兒童肺炎支原體肺炎診療指南(2023年版)

--PAGE1---PAGE10-兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）（mycoplasmapneumoniae是我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、MPP（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院MPPMPP一、定義肺炎支原體肺炎（MPP）（mycoplasmapneumoniae,MP）氣管、肺泡和肺間質。難治性肺炎支原體肺炎（refractorymycoplasmapneu-moniaepneumonia,RMPP）：MPP7d見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎（macrolide-unresponsiveMPP，MUMPP）：指MPP72hMPPMPMUMPP重癥肺炎支原體肺炎（severeMPP,SMPP）：MPP重，符合重癥CAP判定標準，詳見臨床分型。危重癥肺炎支原體肺炎指患兒病情迅速進展出現(xiàn)呼吸竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進行生命支持治療的少數(shù)SMPP。國外文獻也將此類 MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（fulminantMPP,FMPP）。二、發(fā)病機制MP接損傷和宿主異常的免疫應答反應。MPMPSMPP、FMPPMPP三、病理表現(xiàn)/或巨噬細胞浸潤，呈“套袖樣”改變，也可有中性粒四、臨床表現(xiàn)MPP55SMPP多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量（pulmonaryembolism,PE）出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時可出現(xiàn)相應臟器損傷的臨床表現(xiàn)。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，常見肺外并發(fā)癥見第十部分。MPP表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PBPE現(xiàn)。MPSMPP、MUMPPRMPP五、影像學表現(xiàn)據(jù)之一。MPPCTMPPCT（HRCT）顯示為小葉中心結節(jié)影、“樹芽征”、分支樣線出現(xiàn)支氣管壁增?和分泌物堵塞。MPPPEnecrotizingpneumonia,NP)，可出現(xiàn)相應的影像學改變(見并發(fā)癥)。六、可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)可彎曲支氣管鏡（簡稱“支氣管鏡”）下表現(xiàn)與病程以及病情嚴重程度有關。輕者支氣管黏膜充血、水腫，有小結節(jié)突起，MUMPP、SMPPRMPP2七、實驗室檢查（一）病原學和血清學檢查MPMPMP需要特殊條件且生長緩慢，難于用于臨床診斷。MPMP-DNAMP-RNAMPPMP（particleagglutination，PA）MP-IgMMPIgMIgAIgGMPMP-IgMMP（二）一般檢查SMPP3dC-反應蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、乳酸脫氫酶dehydrogenase,LDH）DSMPPSMPPCRP（三）MP的耐藥性檢測MPMP23SrRNA2063、261720632064水平耐藥，2617八、診斷MPP：單份血清MP1:160（PA）；MP4MP-DNARNA九、鑒別診斷（一）與病毒性肺炎鑒別腺病毒（ADV）肺炎6-2MP流感病毒肺炎MPP新型冠狀病毒肺炎CT要依據(jù)流行病學和病原學檢查鑒別。（二）與細菌性肺炎鑒別肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌等細菌引起的重3dCRP、PCT1MPP2MP（三）與肺結核鑒別PPDγ干擾素釋放試驗鑒別。十、常見肺內(nèi)外并發(fā)癥的早期識別和診斷（一）肺內(nèi)并發(fā)癥PBPBSMPPFMPPFMPPPBFMPPPB有個人/MPP本病，支氣管鏡檢查可確診。PE可獨立發(fā)生或并存其他部位栓塞，是發(fā)生NPMPP/0-0.55mg/L）有助于診斷，CT（CTPA）顯示肺動脈內(nèi)充盈缺損，遠端血管分支減少或消失不顯影、肺楔形病變可確診。胸腔積液積液量多少不等，多為單側，一般不形成包裹性積液。當出現(xiàn)持續(xù)高熱、胸痛、呼吸急促時，需考慮本病，進XPE。NP主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱和咳嗽，嚴重時出現(xiàn)低氧血癥及MPPCRPXCTCT2支氣管哮喘急性發(fā)作MP是誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要原因，MP的治療反應及支氣管舒張試驗等依據(jù)確診?；旌细腥净旌细腥径嘁娪赟MPPRMPP10d10MPADV道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合細菌以SP、流感嗜血桿菌、SA多。MP（二）肺外并發(fā)癥脊髓炎、吉蘭－巴雷綜合征、腦梗塞等，以腦炎最為常見，當MPP循環(huán)系統(tǒng)受累包括心臟內(nèi)血栓、膿毒性休克、心肌炎、SMPPFMPP患兒，應注意這些并發(fā)癥?，F(xiàn)三系或某一系明顯減少時，應注意這些并發(fā)癥。stevens-Johnsonsyndrome，SJS）、（toxicnecroticsNMP（mycoplasmapneumoniae-inducedrashandmucositis，MIRM）等。其他表現(xiàn)包括腎小球腎炎合并嚴重循環(huán)充血或高血壓危象、急性腎損傷、肝功能衰竭、急性胰腺炎、關節(jié)炎、橫紋肌--PAGE11---PAGE12-溶解綜合征等。十一、臨床分型MPP（絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達高峰）皮質激素使用之前進行判斷為宜。（一）輕癥7-10d不遺留后遺癥。（二）重癥符合下列表現(xiàn)中的任何一項：持續(xù)高熱（39℃以上）≥57下降趨勢；出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達到危重癥標準；靜息狀態(tài)下，吸空氣時指脈氧飽和度≤0.93。2（無論受累面積大小），(2)單肺彌漫性或雙側≥4/5炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導致肺不張。24-48h50%；CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。影像學表現(xiàn)為PB；對于CRPLDHD-NPPE影像學表現(xiàn)為（2）的患兒，多有過敏體質，常出現(xiàn)喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是入住ICUMP（三）危重癥指存在呼吸衰竭和（或機械通氣等生命支持者。十二、重癥和危重癥的早期預警指標以下指標提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風險：72h存在感染中毒癥狀；病情和影像學進展迅速，多肺葉浸潤；CRP、LDH、D-二聚體、ALT早，病情越重；治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進展；大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲。十三、治療原則SMPPFMPP5-10d14dMPPMP（抗感染、糖皮質激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），（一）一般和對癥治療等，注意重癥和危重癥識別。（二）MP大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為MPP10mg/(kg.d)，qd，口服或靜點，療程3d，必要時可延長至5d；輕癥也可第一日10mg/(kg.d)qd4qd，連用7d3-4d22-372h，根據(jù)體溫情況等初步評價藥物療效?？死顾赜梅ǎ?0-15mg/(kg.d)，療程一般為10d左右。乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，療程一般為10-14d。紅霉素用法：多為30-45mg/(kg.d)10-14d5-10mg/(kg.d)，療程10-14d。MPPMPPMPMUMPP、RMMP、SMPP88（kg.次），q12h，口服或者靜脈。米諾環(huán)素：首劑4mg/（kg.次），200mg12h2mg/（kg.次，口服，每次最大量不超過100mg10d喹諾酮類抗菌藥物是治療MPP酯類MPPMPMUMPPRMMP、SMPP186個月-58-10mg/(kgh5-168-10mg/(kgqd500mg/d，qd，最高劑量750mg/d，療程7-14d7-14d6mg/(kg180mg/次，360mg/d7-14d。（三）糖皮質激素治療主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應用甲潑尼龍 2mg/（kg.d），CRPLDH4-6mg/（kg.d）；少數(shù)患兒病情嚴重，存在過強24hCRP14d。發(fā)癥、混合感染或藥物熱等因素。（四）支氣管鏡介入治療輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和PB的重癥患兒應盡早進行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。患兒病情危重、一般情況差、預計黏液栓和塑形物取出難度大等情況存在時，需全身麻醉，可采用負壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對于因PB造成的嚴重呼吸衰竭，若常規(guī)機械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進行清除。注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應慎用。已發(fā)NPPB，（五）靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療MPP1g/（kg.次1-2d。（六）胸腔引流中到大量胸腔積液者應盡早進行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式MPP無需外科治療。（七）預防性抗凝治療D-二聚體明顯升高，但無肺栓塞臨床表現(xiàn)的重癥患者100U/(kg.次1-2（八）混合感染治療抗細菌治療MPPSP、SA2、3噁SMPPCAP、HAPMP抗病毒治療IVIGRSV抗真菌治療含脂質體）B（含脂質體）治療。（九）中藥MPP可以聯(lián)合使用清熱宣肺等中藥治療。（十）其他并發(fā)癥治療1.PE常用低分子量肝素鈣皮下注射：100u/(kgq12h，不需要特75u/kg，靜點（10）。初始維持量：>120u/（kg.h）10u/(kg.h)，溶栓后30（APTT）1.5-2（華法林和利伐沙班或低分32.NPNPNP3.支氣管哮喘急性發(fā)作急性期抗MP治療的同時，使用糖皮質激素，支氣管舒張劑等；緩解期治療可參考支氣管哮喘診療指南。4.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥應根據(jù)臨床綜合征類型給予抗MP、全身使用糖皮質激素或IVIG2-3者，應用糖皮質激素聯(lián)合或不聯(lián)合IVIG。常規(guī)劑量甲潑尼龍劑1-2mg/(kg.d3-725.皮膚黏膜損害Stevens-Johnson綜合征內(nèi)科治療包括抗感染、糖皮質激素（劑量、療程應結合肺內(nèi)病變綜合考慮）IVIG（十一）危重MPP的治療原則MPP兒甚至導致死亡。呼吸支持FMPPECMO其他生命支持治療II10的酸堿平衡和電解質紊亂者應予腎替代治療（RRT）；支氣管鏡形成者及時給予抗凝和/或溶栓治療等。其他治療MP、丙種球蛋白、糖皮質激素使用等同前。（十二）轉診標準MPP院。（十三）呼吸系統(tǒng)后遺癥的早期診斷及治療MPP（透明肺）、支氣管擴張、肺不張、機化性肺炎等。閉塞性細支氣管炎（bronchiolitisobliterans，BO）BOMPP2-4CT運動耐力下降，胸骨上窩凹陷；（3）肺功能提示小氣道阻塞。除對癥和康復治療外，糖皮質激素及時早期治療是關鍵，其10-30mg/(kg.d3d，13-6可采用甲潑尼龍靜脈注射（根據(jù)病情采取不同劑量閉塞性支氣管炎對于容易發(fā)生閉塞性支氣管炎的高危人群,當MPP（1）支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)亞段及次亞段支氣管遠端閉塞，一些患兒伴有近端管腔擴張；（2）633（膜性閉塞性支氣管炎期）應用可能有效。其他MPP6目前均無確切治療方法。附件：MPP診療流程圖附件MPP診療流程圖-23---PAGE24---PAGE25-兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）（mycoplasmapneumoniae是我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、MPP（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院MPPMPP一、定義肺炎支原體肺炎（MPP）（mycoplasmapneumoniae,MP）氣管、肺泡和肺間質。難治性肺炎支原體肺炎（refractorymycoplasmapneu-moniaepneumonia,RMPP）：MPP7d見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎（macrolide-unresponsiveMPP，MUMPP）：指MPP72hMPPMPMUMPP重癥肺炎支原體肺炎（severeMPP,SMPP）：MPP重，符合重癥CAP判定標準，詳見臨床分型。危重癥肺炎支原體肺炎指患兒病情迅速進展出現(xiàn)呼吸竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進行生命支持治療的少數(shù)SMPP。國外文獻也將此類 MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（fulminantMPP,FMPP）。二、發(fā)病機制MP接損傷和宿主異常的免疫應答反應。MPMPSMPP、FMPPMPP三、病理表現(xiàn)/或巨噬細胞浸潤，呈“套袖樣”改變，也可有中性粒四、臨床表現(xiàn)MPP55SMPP1出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量（pulmonaryembolism,PE）MPP表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細支氣PE國內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導SMPP、MUMPPRMPP五、影像學表現(xiàn)據(jù)之一。MPPCT部分MPP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細支氣管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結節(jié)影、“樹芽征”、分支樣線出現(xiàn)支氣管壁增?和分泌物堵塞。MPPPEnecrotizingpneumonia,NP)，可出現(xiàn)相應的影像學改變(見并發(fā)癥)。六、可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)可彎曲支氣管鏡（簡稱“支氣管鏡”）下表現(xiàn)與病程以及病情嚴重程度有關。輕者支氣管黏膜充血、水腫，有小結節(jié)突起，MUMPP、SMPPRMPP2七、實驗室檢查（一）病原學和血清學檢查MPMPMP需要特殊條件且生長緩慢，難于用于臨床診斷。MPMP-DNAMP-RNAMPPMP（particleagglutination，PA）MP-IgMMPIgMIgAIgGMPMP-IgMMP（二）一般檢查SMPP3dC-反應蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、乳酸脫氫酶dehydrogenase,LDH）DSMPPSMPPCRP（三）MP的耐藥性檢測MPMP23SrRNA2063、261720632064水平耐藥，2617八、診斷MPP：單份血清MP1:160（PA）；MP4MP-DNARNA九、鑒別診斷（一）與病毒性肺炎鑒別腺病毒（ADV）肺炎6-2MP流感病毒肺炎MPP新型冠狀病毒肺炎CT要依據(jù)流行病學和病原學檢查鑒別。（二）與細菌性肺炎鑒別肺炎鏈球菌（SP）和金黃色葡萄球菌（SA）等細菌引起的重3dCRP、PCT1MPP2MP（三）與肺結核鑒別PPDγ干擾素釋放試驗鑒別。十、常見肺內(nèi)外并發(fā)癥的早期識別和診斷（一）肺內(nèi)并發(fā)癥PBPBSMPPFMPPFMPPPBFMPPPB有個人/MPP本病，支氣管鏡檢查可確診。PE可獨立發(fā)生或并存其他部位栓塞，是發(fā)生NPMPP/0-0.55mg/L）有助于診斷，CT（CTPA）顯示肺動脈內(nèi)充盈缺損，遠端血管分支減少或消失不顯影、肺楔形病變可確診。胸腔積液積液量多少不等，多為單側，一般不形成包裹性積液。當出現(xiàn)持續(xù)高熱、胸痛、呼吸急促時，需考慮本病，進XPE。NP主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱和咳嗽，嚴重時出現(xiàn)低氧血癥及MPPCRPXCTCT2支氣管哮喘急性發(fā)作MP是誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要原因，MP的治療反應及支氣管舒張試驗等依據(jù)確診?；旌细腥净旌细腥径嘁娪赟MPPRMPP10d10MPADV道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合細菌以SP、流感嗜血桿菌、SA為主，混合耐藥革蘭陰性桿菌感染的報道不多。MP可與肺炎衣原體、嗜肺軍團菌混合感染，合并真菌、結核桿菌感染較少見。（二）肺外并發(fā)癥脊髓炎、吉蘭－巴雷綜合征、腦梗塞等，以腦炎最為常見，當MPP循環(huán)系統(tǒng)受累包括心臟內(nèi)血栓、膿毒性休克、心肌炎、SMPPFMPP患兒，應注意這些并發(fā)癥?，F(xiàn)三系或某一系明顯減少時，應注意這些并發(fā)癥。stevens-Johnsonsyndrome，SJS）、（toxicnecroticsNMP（mycoplasmapneumoniae-inducedrashandmucositis，MIRM）等。其他表現(xiàn)包括腎小球腎炎合并嚴重循環(huán)充血或高血壓溶解綜合征等。十一、臨床分型MPP（絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達高峰）皮質激素使用之前進行判斷為宜。（一）輕癥7-10d不遺留后遺癥。（二）重癥符合下列表現(xiàn)中的任何一項：持續(xù)高熱（39℃以上）≥57下降趨勢；出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達到危重癥標準；靜息狀態(tài)下，吸空氣時指脈氧飽和度≤0.93。2（無論受累面積大?。?，(2)單肺彌漫性或雙側≥4/524-48h50%；CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。影像學表現(xiàn)為PB；對于CRPLDHD-NPPE影像學表現(xiàn)為（2）的患兒，多有過敏體質，常出現(xiàn)喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是入住ICUMP（三）危重癥指存在呼吸衰竭和（或機械通氣等生命支持者。十二、重癥和危重癥的早期預警指標以下指標提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風險：72h存在感染中毒癥狀；病情和影像學進展迅速，多肺葉浸潤；CRP、LDH、D-二聚體、ALT早，病情越重；治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進展；大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲。十三、治療原則SMPPFMPP5-10d14dMPPMP（抗感染、糖皮質激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），（一）一般和對癥治療等，注意重癥和危重癥識別。（二）MP大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為MPP10mg/(kg.d)，qd，口服或靜點，療程3d，必要時可延長至5d；輕癥也可第一日10mg/(kg.d)qd4qd，連用7d3-4d22-372h，根據(jù)體溫情況等初步評價藥物療效。克拉霉素用法：10-15mg/(kg.d)，療程一般為10d左右。乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，療程一般為10-14d。紅霉素用法：多為30-45mg/(kg.d)10-14d5-10mg/(kg.d)，療程10-14d。MPPMPPMPMUMPP、RMMP、SMPP88（kg.次），q12h，口服或者靜脈。米諾環(huán)素：首劑4mg/（kg.次），200mg12h2mg/（kg.次，口服，每次最大量不超過100mg10d喹諾酮類抗菌藥物是治療MPP酯類MPPMPMUMPPRMMP、SMPP186個月-58-10mg/(kgh5-168-10mg/(kgqd500mg/d，qd，最高劑量750mg/d，療程7-14d7-14d6mg/(kg180mg/次，360mg/d7-14d。（三）糖皮質激素治療主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應用甲潑尼龍 2mg/（kg.d），CRPLDH4-6mg/（kg.d）；少數(shù)患兒病情嚴重，存在過強24hCRP14d。發(fā)癥、混合感染或藥物熱等因素。（四）支氣管鏡介入治療輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和PB的重癥患兒應盡早進行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生?；純翰∏槲Ｖ?、一般情況差、預計黏液栓和塑形物取出難度大等情況存在時，需全身麻醉，可采用負壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對于因PB造成的嚴重呼吸衰竭，若常規(guī)機械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進行清除。注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應慎用。已發(fā)NPPB，（五）靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療MPP1g/（kg.次1-2d。（六）胸腔引流中到大量胸腔積液者應盡早進行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式MPP無需外科治療。（七）預防性抗凝