(shí)間為12個(gè)月(5～24個(gè)月)李倩等.中國(guó)癌癥雜志2012;22(8):595-600.療效結(jié)果N=37CR1(2.7%)PR12(40.5%)SD11

(46.0%)PD3(10.8%)ORR43.2%DCR89.2%中位PFS(月)6.0中位OS(月)11.5小劑量多西他賽聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量替吉奧一線治療晚期胃癌療效令人滿意，不良反應(yīng)多為輕度，給藥方便，是值得推廣和嘗試的有效胃癌姑息化療方案2.557.51012.5150.00.20.40.60.81.005101520250.00.20.40.60.81.0時(shí)間(月)時(shí)間(月)PFSOS第26頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月ToGA：HER2陽性晚期胃癌的一線治療主要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：PFS、TTP、ORR、DCR、DOR、QOL、安全性、疼痛強(qiáng)度、止痛劑使用劑量、體重變化、藥代動(dòng)力學(xué)3803例患者接受篩選810例

HER2-陽性*

(22.1%)584例符合所有入組條件的HER2-陽性

晚期胃癌患者R5-FU或卡培他濱a+順鉑(n=290)5-FU或卡培他濱a

+順鉑+曲妥珠單抗(n=294)分層因素：局部晚期vs.轉(zhuǎn)移性；胃癌vs.胃食管結(jié)合部癌；可測(cè)量vs.不可測(cè)量；ECOGPS0-1vs.2；卡培他濱vs.5-FU*IHC3+和/或FISH+；a由研究者的判別來選擇BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.胃癌的靶向治療第27頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.NCCNGuidelinesGastricCancerVersion2.2013.ToGA：曲妥珠單抗聯(lián)合化療顯著提高OS，

尤其是IHC3+或IHC2+/FISH+亞組時(shí)間(月)1.00.80.60.40.20.03632282420161284011.816.00.10.30.50.70.9FC+T(n=228)FC(n=218)HR=0.6595%CI=0.51-0.83IHC2+/FISH+或IHC3+亞組

OS的探索性分析36時(shí)間(月)11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0048121620242832生存率FC+T(n=294)FC(n=290)HR=0.7495%CI=0.60-0.91P=0.0046全組第28頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月晚期胃癌的二線治療需參考一線已使用過的藥物及當(dāng)時(shí)的體力狀態(tài)總體來說，用藥以伊立替康，紫衫類為主NCCNGuidelinesGastricCancerVersion2.2013.第29頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月REGARD：Ramucirumab二線治療

轉(zhuǎn)移性胃或胃食管交界腺癌的III期研究多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照III期研究?jī)山M患者基線特征均衡主要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：PFS，12周PFS率，ORR和安全性

RAM(n=238)RAM(8mg/kgIV)+BSCPL(n=117)PL+BSCR經(jīng)一線含鉑類和/或氟嘧啶化療后 進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性胃或胃食管交界腺癌一線治療轉(zhuǎn)移性病灶后4個(gè)月內(nèi)或 輔助治療后6個(gè)月內(nèi)疾病進(jìn)展N=355q2w，直至疾病進(jìn)展、出現(xiàn)無法接受的毒性或死亡FuchsCS,etal.2013ASCOGIAbstractLBA5.PL：安慰劑第30頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月REGARD：OS有獲益012345678910111213141516171819202627280.00.20.40.60.81.0總生存率HR

(95%CI)=0.776

(0.603,0.998)P值(分層)=0.0473Ramucirumab安慰劑患者/事件中位(月)(95%CI)6個(gè)月OS12個(gè)月OS238/1975.2

(4.4,5.7)42%18%117/993.8

(2.8,4.7)32%11%時(shí)間(月)Ramucirumab(n=238)安慰劑(n=117)FuchsCS,etal.2013ASCOGIAbstractLBA5.第31頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月RAINBOW研究篩查安慰劑d1&15+紫杉醇80mg/m2d1,8,15(n=335)RAM8mg/kgd1&15+紫杉醇80mg/m2d1,8,15;q28d(n=330)R治療直至PD或不可耐受的毒性生存與安全性隨訪WilkeH,etal.2014ASCO-GIAbstractLBA7.分層因素：地理區(qū)域可測(cè)量vs.不可測(cè)量疾病一線治療TTP(<6vs.6個(gè)月)主要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：PFS、TTP、ORR、安全性、QOL(EORTC-QLQ-30&EQ-5D)、藥效學(xué)和免疫原性、藥代動(dòng)力學(xué)比較Ramucirumab聯(lián)合紫杉醇與安慰劑聯(lián)合紫杉醇治療一線含鉑與含F(xiàn)U聯(lián)合治療后疾病進(jìn)展的晚期胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌的全球、隨機(jī)、雙盲、III期研究第32頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月主要研究終點(diǎn)：OS048121628240.00.20.40.60.81.020OSRAM+PTXn=330mOS=9.63個(gè)月PBO+PTXn=335mOS=7.36個(gè)月ΔmOS=2.3月HR=0.80795%CI:0.678-0.962分層Log-rankP=0.0169時(shí)間(月)第33頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月ShukuiQin,JinLiPLACancerCenter,BayiHospital,Nanjing,China.FudanUniversityShanghaiCancer,Shanghai,ChinaOralAbstractSessionPhaseIIIstudyofApatinibinmetastaticgastriccancer:Arandomized,double-blind,placebo-controlledtrial

阿帕替尼在轉(zhuǎn)移性胃癌中的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、與安慰劑對(duì)照的III期研究2014ASCOOralAbstractSession,Abs4003.晚期胃癌的二線后治療第34頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月研究設(shè)計(jì)多中心、隨機(jī)、雙盲、設(shè)安慰劑對(duì)照的臨床研究。28天為一個(gè)治療周期分層因素：轉(zhuǎn)移部位的數(shù)量（≤2對(duì)比＞2）既往接受2線治療失敗的進(jìn)展期胃癌（N=273）阿帕替尼850mgpo.QD,28天為1周期（N=181）安慰劑

po.QD,28天為1周期（N=92）2:1交叉入組（N=14）R2014ASCOOralAbstractSession,Abs4003.第35頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

主要研究終點(diǎn)—OS（FAS人群）

nmOS(95%CI),月P值HR(95%CI)阿帕替尼組1766.5(4.8-7.6)0.01490.709(0.537-0.937)安慰劑組914.7(3.6-5.4)2014ASCOOralAbstractSession,Abs4003.OS第36頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月主要研究終點(diǎn)—OS（PPS人群）nmOS(95%CI),月P值HR(95%CI)阿帕替尼組1367.6(6.3-8.5)0.00270.616(0.447-0.849)安慰劑組715.0(4.3-5.9)2014ASCOOralAbstractSession,Abs4003.OS第37頁，課件