PICC置管術(shù)及護(hù)理課件

PICC置管術(shù)的開展機(jī)制穿刺方法相關(guān)護(hù)理常見問題解決內(nèi)容PICC使用歷史及現(xiàn)狀

全球于20世紀(jì)80年代開始用于臨床,90年代后期在我國開展。

PICC簡介PICC是一種經(jīng)過外周靜脈插入到中心靜脈的導(dǎo)管，它簡化了中心靜脈穿刺的過程和降低了中心靜脈穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，延長了導(dǎo)管的留置時(shí)間。PICC的優(yōu)勢相對(duì)其他靜脈導(dǎo)管，留置時(shí)間更長操作更簡便,成功率更高相對(duì)于CVC穿刺的并發(fā)癥更少感染的風(fēng)險(xiǎn)更小醫(yī)療費(fèi)用更節(jié)省病人更舒適PICC適應(yīng)癥頸、胸部手術(shù)的病人需要間斷的、不規(guī)則的液體治療需要中、長期保持靜脈通道的病人需要經(jīng)常測量中心靜脈壓力的病人需要輸入高滲、刺激性藥物的病人放置中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)較高或失敗時(shí)；病人無法入院接受必要的靜脈輸液治療PICC禁忌癥

嚴(yán)重出血性疾病有靜脈血栓形成史有血管外科史或外傷外周靜脈不能確認(rèn)穿刺部位或附近組織有感染、蜂窩組織炎、燒傷等情況準(zhǔn)備放置導(dǎo)管的上肢情況不理想，如肌肉攣縮ARROWPICC導(dǎo)管結(jié)構(gòu)蘭色柔軟尖端厘米刻度無菌保護(hù)套水止卡片透明延長管固定翼聚脲胺酯管身ARROWPICC的優(yōu)點(diǎn)專利的蘭色柔軟尖端聚脲氨酯管身帶有透明延長管及水止卡片可撕開無菌保護(hù)套X-線增強(qiáng)管身設(shè)計(jì)提供3Fr、4Fr和5Fr規(guī)格的產(chǎn)品。操作過程－術(shù)前

衡量病人患者教育醫(yī)囑及知情同意書

穿刺點(diǎn)的選擇測量及記錄器械準(zhǔn)備醫(yī)囑：應(yīng)包括x射線檢查知情通知書操作過程－術(shù)前穿刺點(diǎn)的選擇貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈操作過程－術(shù)前穿刺點(diǎn)首選右側(cè)首選貴要靜脈---管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直位置深。次選靜脈-------肘正中靜脈末選頭靜脈-----表淺、暴露良好，有分支，靜脈瓣相對(duì)較多操作過程－術(shù)前Basilic（貴要）靜脈：優(yōu)點(diǎn)：1.上臂最粗最直的通路；2.上臂與身體成90度角時(shí)，更容易穿刺。缺點(diǎn)：1.位置遠(yuǎn)離中線，使插入和護(hù)理困難；2.只有很短的一段血管能夠觸摸到。操作過程－術(shù)前Mediancubital（前臂正中）靜脈：優(yōu)點(diǎn)：1.易于穿刺和護(hù)理；2.是肘窩部最突出的血管。缺點(diǎn)：1.不同病人之間解剖差異較大；2.由于靜脈瓣的存在，放置導(dǎo)管有一定難度。操作過程－術(shù)前Cephalic（頭）靜脈：優(yōu)點(diǎn)：1.易于穿刺放置和護(hù)理；2.容易觸摸和定位。缺點(diǎn)：1.血管較細(xì)且扭曲；2.匯入上腔靜脈時(shí)呈一定的角度，可能導(dǎo)致導(dǎo)管推進(jìn)困難。3.在前臂以下血管腔比較狹窄。操作過程－術(shù)前導(dǎo)管留置長度的測量

導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈遠(yuǎn)離右心房的外1/3處，并與上腔靜脈壁平行。

操作過程－術(shù)前

正確的導(dǎo)管尖端位置：

體表投影：右側(cè)第三肋水平操作過程－術(shù)前測量方法

將上肢從軀干部向外展大約90度角。從穿刺部位開始，沿著準(zhǔn)備通過導(dǎo)管的靜脈測量距離。

兩個(gè)有用的數(shù)字:應(yīng)放置導(dǎo)管長度穿刺點(diǎn)至肩部長度操作過程－術(shù)前測量并記錄上臂周長（評(píng)估的一部分）取上臂正中測量每次測量取同一部位操作過程－術(shù)前PICC穿刺過程體位（外展90或45度）綁止血帶,挑選穿刺點(diǎn)消毒（穿刺點(diǎn)周圍10厘米范圍）拆包裝,帶手套鋪巾檢查包內(nèi)物,排氣PICC穿刺過程

穿刺并放置可撕裂鞘

回血后放松止血帶

見回血繼續(xù)平行推進(jìn)1~1.5cm移去穿刺針警告：穿刺針拔出后不要再次放回鞘內(nèi)，以免切斷鞘管形成栓塞！PICC穿刺過程

放置導(dǎo)管推送PICC導(dǎo)管進(jìn)入可撕裂鞘,安全保護(hù)套可自行剝離。注意:當(dāng)導(dǎo)管尖端大約到達(dá)肩部部位時(shí)，讓病人把頭轉(zhuǎn)向插管的上肢方向，并將下顎貼在肩部,以降低導(dǎo)管尖端誤入頸內(nèi)靜脈的可能性。

PICC穿刺過程

去除可撕裂鞘到達(dá)預(yù)定的插管長度之前5厘米處，停止插管。

鞘管退出穿刺點(diǎn)。

可撕裂鞘全部撕裂離開PICC導(dǎo)管。PICC穿刺過程

推進(jìn)導(dǎo)管到預(yù)定的留置位置留置位置討論:導(dǎo)管異位會(huì)使PICC留置時(shí)間短，易發(fā)生靜脈炎未到達(dá)上腔靜脈,血管腔徑偏小,血流速度偏小,容易形成血栓

PICC穿刺過程檢查回血（撤鋼絲,4F）沖管封管PICC穿刺過程導(dǎo)管固定PICC穿刺過程

敷貼固定蝶形固定翼StatLock導(dǎo)管夾及固定器外露導(dǎo)管S或U形固定PICC穿刺過程術(shù)后觀察做X-RAY檢查，以確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。術(shù)后觀察和記錄的項(xiàng)目局部滲血情況穿刺部位有無過敏、紅腫導(dǎo)管外露長度上臂周徑PICC護(hù)理

PICC

護(hù)理

沖管封管更換敷料更換肝素帽血樣采集PICC護(hù)理－－沖洗目的：保持導(dǎo)管通暢每次通過PICC導(dǎo)管輸液、輸血或TPN治療后每次通過PICC導(dǎo)管采血后治療間歇期，每周至少?zèng)_管一次警告5ml及以下注射器PICC護(hù)理－－沖洗沖洗液的選擇建議采用0.9%的生理鹽水“脈沖式”沖洗管腔

由于ARROWPICC導(dǎo)管采用了聚脲氨酯材料作為管身，有更良好的耐壓表現(xiàn)，因此可以使用便攜式電子或機(jī)械輸液泵（鎮(zhèn)痛泵）加壓輸液，以獲得更大的流量。注意：使用輸液泵時(shí)，泵的最大壓力不能超過PICC導(dǎo)管的耐壓范圍，對(duì)于ARROW導(dǎo)管而言，即不能超過50psi。PICC護(hù)理－－沖洗PICC護(hù)理－－沖洗生理鹽水用量：－常規(guī)輸液、用藥后10ml－輸血或血制品后20ml－TPN（全胃腸外營養(yǎng)）后20ml－輸脂肪乳劑后20ml－血樣采集20ml－使用化療藥物以后100mlPICC護(hù)理－－封管目的：－防止導(dǎo)管內(nèi)栓塞和血栓形成封管液的選擇：－建議使用100單位/毫升的肝素生理鹽水2ml“正壓”封管。PICC護(hù)理－－更換肝素帽目的：預(yù)防感染

每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí)采集血樣后術(shù)后加壓包扎24小時(shí)，并做X-RAY檢查術(shù)后24小時(shí)內(nèi)因滲血較多，應(yīng)更換敷料一次如局部滲血多時(shí)，可用無菌干棉簽蘸取去甲腎上腺素按壓針眼片刻(約5分鐘)碘酒、酒精盡量不要觸及PICC軟管，以防PICC導(dǎo)管老化。PICC護(hù)理－－更換敷料PICC護(hù)理－－更換敷料目的：預(yù)防感染每周兩次敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換PICC護(hù)理－－更換敷料拆除原有敷料(自下向上)檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出、記錄戴手套用碘伏消毒皮膚三次貼好新的貼膜PICC護(hù)理－－血樣采集停止經(jīng)由此導(dǎo)管的一切輸液沖管把10ml空注射器抽足3ml血液，棄置用新的空注射器取足量血標(biāo)本用備用的20ml生理鹽水沖管封管去除敷料局部加熱20-30分鐘沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管在丟棄導(dǎo)管前，要測量和觀察導(dǎo)管確定導(dǎo)管全部都被拔出了覆蓋穿刺點(diǎn)記錄

警告：勿使用暴力PICC導(dǎo)管的拔除PICC的常見問題導(dǎo)管置入困難穿刺點(diǎn)滲血穿刺點(diǎn)紅腫PICC導(dǎo)管脫出機(jī)械性靜脈炎堵管輸液時(shí)疼痛1、當(dāng)PICC導(dǎo)管置入困難時(shí)常見的原因處理辦法靜脈痙攣手握溫度較高的物品，病人放松靜脈瓣阻礙沖洗導(dǎo)管，調(diào)整臂部位置導(dǎo)管進(jìn)入錯(cuò)誤位置將導(dǎo)管拔回一點(diǎn)，重新放置止血帶未松開確認(rèn)止血帶已松開穿刺鞘與體表夾角過大正確放置穿刺鞘的位置PICC的常見問題2、穿刺點(diǎn)滲血PICC的常見問題穿刺后24~48小時(shí)內(nèi)有少量出血是正?，F(xiàn)象。第一個(gè)24小時(shí)壓力敷裹；去甲腎上腺素按壓穿刺點(diǎn)；勤換敷料；檢查出、凝血時(shí)間。3、PICC導(dǎo)管脫出放射科確定導(dǎo)管位置小部分脫出：消毒后重新固定，更換敷料。大部分脫出：全部脫出：

警告：導(dǎo)管脫出的部分不能重新置入體內(nèi)！拔除導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)包扎PICC的常見問題4、穿刺點(diǎn)紅腫PICC的常見問題酌情交替冷熱敷20分鐘，每天4次臂部輕微活動(dòng)促進(jìn)遠(yuǎn)端組織液回流5、機(jī)械性靜脈炎原因分析處理：冷熱敷抬高患肢金黃散調(diào)蜜預(yù)防：導(dǎo)管要與血管匹配緩慢輕柔置管穩(wěn)妥固定患者教育PICC的常見問題重要的血管

長度 管徑

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上腔靜脈 7cm 20mm

無名靜脈 2.5cm 19mm

鎖骨下靜脈 6cm 19mm

腋靜脈13cm 16mm

貴要靜脈24cm 8mm

頭靜脈38cm 6mm

肘正中靜脈6cm 6mm在不影響流量的情況下,選擇較細(xì)的導(dǎo)管能夠增加病人舒適度、減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率、延長導(dǎo)管使用時(shí)間6、堵管（凝塊形成/纖維蛋白鞘）首選溶栓尿激酶：5000u/ml1ml保留30分鐘左右負(fù)壓技術(shù)三通管一只10ml注射器(尿激酶)一制10ml注射器PICC的常見問題7、注射/輸液時(shí)疼痛PICC的常見問題可能的原因?qū)Ч芪恢缅e(cuò)誤導(dǎo)管尖端形成靜脈血栓導(dǎo)管泄漏處理立即停止輸液胸部X光或造影檢查，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置檢查是否有靜脈炎、血栓形成等情況ARROWPICC規(guī)格及參數(shù)DESCRIPTIONLUMENSPRIMINGVOL(CC)AFLOWRATE(CC/HR)PUMPFLOWRATE(CC/HR)5Fr(16Ga.)50cm2

0.3/0.4

575/160

3000/12005Fr(16Ga.)50cm1

0.7

1750

4Fr(18Ga.)55cm(簡)1

0.5

850

37004Fr(18Ga.)55cm(豪華)1

0.5

850

37003Fr(20Ga.)55cm1

0.3

90

600競爭品牌BARDB.DB.Braun益心達(dá)ARROWPICC的優(yōu)點(diǎn)新型低阻力可撕裂鞘：與傳統(tǒng)可撕裂鞘（右）相比，新型可撕裂鞘的尖部（左）更薄，使穿刺時(shí)用力減少30%，對(duì)血管壁的損傷更小。新型后斜面式穿刺針：與傳統(tǒng)穿刺針（左）相比，新型后斜面式穿刺針的針尖（右）更尖銳，穿刺時(shí)用力減少28%，對(duì)血管壁的損傷更小。聚脲氨酯與硅膠材質(zhì)的對(duì)比聚脲氨酯（Poly-Urethane）硅膠（Silicone）優(yōu)點(diǎn)良好的生物相容性，不易形成血栓優(yōu)秀的材料強(qiáng)度，不易被拉斷，反復(fù)操作不易折斷輸液壓力高，適用范圍廣外徑小，內(nèi)腔大，流量更高不容易打折材料不易老化，耐用性更好有比PU材質(zhì)更好的生物相容性表面更光滑柔軟而且順應(yīng)性好對(duì)大部分醫(yī)用