主動脈手術(shù)深低溫停循環(huán)策略

主動脈手術(shù)深低溫停循環(huán)策略第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四插管動脈插管：部位弓手術(shù)：腋動脈、無名動脈升主動脈手術(shù)/二次手術(shù)：股動脈灌注方法：直接插管經(jīng)人工血管插管或直接灌注靜脈插管：二極管股靜脈插管：二次手術(shù)第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四預(yù)充維持一定的膠體滲透壓，CPB時15－16mmHg為不致引起組織水腫和器官衰竭的低限晶體：膠體=1：1第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四晶體第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四膠體白蛋白：優(yōu)點：維持機體液體平衡防止蛋白變性保護血小板缺點：病毒傳染過敏相對昂貴第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四人工膠體—便宜明膠：琥珀酰明膠過敏反應(yīng)羥乙基淀粉（6%HES）影響凝血功能，F(xiàn)DA：慎用130/0.4在高齡、兒童心臟手術(shù)中應(yīng)用效果可第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四兩種配方醋酸林格氏液2000ml白蛋白50g（2.5%白蛋白）醋酸林格氏液1000ml琥珀酰明膠1000ml第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四調(diào)查全英38個心外科組32家中心，全部都用晶體作為預(yù)充液，其中54％僅用晶體，44％加入合成膠體第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四血液稀釋度作用：代償由于低溫引起的血液粘稠度的增加，從而改善組織灌注減少氧供HCT~24%，＞28℃提高，停機時30%第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四其它藥物5%NaCO3100ml：預(yù)防酸中毒20%甘露醇0.5g/kg：利尿減輕細胞內(nèi)水腫，保護腎功能清除氧自由基第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四溫度控制溫度與氧耗Q10：每增加或降低10℃機體代謝或反應(yīng)變化的程度。一般機體代謝的Q10在2~3之間。Q10=2.7時，20℃理論的“安全時限”為15min。但臨床實際可耐受超過30min；實驗顯示：Q10在溫度從37℃降低至27℃為2.23，27℃降低至14℃時Q10為4.53。這也許可以解釋低溫可能產(chǎn)生更大的保護作用第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四降溫的速率體溫與灌注液間溫差過大會造成腦細胞壞死和死亡。＜8~12℃溫度的監(jiān)測。不同監(jiān)測位置的體溫是不同的。應(yīng)記住，即使鼻咽溫也不能完全代表腦組織溫度，降溫時腦溫高于鼻咽溫。TexasHeartInstitute的Coselli建議使用腦電圖靜止作為降溫的終點，但遺憾的是，研究未發(fā)現(xiàn)任何監(jiān)測溫度點的溫度可以預(yù)測腦電圖的靜止。兒童降溫＞20~25min第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四復(fù)溫由于DHCA時腦組織處于酸中毒和嚴重的氧債中，因此恢復(fù)循環(huán)后復(fù)溫的方法尤為重要。研究表明，恢復(fù)循環(huán)后冷灌注一段時間是有益的。10min冷灌注可增加DHCA后嬰兒的腦血流。過快復(fù)溫，或腦溫超過37℃會造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四安貞醫(yī)院溫度控制原則變溫過程中，鼻咽溫和肛溫差不要超過6℃；灌注液（變溫后血液）溫度與肛溫＜8-12℃；恢復(fù)循環(huán)后，應(yīng)冷灌注5-10min，待左頸總動脈吻合完畢再開始復(fù)溫；復(fù)溫速度不超過1℃/3-5min；鼻咽溫不超過37℃第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四血氣調(diào)整pH穩(wěn)態(tài)：優(yōu)點：高碳酸血癥減輕了低溫時氧離曲線的左移，從而增加了組織供氧二氧化碳增高腦血管選擇性擴張增加了腦血流，使得腦部降溫更快、更均勻缺點：腦奢灌形成的腦栓塞損傷停循環(huán)后代謝恢復(fù)受損第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四血氣調(diào)整α穩(wěn)態(tài)維持正常的細胞代謝功能有利于心肌保護和心臟功能的恢復(fù)保持腦循環(huán)的自身調(diào)節(jié)降溫時腦血流較pH穩(wěn)態(tài)小第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四血氣調(diào)整降溫：pH穩(wěn)態(tài)復(fù)溫：α穩(wěn)態(tài)第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四腦保護溫度：中低溫？血液稀釋：~24%血糖：＞150mg/dl應(yīng)處理（成人）搏動灌注血氣調(diào)整：pH穩(wěn)態(tài)和α穩(wěn)態(tài)藥物保護第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四藥物保護硫噴妥鈉、異丙酚、激素國際胸心麻醉師協(xié)會調(diào)查：應(yīng)用上述藥物：59%，29%，48%認為有用：35%，11%，16%第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四上腔靜脈腦逆行灌注（RCP）源于清除腦氣栓1990’s流行延長“安全時限”死亡率升高的預(yù)測因子第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四RCP—不確定狒狒、豬模型：V-V分流，不增加腦血流RCP通過降低腦溫實現(xiàn)腦保護RCP可以沖刷掉腦血管中的栓子碎片，但卻能增加腦水腫有中心堅持應(yīng)用RCPRCP+ACP+RCP第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四選擇性腦順行灌注（ACP）DHCA+ACP早期由于技術(shù)不成熟血栓栓塞率高認識RCP的問題+技術(shù)成熟，ACP成功開展符合生理，單側(cè)腦灌多數(shù)可維持雙側(cè)大腦RCT研究，ACP優(yōu)于DHCA和RCP，有待進一步研究第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四超濾技術(shù)的應(yīng)用作用提高血色素和蛋白的濃度減少肺水減少液體入量減輕組織水腫改善術(shù)后凝血縮短機械通氣時間減少炎性介質(zhì)第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四超濾技術(shù)的種類常規(guī)超濾零平衡超濾改良超濾第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四零平衡超濾（Z-BUF）細胞因子和補體在復(fù)溫時達到高峰在復(fù)溫過程中Z-BUF可以改善肺泡動脈氧階差，減少出血，降低術(shù)后體溫----減輕了術(shù)后SIRS？第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四Z-BUF技術(shù)的層面平衡液：乳酸林格氏液、醋酸林格氏液：相對昂貴，降高鉀作用有限0.9%生理鹽水：高鈉血癥、需補NaCO3和K+超濾量：1~2倍循環(huán)血量？（5-9L）第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四改良超濾（MUF）提高血色素減少心肌水腫減輕組織水腫第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四MUF的技術(shù)層面常用于嬰兒（＜=15kg）出血是禁忌癥第二十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期四文獻較多提及的方法術(shù)前激素（甲強龍10mg/kg，術(shù)前8小時和2小時，預(yù)充液常規(guī)加）停循環(huán)前超氧合，提高HCT足夠的降溫時間（≥20min）（特別是有嚴重主肺分流的患兒）降溫采用pH-Stat；第二十九頁，共三十頁