CTO病變介入治療技巧

介入心臟醫(yī)生的最后挑戰(zhàn)——CTOTheFinalFrontiers

分叉病變小血管病變多支血管及/或彌漫性病變

慢性閉塞性病變(CTO)Multi-vesseldiseasewithCTO當(dāng)前第1頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)CTO病變比率

30%70%PatientswithTotalOcclusionsPatientswithoutTotalOcclusionsSource:CardiacDataResources,TheBLGGroup30%ofpatientshaveoneormoretotalocclusions當(dāng)前第2頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)CTO病變血管再通的理論價(jià)值延長(zhǎng)生命

改善左室功能

增加心肌電活動(dòng)穩(wěn)定性，減少心律失常事件增加以后可能出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈閉塞事件耐受性減少CABG提高生活質(zhì)量當(dāng)前第3頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)開(kāi)通CTO的理由－

生存率結(jié)果2,007ConsecutiveCTOpatientsJune1980–December1999

…distinct10-yearsurvivaladvantageforsuccessfulCTOtreatmentcomparedtofailedCTOtreatment.(73.5%vs65.1%,p=0.001)

Sueroet.al-JACCAugust2001

當(dāng)前第4頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)開(kāi)通CTO的理由－

生存率結(jié)果“Atoneyearfollowup,patientswithsuccessfulPCIofaCTOhadasignificantlybetterclinicaloutcomethanthosewhosePCIwasunsuccessfulOlivari,etal.,JACCMay21,2003At12months,patientswithasuccessfulCTOprocedureexperienced:Lowerincidenceof

cardiacdeathsorMI’s(1.05%vs7.23%,p=0.005)Reducedneedfor

CABG

(2.45%vs15.7%,p<0.0001)Freeof

angina

(88.7%vs75%,p=.0008)當(dāng)前第5頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)開(kāi)通CTO的理由－

CardiacFunctionOutcomes“Longtermpatencyafterrecanalizationofold,chronictotalocclusionsinpatientswithanginapectorisisassociatedwithimprovementinglobalandregionalleftventricularfunctions”Sirnes,P.A,etal.,EuropeanHeartJournal19(2)273-81,

95patientswithrecanalizedCTOLeftventriculogramatbaselineand6.7monthfollowupLVEF

increasedfrom.062to.067(p=.001)Possiblerecoveryofhibernatingmyocardium當(dāng)前第6頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)CTO病變介入治療技巧非CTO病變的介入治療成功率:>95%CTO病變的介入治療成功率:大約60%Themajordeterminantofsuccessispassageoftheguidewireacrossthelesion?。。‘?dāng)前第7頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)CTO病變介入治療技巧常見(jiàn)的失敗原因容易成功病變（病例）的選擇器械的選擇方法的選擇何時(shí)應(yīng)該停止手術(shù)藥物支架的效果并發(fā)癥的處理當(dāng)前第8頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)CTO操作常見(jiàn)的失敗原因?qū)Ыz不能通過(guò)（85%）包括不能穿透閉塞近端/遠(yuǎn)端纖維帽，進(jìn)入假腔，或穿孔球囊不能通過(guò)（10％）不能擴(kuò)張病變（5％）當(dāng)前第9頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)CTO病變介入治療技巧常見(jiàn)的失敗原因容易成功病變（病例）的選擇器械的選擇方法的選擇何時(shí)應(yīng)該停止手術(shù)藥物支架的效果并發(fā)癥的處理當(dāng)前第10頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)CTO病變介入治療成功／失敗的預(yù)測(cè)因素閉塞時(shí)間>3個(gè)月—對(duì)成功不利閉塞段血管長(zhǎng)度>15mm—對(duì)成功不利閉塞近端管狀或鼠尾狀VS齊頭狀—齊頭狀使導(dǎo)絲側(cè)滑—對(duì)成功不利血管閉塞處存在側(cè)支血管—對(duì)成功不利橋側(cè)支血管的形成—對(duì)成功不利當(dāng)前第11頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)利于或不利于成功的CTO病變特征當(dāng)前第12頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)逆向造影顯示閉塞遠(yuǎn)端顯影良好

－易成功↙當(dāng)前第13頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)LAD閉塞處發(fā)出對(duì)角支－不易成功↙對(duì)角支↗LAD當(dāng)前第14頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)閉塞的右冠發(fā)自左冠，側(cè)支循環(huán)良好

－易成功閉塞段←當(dāng)前第15頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)CTO近端重度扭曲并分叉

－不易成功↖↖←↗閉塞處分支嚴(yán)重扭曲←閉塞處當(dāng)前第16頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)LAD閉塞處發(fā)出對(duì)角支

－不易成功當(dāng)前第17頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)LAD閉塞處發(fā)出對(duì)角支

－不易成功↖→對(duì)角支LAD側(cè)支循環(huán)→LAD閉塞處當(dāng)前第18頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)右冠閉塞處不確切

－不易成功←分支→→→主干閉塞處？當(dāng)前第19頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)LAD閉塞側(cè)支循環(huán)良好

－易成功↖前降支側(cè)支循環(huán)顯影當(dāng)前第20頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)閉塞段呈鼠尾狀

－易成功→當(dāng)前第21頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)閉塞段長(zhǎng)，橋側(cè)支血管形成

－不易成功→橋側(cè)支血管當(dāng)前第22頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)功能性閉塞

－易成功→功能性閉塞段當(dāng)前第23頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)OM支功能性閉塞

－易成功→當(dāng)前第24頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)橋側(cè)支血管形成—不易成功←當(dāng)前第25頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)橋側(cè)支血管的存在使導(dǎo)絲可能進(jìn)入多條孔道—不易成功Neochannelscanleadthroughthestenosisorcanconnectwithvasa-vasorum.Connectionswithvasa-vasorummorelikelyresultinsub-intimaldissectionorwireexit當(dāng)前第26頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)對(duì)病變的了解不全面或技術(shù)沒(méi)有完全掌握就可能給患者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)CTO病變介入治療技巧常見(jiàn)的失敗原因容易成功病變（病例）的選擇器械的選擇方法的選擇何時(shí)應(yīng)該停止手術(shù)藥物支架的效果并發(fā)癥的處理當(dāng)前第28頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)Amplatz指引導(dǎo)管增加支撐力，利于球囊通過(guò)閉塞段Amplatz(AL1.0)JR4.0指引導(dǎo)管時(shí)1.5mm球囊不能通過(guò)當(dāng)前第29頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)閉塞的右冠發(fā)自左冠當(dāng)前第30頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)指引導(dǎo)管的選擇—6FEBU3.5

導(dǎo)絲的選擇—親水涂層的PT2LS

1.5*15mmOverTheWire球囊EBU3.5PT2LS1.5mmOverTheWire球囊當(dāng)前第31頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)

前降支開(kāi)口處閉塞導(dǎo)絲的選擇↘↗LAD閉塞處LCX當(dāng)前第32頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)導(dǎo)絲的選擇：纏繞硬導(dǎo)絲Hydrophilic(slippery)wiretiphasdifficultyengagingentrypointdimpleLowlubricity(springcoil)wireTipcanmoreeasilyengageentrypointdimple當(dāng)前第33頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)強(qiáng)支撐力指引導(dǎo)管—6FEBU3.5

前降支開(kāi)口處閉塞導(dǎo)絲的選擇：CROSS-IT200EBU3.5CROSS-IT200當(dāng)前第34頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)SecondandThirdGenerationWiresHydrophylicChoice-PT(BSC)PTSeriesStiffSpringMiracleBros(Abbott)Cross-It(Guidant)StiffHydrophylicShinobi(Cordis)PTInterm.(BSC)當(dāng)前第35頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)CTO介入治療器械決定操作是否成功當(dāng)前第36頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)CTO病變介入治療技巧常見(jiàn)的失敗原因容易成功病變（病例）的選擇器械的選擇方法的選擇何時(shí)應(yīng)該停止手術(shù)藥物支架的效果并發(fā)癥的處理當(dāng)前第37頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)對(duì)側(cè)造影能夠顯示導(dǎo)絲是否在血管真腔↖↑當(dāng)前第38頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)當(dāng)?shù)谝桓鶎?dǎo)絲進(jìn)入夾層時(shí)：平行導(dǎo)絲技術(shù)當(dāng)前第39頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)平行導(dǎo)絲技術(shù)導(dǎo)絲在血管腔外←當(dāng)前第40頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)平行導(dǎo)絲技術(shù)←第二根導(dǎo)絲進(jìn)入真腔當(dāng)前第41頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)2006-08-27北京首都機(jī)場(chǎng)平行導(dǎo)絲技術(shù)要求的技巧遠(yuǎn)端管腔顯影良好避免兩條導(dǎo)絲纏繞建議使用頭部性能好的導(dǎo)絲當(dāng)前第42頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)逆向?qū)Ыz法當(dāng)前第43頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)逆向?qū)Ыz法當(dāng)前第44頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)逆向?qū)Ыz法球囊←←PT2-MS導(dǎo)絲（經(jīng)左冠）→BMW（經(jīng)右冠）當(dāng)前第45頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)閉塞的LAD嚴(yán)重成角

－誰(shuí)能進(jìn)入前降支？←→對(duì)角支前降支當(dāng)前第46頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)驗(yàn)證導(dǎo)絲是否在閉塞遠(yuǎn)端管腔內(nèi)的方法：

造影時(shí)回撤球囊可顯示閉塞遠(yuǎn)端血管當(dāng)前第47頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)閉塞病變時(shí)應(yīng)用OTW球囊進(jìn)行錨定示意圖當(dāng)前第48頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)閉塞病變擴(kuò)張邊支開(kāi)口技術(shù)

當(dāng)前第49頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)球囊堵塞邊支開(kāi)口Ifguidewireconsistentlygoesintothesidebranch-useacompliantballoonatlowpressuretobetterdirectguidewire當(dāng)前第50頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)導(dǎo)絲通過(guò)CTO病變當(dāng)前第51頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)CTO病變介入治療技巧常見(jiàn)的失敗原因容易成功病變（病例）的選擇器械的選擇方法的選擇何時(shí)應(yīng)該停止手術(shù)藥物支架的效果并發(fā)癥的處理當(dāng)前第52頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)堅(jiān)持、堅(jiān)持、再堅(jiān)持?。?！但下列情況時(shí)STOP出現(xiàn)并發(fā)癥（大或?。┰煊皠┯昧窟^(guò)多（500－1000CC）曝光時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（60min）手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（2-3小時(shí))當(dāng)前第53頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)CTO病變介入治療技巧常見(jiàn)的失敗原因容易成功病變（病例）的選擇器械的選擇方法的選擇何時(shí)應(yīng)該停止手術(shù)藥物支架的效果并發(fā)癥的處理當(dāng)前第54頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)WISDOM注冊(cè)研究:Objective

Toevaluatethe12-monthoutcomeof“realworld”interventionsusingthepaclitaxel-elutingTAXUSSRExpressstentinhigh-riskpatientandlesionsubgroupsDiabeticsPatientswithacutecoronarysyndromsTotalocclusionsLongerlesionsSmallervessels當(dāng)前第55頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)AimofthePRISONIIStudyTocomparetheimmediateandlong-termangiographicandclinicalresultsofBMS(BxVelocity?)implantationwithSirolimus-elutingStent(CYPHER?)implantationforthetreatmentofCTO

當(dāng)前第56頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)6-monthClinicalFollow-upClinicalEvent(%)204P<0.001248228194320P=0.003P=0.009P=0.001P=NSP=NS0當(dāng)前第57頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)P<0.0001P<0.00014136117%73%81%6MonthAngiographicBinaryRestenosis

RelativeRiskReduction當(dāng)前第58頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)6-monthAngiographicFollow-up

BinaryRestenosis(>50%)Note:*Stentedsegmentincludingproximalanddistal5mm4111367134*p<0.0001p<0.001p<0.04%當(dāng)前第59頁(yè)\共有69頁(yè)\編于星期二\22點(diǎn)(Stent)ThrombosisinTarget