專家課件傷口評(píng)估測(cè)量與記

專家課件傷口評(píng)估測(cè)量與記第一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四ET錢惠玉常州一院蘇大附三院

傷口評(píng)估測(cè)量與記錄第二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四皮膚的解剖是機(jī)體的第一層防御系統(tǒng)面積約1.2-2.0m2,占體重的8%，約4—5公斤Ph值4.5-5.5，是弱酸性容納約1/3的血液循環(huán)和1/4的水份厚度：0.04mm(眼皮)到1.6mm(手掌/腳掌)可分為表皮和真皮及皮膚附屬器第三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四皮膚的功能屏障作用感覺作用吸收作用調(diào)節(jié)體溫作用分泌排泄作用新陳代謝作用第四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四一、傷口的定義正常皮膚組織在外界致傷因子的作用下所致的損害，皮膚完整性遭到破壞，伴有一定正常組織的丟失；同時(shí)，皮膚的正常功能受損。第五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四二、傷口的分類以愈合時(shí)間分以受傷原因分以生理結(jié)構(gòu)分以愈合類型分以愈合過程分以不同顏色分以污染狀況分以組織缺損分第六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四傷口分類1-以愈合時(shí)間分

急性傷口：

愈合過程符合經(jīng)典創(chuàng)傷修復(fù)時(shí)間能快速正常的愈合如：手術(shù)切口、燒傷、供皮區(qū)等慢性傷口

愈合時(shí)限延長的傷口需借助外力才能愈合的傷口不能正常愈合的傷口污染的傷口，發(fā)生感染后形成如：壓瘡、糖尿病足、下肢血管性潰瘍

第七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四傷口分類2--以受傷原因分

物理傷害的傷口電擊/觸電性傷口電療引起的傷口化學(xué)物品引起傷口溫度引起的傷口（凍傷或燒傷）動(dòng)靜脈血管功能障礙導(dǎo)致的傷口第八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四傷口分類3-以皮膚生理結(jié)構(gòu)分

部分皮膚缺損的傷口

全層皮膚缺損的傷口第九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四傷口分類4--以愈合類型分一期愈合切口（原發(fā)愈合）修復(fù)以原來細(xì)胞為主創(chuàng)緣整齊，對(duì)合良好愈合功能良好二期愈合傷口（瘢痕愈合）修復(fù)以纖維組織細(xì)胞為主創(chuàng)緣不齊，對(duì)合不好愈合功能不良，可引起狹窄、畸形第十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四傷口分類5--以愈合過程分傷口收縮與止血清除壞死組織炎癥期修復(fù)期成熟期肉芽組織形成上皮化毛細(xì)血管逐漸減少新生纖維組織轉(zhuǎn)型第十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四傷口分類6--以傷口顏色分紅色傷口黃色傷口黑色傷口混合傷口第十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四傷口分類7—以污染狀況分清潔-污染傷口清潔傷口污染傷口感染傷口第十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四傷口分類8—以組織缺損程度分第一期

第二期

第三期

第四期第十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四三、影響傷口愈合的因素1全身性因素2局部性因素第十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四全身性因素

1652344全身性因素營養(yǎng)不良血管功能不全新陳代謝疾病年齡藥物及心理肥胖及吸煙第十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四全身性因素1—血管功能不全動(dòng)脈功能不全：

血栓、血管硬化或狹窄、血供不足如：糖尿病、動(dòng)脈硬化、間隙性跛行靜脈功能不全：瓣膜功能不全、回流受阻靜脈壓力升高、組織水腫如：下肢靜脈曲張、深靜脈血栓等第十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四全身性因素2—營養(yǎng)不良膠原蛋白合成不足：

減慢新生血管、成纖維細(xì)胞增殖及巨噬細(xì)胞形成促成白細(xì)胞及肉芽增生的主要因素是：

---維生素A、B、C、D及鋅如：癌癥、廣泛燒傷、肥胖癥、壓瘡、胃腸功能受傷、糖尿病、精神病、慢性呼吸道疾病、年紀(jì)過大等第十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四全身性因素3—新陳代謝疾病

糖尿?。簞?dòng)脈硬化、血液循環(huán)受阻、血糖過高使炎癥反應(yīng)受阻、白細(xì)胞功能失常傷口感染機(jī)會(huì)增多腎功能衰竭：影響血液中廢物的排除、血壓的調(diào)節(jié)、水及電解質(zhì)平衡、凝血的功能神經(jīng)系統(tǒng)障礙：自衛(wèi)能力下降、活動(dòng)受限、潮濕刺激凝血的障礙：血友病、肝病、血小板減少、傷口出血時(shí)間延長第十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四全身性因素4—年齡年齡增長，組織中成纖維細(xì)胞的周期明顯延長正常的炎癥發(fā)應(yīng)減慢、新血管與膠原蛋白合成減少皮脂腺分泌功能減低、皮膚干燥再生能力減弱第二十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四全身性因素5—肥胖及吸煙

肥胖：

影響心肺、免疫功能和血小板功能止血功能吸煙：尼古丁引起血管收縮煙齡及每日吸煙量第二十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四全身性因素6—藥物

化療藥物：

抑制骨髓造血功能、生長因子不足抑制代謝、創(chuàng)面膠原積累減少類固醇藥物：阻止蛋白水解酶及促炎癥反應(yīng)物質(zhì)、抑制炎癥反應(yīng)血液中鋅含量減少抗炎藥物：

抑制愈合過程的炎癥期第二十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四精神壓力大、憂郁癥、失眠的病人：自身免疫力降低影響食欲：營養(yǎng)攝入不足積極、樂觀、向上的心理：有利傷口愈合消極、悲觀、抑郁的心理：延遲傷口愈合全身性因素6—心理狀態(tài)第二十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四局部性因素1234不當(dāng)?shù)木植刻幚韨诘臏囟葷穸任⑸镂廴井愇锏诙捻摚擦?，編輯?023年，星期四局部性因素5678活動(dòng)血流量和氧含量手術(shù)操作無效的血纖維蛋白分解第二十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四局部性因素1—不當(dāng)?shù)木植刻幚砜緹舭茨Υ碳ば缘膫谇鍧嵰哼x擇不當(dāng)?shù)耐庥盟幓蚍罅系诙摚擦?，編輯?023年，星期四局部性因素2—傷口的溫度和濕度創(chuàng)面溫度下降有絲分裂減慢升高創(chuàng)面溫度加快有絲分裂速度第二十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四局部性因素3—微生物污染傷口的菌落數(shù)＞105/Cm2白細(xì)胞不能抑制大量細(xì)菌活動(dòng)傷口感染局部紅、腫、熱、痛、膿性分泌物第二十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四局部性因素4—異物細(xì)菌壞死組織細(xì)胞碎片、痂皮外科縫線外界的灰塵、毛發(fā)等傷口敷料殘留物如：紗布纖維血腫、殘留血塊第二十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四局部性因素5—活動(dòng)鄰近關(guān)節(jié)的傷口：

加重水腫及損傷新生的肉芽組織壓力、摩擦力或拉力：表面皮膚、深部血管及肌肉受損引起出血等第三十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四局部性因素6—血流量和養(yǎng)含量血液循環(huán)好：

保證局部營養(yǎng)和充足的免疫細(xì)胞利于壞死組織吸收、減少細(xì)菌繁殖局部養(yǎng)含量：不能加速愈合提高全身氧含量第三十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四局部性因素7—手術(shù)操作術(shù)中過度牽拉皮瓣分離不當(dāng)傷口包扎過緊術(shù)中止血不徹底第三十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四局部因素8—無效的血纖維蛋白分解血纖維蛋白沒有分解覆蓋傷口阻礙氧氣阻礙營養(yǎng)的輸送抑制細(xì)胞內(nèi)廢物的排出第三十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四獲得最佳護(hù)理方案的步驟……輔助治療治療原發(fā)病傷口評(píng)估全身性/局部性確定護(hù)理需求選擇合適產(chǎn)品跟蹤與繼續(xù)教育12345第三十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四四、傷口評(píng)估目的判斷傷情及預(yù)后評(píng)估分析有利因素和不利因素，揚(yáng)長避短為確定目標(biāo)和選擇方法提供基礎(chǔ)資料為調(diào)整護(hù)理目標(biāo)和方法提供動(dòng)態(tài)的反饋資料預(yù)知可能需要的治療時(shí)間和成本第三十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四

傷口評(píng)估

傷口評(píng)估是傷口處理的開始應(yīng)該貫穿整個(gè)治療過程是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程關(guān)系到正確選擇方法和敷料要求客觀、準(zhǔn)確、符合病人狀況使用必要的工具第三十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四傷口評(píng)估定期對(duì)傷口狀況做系統(tǒng)及正確的觀察、測(cè)量、記錄、回顧、思考以相同方法和工具評(píng)估傷口，可以避免臨床醫(yī)護(hù)人員使用方法不同而致偏差或相互難以溝通第三十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四評(píng)估目的評(píng)估目的治療原發(fā)病確定局部處理的時(shí)機(jī)和方法第三十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四血管功能營養(yǎng)的評(píng)估潛在疾病年齡肥胖與吸煙藥物與心理人口學(xué)資料受傷的原因和時(shí)間疼痛的評(píng)估完整的傷口評(píng)估內(nèi)容個(gè)人因素全身因素局部因素創(chuàng)面解剖處理傷口類型大小創(chuàng)面局部表現(xiàn)傷口溫度濕度局部感染體征局部異物第三十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四評(píng)估方法及步驟交流：獲得主、客觀資料傷口測(cè)量：測(cè)量評(píng)分診斷性檢查：細(xì)菌培養(yǎng)血管多普勒檢查組織病理檢查血糖監(jiān)測(cè)記錄傷口的情況第四十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四收集資料導(dǎo)致傷口的原因患者的整體情況影響傷口的愈合因素觀察傷口的情況第四十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四交流獲取主客觀資料詢問致傷原因和傷口持續(xù)時(shí)間（急性傷口按小時(shí)計(jì)算，慢性傷口按天計(jì)算）詢問既往所接受的傷口處理方法及效果了解病人及其家屬對(duì)傷口的認(rèn)識(shí)與反應(yīng)、態(tài)度、期望值與價(jià)值觀、經(jīng)濟(jì)承受能力第四十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四全身評(píng)估獲得系統(tǒng)資料與傷口愈合有關(guān)的原發(fā)病營養(yǎng)狀況的評(píng)估活動(dòng)能力和方式評(píng)估生活方式的評(píng)估心理狀態(tài)的評(píng)估第四十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四評(píng)估工具無菌棉簽數(shù)碼尺或米尺換藥包無菌手套數(shù)字化疼痛估計(jì)表手電筒數(shù)碼相機(jī)第四十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四局部評(píng)估流程

一視：觀察傷口部位、顏色、形狀、滲液性狀等二嗅：聞傷口氣味三觸：觸摸傷口周圍組織腫脹的程度和范圍四量：測(cè)量傷口大小、深度和營養(yǎng)指標(biāo)伍攝：攝取照片六查：作必要的診斷性檢查（血液檢查、血管檢查、病理檢查、血糖檢查、細(xì)菌培養(yǎng)等）七記是記錄評(píng)估結(jié)果和各種有價(jià)值的檢查結(jié)果第四十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四傷口評(píng)估技術(shù)流程

用物準(zhǔn)備：數(shù)碼尺、數(shù)碼相機(jī)、紅外線測(cè)溫儀、無菌棉簽1包、清潔手套1副、清潔紗布1塊、傷口評(píng)估記錄單。流程：洗手戴口罩，擦洗治療盤及治療車上層-------準(zhǔn)備用物-------鋪治療盤（內(nèi)放棉簽1包、紗布1塊、手套1副）-------治療車上準(zhǔn)備數(shù)碼相機(jī)、數(shù)碼尺、測(cè)溫儀、醫(yī)用汽油、擦手液-------推至治療床邊-------說明目的請(qǐng)患者配合-------拉屏風(fēng)-------鋪中單-------協(xié)助患者擺放舒適體位-------暴露傷口部位-------戴手套揭除傷口敷料-------評(píng)估傷口滲液量-------紅外線測(cè)量傷口床溫度及周圍皮膚溫度-------汽油除去膠布痕跡，紗布擦干-------檢查傷口周圍皮膚有無紅腫、浸漬、濕疹、破潰等-------檢查傷口床肉芽有無生長過度、老化、水腫、蒼白、腐敗等-------數(shù)碼尺測(cè)量傷口大?。ㄩL、寬）并攝取傷口照片-------全層傷口用棉簽測(cè)量垂直深度-------潛行按鐘表方向測(cè)量并描述-------按公式計(jì)算傷口容積[2（長*深）+2（寬*深）+（長*寬）]-------詢問受傷原因和時(shí)間、既往所接受的治療和效果-------了解患者及家屬對(duì)傷口治療的期望值和相關(guān)知識(shí)-------了解患者飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)、活動(dòng)方式及活動(dòng)量-------小結(jié)-------擦手液擦手-------整理用物，物歸原處-------洗手，記錄評(píng)估結(jié)果。注：用物準(zhǔn)備在清潔區(qū)或治療準(zhǔn)備間第四十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四局部評(píng)估獲得客觀資料傷口部位傷口大小傷口深度傷口顏色深夜量及性狀傷口氣味有無腔洞或潛行、竇道方向深度傷口邊緣及周圍情況感染第四十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四

傷口部位(Location)

手、足、膝部傷口愈合較慢臀部、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)壓瘡愈合較慢血供好的部位愈合快：面部、頭部傷口部位作為愈合時(shí)間的一個(gè)參照點(diǎn)需做好文字記錄第四十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四

滲液（Exudate)評(píng)估

類型：血清性－清亮透明；血性－含新鮮血液；血漿性－淡黃色含少量血液；膿性－含膿液、數(shù)量：少量、中量、大量顏色：淡黃色、有腥味或無味為正常；綠色或藍(lán)色為感染指征氣味：無味、腥味、臭味（多遠(yuǎn)距離聞到）第四十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四

周圍皮膚狀況顏色彈性硬化水腫完整性浸潤皮炎、糜爛第五十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四

疼痛（Pain)

傷口疼痛分全身和局部的與疼痛相關(guān)的疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染或存留的異物（鋼板、鋼釘、支架）與傷口處理或產(chǎn)品相關(guān)的疼痛：揭敷料、清洗、清創(chuàng)、使用敷料疼痛估計(jì)：數(shù)字化評(píng)估面部表情評(píng)估第五十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四感染傷口評(píng)估局部：紅、腫、熱、痛、膿液、惡臭全身性：發(fā)熱、白細(xì)胞升高細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌數(shù)大于10000/CM2傷口延遲愈合第五十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四細(xì)菌培養(yǎng)的目的

找出引起傷口感染的細(xì)菌找出細(xì)菌對(duì)抗生素的抗藥性和敏感性評(píng)估抗生素的效用第五十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四傷口培養(yǎng)標(biāo)本采集流程清創(chuàng)去除壞死組織生理鹽水清洗傷口NS徹底沖洗避免觸摸傷口十字法刮取傷口30秒第五十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四傷口的測(cè)量以患者的頭為中心(身體縱軸平行為長)傷口的長、寬、深和潛行二維面積的評(píng)估：長和寬三維面積的評(píng)估：長、寬、深體積測(cè)量：無菌生理鹽水注入和回抽測(cè)量第五十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四傷口測(cè)量竇道：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙，能探道腔隙的底部或盲端。瘺管：兩個(gè)空腔器官之間，或從一個(gè)空腔器官到皮膚之間的通道稱瘺管。潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴稱潛行。第五十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四傷口測(cè)量二維面積:長寬結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂,才可測(cè)得深度使用測(cè)量尺拍照頭腳頭腳第五十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四傷口測(cè)量三維面積:長寬深傷口注膜傷口注水工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷頭腳第五十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四

使用測(cè)量工具或參照物傷口尺棉棒換藥器械第五十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四傷口測(cè)量——竇道,瘺管,潛行時(shí)鐘法舉例:六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有3厘米的竇道.第六十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期四記錄結(jié)果一般性描述及記錄：傷口大小、深度，用長×寬表示大小，垂直深度表示傷口深度鐘表式描述及記錄：幾點(diǎn)鐘方向潛行或竇道有多深滲液描述及記錄：血性、血清性、膿性，24小時(shí)大量、中量