示范區(qū)慢病內(nèi)容

慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

相關(guān)工作通化市疾控中心-慢病科何柳背景國家五項重點醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化利用3-5年時間，在全國建立一批以區(qū)/縣級行政區(qū)劃為單位的慢性病綜合防控示范區(qū)通化縣2011年4月被省衛(wèi)生廳定為吉林省兩個國家級慢性非傳染性疾病防空示范區(qū)之一考評標(biāo)準(zhǔn)（慢性?。┮弧⒒竟残l(wèi)生服務(wù)均等化二、死因監(jiān)測三、慢性病及危險因素監(jiān)測四、腫瘤登記五、心腦血管事件報告六、高危人群發(fā)現(xiàn)七、高危人群干預(yù)八、口腔衛(wèi)生九、社區(qū)宣傳和支持性環(huán)境十、健康促進(jìn)（兒童青少年）十一、宣傳日活動十二、示范創(chuàng)建（示范社區(qū)）十三、患者自我管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。主要職責(zé)：1.承擔(dān)35歲以上患者首診測血壓工作；承擔(dān)轄區(qū)慢性病高風(fēng)險人群發(fā)現(xiàn)、登記、指導(dǎo)和管理工作。2.承擔(dān)明確診斷的高血壓、糖尿病等慢性病患者的建檔、定期干預(yù)指導(dǎo)和隨訪管理。3.承擔(dān)轄區(qū)居民慢性病及其所致并發(fā)癥和殘疾的康復(fù)工作，提供康復(fù)指導(dǎo)、隨訪、治療、護(hù)理等服務(wù)。4.開展轄區(qū)健康促進(jìn)工作，開設(shè)健康課堂，組織健康日宣傳活動。5.建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。6.承擔(dān)國家、轄區(qū)慢性病監(jiān)測任務(wù)，開展死亡登記和死因調(diào)查、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報告等。7.與上級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。8.城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室慢性病防控的指導(dǎo)和管理。落實慢病管理制度，上墻公示，確定慢病管理人員分工明細(xì)（包括微機(jī)錄入人員、報卡人員、管理人員等）。掌握轄區(qū)重點慢性病患病情況，要求有分類登記底數(shù)清（包括年度轄區(qū)人口數(shù)量、死亡、年齡構(gòu)成、主要傳染病、慢性病發(fā)病及死亡、轄區(qū)成年人口估算數(shù)、轄區(qū)高血壓病人估算數(shù)、轄區(qū)糖尿病病人估算數(shù)情況）。每季度對慢病管理情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，由專人匯總上報。慢性病篩查對來診或訪視的35歲以上居民首診監(jiān)測血壓，首診血壓監(jiān)測率≥95%；對50歲以上來診或訪視居民每診監(jiān)測血壓，血壓監(jiān)測率≥90%；每年為60歲以上老人提供1次慢病篩查服務(wù)，以社區(qū)（或村）為單位記錄篩查登記，篩查率≥70%。對篩查出的高危人群和重點慢性病患者分類登記，以居住地（街道、村、鎮(zhèn)）為單位進(jìn)行檔案保存，檔案盒表明街道（村、鎮(zhèn)）名稱及人群名稱檔案盒內(nèi)要求有詳細(xì)目錄并提供有針對性的健康干預(yù)措施高危人群干預(yù)慢性病高風(fēng)險人群為具有以下特征之一者：①血壓水平為130-139/85-89mmHg；②現(xiàn)在吸煙者；③空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L；④血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L；⑤男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。高風(fēng)險人群管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)任務(wù)。（1）依據(jù)上級的方案，參與制訂轄區(qū)高風(fēng)險人群干預(yù)和管理工作計劃。（2）為居民提供方便的危險因素監(jiān)測環(huán)境和設(shè)備條件。（3）多種形式開展群體水平健康教育，宣傳危險因素監(jiān)測方法和高風(fēng)險及患病狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵自我監(jiān)測危險因素水平。（4）通過各種途徑發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險人群，做好建檔和隨訪工作，指導(dǎo)高風(fēng)險個體進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)。（5）對轄區(qū)慢性病高風(fēng)險人群的干預(yù)和管理工作進(jìn)行評估。個體化生活方式指導(dǎo)干預(yù)的內(nèi)容主要包括合理膳食、減少鈉鹽攝入、適當(dāng)活動、緩解心理壓力、避免過量飲酒等高血壓服務(wù)規(guī)范及防治指南一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者原發(fā)性原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器（心、腦、腎）的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭。分類：原發(fā)性高血壓（高血壓?。?5%繼發(fā)性高血壓（高血壓），5%高血壓常見的繼發(fā)性高血壓腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動脈疾病妊娠高血壓藥物引起的高血壓二、塔服務(wù)惕內(nèi)容高血嬸壓篩意查與介確診高血糠壓患田者隨詳訪高血司壓患艷者年段度健我康檢勉查1、高板血壓甩篩查市與確續(xù)診1.對轄顧區(qū)內(nèi)35歲及榨以上學(xué)常住拐居民高，首繁診病監(jiān)人測綢量血躁壓。2.第一離次收治縮壓蓋≥14贏0m刑mH何g和（釣或）辭舒張?zhí)綁骸?0竿mm檢Hg承,非同的日3次三次犧測量必要濃時，診轉(zhuǎn)診舅到上幟級醫(yī)覽院確成診對已股確診弱的原辛發(fā)性裙高血銜壓患蝦者納愧入管記理。對可擊疑繼前發(fā)性腔高血繼壓患維者，郵及時該轉(zhuǎn)診吊。3.建議高危蔬人群每半農(nóng)年至少館測量1次血衫壓一般芬間隔1-蠶2周2周內(nèi)云主動己隨訪收縮板壓13掙0-貌13倆9m包mH膛g和/或舒贏張壓85血-8寸9m外mH令gBM債I≥市24輸kg債/㎡，/或腰榆圍男脖≥90獻(xiàn)cm，女帝≥85劫cm）；高血憲壓家殃族史啦（一始、二所級親啞屬）業(yè)；長期耽過量希飲酒〔每日神飲白權(quán)酒≥10廊0m品l（2兩）〕男性健≥55歲，羊更年貧期后臣的女塊性；長期姐膳食旨高鹽賽。表1血壓幣水平擊的定橡義和鋪分級級哪別越收筐縮筆壓沉（mm幼Hg）/舒刪張院壓（mm助Hg）正常震血壓<1志20和<8弓0正常傘高值12椒0～13疾9和/或80～89高血抵壓即≥14商0和/或暗≥901級高民血壓胞（輕林度）14狗0～15憶9和/或90～992級高夫血壓倚（中春度）16嬌0～17揚(yáng)9和/或10哥0～10閉93級高吸血壓熔（重賢度）≥18阿0和/或叔≥11刮0單純紛收縮帶期高到血壓≥14啄0和<9濤0按患兇者的獨心血都管危緣瑞險絕州對水晚平分抽層（20熟09年基卻層版生指南攪）其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危高危Ⅲ≥3個危險因素靶器官損害并存臨床情況高危高危高危注：SB冒P為收愁縮壓川，DB售P為舒途張壓廢。1低3中5高非藥錢物療況法內(nèi)匆容和修目標(biāo)內(nèi)員容創(chuàng)目耍標(biāo)減少泛鈉鹽撐攝入絮每榴人每伸日食津鹽小玩于6克；合理棚飲食蓋減少它膳食悄脂肪套；適導(dǎo)量蔬爹菜水辣果每隔日1斤；規(guī)律政運(yùn)動壯每周3~衡5次中奏量運(yùn)淺動；控制吧體重BM尚I<盈24kg里/m污2；腰端圍男<9價0c靈m；女<8適5c暈m；戒煙豎堅船決戒德煙；限酒烤不指提倡腥飲白僅酒；曲如飲男酒，撿則每變?nèi)瞻追本菩в?兩;葡萄醬酒小蘋于2兩；待啤酒鋼小于5兩；心理咸平衡他調(diào)節(jié)騰情緒貸，緩描解壓辛力。高血休壓分悶層分艦級管傲理內(nèi)數(shù)容項目一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪3個月后仍≥140/90即開始可隨訪1個月后仍≥140/90即開始立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3周一次2周一次1周一次常規(guī)隨訪測血壓3個月一次2個月一次至少1個月一次測BMI、腰圍血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時必要時必要時高危除人群建議集高危燦人群盾每半應(yīng)年至阿少測銹量1次血牽壓，僅并接期受醫(yī)肆務(wù)人壇員生費活方少式的卡指導(dǎo)憤。BM虜I≥痛24藥kg眨/㎡，和/或腰琴圍男稿≥90慚cm，女浴≥85同cm）；高血搏壓家陣族史世（一妙、二隙級親喊屬）德；長期刑過量擺飲酒〔每日解飲白名酒≥10蜻0m友l（2兩）〕男性招≥55歲，侵更年指期后盜的女莫性；長期弦膳食借高鹽楚。高血柏壓患躲者隨重訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)衛(wèi)生寺院、爆村衛(wèi)助生室叢、社雕區(qū)衛(wèi)狠生服獸務(wù)中眼心（者站）惑每年稀要提碼供至著少4次面秀對面器的隨撕訪隨訪撲中遇堅到急癥癥患煎者，拋請緊講急轉(zhuǎn)妨診高血而壓患青者的濟(jì)健康泉檢查高血鞋壓患跑者每伶年應(yīng)如至少昌進(jìn)行1次較職全面剩健康掙檢查極，可鄰與隨盒訪相漸結(jié)合銷。內(nèi)容盾包括誼血壓魯、體慈重、徒空腹遼血糖放，一卸般體砍格檢除查和邁視力味、聽歷力、膀活動腦能力阻的一炭般檢梁查。有條窮件的須地區(qū)得建議吊增加黎血鉀頸濃度勻、血把鈉濃況度、袋血常母規(guī)、遭尿常瓶規(guī)（即或尿鍵微量欣白蛋懇白）傘、大五便潛窄血、而血脂琴、眼趕底、行心電恐圖、貧Ｂ超撿等檢詢查，老年隊患者溜建議珍進(jìn)行臂認(rèn)知烘功能知和情們感狀程態(tài)初斬篩檢舒查。虜具體茫內(nèi)容羨參照《城鄉(xiāng)慌居民俱健康遇檔案崗管理死服務(wù)先規(guī)范》健康技體檢斬表服務(wù)壟要求（一鋸）高血汽壓患言者的欺健康注管理帶由醫(yī)或生負(fù)巴責(zé)，托責(zé)任饑醫(yī)生槳團(tuán)隊況成員喪協(xié)同折完成奴，與釀門診導(dǎo)服務(wù)歇相結(jié)咳合，橫對未猾能按午照管俊理要伴求接負(fù)受隨敘訪的則患者儉，醫(yī)盡務(wù)人敏員應(yīng)橋主動撲與患猛者聯(lián)血系，棚保證剖管理裹的連竿續(xù)性精。（二于）隨麥訪包襯括預(yù)您約患勤者到酷門診腰就診日、電妹話追恒蹤和廟家庭冷訪視污等方適式。（三累）可造通過去本地鋒區(qū)社譽(yù)區(qū)衛(wèi)范生診內(nèi)斷和危門診軋服務(wù)筍等途患徑篩段查和撒發(fā)現(xiàn)候高血圖壓患告者。產(chǎn)對于豬血壓萄值為13釣0～13雪9m癢mH囑g/稻85～89籠mm或Hg的正倚常高爸值人緞群，低建議月每半唐年測境量1次血肅壓。任有條淘件的窮地區(qū)若，對扭人員鞋進(jìn)行家規(guī)范污培訓(xùn)曠后，閥可參區(qū)考《中國慨高血催壓防醬治指健南》對高胃血壓涼患者夸進(jìn)行仰健康腫管理關(guān)。高血飽壓患享者隨疑訪服首務(wù)記北錄表2型糖勒尿病餅服務(wù)貢規(guī)范微及指直南服務(wù)百內(nèi)容（一弓）2型糖匙尿病崇的篩蠅查對工州作中摘發(fā)現(xiàn)手的2型糖池尿病毫高危鏈人群滾進(jìn)行信有針寫對性庭的健游康教遮育，休建議接每年寬至少帆測量1次空葛腹血閉糖和1次餐從后2小時泉血糖掘，并梨接受愛醫(yī)務(wù)旋人員獎的生悲活方傳式指敏導(dǎo)。（二碧）對旨確診室的2型糖冒尿病少患者午，鄉(xiāng)拆鎮(zhèn)衛(wèi)葉生院工、村煤衛(wèi)生鑒室、糖社區(qū)寬衛(wèi)生吐服務(wù)凱中心裂（站鑰）要騎提供毒每年躁至少4次的臺面對侄面隨疊訪。糖尿忌病的派診斷破與分由型糖代碌謝分蘭類IF顆G或IG扭T統(tǒng)稱藝為糖駛調(diào)節(jié)去受損折（IG區(qū)R，即便糖尿懇病前掌期）糖代謝分類WHO1999（mmol/L)FBG2hPBG正常血糖（NGR)＜6.1＜7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-＜7.0＜7.8糖耐量減低（IGT)＜7.07.8-＜11.1糖尿?。―M)≥7.0≥11.1飲食傳治療飲食駝和營金養(yǎng)治監(jiān)療是貼糖尿旗病治旺療的準(zhǔn)重要餃組成皂部分怖，是伶所有正治療噴的基鴉礎(chǔ)。摧對飲檔食和哪營養(yǎng)漲不予季以足替夠的步重視駁，2型糖堡尿病掃就不扯可能餓得到冠理想謝的控雞制。討不良輪的飲佛食結(jié)循構(gòu)和陰習(xí)慣亮還可薦能導(dǎo)樂致相秤關(guān)的泡心血懸管危澇險因打素如男高血煤壓、說血脂扣異常槍和肥虧胖等罰的出毀現(xiàn)或充加重巖。營爛養(yǎng)治錦療的漸原則亡是控爛制總串能量禾的攝室入，求合理價均衡嚷各類憐營養(yǎng)翻物質(zhì)促。飲食巾療法綢：－控制遵總熱奴量－合理你配餐－少量狹多餐－高纖畫維飲截食－清淡卷飲食－不動介煙酒糖尿守病患必者既規(guī)范傻管理對確少診的2型糖尿病?；颊哒籼峁┘磕曛梁⑸?次的漁面對面逮隨訪每年胳至少前應(yīng)進(jìn)行1次較悅?cè)嬗镜慕】低z查許?？膳c隨姜訪相歪結(jié)合管理屆檔案貓完整啊和真實幅，并赤及時丈更更新晴記錄2型糖者尿病喉患者其每年吹至少猶應(yīng)進(jìn)狗行1次較晃全面貫的健盜康檢旨查，批可與堪隨訪寶相結(jié)漆合。涌內(nèi)容殊包括潛血壓掌、體圓重、虛空腹聽血糖屠，一排般體炎格檢拘查和堅視力躍、聽磁力、近活動轟能力示、足討背動唇脈搏率動檢仍查，顧有條冤件的軌地區(qū)壞建議矛增加歡糖化痰血紅急蛋白包、尿次常規(guī)懼（或遇尿微偷量白美蛋白的）、驚血脂污、眼電底、悔心電凱圖、襖胸部X線片灶、B超等霧檢查膨，老胸年患鞏者建殊議進(jìn)朱行認(rèn)嚼知功拖能和血情感端狀態(tài)毒初篩陶檢查凍。具紹體內(nèi)援容參牧照《城鄉(xiāng)奮居民斬健康謠檔案鞏管理暴服務(wù)煩規(guī)范》健康吼體檢柜表。慢病愈規(guī)范黨化管約理基本采公共良衛(wèi)生嬌服務(wù)均項目蔑對象圓高血冊壓、Ⅱ型糖鍋尿病賄病例將管理擱率≥80副%規(guī)范距化管最理率嚼≥50縱%血壓芳或血餡糖控念制率痛≥50兄%慢病厲病例嘗嚴(yán)格柳執(zhí)行李國家慘全科攻醫(yī)學(xué)釘病例量書寫香規(guī)范叫。慢病輔病人章發(fā)現(xiàn)炸與管拾理基層慈醫(yī)療逢衛(wèi)生不機(jī)構(gòu)兄的任讀務(wù)（1）棉制訂腦轄區(qū)系慢性比病患未者篩標(biāo)查和敬管理邁計劃跳，積午極發(fā)嗎現(xiàn)慢曲性病竟患者躍，建尾立健佳康檔厭案，衫按照《中國另高血座壓防生治指莫南（20難09年基愚層版升）》、《中國肥糖尿詞病防攔治指拋南》、《高血提壓患虛者健房誠康管抹理服幕務(wù)規(guī)凡范》、《2型糖發(fā)尿病拍患者直健康照管理軌服務(wù)晨規(guī)范》要求扮，實幟施規(guī)甩范化斃管理用，提請高高卻血壓票和糖從尿病哲等慢欄性病超患者擱的知范曉、脊治療避和控剪制水?dāng)偲?。?）罩開展唯轄區(qū)勿健康昂教育頂與健喊康促偉進(jìn)活荒動，悶提高餓慢性癢病患漂者健缸康生蘆活方誰式行羽為能她力和吵自我神管理夢的知講識和乖技能盼。（3）為允高血偶壓、尸糖尿口病等泥慢性臨病的已早期蝴發(fā)現(xiàn)懲提供貌血壓稅、體掉重、鍬血脂捉、血屋糖等嘉指標(biāo)匆監(jiān)測晉的有頁利環(huán)雅境和田條件眾。（4）區(qū)促進(jìn)取“病喊友俱寧樂部艙”等身活動店小組蓋的建直立，晉為患料者康屆復(fù)提廊供交罰流和拔共同兇參與蜂的平眼臺，仔并派碗出專謎門人蝴員定刃期進(jìn)棕行指徹導(dǎo)。（5）悅充分見利用舌門診也、家傍庭訪蜂視等江機(jī)會柄對慢衛(wèi)性病馳患者版進(jìn)行野個體丸化危疲險評韻估和欠生活蠅方式腹指導(dǎo)患。（6）含按要牌求收飼集、神管理壟和上傅報慢霜性病途患者診發(fā)現(xiàn)勇和隨經(jīng)訪管好理信箏息。（7）筋做好女轄區(qū)屯居民暫慢性則病及澤其所破致并希發(fā)癥但和殘強(qiáng)疾的登康復(fù)單工作跌。（8）甚對有蓋關(guān)工吳作進(jìn)余行自蜓我評妨估。高血找壓健賊康管領(lǐng)理率高血壁壓健侮康管迫理率=年內(nèi)暢已管典理的語高血辰壓人夸數(shù)/年內(nèi)崇轄區(qū)石內(nèi)高強(qiáng)血壓防患者罩總?cè)吮繑?shù)*10您0%管理付：建鞋檔并征隨訪1次。高血碗壓規(guī)病范管漢理率高血亞壓規(guī)需范管鄰理率=按要槍求進(jìn)乒行高顯血壓蝦患者符規(guī)范現(xiàn)管理輝的人遺數(shù)/年內(nèi)臉管理村的高幕血壓秀患者影總?cè)酥鴶?shù)*10逗0%規(guī)范投管理束：4次隨區(qū)訪、1次體禁檢、筒檔案窩資料僚及時綁更新胳、完仁整、池真實高血坑壓控貍制率高血駕壓控應(yīng)制率=最近泄一次拐隨訪垮血壓撇達(dá)標(biāo)膜人數(shù)/已管多理的鄭高血排壓人尼數(shù)*10筐0%考核如方法根據(jù)萬社區(qū)準(zhǔn)提供苦的人贏口資齡料現(xiàn)抹場計哥算高格血壓瓶、Ⅱ型糖仁尿病吉病例隙管理濟(jì)率；每類觸抽查20份檔話案，宰查看華病例夠管理旬書寫祖、隨類訪、佳用藥境、血熄壓或哥血糖墾控制域情況指，計吉算規(guī)涼范管叮理率毛和控蓮制率罰；通過癥電話毀或訪察視方厲式復(fù)鬧核真秤實性估。計算近公式高血鮮壓患堵者健裕康管國理率=年內(nèi)踩已管箱理高壞血壓黑人數(shù)/年內(nèi)優(yōu)轄區(qū)趣內(nèi)高揀血壓蛙患者湖總?cè)讼輸?shù)*10錯0%年內(nèi)露轄區(qū)咳內(nèi)糖炎尿病哄患者兼總?cè)颂O數(shù)=轄區(qū)呼成年桑人口摘數(shù)×高血思壓發(fā)月病率22撲%轄區(qū)綁成年德人口清估算平數(shù)=轄區(qū)主人口耳總數(shù)×吉林唱省20倦00年第5次人娃口普殼查中15歲以腐上人鍬口構(gòu)融成比高血嘉壓患?xì)q者規(guī)崖范管虧理率=按要侮求規(guī)購范管管理的窯高血虎壓塔人數(shù)/年內(nèi)緣瑞管理債的高翅血壓擋患者浴人數(shù)西*10翠0%管理柏人群縮慧血壓?？刂乒绰?最近希一次涼隨訪欠血壓般達(dá)標(biāo)咳人數(shù)/年內(nèi)冬管理撈的高評血壓康患者警人數(shù)傻*10尊0%糖尿轉(zhuǎn)病患青者健貍康管轎理率=年內(nèi)亞已管輸理糖博尿病障患者恐人數(shù)/年內(nèi)出轄區(qū)潤內(nèi)糖權(quán)尿病鍛患者坐總?cè)岁J數(shù)*10城0%年內(nèi)象轄區(qū)敬內(nèi)糖鼠尿病纏患者渠總?cè)藥脭?shù)=轄區(qū)劣成年陣人口惡數(shù)×高血彼壓發(fā)紹病率9.各7%轄區(qū)其成年燒人口采估算魂數(shù)=轄區(qū)惑人口巴總數(shù)×吉林芽省20鎖00年第5次人新口普撿查中15歲以聾上人趕口構(gòu)哥成比糖尿六病患處者規(guī)拳范管轎理率=按要擺求規(guī)食范管圣理的泳糖尿累病人植數(shù)/年內(nèi)卻管理斷的糖騰尿病名患者變?nèi)藬?shù)壯*10楚0%管理紗人群便血糖俯控制擁率=最近懂一次賺隨訪勾血糖拔達(dá)標(biāo)亦人數(shù)/年內(nèi)拒管理耕的糖壯尿病糧患者共人數(shù)緣瑞*10鞭0%指標(biāo)惜值高血銜壓患炮者健蹈康管葛理率謹(jǐn)：≥30無%高血鐮壓患滔者規(guī)編范管栽理率危：≥80效%管理剛?cè)巳郝堆獕洪W控制翼率：穗≥50頃%糖尿谷病患錘者健儀康管車?yán)砺蕬崳骸?0純%糖尿簽病患失者規(guī)鞋范管勁理率福：≥80肌%管理較人群催血糖攜控制削率：違≥50競%社區(qū)風(fēng)衛(wèi)生誤服務(wù)司中心柔慢病太管理敞督導(dǎo)雕提綱1．有留無慢神病管替理制益度坡（肢），絹是否對上墻慨（數(shù)）。2．是惹否有設(shè)專人絡(luò)負(fù)責(zé)別慢病仇管理糊工作特（瀉）縮慧。姓援名（鳴）叔，聯(lián)境系方坊式澇（歷）3．是玻否有揪慢病棵工作何計劃3．是服否有鑼高血暢壓、慈糖尿族病、扒腫瘤砍、重喉性精承神疾給病患邀者等忍登記覺本（臭）查。4．每飼月是劣否按姜時上櫻報慢撇性病川管理掌統(tǒng)計聽表（聽）5．查稀看2個診濟(jì)室門圓診日綠志，35歲以或上居迅民是包否監(jiān)鎮(zhèn)測血緣瑞壓（混）膝，6．血范壓監(jiān)薄測率渡（月）顫。7．是痛否有BM倡I(xiàn)尺、輛中國珠居民籠膳食氏寶塔無等干睬預(yù)工磨具（殖）8．是徑否有送高危綢人群鼓登記虎本（悶）9．是憑否有斑高血沿壓防捧治、澡糖尿畏病防辱治和敲健康須生活桌方式芝宣傳植材料奪（市），伶種類黑（韻）。10．是辨否在晨高血煉壓日乘舉辦旺宣傳緣瑞活動靠（賴）遠(yuǎn)，覆改蓋人戶數(shù)（木）遠(yuǎn)，發(fā)胸放宣爸傳材屋料份支數(shù)（罷）靠。11．是餐否在勞糖尿嫩病日反舉辦屠宣傳件活動后（醒），扣覆蓋沒人數(shù)派（挪），晃發(fā)放圖宣傳碎材料北份數(shù)煩（濟(jì)）。12．舉朵辦健否康講劍座時野間（制）、戴主題你（暑）、卻地點物（?。?，唇參加痰人數(shù)違（肥）普。舉辦變健康崇講座偏時間上（馳）張、主站題（魄）驗、地技點（禿）柏，參正加人枕數(shù)（樹）。13．是齊否慢杯病病敘人自獎我管忘理小輸組或說病友屬俱樂油部（毀）。14忙.轄區(qū)彎人口叛（江）15．當(dāng)輝地高崖血壓懇患病艇率（幅）16．年犯內(nèi)高壓血壓鑰患病秋總?cè)嗣銛?shù)（廳）17．年枝內(nèi)已合管理霉高血奸壓人堪數(shù)（棄）18．高夫血壓洞患者憑健康辰管理花率（都）19．規(guī)擺范管廁理的勸高血蛇壓患碰者人茅數(shù)（輪）20．高橡血壓反患者間規(guī)范需管理料率（職）21．最甘近一勤次隨歲訪血增壓達(dá)得標(biāo)人縮慧數(shù)（輩）22．管暑理人余群血毀壓控拿制率慎（訴）23．當(dāng)晶地糖餃尿病案患病太率（煤）24．年物內(nèi)糖惹尿病炸患病焦總?cè)死鐢?shù)（供）25．年咸內(nèi)已艘管理著糖尿煉病人直數(shù)（姥）26．糖獨尿病說患者賢健康陳管理脅率（搭）27．規(guī)移范管丈理的房誠糖尿你病患舉者人染數(shù)（?。?8．糖扔尿病擦患者顛規(guī)范攜管理盛率（院）29．最辛近一秩次隨束訪血濤糖達(dá)企標(biāo)人浙數(shù)（妻）30．管州理人穗群血密糖控著制率完（蒜）死因的監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)盞衛(wèi)生檔院、聯(lián)村衛(wèi)栗生所附使用席的中賀國疾喇病預(yù)辟防控閃制系區(qū)統(tǒng)（足平時行所說亮的大職疫情狹系統(tǒng)刷）中暢的死傘因報脫告登嗚記信樹息系跳統(tǒng)用銹來網(wǎng)虹絡(luò)直朵報死藏亡醫(yī)岸學(xué)證創(chuàng)明書對象脈為所無有在抱本院剖死亡楊的患傲者及企轄區(qū)掘內(nèi)居震家死斷亡患斥者根本晚死因封規(guī)范尸填寫縫：死似亡醫(yī)蔑學(xué)證渾明書孟中直時接死代因和碧根本候死因知處均稱不能胞填寫煌呼吸金衰竭緣瑞、腎軋衰竭席、心產(chǎn)衰、召休克烏、老攝死、限老衰高等臨朗死前獸癥狀偉，必澤須填牌寫導(dǎo)褲致這沙些癥望狀的膚原發(fā)無病，防如果裕是惡戀性腫級瘤一標(biāo)定要出填原船發(fā)灶博，不鋼能填厚繼發(fā)王腫瘤從。報告鉤時限冶：各漠醫(yī)療騙機(jī)構(gòu)宿網(wǎng)絡(luò)馳直報讓死亡量醫(yī)學(xué)疤證明境書的皺時限擋是7天，煤超過7天將既影響繭醫(yī)療祝機(jī)構(gòu)姓的年今終考排評各社晴區(qū)衛(wèi)襖生服聚務(wù)中焦心應(yīng)堵建立誦一本填死亡擁登記孟冊每張盟死亡紀(jì)醫(yī)學(xué)魚證明休書要俗求加卸蓋本卻單位窯公章慢性先病及炕危險喚因素出監(jiān)測要求劃每年唉完成1次有矛代表認(rèn)性的皂慢性頃病及另危險倍因素部核心播指標(biāo)格（包壁括體窯重、扭腰圍冠、血笑糖、味血壓暑監(jiān)測饞調(diào)查希）監(jiān)測闖結(jié)束詠后要爪求出滴具分傲析報悲告腫瘤外登記報卡侮類型晶：所素有惡邁性腫濾瘤及跨中樞總神經(jīng)戀系統(tǒng)皂良性香腫瘤佛均須仗報告患者合：第頁一次魔接診止的患揮者均欺須報鞋告（東無論美是否嫁是本掘院確湖診病教例）郵，如車果該蛋患者況有兩喇種組欲織學(xué)許分型情腫瘤啊，必渠須按勁兩個罵惡性險腫瘤眨病例玩報告唇。每個慢醫(yī)療從機(jī)構(gòu)箏接診準(zhǔn)的無濕論何幅種原悉因死接亡的醫(yī)腫瘤谷患者滿必須敘報告克“居浙民腫快瘤病葛例報潑告卡尊”以拾下簡刊稱“開報告嶼卡”脊，并臘在報組告卡愈最下包方死梢亡日礙期處友填寫沾死亡腥日期歷及根牽本原靠因。如果呆不是盞首次搬接診捧的腫乞瘤患暴者在紗本院命死亡拔，該爽患者殺的報夠告卡欲已經(jīng)板報告避，那大需要匆將該瘋患者網(wǎng)報告玻卡底嘩聯(lián)找唱出，綁在報除告卡禁最下喊方死級亡日迅期處握填寫握死亡兄日期下及根扔本原漲因，篇并于欣下月4日報島于慢爪病科瘦。各醫(yī)傾院須巷報告詠所有緒門診返及住傷院部責(zé)的腫換瘤患令者，相各社族區(qū)衛(wèi)夫生服于務(wù)中繳心須彎報告凍建檔往人群淘和死叮亡人割群中絞的腫鉗瘤患夢者。腫瘤及患者密死亡絕病例住報告霸工作扮十分舊重要僵，避嗓免出腎現(xiàn)通畫化市挽惡性會腫瘤勾患者削生存鈴時間襲長于墾全國趕平均錯水平每個害醫(yī)療胡衛(wèi)生驅(qū)機(jī)構(gòu)緞每月4日必雅須將壓前一妄個月俊的報灶告卡叔及月凍報表霸蓋本唇單位帽公章扛后上錫報慢賞病科蠻，月漢報表露內(nèi)數(shù)授字為賄零也慢必須臣上報西。醫(yī)療址機(jī)構(gòu)伙還應(yīng)材建立曬兩個葡登記枯冊，寶一本確“居揭民腫接瘤病輔例報剩告卡眼”登賓記冊;一本打“居鍋民腫逼瘤病物例報育告卡免”死睛亡登福記冊扔，月葡報表評及兩盈本登剛記冊斜樣板攪可以意參照淚共享聯(lián)文件衣中樣通式，污也可覺以根坊據(jù)實為際工核作需制要自猛行制斷定。社區(qū)友衛(wèi)生尾服務(wù)駕中心鑄每月粒將社籌區(qū)轄男區(qū)內(nèi)著腫瘤皆患者鐮名單繡抄錄乖回去替進(jìn)行霞隨訪漫，每奴季度信隨訪賀一次袋，隨擾訪只晉問生曬存情麗況，懇如果店死亡拼將需狀要報彼告報下告卡旨，并險在報歌告卡藍(lán)最下注方死升亡日頃期處魯填寫限死亡挑日期圈及根詞本原怖因如，上尤報疾侄控中乓心慢御病科卡片吩填寫漿：表膝頭部厘分表榆號處忙填寫詞本單車位編搞號由1開始段至延倡續(xù)，掏表內(nèi)辱部分傷最上獵部IC蝦D-云10編碼要及IC賭D-派O編碼警處有撒疾控逆中心次編寫趁。其他軟部分牙除更你正診女?dāng)鄨髩K告欄雷外必竄須逐從項填宅寫，灣診斷伸部位摩必須陷填寫訂原發(fā)篩部位情，診次斷依側(cè)據(jù)應(yīng)袋選5-煮9經(jīng)過表鏡檢沸的診嘴斷依饞據(jù)，鹽盡量證少選1-頓4未經(jīng)易過鏡擦檢的咐診斷水依據(jù)豬，確秋診時歇期別T-偽N-敢M-處填薪寫說刃明附霜于最巧后心腦鄰血管榮事件鞭報告心腦恨血管役疾病亡事件悔發(fā)生悲報告羅發(fā)病否率不肯低于漢死亡弊率報告洪使用火慢性腔非傳占染病9病報摘告卡每月4日與挎腫瘤痰報告留卡等怕一起言上報撿到疾航控中中心慢滅病科社區(qū)勞宣傳被和支現(xiàn)持性譯環(huán)境社區(qū)貴健康群講座歸每年景達(dá)到4次及牧以上隱，每辦次不娛少于50人。聰開展束以社魂區(qū)居捷民為榨對象榜、以先慢性遷病綜亡合防練控為咽主題宿的科依普健仆康講嬸座健康尖講座聞要有什簽到拳簿、酸講義闊、影礙像資幕料、伐總結(jié)矮等痕凱跡資芝料社區(qū)滾衛(wèi)生燈服務(wù)冷中心屑提供裁至少12種宣知傳材央料，淺宣傳建內(nèi)容份由疾集控中旁心提民供。健康摩促進(jìn)趨（兒狂童青盆少年見）開展罷以兒廊童青奏少年緩為目頸標(biāo)人絮群、假以學(xué)憤?；蛳τ變荷韴@為拒場所祖的慢航性病基預(yù)防罰控制迅工作丹，幫例助兒啊童青軋少年惕樹立挑健康信生活虜方式燙。考評析時查役閱計桐劃、敞簽到違簿、躲講義雁、影奶像資呢料、恥總結(jié)燦等痕賓跡資在料宣傳飼日活獵動結(jié)合恐腫瘤孩宣傳遠(yuǎn)周、球控?zé)煶慈铡⒎蹛垩缿椚?、頭全民搜健康傍生活功方式紙日、匹全國遙高血糟壓日洲、聯(lián)翁合國押糖尿扯病日沾等至接少四娃個針牙對大勝眾宣脖傳宣傳軟日必枝須有棵痕跡匙資料示范裹創(chuàng)建1.環(huán)境抽建設(shè)攻。（1）環(huán)秀境整饅潔。（2）有欲固定趕的宣愁傳欄轎、櫥積窗等韻健康戒教育烤窗口擊。（3）有裁健康筋教育驗活動刊室。（4）有門促進(jìn)追身體供活動滾的專腹門場個地和似多種聞活動及設(shè)施難。2．活偵動開酬展。（1）每墾年開夏展3種以獨上居岡民廣孔泛參誘與的沾健康串生活驅(qū)方式列活動蕩，如賊知識幻玉競賽澇、健匠康膳孫食設(shè)犁計比涼賽、痕健身暮比賽遇、健之康家鋤庭評禁選等拋。（2）每鋒年為慮每戶小居民往發(fā)放1種以齒上健風(fēng)康生斤活方拘式宣脾傳材穩(wěn)料。（3）每沉年開而展4次以接上健掩康生需活方繭式相系關(guān)知瓣識講蠅座。（4）利獄用固擱定宣且傳欄矮或櫥哄窗開叨展“凝健康辛一二閘一”戀知識阻宣傳樣，定泊期更惹換宣徒傳內(nèi)距容。（5）健添康教賽育活乘動室置提供5種以濟(jì)上可停供群停眾取興閱的弦健康訪生活虎方式鼠宣傳夫材料顛，有廊身高譜體重擱計、券腰圍郵尺、植壁掛BM架I尺、發(fā)膳食渾寶塔能掛圖諷等設(shè)阿施，婚有控確油、揭限鹽勾等支標(biāo)持工涌具展并示。（6）社漢區(qū)內(nèi)絹有3個以殲上群盯眾性奧健身苦活動評團(tuán)體種。高危頸人群掀發(fā)現(xiàn)高危獅人群鳥發(fā)現(xiàn)索具體缺工作瓜參照偵衛(wèi)生腳部下乓發(fā)的《全國廊慢性停病預(yù)抬防控攻制工惹作規(guī)穩(wěn)范》相關(guān)肆內(nèi)容膝執(zhí)行己。慢固性病貫高危遷人群毫判定瓦須滿憲足以揚(yáng)下標(biāo)菊準(zhǔn)之臟一者疾：（1）超盜重且柿中心品型肥初胖BM表I≥淚24接kg戴/m弊2，腰形圍男纖性≥9