冠脈搭橋手術(shù)方式

優(yōu)選冠脈搭橋手術(shù)方式當(dāng)前第1頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第2頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)介紹內(nèi)容冠心病流行病學(xué)冠脈搭橋定義冠脈搭橋特點(diǎn)及適宜人群冠脈搭橋利弊冠脈搭橋手術(shù)方法心臟搭橋手術(shù)后注意事項(xiàng)當(dāng)前第3頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)冠心病成為人類健康的第一殺手發(fā)病率逐年提高并呈現(xiàn)年輕化趨勢當(dāng)前第4頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)常見治療方法口服藥物內(nèi)科射頻消融PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠脈搭橋：不停跳搭橋（雜交技術(shù)大搭橋）停跳搭橋PCI當(dāng)前第5頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)乳內(nèi)動(dòng)脈作為移植血管行冠狀動(dòng)脈左前降支搭橋是冠心病外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療技術(shù)根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：乳內(nèi)動(dòng)脈橋的5年通暢率為96%，

10年通暢率為93%。

當(dāng)前第6頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)冠心病常見檢查

輔助檢查：心電圖：心絞痛時(shí)ST段壓低、T波低平，心肌梗死時(shí)表現(xiàn)為壞死性Q波、損傷性ST段和缺血性T波改變。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白、腦鈉肽、血沉、同工酶的活性超聲心動(dòng)圖：冠狀動(dòng)脈、心肌、心腔結(jié)構(gòu)以及血管、心臟的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)提供定性、半定量或定量評(píng)價(jià)冠脈造影：粥樣硬化的部位、血管狹窄程度和狹窄遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈血流通暢情況。當(dāng)前第7頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)冠脈搭橋定義俗稱心臟搭橋術(shù)，是在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過狹中位而到達(dá)遠(yuǎn)端，多呈節(jié)段性分布，主要位于冠狀動(dòng)脈的近中段，遠(yuǎn)段大多正常。當(dāng)前第8頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈系統(tǒng):為心臟自身的肌肉組織提供所需的氧氣和養(yǎng)料若冠狀血管粥樣硬化造成管腔狹窄或閉塞：就會(huì)導(dǎo)致這段冠狀動(dòng)脈供應(yīng)的心肌缺血，嚴(yán)重的發(fā)生心肌梗死當(dāng)前第9頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈三支病變

指右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈前降支、和回旋支都大于或等于50%的狹窄當(dāng)前第10頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)心臟搭橋手術(shù)方法心臟不停跳搭橋手術(shù)將微創(chuàng)（小切口）、非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植：(MI-OPCABG)非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)---OPCABG心臟停跳搭橋手術(shù)體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)---CABG當(dāng)前第11頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)搭橋手術(shù)所用的材料病人本身的血管胸闊內(nèi)動(dòng)脈（乳內(nèi)動(dòng)脈）下肢的大隱靜脈或者血管替代品將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分到達(dá)缺血的部位改善心肌血液供應(yīng)進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能提高患者生活質(zhì)量及延長壽命的目的當(dāng)前第12頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)這種手術(shù)稱為“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”是在充滿動(dòng)脈血的主動(dòng)脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑因此，有人形象地將其稱為在心臟上架起了“橋梁”，俗稱“搭橋術(shù)”當(dāng)前第13頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)心臟搭橋手術(shù)方法將小腿或大腿上的大隱靜脈取出一端與冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端吻合，一端與升主動(dòng)脈吻合也可同時(shí)在一根靜脈上開幾個(gè)側(cè)孔分別與幾支冠狀動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合這就是所謂的序貫搭橋或蛇形橋當(dāng)前第14頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)動(dòng)、靜脈搭橋手術(shù)對(duì)比

適用人群大隱靜脈搭橋：手術(shù)損傷小些，簡單一些，但遠(yuǎn)期效果比動(dòng)脈搭橋差些，因此適用于年齡大的病人。動(dòng)脈搭橋：損傷大，技術(shù)要求高，手術(shù)更難，但遠(yuǎn)期效果較大隱靜脈好，適用于年輕病人。一般情況下，80歲以上老人可單獨(dú)使用大隱靜脈搭橋，55歲以下可考慮全用動(dòng)脈搭橋，其他年齡可用一根乳內(nèi)動(dòng)脈加上大隱靜脈。（年齡大：V;年輕：A)手術(shù)通常在全身麻醉低溫、體外循環(huán)、心臟停止跳動(dòng)的情況下進(jìn)行，一般需要2-3小時(shí)。簡單的病例也不用體外循環(huán)，在心臟跳動(dòng)的情況下手術(shù)。

當(dāng)前第15頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)不用體外循環(huán)，避免了因心肌缺血導(dǎo)致的再灌注損傷，使得心外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)降低創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，能有效地減少各種并發(fā)癥，如術(shù)后心肌梗死、心律失常發(fā)生率明顯下降等擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥，使一些伴有其他疾病的高齡冠心病患者同時(shí)也能接受不停跳冠心搭橋術(shù)。同時(shí)與傳統(tǒng)的停跳的冠心搭橋術(shù)相比，患者住院時(shí)間縮短，同時(shí)也減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

心臟不停跳搭橋的特點(diǎn)當(dāng)前第16頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)左主干病變左主干加三支病變急性心肌梗死6~8小時(shí)內(nèi)，血管解剖適合接收冠脈搭橋術(shù)心肌梗死出現(xiàn)乳頭肌斷裂、心室游離壁決裂等并發(fā)癥急性心肌梗死出現(xiàn)頑固性心律失常，積極內(nèi)科醫(yī)療無效，血管解剖適合接收冠脈搭橋術(shù)

心臟不停跳搭橋適宜人群（）當(dāng)前第17頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)PCI診斷或醫(yī)療出現(xiàn)夾層、心臟或血管決裂、心包填塞等擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(心臟搭橋手術(shù))的適應(yīng)癥累及左前降近端的大多數(shù)雙支和三支血管病變合并有意義的瓣膜病、室壁瘤等病變合并有糖尿病的多支血管病變慢性完整閉塞的部分單支和雙支病變心臟不停跳搭橋適宜人群（）當(dāng)前第18頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)心臟停跳搭橋特點(diǎn)需要體外循環(huán)創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥多高齡冠心病患者不能接受停跳冠心搭橋術(shù)患者住院時(shí)間較長，同時(shí)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較高當(dāng)前第19頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)心臟停跳搭橋適宜人群

左主干病變：按照國內(nèi)外的指南，外科手術(shù)是左主干病變的首選。因?yàn)樽笾鞲梢坏┌l(fā)生堵塞或再狹窄，可能會(huì)致命。為了縮小風(fēng)險(xiǎn)，最好選擇搭橋。

三支病變：病變血管較多，如果選擇介入治療，要放很多支架，這會(huì)使再狹窄、發(fā)生血栓的幾率大大增高。而且，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重。

伴有心功能不全：這類患者需要完全性的血運(yùn)重建以促進(jìn)缺血心肌的恢復(fù)，介入很難做到。

當(dāng)前第20頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)

伴有糖尿病的患者：普通支架對(duì)糖尿病患者的再狹窄率較高，而藥物支架問世時(shí)間較短，還沒有明確證據(jù)表明介入治療會(huì)比搭橋有更好的療效。

冠心病心肌梗死后并發(fā)癥患者：心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全等都必須選擇外科搭橋手術(shù)治療。

由于支架需要患者服用抗血小板藥物，對(duì)此藥物過敏的患者也應(yīng)考慮搭橋手術(shù)。然而，如果患者有呼吸系統(tǒng)的疾病，接受全面麻醉可能會(huì)有危險(xiǎn)，不適合接受常規(guī)體外循環(huán)搭橋，而應(yīng)選擇介入治療。

心臟停跳搭橋適宜人群（當(dāng)前第21頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)支架介入治療優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)：只需局部麻醉，只要在大腿股動(dòng)脈穿刺即可再狹窄：易發(fā)生再狹窄的高危人群是指有糖尿病、小血管（血管內(nèi)直徑小于等于2.5毫米）、長段狹窄及血管開口、分叉地方狹窄的人搭橋介入治療優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：需要全身麻醉，氣管插管，體外循環(huán)，手術(shù)時(shí)間長，住院時(shí)間長心臟支架、搭橋利弊當(dāng)前第22頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)冠脈搭橋手術(shù)用物準(zhǔn)備體外器械體外零件搭橋器械體外電鋸一次性用物：抗菌護(hù)皮膜魯米爾除顫器冠脈分流栓阻斷帶銀夾6/07/0滑線固定器

CO2吹管自體血回輸補(bǔ)片(氈片）抗負(fù)壓管胸腔引流管當(dāng)前第23頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)手術(shù)步驟消毒；常規(guī)開胸手術(shù)消毒，加雙下肢消毒。鋪單下組取大隱靜脈上組取乳內(nèi)動(dòng)脈當(dāng)前第24頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)正中劈開胸骨，先取乳內(nèi)動(dòng)脈，另一組人同時(shí)取大隱靜脈當(dāng)前第25頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)打開心包，心表探查，確定靶血管的位置利用性能良好的胸骨牽開器和心表固定器固定待吻合的血管，盡可能降低吻合局部心臟跳動(dòng)幅度。當(dāng)前第26頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)根據(jù)此病人情況做三個(gè)吻合口乳內(nèi)動(dòng)脈——左前降支大隱靜脈——回旋支大隱靜脈——右冠支當(dāng)前第27頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈與乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行吻合先行前降支與乳內(nèi)動(dòng)脈用7/0滑線做端側(cè)吻合當(dāng)前第28頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)修剪取下的大隱靜脈，用針管檢查大隱靜脈質(zhì)量，有無漏水當(dāng)前第29頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)將大隱靜脈與冠狀動(dòng)脈用7/0滑線行端側(cè)吻合當(dāng)前第30頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)打孔器用打孔器打洞升主動(dòng)脈吻合口的形成當(dāng)前第31頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第32頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)血管橋吻合完畢徹底止血放置縱隔，心包引流管與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)物品無誤后逐層關(guān)胸當(dāng)前第33頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)手術(shù)關(guān)注點(diǎn)要提前備好除顫儀，隨時(shí)準(zhǔn)備體外循環(huán)（磷酸肌酸鈉）要備好溫肝素鹽水，避免對(duì)心臟的冷激開胸手術(shù)器械與