醫(yī)學(xué)專題-GDM青年醫(yī)師講座

妊娠期糖尿病胰島素治療(zhìliáo)

2017-12-29

陳婷婷醫(yī)師(yīshī)第一頁，共三十八頁。編輯課件第二頁，共三十八頁。編輯課件妊娠合并(hébìng)糖尿病診治推薦指南（2014）妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿?。≒GDM）和妊娠期糖尿?。℅DM）。符合以下2項(xiàng)中任意一項(xiàng)者，可確診為PGDM1．妊娠前已確診為糖尿病的患者。2．妊娠期血糖升高達(dá)到以下任何(rènhé)一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM：1)空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7.0mmol／L。2)75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），服糖后2h血糖≥11.1mmol/L。3)伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol／L。4)糖化血紅蛋白（HbAlc）≥6.5％,但不推薦妊娠期常規(guī)用HbAlc進(jìn)行糖尿病篩查。GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一級(jí)親屬患2型糖尿病(type2diabetesmellitus，T2DM)、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性等。第三頁，共三十八頁。編輯課件“GDM一日(yīrì)門診”“GDM一日門診”的群體教育模式不僅給GDM孕婦提供了孕期的指導(dǎo)，實(shí)際上也建立了一種健康的生活方式。如FIGO指南中所強(qiáng)調(diào)的“keephealthylifestyleforever”，這種健康的生活方式應(yīng)當(dāng)持續(xù)終生。生活方式的改變不僅在孕期可以降低母兒不良結(jié)局的發(fā)生率，在產(chǎn)后繼續(xù)保持這種生活方式，影響到的將不僅僅是GDM患者本人，而是帶動(dòng)了整個(gè)家庭的改變。這不僅可以降低GDM患者未來2型糖尿病的患病概率，減輕將來的疾病(jíbìng)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)減少后代的遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。第四頁，共三十八頁。編輯課件GDM的總體治療目標(biāo)是控制血糖水平正常(zhèngcháng)，預(yù)防酮體發(fā)生，維持體重合理增長(zhǎng)，保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常(zhèngcháng)。由于高血糖與妊娠預(yù)后相關(guān)性研究提示，國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織(zǔzhī)（InternationalAssociationofDiabeticPregnancyStudyGroup，IADPSG）將妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步降低，使得GDM發(fā)病率可達(dá)15％～20％，但需要用胰島素治療的GDM孕婦的絕對(duì)數(shù)量并不因?yàn)镚DM發(fā)病率的升高而增多。大約95%以上的GDM孕婦可以通過單純的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療即可將血糖控制在理想水平，只有不到5%的GDM孕婦需要用胰島素治療才能將血糖控制在理想水平。第五頁，共三十八頁。編輯課件GDM指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高(shēnɡɡāo)已經(jīng)達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為PGDM而非GDM。

第六頁，共三十八頁。編輯課件3.治療(zhìliáo)GDM胰島素的使用劑量第七頁，共三十八頁。編輯課件1.GDM胰島素治療(zhìliáo)的指征包括采用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療后2周血糖仍達(dá)不到以下標(biāo)準(zhǔn)者：空腹血糖≤5.3mmol/L、餐后1h血糖≤7.8mmol/L、餐后2h血糖≤6.7mmol/L，且只要有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)者即需要用胰島素治療。用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療后血糖雖達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但病人出現(xiàn)體重減輕者。用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療后雖達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，病人體重也不減輕，但出現(xiàn)酮癥者。因此，不能僅依據(jù)病人的血糖水平是否達(dá)標(biāo)(dábiāo)來決定是否用胰島素治療。第八頁，共三十八頁。編輯課件2.GDM使用(shǐyòng)胰島素的種類按胰島素的來源可分為動(dòng)物胰島素及人胰島素，由于免疫原性問題臨床上較少使用動(dòng)物胰島素，因?yàn)槭褂靡欢螘r(shí)間后機(jī)體會(huì)產(chǎn)生胰島素抗體而降低胰島素的作用效果。因而，臨床上較多使用人胰島素。臨床上何時(shí)注射何種胰島素均是依據(jù)胰島素的藥效動(dòng)力學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行選擇(xuǎnzé)。由于注射超短效胰島素后不需要等待太長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)餐，因而更適合孕婦使用。較多研究也表明超短效胰島素治療效果不比短效胰島素差，且副反應(yīng)明顯比短效胰島素少，尤其是低血糖的發(fā)生率更低。第九頁，共三十八頁。編輯課件妊娠期使用的胰島素種類(zhǒnglèi)及特點(diǎn)（圖示）胰島素類型起效時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間作用特點(diǎn)用藥途徑速效（或超短效）胰島素類似物—門冬（IA）（諾和銳）10-15min1-2h4-6h

餐后Ih（餐前甚至餐后立即注射）人胰島素R(短效）諾和靈R、優(yōu)泌林R30-60min2-3h3-6h餐后（第一餐）、隨機(jī)Ih（餐前30min）、iv（搶救DKA）NPH（中效）諾和靈N、優(yōu)泌林N??1-2h4-10h10-16h空腹、基礎(chǔ)ih30R30min2-12h14-24h空腹、餐后、基礎(chǔ)ih50R30min2-3h10-24h空腹、餐后、基礎(chǔ)ih長(zhǎng)效胰島素（諾和平）3-4h3-9h24h空腹、基礎(chǔ)ih長(zhǎng)效胰島素類似物（地特）3-4h3-14小時(shí)24h夜間、空腹Ih第十頁，共三十八頁。編輯課件第十一頁，共三十八頁。編輯課件3.治療GDM胰島素的使用劑量(jìliàng)（參考）早期妊娠0.1～0.3U/（kg·d），孕24～31周0.5～0.8U/（kg·d），孕32～35周0.9U/（kg·d），孕36～40周1.0U/（kg·d），體重以理想體重計(jì)算，胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增，但至妊娠后期，胰島素需求量可能減少，特別在夜間(yèjiān)，這可能與胎兒需要熱量增加有關(guān)，而非胎盤功能減退。上述公式計(jì)算出的胰島素使用量若超過20U，則應(yīng)分次注射，若小于20U可以一次性注射。第十二頁，共三十八頁。編輯課件3.治療GDM胰島素的使用(shǐyòng)劑量通常GDM孕婦(yùnfù)上午的血糖較難控制，因而在早餐前的胰島素總量可達(dá)1d總量的2/3或1/2，而午、晚餐前胰島素用量占總量的1/3或1/2。在開始使用胰島素時(shí)由于對(duì)患者胰島素敏感性不了解，故首次用量可以用計(jì)算出的總量的1/3～1/2。這樣不至于出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖。第十三頁，共三十八頁。編輯課件初用胰島素一律用短效胰島素，待血糖穩(wěn)定后，再改用其他種類胰島素，胰島素用量宜小劑量開始，然后每隔2～3d根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量。每次調(diào)整以1～2U為宜，極少數(shù)為4U。密切監(jiān)測(cè)血糖：最理想(lǐxiǎng)為監(jiān)測(cè)7次/d，即3餐前半小時(shí)及3餐后2h及夜間10時(shí)或午夜0時(shí)，但不易被孕婦接受，可采用晨空腹、餐后2h、晚餐前半小時(shí)、夜間10點(diǎn)時(shí)段監(jiān)測(cè)。待血糖控制穩(wěn)定后改為每周2次。由于絕大多數(shù)GDM孕婦表現(xiàn)為早晨空腹血糖正常，而3餐后血糖升高，因而每天可使用3餐前注射3次短效或速效胰島素方案即能達(dá)到理想控制。少數(shù)GDM孕婦早晨空腹血糖也會(huì)升高，這時(shí)，除按上述3次/d注射方案外，還需在睡前注射1次中效胰島素以控制第2天早晨空腹血糖。若血糖已經(jīng)控制接近達(dá)標(biāo)，為減少注射次數(shù)增加患者的依從性可以改用混合胰島素注射方法。如早餐前及晚餐前2次注射混合胰島素也可以維持血糖的穩(wěn)定。有多種混合胰島素的劑型可供選擇，有30%的短效與70%的中效混合制劑，有短效和中效各占50%的劑型，也有速效和中效混合制劑。臨床上主要依據(jù)孕婦的血糖特點(diǎn)選擇性使用。第十四頁，共三十八頁。編輯課件胰島素應(yīng)用(yìngyòng)方案晨單次使用：可用短效與中效預(yù)混胰島素，單次皮下注射每日三次(sāncì)：晨、午餐前短效，晚餐前用中效胰島素每日二次：晨及晚餐前分三次：晨、晚餐前用短效與中效預(yù)混胰島素，而睡前用中效胰島素第十五頁，共三十八頁。編輯課件治療(zhìliáo)方案—短效為主方案以餐后高血糖為主，空腹血糖正?；蚱停ǘ鄶?shù)）

三餐前短效胰島素，餐前半小時(shí)注射（每日3次）或胰島素類似物餐時(shí)使用同時(shí)(tóngshí)存在空腹高血糖

三餐前短效胰島素（或諾和銳餐時(shí)使用），睡前（10pm）中效胰島素（4次）

早、午餐前短效胰島素，晚餐前30R（晚餐時(shí)用諾和銳30R）（50R）（3次）第十六頁，共三十八頁。編輯課件4.胰島素泵在GDM孕婦(yùnfù)中的使用由于妊娠期的生理特點(diǎn)，表現(xiàn)為早孕反應(yīng)、中晚孕期子宮對(duì)胃腸道的壓迫，故孕婦經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)飲食不規(guī)律，孕期各種胎盤激素水平上升加上孕期血糖控制目標(biāo)較為嚴(yán)格，因而孕期血糖較非孕期更難控制。近年來較多使用(shǐyòng)胰島素泵來治療GDM，可以較好地解決以上問題。第十七頁，共三十八頁。編輯課件胰島素泵的使用可以更易精確控制血糖，降低低血糖及酮癥酸中毒的發(fā)生率，降低由糖尿病妊娠導(dǎo)致的新生兒先天畸形、代謝紊亂及病死率。適用于糖尿病合并妊娠患者的強(qiáng)化治療，尤其是血糖波動(dòng)較大、難以用胰島素多次皮下注射方法使血糖平穩(wěn)的糖尿病患者。糖尿病急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒的搶救期間采用，有利于血糖的控制。GDM圍手術(shù)期的血糖控制，用胰島素泵治療所用胰島素的總量為皮下注射用量的75%～100%。總量的50%作為基礎(chǔ)量，全天每小時(shí)平均分配1/24?？偭康?0%為加餐量，按早餐前20%～30%，中餐前及晚餐前各用10%～15%的比例進(jìn)行分配。用胰島素泵時(shí)胰島素只能用短效胰島素。但泵治療也有其缺點(diǎn)，如胰島素泵需要持續(xù)的皮下埋針，容易導(dǎo)致局部皮膚的感染。泵功能失常，致注射劑量不準(zhǔn)確，可引起高血糖或低血糖。注射導(dǎo)管阻塞、脫落，針頭阻塞等。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，亦可引起高血糖，甚至酮癥酸中毒。另外，胰島素泵價(jià)格較貴，有能力(nénglì)接受并愿意使用的患者相對(duì)較少。目前也沒有依據(jù)表明用胰島素泵治療比多次皮下注射法能更好地改善GDM孕婦的預(yù)后。第十八頁，共三十八頁。編輯課件5.治療(zhìliáo)GDM胰島素使用的注意事項(xiàng)第十九頁，共三十八頁。編輯課件1）低血糖反應(yīng)(fǎnyìng)早期癥狀：耳鳴、頭暈、心悸、饑餓感、震顫、出汗。定義：意識(shí)(yìshí)模糊、行為失常、頭暈，意識(shí)(yìshí)喪失或癲癇發(fā)作癥狀，伴隨這些癥狀，血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl）第二十頁，共三十八頁。編輯課件2）Somogyi現(xiàn)象(xiànxiàng)Somogyi現(xiàn)象：由于胰島素用量過多，導(dǎo)致夜間明顯的低血糖發(fā)作，此時(shí)缺乏足夠食物補(bǔ)充，而且各種(ɡèzhǒnɡ)升血糖激素分泌增多，從而引起血糖調(diào)節(jié)過度導(dǎo)致高血糖，主要表現(xiàn)為早餐前高血糖。這時(shí)應(yīng)注意與胰島素用量不夠?qū)е碌脑绮颓案哐氰b別?？梢酝ㄟ^檢測(cè)凌晨2時(shí)的血糖進(jìn)行鑒別，若這時(shí)血糖高多為胰島素用量不足所致，若這時(shí)血糖偏低則為胰島素用量過多導(dǎo)致的Somogyi現(xiàn)象。處理方法是增加夜間點(diǎn)心熱量或減少胰島素用量。第二十一頁，共三十八頁。編輯課件在胰島素使用之前應(yīng)讓患者了解(liǎojiě)GDM的不良影響，包括對(duì)母體和胎兒的近期及遠(yuǎn)期影響，讓患者主動(dòng)接受胰島素的使用。在胰島素使用過程中應(yīng)保持患者的情緒穩(wěn)定、睡眠穩(wěn)定、飲食穩(wěn)定。因?yàn)樯鲜銮闆r都會(huì)導(dǎo)致血糖的波動(dòng)，若這時(shí)調(diào)整胰島素的用量就會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。其次要告知在胰島素使用過程中如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理低血糖問題。因?yàn)閲?yán)重的低血糖會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。如日常生活中應(yīng)隨身攜帶一些甜食，以備有低血糖預(yù)兆時(shí)使用?；颊唠S身攜帶個(gè)人疾病信息卡，以便在低血糖暈厥時(shí)被發(fā)現(xiàn)和識(shí)別。初用胰島素，一律用短效胰島素，同時(shí)必須飲食和運(yùn)動(dòng)量保持相對(duì)恒定。在監(jiān)測(cè)血糖的同時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮。第二十二頁，共三十八頁。編輯課件6.分娩期及剖宮產(chǎn)圍手術(shù)(shǒushù)期胰島素使用第二十三頁，共三十八頁。編輯課件產(chǎn)程中血糖控制(kòngzhì)的價(jià)值1型糖尿病孕婦在產(chǎn)程中血糖超過8mmol/L時(shí)，就會(huì)避免發(fā)生新生兒低血糖血糖在4-7mmol/L范圍時(shí)較為理想新生兒出生的低血糖與孕婦在產(chǎn)程中的高血糖狀態(tài)密切相關(guān)，而與孕婦妊娠期的平均血糖水平(shuǐpíng)無關(guān)。第二十四頁，共三十八頁。編輯課件重視(zhòngshì)產(chǎn)程中孕婦血糖的波動(dòng)情況孕婦精神緊張?zhí)弁?téngtòng)、宮縮刺激身體消耗增加均能引起明顯的血糖波動(dòng)第二十五頁，共三十八頁。編輯課件陰道分娩(fēnmiǎn)時(shí)，血糖變化特點(diǎn)產(chǎn)程中孕婦肌肉活動(dòng)增強(qiáng)，體力消耗大，儲(chǔ)存之糖原分解消耗，且進(jìn)食(jìnshí)量易偏少，容易引起低血糖。產(chǎn)時(shí)疼痛及精神緊張、焦慮，手術(shù)和麻醉所導(dǎo)致的應(yīng)激可使體內(nèi)升糖激素分泌增多，外周組織胰島素抵抗增加，胰島素分泌減少，肝糖生成增多，胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和利用減少，脂肪和蛋白分解增強(qiáng)，從而具有升高血糖和致酮癥作用。因此在產(chǎn)程中及圍手術(shù)期密切監(jiān)測(cè)血糖、尿糖及尿酮體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖的變化，調(diào)整胰島素的用量，保持孕婦血糖正常以防發(fā)生DKA和新生兒低血糖是非常重要的。同時(shí)注意加強(qiáng)產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)，產(chǎn)程不宜太長(zhǎng)。第二十六頁，共三十八頁。編輯課件GDM產(chǎn)程中出現(xiàn)明顯(míngxiǎn)的血糖波動(dòng)的危害產(chǎn)程中血糖波動(dòng)的幅度超過正常范圍，無論對(duì)孕婦自身還是新生兒均是不利因素產(chǎn)程中孕婦血糖水平高，反應(yīng)性的引起胎兒胰島素分泌增加，導(dǎo)致(dǎozhì)新生兒低血糖的發(fā)生率升高小劑量胰島素的使用可以減少血糖的過高波動(dòng)，對(duì)于DKA傾向的病人可靜脈滴注胰島素維持血糖的平穩(wěn)。第二十七頁，共三十八頁。編輯課件產(chǎn)程中血糖(xuètáng)控制目標(biāo)多數(shù)學(xué)者主張血糖維持在5.6mmol/L左右(zuǒyòu)（）血糖>8mmol/L時(shí)才影響新生兒造成低血糖第二十八頁，共三十八頁。編輯課件GDM產(chǎn)程中的血糖(xuètáng)管理單純飲食控制的糖尿病患者在分娩時(shí)，若產(chǎn)程時(shí)間不長(zhǎng)、能量消耗不大、不需要靜脈補(bǔ)充葡萄糖，則不需使用胰島素，只在即將臨產(chǎn)和分娩時(shí)測(cè)量血糖水平(shuǐpíng)即可產(chǎn)前胰島素控制血糖者選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，引產(chǎn)或手術(shù)前一日睡前中效胰島素正常使用選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)最好安排在早晨進(jìn)行，以縮短空腹時(shí)間。手術(shù)前6-8小時(shí)禁食、水。手術(shù)當(dāng)日停用胰島素。若安排在下午進(jìn)行，仍正常進(jìn)食當(dāng)日早餐的患者，則當(dāng)日早餐前短效胰島素仍按原劑量使用。產(chǎn)前或手術(shù)前必須測(cè)定血糖、尿酮及尿糖。選擇性手術(shù)還要行電解質(zhì)、血?dú)?、肝腎功能檢查。第二十九頁，共三十八頁。編輯課件GDM產(chǎn)程中的血糖(xuètáng)管理產(chǎn)程中及手術(shù)中應(yīng)停用皮下注射胰島素。根據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜滴。尤其(yóuqí)建議給孕前胰島素治療孕婦產(chǎn)程中輸注胰島素。輸液宜采用同一葡萄糖濃度液體，一般采用5%或10%葡萄糖液500ml靜滴，按每3-4g葡萄糖加入1U胰島素（約0.32U/g）第三十頁，共三十八頁。編輯課件分娩當(dāng)天停用胰島素，產(chǎn)程中每1～2h監(jiān)測(cè)1次血糖，避免血糖過高和過低的波動(dòng)(bōdòng)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖的變化、調(diào)整胰島素的用量，保持孕婦血糖正常以防發(fā)生酮癥酸中毒和新生兒低血糖非常重要。同時(shí)注意加強(qiáng)產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)，產(chǎn)程不宜太長(zhǎng)。產(chǎn)程中使血糖維持在5.6mmol/L左右（4.0~8.0mmol/L），若血糖超過8.0mmol/L則可用適量胰島素。若血糖過低可用5%或10%葡萄糖注射液靜脈滴注。按每5g糖加1U胰島素的比例加入