ICU的思考和工作方法醫(yī)學(xué)課件

ICU的思考和工作方法ICU的思考和工作方法第1頁(yè)ICU的思考和工作方法第2頁(yè)ICU內(nèi)患者來(lái)自不一樣科室,病情千變?nèi)f化,但又有共同特點(diǎn),所以培養(yǎng)正確思索方法非常關(guān)鍵。最關(guān)鍵是－拓展我們思維ICU的思考和工作方法第3頁(yè)ICU內(nèi)患者病情往往包含多個(gè)器官系統(tǒng),而且相互影響。人院或入科時(shí)診療往往并不是收住ICU要處理關(guān)鍵問(wèn)題。ICU需要依據(jù)病情輕重緩急將需要處理問(wèn)題進(jìn)行羅列,并逐步進(jìn)行處理。要仔細(xì)評(píng)定全身每一個(gè)器官或系統(tǒng)已經(jīng)處理問(wèn)題和出現(xiàn)新問(wèn)題。ICU的思考和工作方法第4頁(yè)ICU醫(yī)師要求工作包含大量文字、體力、交際、情感、心理等原因關(guān)鍵工作應(yīng)該是發(fā)覺(jué)需要在ICU監(jiān)測(cè)和診療問(wèn)題,并制訂診療計(jì)劃,而不僅僅是給同事和上級(jí)醫(yī)師搜集資料。人為延長(zhǎng)在ICU停留時(shí)間是不能接收。每次查房,都應(yīng)該考慮患者為何還住在ICU。ICU的思考和工作方法第5頁(yè)有經(jīng)驗(yàn)ICU醫(yī)師每次檢驗(yàn)每一位患者時(shí)都應(yīng)該思索以下問(wèn)題:1．患者為何收住ICU?2．關(guān)鍵并發(fā)癥是什么?3．現(xiàn)在關(guān)鍵問(wèn)題是什么?4．怎樣將這些問(wèn)題按輕重緩急羅列出來(lái)?5．患者生理貯備消耗到了什么程度?ICU的思考和工作方法第6頁(yè)病人類(lèi)型1．擇期手術(shù)患者:并發(fā)癥、圍手術(shù)期危險(xiǎn)原因、液體和電解質(zhì)平衡、止痛劑等。2．內(nèi)科病人:慢性多系統(tǒng)性病變、生理貯備下降。3．急診外科病人:顯著液體和電解質(zhì)失衡、快速進(jìn)展性器官功效不全、血液動(dòng)力學(xué)改變。病人通常需要重新評(píng)定,不要輕易接收他人診療。ICU的思考和工作方法第7頁(yè)病人年紀(jì)和基礎(chǔ)健康狀態(tài)COPD(慢性阻塞性肺病),肺纖維化,心衰、陳舊性心肌梗塞或活動(dòng)性缺血,腦血管疾病、頸動(dòng)脈疾病慢性腎衰肝硬化、結(jié)締組織疾病、炎癥性腸疾病、癌癥年紀(jì)是預(yù)后最關(guān)鍵原因。ICU的思考和工作方法第8頁(yè)明確患者關(guān)鍵問(wèn)題123……ICU的思考和工作方法第9頁(yè)可能會(huì)有什么并發(fā)癥?在ICU停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng),可能會(huì)出現(xiàn):第2次或3次打擊引發(fā)器官損傷醫(yī)院內(nèi)感染靜脈輸液設(shè)備引發(fā)感染心肌缺血腎衰等。你應(yīng)該知道即使這些問(wèn)題已經(jīng)處理,也不會(huì)完全恢復(fù),而輕易再次受損。ICU的思考和工作方法第10頁(yè)什么原因使患者留在ICU?患者留在ICU可能完全與現(xiàn)在主訴無(wú)關(guān)如:不能脫機(jī)、鎮(zhèn)靜劑作用還沒(méi)有消退等需要尤其注意現(xiàn)在存在問(wèn)題也需要注意其它問(wèn)題,即使是不嚴(yán)重問(wèn)題。ICU的思考和工作方法第11頁(yè)患者應(yīng)該恢復(fù)到什么樣生理程度?假如我們不能確定患者現(xiàn)在情況,我們就不能確定要達(dá)成目標(biāo)。ICU的思考和工作方法第12頁(yè)病史匯報(bào):“某男,74歲,腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)后在ICU停留第7天,基礎(chǔ)疾病有冠心病,1997年3支動(dòng)脈再通支架,高血壓使用賴(lài)諾普利控制良好?！毙g(shù)后出現(xiàn)呼吸功效不全、非sT抬高心肌梗塞、大量輸血、急性腎衰曾經(jīng)需要連續(xù)性透析,現(xiàn)在已經(jīng)停止?，F(xiàn)在最關(guān)鍵問(wèn)題是:脫機(jī)失敗、計(jì)劃氣管造口。其它問(wèn)題:多尿性腎衰、低鉀、膽紅素升高、骶尾部2度褥瘡、腹部傷口裂開(kāi)。ICU的思考和工作方法第13頁(yè)體格檢驗(yàn)要遠(yuǎn)不止僅在病人體內(nèi)。還要包含:監(jiān)護(hù)、引流、床旁檢驗(yàn)等信息。必需在走進(jìn)ICU病房或病人時(shí)就開(kāi)始搜集信息。一個(gè)好ICU醫(yī)師能夠在沒(méi)有任何相關(guān)病人信息情況下,在床旁2分鐘內(nèi)取得全部關(guān)鍵信息。ICU的思考和工作方法第14頁(yè)床旁檢驗(yàn):隔離預(yù)警牌:MRSA(需要檢驗(yàn)怎樣做出診療,隔離是否適宜)。房間內(nèi)有什么監(jiān)測(cè)儀器:連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)、食管多普勒、透析儀(檢驗(yàn)透析液量及其種類(lèi))、動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、ECMO、機(jī)械通氣、高頻震蕩器、顱內(nèi)壓、室內(nèi)氣味(難辯雄梭狀芽孢桿菌):患者是否躁動(dòng)、與呼吸機(jī)對(duì)抗、昏迷蒼白、黃疸、紫紺、發(fā)汗、皮疹能否躺平(是否輕易誤吸?)、半坐(呼吸機(jī)制?)已經(jīng)在ICU多長(zhǎng)時(shí)間?ICU的思考和工作方法第15頁(yè)床旁檢驗(yàn):檢驗(yàn)監(jiān)護(hù)儀:低血壓、高血壓、氧飽和度低、心率過(guò)快、過(guò)慢、心律失常?壓力波形、監(jiān)測(cè)參數(shù)結(jié)果。檢驗(yàn)呼吸機(jī):檢驗(yàn)全部輸液泵:ICU的思考和工作方法第16頁(yè)體格檢驗(yàn):精神狀態(tài)AVPU(awake,respondingtoverbalstimuli,respondingtopainfulstimuli,unresponsive)即使患者沒(méi)有反應(yīng),也要解釋你是誰(shuí)、你要做什么檢驗(yàn)。ICU的思考和工作方法第17頁(yè)體格檢驗(yàn):頭部;睜眼?是否存在過(guò)分水腫不能睜眼?(有角膜潰瘍危險(xiǎn))。瞳孔(是否等大、對(duì)光反射)。是否有鼻或口胃管?氣管插管?ICU的思考和工作方法第18頁(yè)體格檢驗(yàn):頸部:氣管造口?頸托是否適宜?鎖骨下區(qū)有沒(méi)有捻發(fā)音(張力性氣胸、創(chuàng)傷和機(jī)械通氣時(shí)非常關(guān)鍵)。頸靜脈是否曲張、頸靜脈或鎖骨下靜脈是否插管?插管是否安全,有沒(méi)有感染。ICU的思考和工作方法第19頁(yè)體格檢驗(yàn):胸部:有沒(méi)有胸骨切開(kāi)術(shù)或胸廓切開(kāi)術(shù)疤痕?胸腔引流(要檢驗(yàn)引流部位、引流瓶、引流量、有沒(méi)有血液、有沒(méi)有漏氣?)。胸部起伏是否均勻、胸骨旁或心尖有沒(méi)有震顫或抬舉。心音:有沒(méi)有心包摩擦音或心臟雜雜音、聽(tīng)肺部(肺尖、腋窩)。從背部聽(tīng)下葉。檢驗(yàn)有沒(méi)有褥瘡或腰骶部水腫。ICU的思考和工作方法第20頁(yè)體格檢驗(yàn):檢驗(yàn)上肢:是否對(duì)稱(chēng)(單側(cè)水腫提醒液靜脈栓塞)、有沒(méi)有動(dòng)脈監(jiān)測(cè)、有沒(méi)有炎癥或膿腫,檢驗(yàn)手和手指(有沒(méi)有紫紺或缺血?)。ICU的思考和工作方法第21頁(yè)體格檢驗(yàn):檢驗(yàn)腹部:腹脹?傷口、引流、敷料。傷口有沒(méi)有紅腫化膿、是否干燥、愈合?觸覺(jué)腫塊、肝、脾?？墼\檢驗(yàn)有沒(méi)有器官腫大、膀胱是否充盈、有沒(méi)有腹腔積液和氣腹。ICU的思考和工作方法第22頁(yè)體格檢驗(yàn):檢驗(yàn)腹股溝區(qū)域:股靜脈有沒(méi)有插管?尿管周?chē)袥](méi)有滲出、尿袋內(nèi)有多少液體、顏色。檢驗(yàn)下肢:預(yù)防深靜脈栓塞?踝關(guān)節(jié)水腫?腳部有沒(méi)有靜脈輸液,腳趾有沒(méi)有花紋或缺血?檢驗(yàn)背部:褥瘡、皮膚和深部組織感染?ICU的思考和工作方法第23頁(yè)系統(tǒng)檢驗(yàn):神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn):患者是否清醒?假如不清醒,為何?神志定量方法有AVPU、GCS（沒(méi)有鎮(zhèn)靜患者）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及鎮(zhèn)靜焦慮評(píng)分(SAS)(鎮(zhèn)靜患者)。需要取得資料還包含顱內(nèi)壓、頸靜脈氧飽和度(sj02)。神經(jīng)系統(tǒng)診療包含鎮(zhèn)靜劑,合并或不合并止痛藥。(患者對(duì)語(yǔ)言刺激有反應(yīng),GCS11,異丙酚lmg／kg／h及芬太尼25mg／h鎮(zhèn)靜下Ramsay3分)。ICU的思考和工作方法第24頁(yè)系統(tǒng)檢驗(yàn):呼吸系統(tǒng):機(jī)械通氣患者確切信息包含:血?dú)?、呼吸機(jī)參數(shù)、胸片等。如“氧濃度0．4,PEEPl0cmH2O時(shí)血?dú)怙@示:Pa0277,PaC0244,pH7．38,HC0327,SaO295％。,呼吸機(jī)模式為22CmH20壓力控制,呼吸頻率14,吸氣時(shí)間1．5s,潮氣量450ml,胸片顯示肺容量降低、雙側(cè)浸潤(rùn)及雙側(cè)胸膜少許滲出。患者需要每小時(shí)吸痰,粘稠濃性痰?！焙粑鼨C(jī)本身就有很多原因影響氧分壓:PEEP(CPAP水平、氣道峰壓、吸氣時(shí)間、氧濃度等),血?dú)獍醴謮汉突颊咚釅A狀態(tài),會(huì)受很多原因影響。ICU的思考和工作方法第25頁(yè)系統(tǒng)檢驗(yàn):心血管系統(tǒng):體檢搜集到信息沒(méi)有監(jiān)測(cè)到資料關(guān)鍵?！靶穆?00(房顫心率,胺碘酮控制),血壓90／50(多巴胺5mg／kg／min),CVPl2(5L液體負(fù)荷后)。目標(biāo)血壓MAP65,CVP14cmH20．已經(jīng)插人肺動(dòng)脈導(dǎo)管:PAP38／18,楔壓14cmHz0(與CVP相同),心輸出量8L,心臟指數(shù)2．6L(多巴胺5mg／kg／min),Sv02從入科時(shí)53％升至71％?！盜CU的思考和工作方法第26頁(yè)系統(tǒng)檢驗(yàn):平均動(dòng)脈壓是心臟以外全部關(guān)鍵臟器灌注壓冠脈灌注由舒張壓灌注,心率決定舒張期灌注可用時(shí)間及心肌氧耗。CVP是靜脈回流及血管內(nèi)容量指標(biāo),受靜脈收縮狀態(tài)及胸腔內(nèi)壓影響,其改變趨勢(shì)比數(shù)值更關(guān)鍵。尿量是終末器官灌注最關(guān)鍵要指標(biāo)。肺動(dòng)脈導(dǎo)管是為了監(jiān)測(cè)心臟對(duì)心肌負(fù)荷、舒張末期壓力反應(yīng)功效情況,PCWP和肺動(dòng)脈舒張壓關(guān)鍵監(jiān)測(cè)心臟與舒張末期壓力關(guān)系。肺動(dòng)脈導(dǎo)管并不能監(jiān)測(cè)血管內(nèi)容量,但能夠監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)博出量改變。食道多普勒、無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)(NICO)也能取得相同資料。混合靜脈血氧飽和度(Sv02)關(guān)鍵用于監(jiān)測(cè)氧耗,指導(dǎo)液體復(fù)蘇。ICU的思考和工作方法第27頁(yè)系統(tǒng)檢驗(yàn):胃腸道及營(yíng)養(yǎng):統(tǒng)計(jì)格式:“腹部檢驗(yàn)可見(jiàn)有經(jīng)腹部中線(xiàn)切口,愈合良好。鼻胃管引流量極少,已經(jīng)插入幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng)管,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)80ml/h(已經(jīng)是營(yíng)養(yǎng)目標(biāo),營(yíng)養(yǎng)包含……),耐受良好,已經(jīng)出現(xiàn)大便,入科后肝功效一直正常?！蹦c鳴音并不是確定是否存在腸梗阻敏感指標(biāo),但必需探討是否存在腸道運(yùn)動(dòng)及通氣情況。要避免討論患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),ICU患者處于分解狀態(tài),通常營(yíng)養(yǎng)不夠。停止分解狀態(tài)唯一措施就是經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng),但不可能轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣纱x,所以檢驗(yàn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)標(biāo)志是不正確。但一旦達(dá)成營(yíng)養(yǎng)目標(biāo),檢驗(yàn)氮平衡就能夠確定營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)是否正確。ICU的思考和工作方法第28頁(yè)系統(tǒng)檢驗(yàn):腎臟功效和液體平衡腎臟控制整體上液體平衡,并分泌代謝產(chǎn)物。正常腎功效要能夠濃縮尿。常見(jiàn)監(jiān)側(cè)腎功效2個(gè)指標(biāo)是尿素氮和肌苷。尿素由蛋白分解代謝決定,部分由腎單位重新吸收。肌苷決定于肌肉總量及更新速度所以尿鈉和肌苷清除率為愈加好監(jiān)測(cè)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)格式:“自從入科后,患者正平衡8L,前二十四小時(shí)+500ml.尿量平均35ml,尿素氮20,肌苷1.8.（昨天為1.4）。為了確定腎臟損傷程度,已經(jīng)送檢尿鈉和尿肌苷?！盜CU的思考和工作方法第29頁(yè)系統(tǒng)檢驗(yàn):患者可能在進(jìn)行連續(xù)血液濾過(guò)透析或間斷性透析:要了解透析參數(shù)和計(jì)劃。比如,患者正在進(jìn)行CVVHDF,就應(yīng)該了解血流速度、透析流率、每小時(shí)脫水量、抗凝藥品和透析用液體配方。ICU的思考和工作方法第30頁(yè)系統(tǒng)檢驗(yàn):內(nèi)分泌:危重病神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)非常復(fù)雜。血糖水平:血糖會(huì)非常高,并影響預(yù)后。假如要用胰島素控制血糖,必需周密計(jì)劃。患者可能會(huì)有相對(duì)和絕對(duì)腎上腺功效不全,常常是因?yàn)殚L(zhǎng)久皮質(zhì)激家診療,這就需要評(píng)定所用腎上腺皮質(zhì)激素量是否適宜。統(tǒng)計(jì)格式:患者血糖240mg/dl,胰島素靜脈維持,現(xiàn)在5u/h。因?yàn)閏oPD,患者曾經(jīng)長(zhǎng)久使用激索?，F(xiàn)在氫化可松50mgQ8h或者,因?yàn)锳CTH試驗(yàn)陽(yáng)性診斯為腎上腺功效不全,使用氫化可松50mgQ8h"ICU的思考和工作方法第31頁(yè)系統(tǒng)檢驗(yàn):肢體、傷口和皮膚皮膚是患者關(guān)鍵保護(hù)層.因?yàn)閴毫蚋腥驹贗CU內(nèi)常常被破壞。危重病人處于分解代謝狀態(tài),傷口愈合非常困難。外科傷口也是病情惡化關(guān)鍵原因。針對(duì)這方面診療必需討論和描述統(tǒng)計(jì)格式:“骶尾部有一處褥瘡,2期,周?chē)兴[。使用伊諾肝素和序貫加壓預(yù)防DVT,腹部切口清潔,肉芽良好?！盜CU的思考和工作方法第32頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn):血細(xì)胞和血小板再生是危重病預(yù)后關(guān)鍵指標(biāo),了解患者是否大量輸血也非常關(guān)鍵。電解質(zhì)測(cè)量和使用也要統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)格式:血紅蛋白9.2（輸4u紅細(xì)胞),血小板230,INR1.2,Na142,K3.4,已經(jīng)補(bǔ)充,鎂、鈣、磷在正常范圍。ICU的思考和工作方法第33頁(yè)鎮(zhèn)痛:Icu患者總是處于疼痛之中(除非患者親口否認(rèn))。疼痛程度能夠分為10級(jí).常常需要連續(xù)輸注鴉片類(lèi)藥品或使用患者控制止痛泵(PCA)。單用鴉片類(lèi)藥品極難控制疼痛.要慎重評(píng)定局部阻滯、非固醇類(lèi)藥品、中樞鎮(zhèn)痛劑等藥品效價(jià)比。統(tǒng)計(jì)格式:“患者疼痛分級(jí)2／10,硬膜外用ahydromorphone／bupivicaineepidural(atprotocoledconcentrations)4ml／h．還用醋氨酚lg／6h,痛力克15mg／8hou,iv,定于明日停止?！盜CU的思考和工作方法第34頁(yè)感染性疾病(微生物學(xué))．多數(shù)ICU患者死于大量炎癥介質(zhì)釋放、血管活性代謝產(chǎn)物、蛋白酶、感染等引發(fā)多器官功效衰竭。但假如患者在ICU停留過(guò)長(zhǎng),醫(yī)院內(nèi)感染就不可避免。評(píng)定ICU患者感染時(shí),必需尋求感染確切證據(jù)、抗生素選擇正確依據(jù)、并確定診療期限?！盎颊唧w溫38．6,WBCl9,胸片右下肺浸潤(rùn)。2天前支氣管肺泡灌洗,有假單胞菌生長(zhǎng)。用環(huán)丙沙星及慶大霉素診療。青霉素過(guò)敏。計(jì)劃診療10天,已經(jīng)診療3天。已經(jīng)將血、尿、大便送檢。ICU的思考和工作方法第35頁(yè)ICU使用設(shè)備情況在ICU內(nèi)避免不了使用靜脈插管、引流及其它插入體內(nèi)設(shè)備。必需清楚患者體內(nèi)有些什么設(shè)備,為何要用,要用多長(zhǎng)時(shí)間。假如沒(méi)用,就要取出。中心靜脈導(dǎo)管是為了測(cè)量CVP,給輕易引發(fā)血栓性靜脈炎或惡化周?chē)芩幤?周?chē)ǖ澜⒗щy時(shí)也要使用。在靜脈內(nèi)管路比動(dòng)脈內(nèi)更輕易感染。沒(méi)有證據(jù)表明,常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管能降低全身感染發(fā)生率監(jiān)測(cè)插入時(shí)間和引流物還是非常關(guān)鍵。統(tǒng)計(jì)格式:“患者右側(cè)橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)6天,右側(cè)鎖骨下靜脈監(jiān)測(cè)4天,腹腔引流2根,前二十四小時(shí)內(nèi)分別引流出300ml和200ml血清樣血性液體,插入部位清潔?！盜CU的思考和工作方法第36頁(yè)自己對(duì)患者判定:1)ALI沒(méi)有減輕,不能脫機(jī),能夠診療原因是醫(yī)院性感染。2)心率仍然很快,b阻滯劑不足,另外患者需要會(huì)診探討PCI可能性?；颊吣I臟逐步恢復(fù),但多尿造成調(diào)整水