ICU血糖控制解析醫(yī)學課件

ICU血糖控制解析ICU血糖控制解析第1頁KavanaghBP,McCowenKC.NEnglJMed.,23;363(26):2540-6.男性,42歲,因小區(qū)取得性肺炎相關(guān)哮喘急性發(fā)作住進重癥監(jiān)護病房（ICU）

。使用頭孢噻肟和阿奇霉素靜脈診療,同時霧化吸入沙丁胺醇,靜脈滴注氫化可松。患者無糖尿病史。入院后動脈血糖是105毫克每分升（5.8毫摩爾每升）,次日血糖升至至195毫克每分升（10.8毫摩爾每升）,糖化血紅蛋白

水平是5.3％。這么血糖水平需要診療嗎？ICU血糖控制解析第2頁重癥患者血糖升高原因腸外營養(yǎng)及抗生素溶液中使用靜脈葡萄糖應(yīng)激性激素釋放（如腎上腺素和皮質(zhì)醇）外源性糖皮質(zhì)激素及兒茶酚胺類藥品使用嚴重感染或者外科創(chuàng)傷患者中介質(zhì)釋放抑制胰島素釋放糖異生作用增強糖原合成受到抑制組織葡萄糖攝取能力下降

ICU血糖控制解析第3頁應(yīng)激性高血糖危重病人只要血糖高于110mg/dL（6.1mmol/L）都被定義為應(yīng)激性高血糖。應(yīng)激性原因如手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、低溫以及血液稀釋等原因?qū)C體造成強烈刺激,造成全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌改變,引發(fā)血漿兒茶酚胺、腎上腺素及胰高血糖素等分泌增加和組織對胰島素敏感性降低,產(chǎn)生胰島素抵御,使血糖顯著增高。依據(jù)現(xiàn)代全身炎癥反應(yīng)綜合癥概念,大多數(shù)學者認為,應(yīng)激性高血糖是發(fā)生在全身炎癥反應(yīng)綜合征危重病人超常應(yīng)激反應(yīng)時糖代謝異常。糖尿病病人與應(yīng)激性高血糖盡管有相同血糖濃度,但應(yīng)激性高血糖病人病情重、預后差,病死率高。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare;31(Suppl1):S12–S54ICU血糖控制解析第4頁高血糖狀態(tài)機體組織滲透壓增高,滲透性利尿,水電解質(zhì)紊亂組織和細胞脫水,輕易造成腦細胞損傷白細胞趨化和吞噬能力下降,易發(fā)生感染淋巴細胞轉(zhuǎn)化率降低,影響切口愈合二氧化碳生成增多,造成呼吸功效不全嚴重者造成高滲性非酮性昏迷和酮癥酸中毒等ICU血糖控制解析第5頁血糖升高危害術(shù)后應(yīng)激性高血糖是影響病人預后獨立原因。高血糖可影響傷口愈合,增加感染易感性和關(guān)鍵臟器功效衰竭發(fā)生及死亡率。心血管病患者,急性高血糖可損害患者心肌缺血保護機制,即缺血預適應(yīng)能力,誘導心肌細胞凋亡,增強缺血再灌注損傷,增大心肌梗死面積。增加充血性心力衰竭和心源性休克發(fā)生率,增加急性心肌梗死病死率。高血糖致缺血性腦卒中患者梗死面積增大及功效恢復不良,增加患者致殘率和病死率。高血糖可降低肌體免疫力增加感染機會。膿毒血癥患者血糖升高,增加患者多臟器功效衰竭機會及死亡率。MoghissiES.Reexaminingtheevidenceforinpatientglucosecontrol:newrecommendationsforglycemictargets.AmJHealth-SystPharm.,7(16Suppl8):S3-8.ICU血糖控制解析第6頁Figure1.CausesandEffectsofStressHyperglycemia.ICU血糖控制解析第7頁ICU不一樣疾病血糖控制水平推薦嚴重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl),可經(jīng)過連續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平,早期應(yīng)每30~60min測定1次血糖,穩(wěn)定后4h測定1次(推薦等級:D級)。嚴重感染患者血糖控制策略應(yīng)包含制訂優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)方案(推薦等級:E級)。膿毒血癥患者血糖要求降到8mmol/L以下,以降低患者多臟器功效衰竭機會及死亡率。缺血性中風血糖超出7mmol/L,可致患者梗死面積增大及功效恢復不良。ICU血糖控制解析第8頁JClinEndocrinolMetab,,94:3163–3170ICU血糖控制解析第9頁MoghissiES.Reexaminingtheevidenceforinpatientglucosecontrol:newrecommendationsforglycemictargets.AmJHealth-SystPharm.,7(16Suppl8):S3-8.ICU血糖控制解析第10頁EgiM,FinferS,BellomoR.GlycemiccontrolintheICU.Chest.,140(1):212-20.納入11425名患者7項RCT表明嚴格控制血糖水平不能降低28d住院死亡率(OR0.95,95%CI0.87～1.05),不能降低血流感染發(fā)生率(OR1.04,95%CI0.93～1.17),也不能降低腎替換診療需求(OR1.01,95%CI0.89～1.13)。嚴格控制血糖水平患者發(fā)生低血糖概率顯著提升(OR7.7,95%CI6.0～9.9;P＜0.001)。薈萃回歸分析證實診療效果(28d住院死亡率)與腸外營養(yǎng)使用百分比顯著相關(guān)(P=0.005)。結(jié)論:還沒有證據(jù)支持對外科ICU患者應(yīng)使用強化胰島素診療,強化胰島素診療會增加未接收腸外營養(yǎng)患者低血糖發(fā)生率和死亡率。ICU血糖控制解析第11頁ICU血糖控制目標MaerzLL,AkhtarS.Perioperativeglycemicmanagementin:paradigmshifts.CurrOpinCritCare.,17(4):370-5.ICU血糖控制解析第12頁住院患者血糖控制共識申明-

AACE和ADA教授共識小組對于危重患者,需要控制連續(xù)性高血糖,血糖水平>10mmol／L時,即應(yīng)該開始使用靜脈輸注胰島素診療;一旦開始使用胰島素診療,提議大多數(shù)危重患者血糖范圍應(yīng)控制在7．8～10mmol／L之間,在一些情況下(如采取腸道外高營養(yǎng)外科ICU患者)血糖控制目標為6．1—7．8mmol／L可能是合理,但血糖水平<6．1mmol／L或>10mmol／L可能是不能夠接收;靜脈輸注胰島素是危重患者達成并維持血糖控制首選方法;提議采取經(jīng)過驗證靜脈輸注胰島素方案,其安全性和有效性已經(jīng)得到證實,低血糖發(fā)生率較低;靜脈輸注胰島素時,必需親密監(jiān)測血糖水平,以盡可能降低低血糖發(fā)生,而且達成理想血糖控制。對于非危重患者,就大多數(shù)應(yīng)用胰島素診療患者而言,在能安全達成血糖控制目標情況下,餐前血糖目標通常應(yīng)該<7．8mmol／L,隨機血糖水平<10mmoL／L。MoghissiES,KorytkowskiMT,DiNardoM．etal．AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAmericanDiabetesAssociationconsensusstatementoninpatientglycemiecontrol．DiabetesCare,．32:lll9一1131．ICU血糖控制解析第13頁ADA:ExecutiveSummary:StandardsofMedicalCareinDiabetes—Criticallyillpatients:Insulintherapyshouldbeinitiatedfortreatmentofpersistenthyperglycemiastartingatathresholdofnogreaterthan180mg/dl(10mmol/l).Onceinsulintherapyisstarted,aglucoserangeof140–180mg/dl(7.8to10mmol/l)isrecommendedforthemajorityofcriticallyillpatients.(A)Morestringentgoals,suchas110–140mg/dl(6.1–7.8mmol/l)maybeappropriateforselectedpatients,aslongasthiscanbeachievedwithoutsignificanthypoglycemia.(C)Criticallyillpatientsrequireanintravenousinsulinprotocolthathasdemonstratedefficacyandsafetyinachievingthedesiredglucoserangewithoutincreasingriskforseverehypoglycemia.(E)Glucosemonitoringshouldbeinitiatedinanypatientnotknowntobediabeticwhoreceivestherapyassociatedwithhighriskforhyperglycemia,includinghigh-doseglucocorticoidtherapy,initiationofenteralorparenteralnutrition,orothermedicationssuchasoctreotideorimmunosuppressive(B)Ifhyperglycemiaisdocumentedandpersistent,treatmentisnecessary.Suchpatientsshouldbetreatedtothesameglycemicgoalsaspatientswithknowndiabetes.(E)AmericanDiabetesAssociation.Executivesummary:standardsofmedicalcareindiabetes--.DiabetesCare.Jan;34Suppl1:S4-10.ICU血糖控制解析第14頁ICU血糖控制目標成人ICU患者應(yīng)避免發(fā)生嚴重高血糖（血糖>10mmol/L）。盡管現(xiàn)在還沒有普遍認可血糖值上限,提議患者血糖水平應(yīng)控制在一定范圍內(nèi)（完全一致）。

提議在緊急情況下無需嚴格控制血糖,因為此時嚴格控制血糖似乎不太合理,而且有潛在危險（完全一致）。

強烈提議ICU內(nèi)應(yīng)避免患者血糖水平發(fā)生大幅度波動（完全一致）。

在ICU內(nèi)除了靜脈應(yīng)用胰島素以外,不推薦使用其它任何藥品來控制血糖（部分一致）。法國麻醉與危重病醫(yī)學會、法國危重病醫(yī)學會

成人非糖尿病危重病患者血糖控制國際指南ICU血糖控制解析第15頁法國麻醉與危重病醫(yī)學會、法國危重病醫(yī)學會

成人非糖尿病危重病患者血糖控制國際指南低血糖:診療和危害

提議在ICU內(nèi)診療患者為嚴重低糖血癥標準為小于2.2mmol/L（40mg/dL）（完全一致）。

對于無法直接表示ICU患者,推薦在沒有臨床表現(xiàn)時也應(yīng)該糾正低血糖（完全一致）。

認為嚴重低糖血癥很可能增加患者死亡風險,盡管現(xiàn)在還沒有確定二者之間關(guān)系（部分一致）。

采取現(xiàn)有策略來嚴格控制血糖,將使病人更輕易發(fā)生以及連續(xù)更久嚴重低血糖（完全一致）。

持久嚴重低血糖會造成不可逆腦損害。認為低血糖后神經(jīng)損害可能部分與過分輸注葡萄糖相關(guān)（完全一致）。

在實施嚴格控制血糖策略中,推薦嚴密監(jiān)測血糖水平,以盡早發(fā)覺嚴重低血糖（完全一致）。

推薦對于懷疑低血糖ICU患者,應(yīng)該抽取動脈血或靜脈血而不是毛細血管血來測定血糖,因為后者血糖值常高于實際水平（完全一致）。ICU血糖控制解析第16頁法國麻醉與危重病醫(yī)學會、法國危重病醫(yī)學會

成人非糖尿病危重病患者血糖控制國際指南碳水化合物攝入

提議對危重病患者應(yīng)該限制靜脈使用葡萄糖量,以降低高糖血癥發(fā)生（部分一致）。

提議當患者恢復進食時,應(yīng)該中止使用注射泵輸注胰島素,繼續(xù)監(jiān)測血糖,最少是3次餐前血糖（完全一致）。

不管病變類型、嚴重程度以及距離發(fā)病時間,我們都無法就患者靜脈和/或腸內(nèi)給予碳水化合物最大量和最小量給出推薦（完全一致）。

假如高血糖得到控制,提議不應(yīng)該嚴禁危重患者攝入葡萄糖（部分一致）。

認為經(jīng)過連續(xù)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)和胰島素輸注速率,能夠改善將血糖控制到目標水平情況（部分一致）。ICU血糖控制解析第17頁法國麻醉與危重病醫(yī)學會、法國危重病醫(yī)學會

成人非糖尿病危重病患者血糖控制國際指南

血糖監(jiān)測提議將標本送到試驗室去檢測血糖,這仍然是現(xiàn)在檢測技術(shù)金標準（完全一致）。

推薦血糖檢測所采取標本優(yōu)先次序為:動脈血、靜脈血、毛細血管血（完全一致）。

因為全血和血漿血糖檢測結(jié)果不一樣,我們推薦醫(yī)師應(yīng)知曉檢驗設(shè)備特征（并不是全部檢驗設(shè)備都有自動校正功效）（完全一致）。

因為內(nèi)源性和外源性物理化學原因干擾,我們推薦醫(yī)師應(yīng)知曉儀器設(shè)備和所用試紙正確特征（完全一致）。ICU血糖控制解析第18頁法國麻醉與危重病醫(yī)學會、法國危重病醫(yī)學會

成人非糖尿病危重病患者血糖控制國際指南

血糖控制方案推薦每個ICU都應(yīng)該制訂并實施血糖控制標準方案（完全一致）。

推薦在血糖控制方案中,最少應(yīng)該包含經(jīng)過注射泵連續(xù)輸注短效胰島素提議,以及監(jiān)測和糾正低血糖發(fā)生程序（完全一致）。強烈提議優(yōu)先選擇能夠保持恒定胰島素靜脈輸注速率給藥方法（完全一致）。

推薦不要使用靜態(tài)血糖控制方案,即經(jīng)過最終一次血糖檢測值來確定胰島素輸注速率（完全一致）。

在實施血糖控制方案時,強烈提議要參考碳水化合物攝入量來決定胰島素輸注速率（完全一致）。ICU血糖控制解析第19頁法國麻醉與危重病醫(yī)學會、法國危重病醫(yī)學會

成人非糖尿病危重病患者血糖控制國際指南

血糖控制方案當患者血糖控制方案存在2項以上輸入和輸出變量時,提議使用計算機輔助血糖控制方案（部分一致）。

強烈認為血糖控制方案效能與以下全部條件相關(guān):醫(yī)務(wù)人員受訓練時間,血糖控制能力,低血糖風險,護理工作量（部分一致）。

提議在評定血糖控制方案效能時首先考慮以下指標:血糖控制在目標范圍內(nèi)、外時間比,高血糖指數(shù),血糖水平波動（部分一致）。

推薦在實施嚴格血糖控制方案時應(yīng)該考慮到會增加醫(yī)務(wù)人員工作量。推薦在實施方案之前安排時間培訓相關(guān)工作人員（完全一致）。ICU血糖控制解析第20頁法國麻醉與危重病醫(yī)學會、法國危重病醫(yī)學會

成人非糖尿病危重病患者血糖控制國際指南

危重患者營養(yǎng)支持與血糖控制提倡應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng):提議采取低碳水化合物、高單不飽和脂肪酸、高食用纖維配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。提倡腸內(nèi)營養(yǎng)置管,降低食管返流及誤吸性肺炎發(fā)生:短期可采取鼻胃管、鼻空腸管喂養(yǎng),如時間較長（1月以上）,可手術(shù)中行空腸置管喂養(yǎng),或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口減壓及空腸置管喂養(yǎng)（PEG-J）。提倡腸內(nèi)營養(yǎng)泵及注射器泵:腸內(nèi)營養(yǎng)泵可控制腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注速率,增加腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性,降低堵管等腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,有益于血糖控制;注射器泵輸注胰島素（胰島素1U/mL生理鹽水）,每1～2h監(jiān)測血糖,調(diào)整輸注速率;平穩(wěn)控制血糖（<8.3mmol/L）,可每4～6h監(jiān)測血糖1次。采取中效或長久有效胰島素注射。胰島素切勿加入腸外營養(yǎng)混合袋或3L袋內(nèi)使用,以免胰島素吸附降解,影響療效。

ICU血糖控制解析第21頁中國2型糖尿病防治指南糖尿病圍手術(shù)期術(shù)后處理在患者恢復正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注,恢復正常飲食后可予胰島素皮下注射。對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護或機械通氣患者高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L）,經(jīng)過連續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)是比較安全。中、小手術(shù)術(shù)后通常血糖控制目標為空腹血糖<7.8mmol/L,隨機血糖<10.0mmol/L。在既往血糖控制良好患者可考慮更嚴格血糖控制,一樣應(yīng)注意預防低血糖發(fā)生。ICU血糖控制解析第22頁中國2型糖尿病防治指南1.糖皮質(zhì)激素廣泛用于多個急、慢性疾病診療,同時也是對糖代謝影響最大藥品。血糖升高是糖皮質(zhì)激素診療常見并發(fā)癥。長久應(yīng)用或單次應(yīng)用均能夠促發(fā)或加重糖尿病,這種作用通常是劑量依靠性。當停用糖皮質(zhì)激素后,糖代謝通常會恢復至用藥之前狀態(tài)。不過,假如用藥時間過長,則可能會造成永久血糖增高。2.非糖尿病患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素診療同時應(yīng)監(jiān)測血糖最少48h,依據(jù)血糖情況立刻給予胰島素等藥品控制血糖。3.糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素過程中應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖,經(jīng)典血糖譜為相對正?？崭寡羌爸鸩缴卟秃笱?。所以,不能只監(jiān)測空腹血糖。其次,在使用糖皮質(zhì)激素同時,應(yīng)加強降糖診療。伴隨糖皮質(zhì)激素劑量改變,降糖診療應(yīng)立刻調(diào)整,胰島素診療常作為首選。ICU血糖控制解析第23頁中國2型糖尿病防治指南妊娠糖尿病血糖控制目標是空腹,餐前,或睡前血糖3.3-5.3mmol/L,餐后1小時≤7.8mmol/L;或餐后2小時血糖≤6.7mmol/L;HbA1c盡可能控制在6.0%以下。糖尿病合并妊娠者在分娩后胰島素需要量會顯著降低,應(yīng)注意血糖監(jiān)測,適時降低胰島素用量,避免低血糖。ICU血糖控制解析第24頁糖尿病酮癥酸中毒表現(xiàn)DKA分為輕度、中度和重度。輕度僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）;中度除酮癥外,還有輕至中度酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒）;重度是指酸中毒伴意識障礙（糖尿病酮癥酸中毒昏迷）,或雖無意識障礙,但二氧化碳結(jié)協(xié)力低于10mmol/L。關(guān)鍵表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重。失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐,常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀,呼吸深快,呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）;病情深入發(fā)展,出現(xiàn)嚴重失水,尿量降低、皮膚粘膜干燥、眼球下陷,脈快而弱,血壓下降、四肢厥冷;到晚期,多種反射遲鈍甚至消失,終至昏迷。ICU血糖控制解析第25頁糖尿病酮癥酸中毒檢驗尿糖、尿酮陽性或強陽性;血酮體增高,多在4.8mmol/L以上。如有條件可測血酮,可早期發(fā)覺酮癥預防酮癥酸中毒;血糖升高,通常在16.7～33.3mmol/L,超出33.3mmol/L時多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或有腎功效障礙。血鉀在診療前高低不定,血尿素氮和肌酐輕中度升高,通常為腎前性。診療對昏迷、酸中毒、失水、休克病人,要想到DKA可能性。如尿糖和酮體陽性伴血糖增高,血pH和/或二氧化碳結(jié)協(xié)力降低,不管有沒有糖尿病病史,都可診療為DKA。ICU血糖控制解析第26頁糖尿病酮癥酸中毒診療1.胰島素通常采取小劑量胰島素診療方案,開始以0.1U/（kg·h）胰島素,如在第1h內(nèi)血糖下降不顯著,且脫水已基礎(chǔ)糾正,胰島素劑量可加倍。每1～2h測定血糖,依據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。當血糖降至13.9mmol/L時,胰島素劑量減至0.05～0.1U/（kg·h）。2.補液補液診療能糾正失水,恢復腎灌注,有利于降低血糖和清除酮體。補液速度應(yīng)先快后慢,并依據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)情況決定輸液量和輸液速度。病人清醒后激勵飲水。ICU血糖控制解析第27頁糖尿病酮癥酸中毒3.糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒在開始胰島素及補液診療后,病人尿量正常,血鉀低于5.5mmol/L即可靜脈補鉀。診療前已經(jīng)有低鉀血癥,尿量≥40ml/h時,在胰島素及補液診療同時必需補鉀。嚴重低鉀血癥（<3.3mmol/L）可危及生命,此時應(yīng)立刻補鉀,當血鉀升至3.5mmol/L時,再開始胰島素診療,以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。血pH7.0以下時,應(yīng)考慮合適補堿,直到上升至7.0以上。4.去除誘因和診療并發(fā)癥如休克、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。ICU血糖控制解析第28頁高滲性高血糖狀態(tài)表現(xiàn)HHS起病常常比較隱匿。經(jīng)典HHS關(guān)鍵有嚴重失水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀體征。檢驗尿比重較高。尿糖呈強陽性。尿酮陰性或弱陽性,常伴有蛋白尿和管型尿;血糖顯著增高,多為33.3～66.6mmol/L。血鈉多升高,可達155mmol/L以上。血漿滲透壓顯著增高是HHS關(guān)鍵特征和診療依據(jù),通常在350mOsm/L以上。血尿素氮、肌酐和酮體常增高,多為腎前性;血酮正?；蚵愿?。ICU血糖控制解析第29頁高滲性高血糖狀態(tài)診療HHS試驗室診療參考標準是:①血糖≥33.3mmol/L;②有效血漿滲透壓≥320mOsm/L;③血清碳酸氫根≥15mmol/L,或動脈血pH≥7.30;④尿糖呈強陽性,而尿酮陰性或為弱陽性。ICU血糖控制解析第30頁高滲性高血糖狀態(tài)診療關(guān)鍵包含主動補液,糾正脫水;小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡以及去除誘因診療并發(fā)癥。預后HHS預后不良,死亡率為DKA10倍以上,搶救失敗關(guān)鍵原因是高齡、嚴重感染、重度心衰竭、腎衰竭、急性心肌梗死和腦梗死等。ICU血糖控制解析第31頁

糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷判別診療臨床特點酮癥酸中毒高滲性糖尿病昏迷糖尿病類型常見于1型糖尿病常見于2型糖尿病誘因中斷胰島素治療、胰島素用量不足使用利尿劑、皮質(zhì)激素藥物、飲水不足、進食過多的糖血糖常<40mmol/L或稍高常>40mmol/L，可達66.6mmol/L血酮明顯增高輕度增高或正常血滲透壓正常（280~300mmol/L）升高（≥320mmol/L）尿酮體強陽性弱陽性或陰性血鈉正?；蜉^低升高或正常ICU血糖控制解析第32頁糖尿病乳酸性酸中毒關(guān)鍵是體內(nèi)無氧酵解糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積,造成高乳酸血癥,深入出現(xiàn)血pH降低,即為乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒發(fā)生率較低,但死亡率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功效不全,慢性心肺功效不全等缺氧性疾病患者,尤其見于服用苯乙雙胍者。關(guān)鍵臨床表現(xiàn):疲乏無力、惡心、厭食或嘔吐,呼吸深大,嗜睡等。大多數(shù)有服用雙胍類藥品史。試驗室檢驗有:顯著酸中毒,但血、尿酮體不升高,血乳酸水平升高。應(yīng)主動搶救。診療包含補液,擴容,糾正脫水、休克、補堿應(yīng)盡早且充足。必需時透析診療。去除誘發(fā)原因。ICU血糖控制解析第33頁血糖監(jiān)測嚴密血糖監(jiān)測是控制血糖前提血糖監(jiān)測帶來好處:直接了解即時機體實際血糖情況,發(fā)覺低血糖。ICU血糖控制解析第34頁血糖監(jiān)測注意事項避免在輸液肢體肢端測血糖?？焖傺莾x采血時穿刺不宜太淺,避免用力擠壓手指。如低血壓患者,可將手部下垂30s后再穿刺采血。首次能夠用同時送檢靜脈血。大汗淋漓患者、休克患者、冬季患者采血困難,可指尖或耳垂采血,采血針應(yīng)深扎。高熱患者、夏季患者周圍血管擴張,采血針應(yīng)淺扎注意消毒用酒精棉球不可太濕,消毒后必需等指端干燥后才可采血。因為頻繁監(jiān)測手指快速血糖,患者手指皮膚會產(chǎn)生很多針眼,要求操作時對患者手指輪換采血。按時監(jiān)測血糖,立刻調(diào)整胰島素用量。正確、立刻、規(guī)范填寫血糖統(tǒng)計單。ICU血糖控制解析第35頁操作不正確引發(fā)誤差消毒手指后未干燥采血——血糖值偏低,酒精刺激手指采血部位引發(fā)疼痛。血量偏少——血糖值偏低。血量不夠用力擠壓手指——血糖值偏低。手指不清潔。操作者手指帶糖。ICU血糖控制解析第36頁血糖儀、試紙使用注意事項試紙使用及保留:避光,陰涼,干燥;開瓶后4個月內(nèi)用完;每次取出試紙立刻蓋上;操作者手指盡可能避免接觸試紙測試區(qū);請勿將不一樣代碼試紙混合存放,注意與血糖儀代碼是否一致。采血針為一次性使用

血糖儀使用中注意事項:溫度10—40攝氏度;密碼需與試紙密碼相符;發(fā)覺所測結(jié)果與病情不符應(yīng)查找原因,與靜脈血對照。每日床邊檢測

ICU血糖控制解析第37頁動態(tài)血糖監(jiān)測

動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)是一個微創(chuàng)血糖監(jiān)測系統(tǒng),該系統(tǒng)經(jīng)過檢測皮下組織間液葡萄糖濃度而反應(yīng)血糖水平,能夠提供連續(xù)、全方面、可靠全天血糖信息,有利于認識血糖波動趨勢、幅度、頻率、時間以及原因等,并發(fā)覺不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測高血糖和低血糖,進而優(yōu)化降糖方案,改善血糖控制水平。實時發(fā)覺高血糖,指導危重患者血糖調(diào)控,降低血糖漂移,控制代謝紊亂。提升低血糖發(fā)覺率,降低低血糖發(fā)生。ICU血糖控制解析第38頁中國動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南

中華醫(yī)學會糖尿病學分會動態(tài)血糖監(jiān)測關(guān)鍵適適用于以下患者或情況:1型糖尿病。需要胰島素強化診療（比如每日3次以上皮下胰島素注射診療或胰島素泵強化診療）2型糖尿病患者。在SMBG指導下使用降糖診療2型糖尿病患者仍出現(xiàn)下列情況之一:1無法解釋嚴重低血糖或反復低血糖、無癥狀性低血糖、夜間低血糖。2無法解釋高血糖,尤其是空腹高血糖。3

血糖波動大。4

出于對低血糖恐懼,刻意保持高血糖狀態(tài)。妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠?；颊呓逃?能夠作為可視化教育手段,促進患者選擇健康生活方法,提升患者依從性,促進醫(yī)患雙方更有效溝通。ICU血糖控制解析第39頁理想血糖控制方案要達成理想GC結(jié)果,有效具體實施方案至關(guān)關(guān)鍵,該方案應(yīng)該:醫(yī)囑布署方便快速達成控制目標避免低血糖發(fā)生實際操作簡單在美國,70%ICU已實施多種GC方案,其中優(yōu)異標準有:波特蘭標準（PortlandProtocol）-外科/危重護理環(huán)境耶魯標準（YaleProtocol）-內(nèi)科危重護理環(huán)境VandenBurghe標準–危重護理環(huán)境DIGAMI標準（搶救環(huán)境）Markovitz標準（心臟手術(shù)后環(huán)境）ICU血糖控制解析第40頁ICU血糖控制解析第41頁胰島素使用注意事項(1)抽吸胰島素時,劑量要正確,加入液體后輕輕搖動使藥液均