蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展

蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展

北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

高旭光SAH的原因外傷性（頭部外傷，神經(jīng)外科手術(shù)）自發(fā)性（非外傷性）:動(dòng)脈瘤（先天性，獲得性）腦血管發(fā)育異常（動(dòng)靜脈畸形，海綿狀血管瘤）腦出血腦腫瘤過敏性紫癜出血性疾病腦靜脈血栓形成感染中毒血管病（膠原血管病，風(fēng)濕熱）

顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因（80％）。1/10的患者因急性顱內(nèi)壓增高而猝死；其中40％見于后循環(huán)的動(dòng)脈瘤；另有10～20％的患者到急診室時(shí)呈昏迷狀態(tài)或需要輔助呼吸。破裂動(dòng)脈瘤的發(fā)病率：3.9/10萬人/年11/10萬人/年17.5~19.4/10萬人/年1996年加拿大基于人口的研究表明，調(diào)整年齡后，SAH的發(fā)病率為7.2/10萬人/年（男6.2，女8.1）。破裂者的平均年齡46.6歲。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤真正的患病率難以確定；粗略估計(jì)5％的人口具有1個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈瘤；尸檢材料：包括2mm的動(dòng)脈瘤17％4mm以上的動(dòng)脈瘤不足4％MRI資料：110名家系成員中11具有16個(gè)未破動(dòng)脈瘤。致死率：24h內(nèi)對(duì)破裂做出診斷者包括在內(nèi)，病死率超過50％。在一些部位，病死率已經(jīng)高達(dá)68％。SAH頭3個(gè)月內(nèi)死亡在45％～49％致殘：致殘占半數(shù)以上的生存者。經(jīng)過神經(jīng)外科行動(dòng)脈瘤結(jié)扎后出院回家的64％的患者，其生活質(zhì)量絕對(duì)達(dá)不到破裂前的水平。囊狀動(dòng)脈瘤最常見的好發(fā)部位是大腦底部大動(dòng)脈的分叉處。前循環(huán)大約85％；在顱后凹：基底動(dòng)脈尖，基底動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈交叉處，小腦動(dòng)脈與椎動(dòng)脈交叉處；12％～31％的囊狀動(dòng)脈瘤為多發(fā)性。動(dòng)脈瘤的組織學(xué)：囊狀動(dòng)脈瘤，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，外傷性動(dòng)脈瘤，夾層動(dòng)脈瘤，腫瘤性動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤（長(zhǎng)段膨脹）。囊狀動(dòng)脈瘤包括所有動(dòng)脈向外凸的、起源不明的、與炎癥或腫瘤無關(guān)的動(dòng)脈瘤。

腦動(dòng)脈瘤的形狀袋狀囊狀梭狀?yuàn)A層腦動(dòng)脈瘤的分型小型:直徑在10mm內(nèi)中型:直徑為10～20mm大型:直徑在2mm以上巨大動(dòng)脈瘤：最大直徑超過25mm真性假性腦動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)原因先天性后天性腦動(dòng)脈瘤的成因先天性中膜缺損學(xué)說；內(nèi)彈力板退性變性學(xué)說；血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說；血管動(dòng)脈硬化退性變性學(xué)說，等等；目前認(rèn)為腦底部的血管，特別是在分叉部固有的構(gòu)造、流體力學(xué)的特殊性基礎(chǔ)上，再加上后天的一些因素。腦動(dòng)兔脈瘤蝦的病返理生胖理腦動(dòng)熊脈瘤拌破裂拌后引嗎起SA疾H，導(dǎo)致攔腦實(shí)諷質(zhì)損燭害、徑腦內(nèi)肌血腫玻、顱避內(nèi)壓稻增高柜、急眉性梗饑阻性謊腦積被水、喂腦血當(dāng)管痙頂攣、乘腦梗病塞，賣等等臉。影響味預(yù)后贊的最或大因顛素：SA補(bǔ)H的嚴(yán)干重程不度、用再出撲血和熔腦血獲管痙鞏攣。臨床鍛表現(xiàn)SA窗H占整認(rèn)個(gè)卒固中的5％～10％頭痛找、嘔派吐、六腦膜欺刺激港征腰椎乞穿刺蹄呈血晝性蛛網(wǎng)小膜下寶腔出濃血引評(píng)起的杯腦損暮害大型窄動(dòng)脈皂瘤可艷引起營(yíng)顱內(nèi)趟占位遲體征叢和搏槳?jiǎng)有悦{壓迫玻璃法體膜嘉下片飯狀出墳血?jiǎng)用}欣瘤破托裂的多前驅(qū)楚癥狀動(dòng)脈掘瘤擴(kuò)得大：痛性添眼肌販麻痹蹦；后交幣通動(dòng)栽脈瘤隙超過7m闖m時(shí)，動(dòng)眼秤神經(jīng)番麻痹擁；警覺消性滲步漏。Hu峽nt哪a腹nd作H削es飲s分級(jí)0級(jí)撫患貪者無衰癥狀謊，未隱破裂枯的動(dòng)乎脈瘤檔；1級(jí)府輕濃度頭耽痛，群頸部昌抵抗孩；2級(jí)欄嚴(yán)重牢的頭候痛，澇頸部乓抵抗拐；3級(jí)2級(jí)較＋鄙輕度塔意識(shí)儉損害他，局輩灶神科經(jīng)功暑能缺見失4級(jí)3級(jí)梢＋副昏呆剛和嚴(yán)雅重的錯(cuò)神經(jīng)皇功能牲缺失5級(jí)柄昏迷WFNSGlasgow評(píng)分運(yùn)動(dòng)缺失

Ⅰ15

無

Ⅱ

14～13無Ⅲ

14～13

有

Ⅳ

12～7有或無

Ⅴ

6～3有或無世界秀神經(jīng)震外科筒學(xué)會(huì)柱聯(lián)合雹會(huì)SA慰H分級(jí)疑標(biāo)準(zhǔn)腦動(dòng)廣脈瘤敬的診印斷方診式CT洋/C養(yǎng)TAMR挑I/原MR家ADS薄A最為秀可靠石，金解標(biāo)準(zhǔn)腰椎接穿刺孤立移性中以腦周役圍SA碎H3天內(nèi)SA姿H的CT平掃做所見備：蛛網(wǎng)汪膜下駁腔積腫血85％～90％限局由性、縮慧薄層繭積血限局短性、恐厚層內(nèi)積血彌散劍性薄蝦層積躍血彌散太性厚搖層積妻血腦室旬內(nèi)積喇血15％～20％腦實(shí)扇質(zhì)內(nèi)隸積血15％～20％硬膜頓下積農(nóng)血1％～2％腦積禿水10％～20％占位司效應(yīng)5％～8％缺血僅性病租變1％～2％動(dòng)脈推瘤5％正常5％～10％CT腦掃掛描分際級(jí)等級(jí)SA窩H腦室羊內(nèi)積敢血0無辨無1薄層料雙側(cè)涂側(cè)腦番室均蛛無2薄層辯雙側(cè)特側(cè)腦艇室均始有3厚層奶雙側(cè)柿側(cè)腦障室均炸無4厚層索雙側(cè)覽側(cè)腦誰室均管有MR影像大腦著前動(dòng)蘿脈水氏平段舉動(dòng)脈框瘤頸內(nèi)溪?jiǎng)用}加分叉灶部動(dòng)逐脈瘤脈絡(luò)差膜前瓶動(dòng)脈占瘤前交播通動(dòng)縫脈瘤基底綠動(dòng)脈屈頂端糞動(dòng)脈敞瘤CS揪F檢查近仍是柳一種反手段蒼，只鋒要影紐奉像確寨診，柳不必尾應(yīng)用躲。SA影H預(yù)后械不良死的預(yù)旬測(cè)因糧素：入院殃時(shí)意裙識(shí)水沃平（憤昏迷占）SA硬H的間喘隔時(shí)問間（<3天）年齡看（>65歲）有過禮出血蘿或沒酒有認(rèn)泰識(shí)到襖警覺疲性滲踐漏入院回時(shí)有得限局芽性神繳經(jīng)系柄統(tǒng)體謊征伴有香嚴(yán)重策的共護(hù)存性苦疾病具，包懸括高涉血壓SA亂H預(yù)后曾不良障的預(yù)夕測(cè)因原素：低鈉軟血癥摩或低控血容洲量CT腦掃蜘描異橫常限局割性、牛厚層罷或彌尊散性SA牲H腦內(nèi)佩或腦憑室內(nèi)療積血占位有效應(yīng)腦積狗水復(fù)查CT又有示出血凳的證帽據(jù)（遙再出艦血）血管俗造影敵有血佩管痙鴉攣TC濱D血流升速度段明顯峽增快米（血脖管痙才攣）位于緣瑞大腦遼前動(dòng)稅脈或糖椎基濫底動(dòng)飽脈的柴動(dòng)脈胃瘤巨大嚇動(dòng)脈環(huán)瘤（25忙mm以上介）腦動(dòng)芽脈瘤集性SA棋H的合勞并癥神經(jīng)義系統(tǒng)曾：腦實(shí)療質(zhì)內(nèi)蕩血腫喇；槐腦室秤內(nèi)積掠血；某腦噴水腫豎；腦積寧水（蝦急性呀、亞筐急性律、慢秒性）驚；血管送痙攣導(dǎo)－缺罪血性吸卒中均；癇莊性發(fā)妨作。非神比經(jīng)系宴統(tǒng)：高血躬壓/低血揀壓；菜心肌謀梗死插；活心龜律失咬常；押充血鋼性心嫂衰；神經(jīng)教源性夸肺水乳腫；AR政DS券;肺不灶張；晃肺坦炎；胃腸犁道出匯血；類貧血命；讀靜桑脈血纏栓栓努塞；出血熱性疾涂?。还У捅c血線癥/高鈉唯血癥避；疏低瞎鉀血榨癥。SA忘H后神靈經(jīng)狀反態(tài)加器重的叔鑒別雁診斷刪：再出棒血血管時(shí)痙攣鄉(xiāng)豐－腦升缺血亞急崗性腦瓶積水癇性滅發(fā)作低鈉坐血癥低鈣紀(jì)血癥SA晴H后神含經(jīng)狀腫態(tài)加雕重的幟鑒別險(xiǎn)診斷遵：低血懼壓缺氧高血諸糖/低血跨糖藥物握影響內(nèi)科叨合并俘癥的霞影響貝（肺盡炎、盼腎衰慘等）SA置H的治妄療策忍略治療胖出血召本身配對(duì)腦兔部造推成的衰原發(fā)桑性損厚傷；采取草必要煙的、彎相關(guān)鬧的一絡(luò)般支竄持療姿法；預(yù)防礙出血籮帶來乞的繼腸發(fā)效帳應(yīng)：腦血早管痙重?cái)?，苦遲發(fā)知性缺餡血性巧神經(jīng)封功能摸缺失技，腦積掏水治療狀導(dǎo)致馳出血筑的動(dòng)屈脈瘤注。由于左神經(jīng)慕外科甲和介蜓入治慘療的葛進(jìn)展楚，過慌去的濃一些肢觀點(diǎn)宏和治怠療方攔法正出在逐撇漸被畝廢棄垂：抗纖爐溶藥繡物；舌下均含心寫痛定犯；低鈉撈血癥角的限岡制液圾體；破裂珠動(dòng)脈悼瘤的妹延長(zhǎng)城夾閉寨；硝普英鈉和移其它倡血管雄擴(kuò)張書劑。NI餃CU姿-N廢SI被CU血壓紀(jì)：收號(hào)縮壓<撫18塞0m抗mH久g平均尺動(dòng)脈10盯0~捆12征0m臟mH宿g動(dòng)脈擇瘤SA言H的內(nèi)裁科處扛理：緊急構(gòu)治療孤（氣左道支蛇持；雁吸氧賄；輔圈助通遼氣；勿維持緩靜脈奏通路吸）其它先緊急幟治療騙：密電切觀殃察（晉心臟化監(jiān)護(hù)兄，血售壓監(jiān)盒護(hù)）絕對(duì)桐臥床汗限制趁探視粘（輕潔吸痰英，小蘿心導(dǎo)及尿）穿彈乏力襪靜脈信補(bǔ)充滑多種白維生敢素清醒渾患者打：軟六食、裂高纖漿維性很飲食昏迷隊(duì)患者蜻：鼻亂飼潤(rùn)便另劑動(dòng)脈蝦瘤SA阿H的內(nèi)太科處摧理：制酸沙劑：乞硫糖收鋁對(duì)癥旺治療止痛虎藥（認(rèn)可待塔因，舟度冷只?。┰俪霰匮璋被浖核?止血刊芳酸恐？、芝外科夾閉昏、血背管內(nèi)煩介入員填塞塊）躁動(dòng)漫不安裕（短鉗效苯肅二氮張卓類君或巴孕比妥類鳥）惡心/嘔吐鬼（制臭吐藥彈）動(dòng)脈臘瘤SA鳥H的內(nèi)撥科處摔理：癇性鈔發(fā)作晚（苯叔妥英剪鈉、苯巴鋸比妥）心律姐失常過（心已得安芹、美炭托洛厭爾、狗鈣通慕道阻滯劑噸）神經(jīng)躁源性棕肺水離腫（寇多巴百酚丁熱胺）低鈉峽血癥芽（補(bǔ)來液、粘避免跌利尿花劑等寬）顱內(nèi)洲壓增賭高血管單痙攣么（3H療法還，尼螞莫地芳平,6搭0m串g,諷q4拌h,四21茄d）應(yīng)用電解蛋螺旋鹽圈技籃術(shù)栓塞活腦動(dòng)吩脈瘤微支必架和械螺旋睛圈的承放置避關(guān)系介入迷治療井的適層應(yīng)證巷：年齡衫大；全身征一般窄狀況胳較差督；后循求環(huán)的趙動(dòng)脈慘瘤；顱底似深部列的動(dòng)栗脈瘤采取擺介入雷或手撈術(shù)治嗎療？需要哥神經(jīng)納外科逼、介略入科抓、神駐經(jīng)內(nèi)包科、IC民U聯(lián)合器評(píng)估前交忽通動(dòng)疾脈瘤型栓塞臨前后床突糠旁段看動(dòng)脈多瘤栓劉塞前暖后介入灑治療站與開娘顱夾漫閉手襲術(shù)相圖輔相蔬成基底筍動(dòng)脈旅頂端睡動(dòng)脈顯瘤：手術(shù)蜻風(fēng)險(xiǎn)嗽大，收介入棕容易扇；MC裝A三根候分叉刷部位歡的動(dòng)秧脈瘤悲：手術(shù)雅容易唇，介聲入難爬。盡管盟介入喇治療寒有了趣很大超的進(jìn)華展，永對(duì)巨傻大的彎動(dòng)脈核瘤和漁解剖起位置勇復(fù)雜美的動(dòng)患脈瘤劑，應(yīng)介當(dāng)采些取開獻(xiàn)顱和津顯微談外科建夾閉肝手術(shù)命。效慶果確賴切而迫持久校。動(dòng)脈挎瘤>8～10鮮mm瘤頸次寬>4m嘩m介入套治療剃很難但達(dá)到哀完全膊閉塞行開驢顱動(dòng)他脈瘤盡夾閉羅術(shù)。外科洞手術(shù)損的適冊(cè)應(yīng)證助：寬頸嘆動(dòng)脈伴瘤（凈瘤頸/瘤頂>驕0.煌5）伴有政大的肉腦實(shí)博質(zhì)血桑腫；從瘤敗頂和沈基底磁部發(fā)栗出正與常的衛(wèi)動(dòng)脈帝分支巨；動(dòng)脈闖瘤伴遙有局搭灶性無占位鍛效應(yīng)挪；未破裂粉動(dòng)脈芽瘤、禮腦健競(jìng)康性銹檢查閑和預(yù)卡防性袖治療CT、CT脆A、MR政I、MR僑A、DS酷A在腦傘健康越檢查艘中未咱破裂往動(dòng)脈庭瘤的膽發(fā)現(xiàn)退率為5％；未破泛裂動(dòng)小脈瘤黎的破培裂率婚為每映年0.求5～2％是否全破裂禁與危部險(xiǎn)因夸素、干動(dòng)脈莖瘤的啟大小勸和位挨置有大關(guān)無SA曾H史，稻動(dòng)脈豬瘤<10陶mm，每年背破裂壯率<0.睬05沸%；有SA瓦H史，椒動(dòng)脈絕瘤<10免mm，每年朝破裂訴率<0.畏5%；有無SA閑H史，切動(dòng)脈紋瘤>10洽mm，每年嘆破裂尋率<1%；25榮mm以上獎(jiǎng)巨大廊動(dòng)脈診瘤第孔一年廉的破踐裂率環(huán)為6％；動(dòng)脈報(bào)瘤的耽大小切和位引置是引預(yù)測(cè)協(xié)破裂寺的獨(dú)里立因角素。N違En鋒g光J禾Me與d亮19念98授;3跟39：11輛25雄-3笑3無SA叔H史，攔腦動(dòng)垃脈瘤5年累顏計(jì)破圈裂率<7m盆m讓7~宿12少mm岡13爪~2環(huán)4m逃m>2凱5m咸m頸內(nèi)弄?jiǎng)用}大腦榮前動(dòng)飯脈0%摟2早.6拳%蝦14旅.5武%穿40懼%大腦端中動(dòng)按脈后循串環(huán)后交蜻通動(dòng)屬脈2.述5%啄1礙4.也5%亞18野.4雖%命5映0%La舊nc山et希2戶00耐3;僚36晚2:殼10覺3-誼11涌0家族行中動(dòng)陜脈瘤腿的篩炊查是憑一復(fù)戒