高血壓講課稿課件

第一節(jié)原發(fā)性高血壓（高血壓?。?/p>

primaryhypertension

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第五章高血壓1．掌握原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷和基本治療方法。2．熟悉原發(fā)性高血壓的臨床類(lèi)型，惡性高血壓、高血壓危象、高血壓腦病、老年高血壓臨床特點(diǎn)。3．了解繼發(fā)性高血壓的類(lèi)型。講授目的和要求定義及特點(diǎn)體循環(huán)動(dòng)脈壓（收縮壓或/和舒張壓）升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。常伴有心、腦、腎等重要器官功能改變，為心血管病主要死亡原因之一?！\斷標(biāo)準(zhǔn)：（表1）根據(jù)1999年WHO/ISH,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg10mmHg=1.33kpa表1血壓水平的定義和分類(lèi)（WHO/ISH）

類(lèi)別

收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）理想血壓正常高值血壓

1級(jí)高血壓（“輕度”）2級(jí)高血壓（“中度”）3級(jí)高血壓（“重度”）

單純收縮期高血壓＜120120～139

140～159160～179≥180

≥140

＜8080～89

90～99100～109≥110

＜90流行病學(xué)是最常見(jiàn)的心血管疾病發(fā)病率：患病率高，逐年增加。國(guó)內(nèi)：1959年5.11%1979年7.73%1991年11.88%2002年18.8%（18歲以上成人）是多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素多種有關(guān)發(fā)病因素：性別、年齡（老年>青年）、地區(qū)（北方>南方）、職業(yè)、膳食（食鹽攝入較多）、遺傳、肥胖、吸煙、精神心理因素等。高血壓就在你我身邊我國(guó)高血壓病患者數(shù)量已超2億，每10個(gè)成年人有2個(gè)高血壓。約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。0200040006000800010000120001959年2002年發(fā)病率1979年1991年患病人數(shù)萬(wàn)人14000我國(guó)高血壓的控制率8.1％28.2％44.7％約1.3億27.2％2000－2001年亞洲國(guó)際心血管病合作研究中全國(guó)35－74歲人口的大樣調(diào)查2.9％12.2％26.6％約9400萬(wàn)11.26％1991年再次全國(guó)抽樣調(diào)查(>15歲以上)控制率服藥率知曉率全國(guó)患者患病率我國(guó)廣大的高血壓患者,血壓控制任務(wù)艱巨患病率高(18.8%)死亡率高致殘率高三高國(guó)人對(duì)高血壓病的

認(rèn)知狀況-三高三低知曉率低(30.2%)治療率低(24.7%)控制率低(6.1%)三低高血壓的病因分類(lèi)

高血壓原因尚不完全清楚的血壓升高高血壓病(95%)繼發(fā)性高血壓(5%)由某些疾病引起的血壓升高內(nèi)分泌疾病腎臟疾病原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤各種腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、糖尿病腎病病因遺傳吸煙酗酒肥胖精神緊張過(guò)度攝鹽胰島素抵抗血管緊張素II異常增多高血壓高血壓的病因目前尚未確定，但公認(rèn)血管緊張素II異常增多會(huì)直接導(dǎo)致高血壓發(fā)病機(jī)制（一）機(jī)制：多種血壓的調(diào)節(jié)平均動(dòng)脈壓=心排血量總外周阻力

1.神經(jīng)機(jī)制：過(guò)度緊張、精神刺激腎上腺素、去甲腎上腺素、5－羥色胺、血管加壓素、腦鈉肽交感神經(jīng)活性兒茶酚胺阻力小血管收縮血壓。

發(fā)病機(jī)制（二）2.腎臟機(jī)制：多種因素引起，交感、腎小球微小結(jié)構(gòu)病變、腎臟利鈉功能異常（排鈉↓儲(chǔ)鈉）3.激素機(jī)制（RAAS）

腎素ACE

AGTAIAII（血管收縮，心肌收縮力，水鹽代謝，神經(jīng)作用）4.血管機(jī)制：大動(dòng)脈和小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的變化。內(nèi)皮細(xì)胞功能改變。血管內(nèi)皮功能異常：內(nèi)皮產(chǎn)生舒張因子減少（前列環(huán)素2、內(nèi)皮依賴(lài)舒張因子）及收縮因子增加（內(nèi)皮素、血管收縮因子、血管緊張素II）。血壓高時(shí)血管對(duì)這些物質(zhì)的反應(yīng)發(fā)生改變。5.胰島素抵抗（IR)：高胰島素血癥。發(fā)病機(jī)制(三）

病理

心：心肌肥厚與擴(kuò)大,冠脈粥樣硬化，心力衰竭。腦：腦小A硬化，使A痙攣、栓塞、破裂，產(chǎn)生腦梗塞、出血、水腫。腎：腎小A硬化,腎纖維化萎縮，使腎功能衰竭。視網(wǎng)膜小動(dòng)脈：痙攣、硬化、出血、滲出。高血壓的危害高血壓心臟受損腦血管受損腎臟受損眼睛受損……高血壓與心肌肥厚

心臟負(fù)擔(dān)加重血管緊張素II兒茶酚胺心肌細(xì)胞增生排列紊亂纖維增加心肌肥厚高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚高血壓與心力衰竭由于要長(zhǎng)期泵出高于正常的血壓，心臟會(huì)感到非常疲勞；久而久之，就會(huì)發(fā)生心臟衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡高血壓病與腦卒中

血管狹窄阻塞腦梗塞血管硬化血管瘤腦出血高血壓顱內(nèi)出血高血壓與腎臟的損傷血管緊張素II高血壓腎內(nèi)壓力血管硬化受損腎功能衰竭異常重構(gòu)！高血壓腎臟，表面呈現(xiàn)特征性的顆粒狀。正常腎臟頸動(dòng)脈阻塞臨床表現(xiàn)一、癥狀：起病緩慢，早期多無(wú)癥狀，血壓波動(dòng)，僅血壓。部分病人出現(xiàn)神經(jīng)癥樣群癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、健忘、耳鳴、失睡等。少數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)。二、體征：A2亢進(jìn)，主A區(qū)可有SM（早期），LV肥厚征象。血壓波動(dòng)規(guī)律。四、并發(fā)癥靶器官受損并發(fā)癥腦血管病心力衰竭和冠心病慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層高血壓靶器管損害高血壓靶器管損害高血壓靶器管損害腎動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈硬化致密的腎盂X線影象高血壓靶器管損害診斷

確定血壓水平及其他心血管危險(xiǎn)因素；判定高血壓的病因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓；尋找靶器官損害及相關(guān)臨床情況?！\斷非同日、3次靜息血壓均超過(guò)140/90mmHg即可診斷高血壓。如何測(cè)量血壓：“三同一原則”同一時(shí)間同一狀態(tài)同一側(cè)診室血壓測(cè)量步驟休息至少5分鐘后開(kāi)始選擇定期校準(zhǔn)的血壓計(jì)（電子血壓計(jì)）測(cè)量坐位上臂血壓，上臂應(yīng)置心臟水平連續(xù)測(cè)2次，相隔1-2分鐘首診應(yīng)測(cè)雙側(cè)上臂血壓讀數(shù)高為準(zhǔn)疑有體位性低血壓應(yīng)測(cè)直立位后血壓測(cè)量同時(shí)應(yīng)測(cè)脈率各種血壓測(cè)量方法評(píng)價(jià)診室血壓目前是臨床診斷和分級(jí)的主要依據(jù)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)不僅用于高血壓的診斷評(píng)估，還可用于：1.診斷白大衣高血壓；2.發(fā)現(xiàn)隱蔽高血壓；3.檢查頑固難治性高血壓的原因；4.評(píng)估血壓升高程度、短時(shí)變異和晝夜節(jié)律。家庭監(jiān)測(cè)不僅測(cè)量長(zhǎng)期變異，避免白大衣高血壓，并了解常態(tài)血壓，調(diào)整治療依從性。表3心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層其他危險(xiǎn)因素和疾病史1級(jí)(輕型高血壓)SBP140-159或DBP90-992級(jí)(中型高血壓)SBP160-179或DBP100-1093級(jí)(重型高血壓)SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1—2危險(xiǎn)因素中危中危很高危Ⅲ3個(gè)或以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高危Ⅳ臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危表2影響預(yù)后的因素心血管病的危險(xiǎn)因素

Ⅰ用于危險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因素·高血壓(1—3級(jí))·男＞55歲女＞65歲·吸煙·糖耐量受損或空腹血糖異?！ぱ惓！ぴ绨l(fā)心血管病家族史·腹型肥胖·血同型半胱氨酸升高（>10umol/L）靶器官損害·左室肥厚·頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊·eGFR降低·微量蛋白尿·蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高(1.2—2.0mg/dl)·頸股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s伴臨床疾患心臟疾病·心肌梗死·心絞痛·冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)·充血性心力衰竭腦血管病·缺血性腦卒中·腦出血·一過(guò)性腦缺血發(fā)作腎臟疾病·糖尿病腎病·腎功能衰竭(血漿肌酐≥2.mg/dl)血管疾病·夾層動(dòng)脈瘤·癥狀性動(dòng)脈疾病嚴(yán)重高血壓性視網(wǎng)膜病·出血或滲出·視乳頭水腫糖尿病1、靶器官損害相當(dāng)于以前WHO的二期高血壓2、與高血壓有關(guān)的臨床疾病相當(dāng)于以前WHO的三期高血壓危險(xiǎn)分層意義10年內(nèi)心血管事件發(fā)生率小于15％為低危；15～20％為中危；20～30％為高危；大于30％為很高危。實(shí)驗(yàn)室檢查（一）、一般檢查血、尿常規(guī)、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、眼底改變。眼底改變分級(jí)，keith-Wagener眼底分I級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)II級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈交叉壓迫III級(jí)，眼底出血或棉絮狀滲出IV級(jí)，III級(jí)加視神經(jīng)乳頭水腫

(二）、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

（ABPM）意義：（1）能較可靠地反映日?；顒?dòng)和休息時(shí)血壓波動(dòng)狀態(tài)及靶器官損害程度之間相關(guān)性；（2）鑒別是否為“白大衣”性高血壓；（3）指導(dǎo)和評(píng)價(jià)降壓藥應(yīng)用。ABPM特點(diǎn)：正常血壓顯晝夜變化規(guī)律，即呈雙峰一谷，晝高夜低，目前無(wú)統(tǒng)一的正常參考值，平均白天血壓<135/85mmHg，夜間<120/70mmHg，24小時(shí)平均血壓<130/80mmHg。ABMP結(jié)果根據(jù)程度分為：正常、；輕、中、重度，收縮性、舒張性或混合性?！b別診斷（一）（一）腎性高血壓1．腎實(shí)質(zhì)性高血壓：最常見(jiàn)，主要有慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、紅斑狼瘡性腎炎、腎結(jié)核、多囊腎、腎腫瘤等。病變侵及腎實(shí)質(zhì)引起。2．腎血管性高血壓：常見(jiàn)，青年多見(jiàn)，多發(fā)大動(dòng)脈炎，使腎動(dòng)脈狹窄。檢查：體檢可聞雜音,靜脈腎盂造影、腎動(dòng)脈造影。治療：（1）手術(shù)；（2）經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)首選（PTRA）；（3）藥物※鑒別診斷（二）（二）內(nèi)分泌性高血壓1）嗜鉻細(xì)胞瘤：在腎上腺髓質(zhì)，嗜鉻細(xì)胞陣發(fā)或持續(xù)釋放兒茶酚胺引起陣發(fā)性或持續(xù)地血壓升高。伴多汗、頭痛面色蒼白、心悸。24尿VMA(三甲氧基-4羥基苦杏仁酸），血尿中兒茶酚胺。

2）原發(fā)性酚固酮增多癥（原醛）：腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生引起醛固酮分泌增多，低鉀、低PRA。3）皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）。腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素分泌過(guò)量引起，有滿月臉、多毛等特征性表現(xiàn)，年青人20~40歲，女性多于男性。（三）血管性高血壓：先天性主動(dòng)脈縮窄、動(dòng)脈炎。治療(一）目的：（1）降壓；（2）防止或減輕并發(fā)癥。降低血壓的益處減少腦卒中事件：35%—45%；減少心肌梗死：20%—25%；減少心力衰竭：超過(guò)50%。高血壓1期患者，持續(xù)10年SBP降低12mmHg，可防止每11名治療患者中1名患者的死亡。在合并CVD（心血管疾?。┗騎OD（靶器官損害）時(shí)，可預(yù)防每9名治療患者中1名患者的死亡?！委熢瓌t1．改善生活行為（適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。）2．降壓藥治療對(duì)象3．血壓控制目標(biāo)值（原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平）4．多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制降壓治療的目標(biāo)減少心血管疾病和腎臟疾病的發(fā)生率和死亡率血壓控制目標(biāo)＜140/90mmHg，如耐受可進(jìn)一步降低;合并糖尿病或腎病者，降壓目標(biāo)＜130/80mmHg治療（二）（一）一般治療（非藥物治療）：包括控制體重、低鹽飲食、限制飲酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

※（二）降壓藥治療小劑量開(kāi)始優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化一線降壓藥：五類(lèi)利尿劑；受體阻滯劑；鈣通道阻滯劑（CCB）；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）。利尿劑排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力噻嗪類(lèi)氫氯噻嗪，（雙克，HCT）25mgqd-tidpo副作用：低鉀袢利尿劑：呋塞米（速尿，Lasix）20mgqd-tid保鉀利尿劑：氨苯喋啶50~100mgbid安體舒通20~40mgbid-qid吲噠帕胺2.5mgqd

抑制中樞和周?chē)氖荏w，及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制降壓不良反應(yīng)：心率減慢、乏力有選擇性非選擇性受體阻滯及兼有α阻滯阿替洛爾atenolol（氨酰心安）50~100mgqd美托洛爾metoprolol（美多心安.倍他樂(lè)克betaloc）25~100mgqd-bid比索洛爾卡維洛爾受體阻滯鈣通道阻滯劑（CCB）鈣內(nèi)流血管平滑肌松馳，心肌收縮力二氫吡啶類(lèi)：硝苯地平Nifedipine5~10mgtid副作用大；得高寧片10mgbid.拜新同30mgqd尼群地平、氨氯地平、非洛地平、拉息地平苯烷胺類(lèi)：維拉帕米Verpamil。異搏定（Isoptin）40mgtidIsoptinSR240mgqd硫苯氮卓類(lèi)：地爾硫卓diltaizem30mgqd

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II，適用于伴有心衰，糖尿病左室肥大，心梗。常見(jiàn)副作用：干咳卡托普利，依那普利，雷米普利等血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）適應(yīng)癥與ACEI相同，但無(wú)咳嗽，降壓平穩(wěn)，氯沙坦（科素亞50mgqd）、纈沙坦（代文）80mg/qd。應(yīng)用降壓藥物的共識(shí)降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身利尿劑、β阻滯劑、CCB、ACEI和ARB是幾種主要的降壓藥物，均可作為降壓治療的初始和維持用藥——根據(jù)病人的經(jīng)歷、危險(xiǎn)水平、藥物價(jià)格不同類(lèi)藥物可能有不同的作用、對(duì)特殊人群存在療效差異和副作用的差異為使降壓達(dá)標(biāo)，常須聯(lián)合兩種以上的降壓藥物降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑表4高血壓藥物選擇的指導(dǎo)藥物分類(lèi)強(qiáng)適應(yīng)證可能適應(yīng)證強(qiáng)禁忌證可能禁忌證利尿劑心力衰竭老年人收縮期高血壓糖尿病痛鳳異常脂質(zhì)血癥性旺盛的男性β阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常心力衰竭妊娠糖尿病哮喘和慢性阻塞性肺疾患心臟傳導(dǎo)阻滯1異常脂質(zhì)血癥運(yùn)動(dòng)員和從事重體力活動(dòng)者未梢血管疾病ACE抑制劑心力衰竭左室功能異常心肌梗死后糖尿病腎病

妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄鈣拮抗劑

心絞痛老年人收縮