淺談中醫(yī)住院病歷應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)特色

中醫(yī)住院病歷應(yīng)如何體現(xiàn)中醫(yī)特色MM

建國(guó)以來，中醫(yī)主管部門對(duì)中醫(yī)病歷的標(biāo)準(zhǔn)化作了積極的探索，取得了很大的成績(jī)。2002年8月衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》糾正了舊規(guī)范的諸多不足，強(qiáng)調(diào)了中、西醫(yī)接軌，體現(xiàn)了病歷的完整性，系統(tǒng)性、科學(xué)性和法律性原則，就如何在中醫(yī)住院病歷中體現(xiàn)中醫(yī)特色談一些看法，僅供參考。四個(gè)方面1.中醫(yī)病歷要盡量運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語2.詳細(xì)的望、聞、問、切是準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)3.辨病辨證依據(jù)的闡述是中醫(yī)特色之軸心4.中醫(yī)治療是中醫(yī)特色最重要部分目錄一、中醫(yī)病歷要盡量運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語中醫(yī)病歷必須體現(xiàn)中醫(yī)特色，概括地說，要求詳細(xì)而準(zhǔn)確地、全面又有重點(diǎn)地，就四診、八綱及具體辨證方法的需要，記錄所搜集的資料，進(jìn)一步加以綜合分析，得出辨證（辨病）的結(jié)論，再系統(tǒng)地從理、法、方、藥幾方面進(jìn)行論治處理。返回目錄不管病歷書寫規(guī)范如何變動(dòng)，中醫(yī)病歷要體現(xiàn)中醫(yī)特色就離不開中醫(yī)理論的指導(dǎo)及中醫(yī)術(shù)語的運(yùn)用。新規(guī)范在第一章基本要求中首先提出“病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語”，其后也有“中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行”，但筆者發(fā)現(xiàn)，基層中醫(yī)院很多中醫(yī)師在書寫中醫(yī)住院病歷時(shí)過多地運(yùn)用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)癥狀、體征描述而忽視中醫(yī)術(shù)語的應(yīng)用。例如：發(fā)熱病人不記錄伴不伴有惡寒、惡風(fēng)以及輕重、出汗情況，也不分是壯熱、潮熱，身熱不揚(yáng)、寒熱往來，惡寒記為畏寒；對(duì)“胃絡(luò)痛、胃瘍、膽石、腸癰”的疼痛部位的描述直接記錄為上腹部、右上腹、右下腹疼痛，疼痛也不分喜按還是拒按。中醫(yī)病歷中醫(yī)內(nèi)容減少、中醫(yī)特色淡化的最主要原因還是中醫(yī)師尤其是年輕中醫(yī)師中醫(yī)基本功不扎實(shí)，懷疑中醫(yī)的療效而輕視中醫(yī)，工作敷衍，其次是因?yàn)樵诋?dāng)前醫(yī)療環(huán)境下過分強(qiáng)調(diào)病歷的法律效應(yīng)而使醫(yī)生們過多的采用西醫(yī)描述，注重西醫(yī)的內(nèi)容。中醫(yī)病歷從癥狀描述開始就應(yīng)盡量運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語，因?yàn)橹嗅t(yī)術(shù)語含有豐富的甚至是特異性的中醫(yī)辨證信息，如口甜、口苦、自汗、盜汗、渴喜熱飲、渴不多飲，饑不欲食、爪甲不榮、面紅如妝、兩顴潮紅、頭重如裹、頭腦空痛、腰脊酸軟、得冷痛減等。但如西醫(yī)術(shù)語提供的信息對(duì)辨病更可靠、更科學(xué)則可結(jié)合運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)術(shù)語，如胸骨后壓榨性憋悶疼痛、柏油樣大便、醬油色尿，以及體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的描述等。另外，中醫(yī)師要注意文學(xué)修養(yǎng)，在掌握扎實(shí)中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上多吸取歷代中醫(yī)病案的文學(xué)表達(dá)精華，以豐富病歷的內(nèi)涵。二、詳細(xì)的望、聞、問、切是準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)按照1997年《中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》的中醫(yī)疾病診斷國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨病對(duì)絕大部分中醫(yī)師來說已不成問題（部分病名參照了西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)），但辨證的準(zhǔn)確率參差不齊，主要的原因是臨床醫(yī)師不注重全面的望、聞、問、切四診。返回目錄根據(jù)四診合參的原則，辨證不能只憑個(gè)別癥狀或征象，必須結(jié)合望、聞、問、切四診資料，才能辨證準(zhǔn)確。在這方面存在的問題是：①不注重中醫(yī)的“十問”。②望、聞、切不搜集與主癥有關(guān)的重要信息。①不注重中醫(yī)的“十問”有些醫(yī)生認(rèn)為患者口干與否、欲不欲飲、出汗與否以及大小便情況與主癥相比無關(guān)緊要，以至于不詢問就寫上“二便調(diào)”。對(duì)內(nèi)科就診女患者不問月經(jīng)史，不知月經(jīng)是反映體內(nèi)氣血狀況的最客觀的征象，不注重患者的飲食習(xí)慣、情志狀態(tài)、特殊嗜好、居住環(huán)境等因素，從而導(dǎo)致辨證依據(jù)缺乏。點(diǎn)我返回新規(guī)仔范要秋求在姻體格舅檢查豆的一滿般情緒況中劣記錄挎中醫(yī)食的神評(píng)色、丟形態(tài)膠、語左聲、憑氣息、億舌苔絞、脈藏象等激，臨去床醫(yī)址生要俊主動(dòng)肯搜集憤、記萌錄與廈主癥剝有關(guān)螞的望浙、聞收、切群診的干重要英內(nèi)容膝，以逮豐富誼四診妥的信役息。點(diǎn)我返回②望、螞聞、蹄切不珍搜集刮與主慘癥有博關(guān)的通重要月信息如黃濕疸要餃描述州黃色羨是鮮關(guān)明如打橘子棗色還培是晦雀暗如數(shù)煙熏海，這董有助陜于陽火黃或膽陰黃洞的辨陳證。闖咳嗽烈聲音舌對(duì)辨蛇證也碑有提聚示作排用，曲咳聲妥緊悶憤多屬司寒濕術(shù)，咳去聲清涂脆多盟屬燥茄熱，俘咳嗽榜無力私、咳牲聲低孝微屬竊于肺揭虛。至于鞋舌苔浸、脈辮象，濁歷來爹為中語醫(yī)診叼病、翅辨證滿之獨(dú)薦特方梢法，杠但一擴(kuò)些年腸輕中化醫(yī)過葛度地瘦依賴下現(xiàn)代推醫(yī)學(xué)奶的診浸查手槳段而迫對(duì)舌啟診、搶脈診桶重視賞不夠怪，病制歷中速常有村主觀沸臆斷未、隨校意杜江撰現(xiàn)轎象。三、狼辨病脊辨證醬依據(jù)趴的闡把述是欲中醫(yī)紫特色溪之軸雹心20境00年后刑中醫(yī)止住院若病案滑規(guī)范攀與既綁往的側(cè)顯著高不同抄點(diǎn)是有將過刮去的劣“四疊診摘跨要”迎與“火辨證葉分析倉”合孩并而嫁精簡(jiǎn)爪成“姨辨病驅(qū)辨證嶼依據(jù)淹”。返回目錄記錄惑要求加為“重匯集陷四診柳資料科，運(yùn)鍬用中來醫(yī)臨遷床辨殃證思?jí)K維方萍法，輝得出骨中醫(yī)錫辨病技辨證托依據(jù)黃”，司沒有喜具體偉的書務(wù)寫模爪式及堅(jiān)范例軋，各停家醫(yī)個(gè)院、申每個(gè)貴醫(yī)生覽具體強(qiáng)書寫幸起來交就或?qū)Ш?jiǎn)或攪詳，柔反映纖的思串維能河力、晨辨證茫水平些也或醉低或精高。中醫(yī)含四診坦基礎(chǔ)瘡上的繼辨病競(jìng)、辨駛證依休據(jù)的撫闡述宏，對(duì)栗進(jìn)一技步施他治起有著決穿定性箱的指駛導(dǎo)作悠用，私因此倒它是足整個(gè)鬼病歷舍中醫(yī)羞特色守的軸心，茂是中饅醫(yī)病陸歷的鋪精華拆所在網(wǎng)，其撲內(nèi)容餐應(yīng)盡木量包所含中蔑醫(yī)的扇病因、病機(jī)蹄、病肚位、洽病性脂，病考情復(fù)煌雜者撞應(yīng)有潑標(biāo)本映緩急訴的分壇析，跟并要尚有類狗病或澤類證蹲的鑒視別。如西攪醫(yī)診下斷為“擴(kuò)張擠性心譽(yù)肌病必、充溝血性齊心力疲衰竭”病例，可作堡如下愉闡述項(xiàng)：患者販年近至半百疊，身者為農(nóng)鳴民，貧宿無勻舊疾釋，良窮由勞軋累、婚用心比思慮掃過度瓣，或漏感外錄邪、垃內(nèi)舍展于心壩，心尿氣受懲損，樓久而具心陽呆氣虛莫，行律血無疤力，郊血淤姨水停舟，而戰(zhàn)致動(dòng)劈燕則心揀慌、腿氣喘遍，伴壩見口縫唇紫疫暗、目頸脈役怒張姜及下赴肢浮撐腫，灰結(jié)合居其虛胃里動(dòng)柿微、上心臟償擴(kuò)大卸，當(dāng)劑屬中陜醫(yī)“心衰”一病。精神仙疲軟慶、怕技冷乏添力、填面色寧少華績(jī)、舌幕淡紫育苔薄塵白、怖脈沉鳳細(xì)數(shù)意無力顏、右耐脅下膛結(jié)塊彩乃心淘陽氣努虛、介血瘀之象厚；主頓病在獄心，借證屬糟本虛采標(biāo)實(shí)造，標(biāo)淡本均丟重；摧因無訊喉中飯哮鳴燃，可淋與“哮病”鑒別長(zhǎng)，結(jié)恰合心匠臟超炒聲檢脅查也轉(zhuǎn)可排出除“支飲”。四、柿中醫(yī)繭治療振是中忙醫(yī)特疼色最圖重要鞋部分四診饅、辨道證的沈目的島就是市為了掙治療辮。筆墻者發(fā)辜現(xiàn)基但層中相醫(yī)院蝦有些富醫(yī)生麻書寫遮中醫(yī)占病歷站而不啊用中刊醫(yī)治刷療，霧有些創(chuàng)只是劃運(yùn)用滲并不圖對(duì)“絲式證”紹的中冬成藥跨，還漏有以趟患者亡納差扯、嘔斗吐、脊腹脹國(guó)作為虎不服仔中藥嫂的借然口。知所有括這些絮，都表是中型醫(yī)西場(chǎng)化的于表現(xiàn)制。返回目錄詳細(xì)撇辨證螺后用往中醫(yī)堪治療務(wù)，并赴能取霧得預(yù)芳期的誰療效賴，則熊要求芒理、銀法、羅方、讓藥保父持高盟度的作一致護(hù)，病模情變截化、乖證候鼠改變肅要及晉時(shí)調(diào)馬整治環(huán)則治傍法，坦并在舍病歷慎中詳喊盡記凡錄。在中取藥劑搏型的簡(jiǎn)選擇晝上，材因證攔候復(fù)祥雜、需變化和較多廟，應(yīng)蕉以湯慚劑為旨主，損部分云病人絲式因特示殊情持況如到幼兒勁、意粗識(shí)障娛礙者花可選什用中盒成藥更針劑盼或中緩藥灌個(gè)腸，鍬但應(yīng)癢力求擴(kuò)對(duì)“證”。中醫(yī)踏的外溪治、剖針灸搶、火冊(cè)罐、村刮痧米、推殿拿、咬按摩朗等特封色療感法也妖當(dāng)辨其證使舅用。另外閃，還謝要根居據(jù)辨鋒證對(duì)伐病人資的情例志調(diào)悅養(yǎng)、逐飲食窯治療吊、護(hù)嬌理等宗提出堪具體誘要求叨。中醫(yī)壺住院漿病歷盆要充鞭分體蹈現(xiàn)中系醫(yī)特奧色，改臨床緞中醫(yī)建師必氧須樹屬立牢把固的柿專業(yè)扁思想胃，要父加強(qiáng)姐中醫(yī)暫理論壘的學(xué)符習(xí)，沖注重膏臨床捆實(shí)踐捐，在凡實(shí)踐味中不露斷總黑結(jié)經(jīng)助驗(yàn)。