婦產(chǎn)異位妊娠課件

婦產(chǎn)異位妊娠課件第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五異位妊娠(EctopicPregnancy,EP)

定義：指受精卵著床于子宮體腔外部位的妊娠。又稱宮外孕（extrauterinepregnancy)。發(fā)病率：明顯上升。

1：56～1：93第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五排卵、早期胚發(fā)生及其與女性生殖道關系模式圖子宮內膜子宮肌層子宮外膜卵巢發(fā)育中的卵泡闊韌帶①受精②受精卵進行卵裂并逐漸向子宮運行④胚泡開始脫離透明帶⑤

胚泡與子宮內膜接觸準備植入③

桑椹胚進入子宮輸卵管壺腹部卵泡破裂排卵輸卵管子宮第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五異位妊娠的幾種類型輸卵管妊娠95％壺腹部（60％）峽部（25％）卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠闊韌帶妊娠子宮殘角妊娠第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

1.慢性輸卵管炎

慢性輸卵管黏膜炎；輸卵管周圍炎；管腔狹窄，功能受損。

2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常一．輸卵管妊娠的病因第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五3.避孕失?。篒UD、輸卵管絕育術后再通4.受精卵游走5.輔助生殖技術

6.其他肌瘤卵巢腫瘤輸卵管成形術后

第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

二.異位妊娠的病理生理

第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

1.輸卵管變化

第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五2.子宮變化

子宮變軟、增大。子宮內膜呈蛻膜反應，真蛻膜形成；或出現(xiàn)A-S反應，內膜腺體增大，腺細胞排列成團，突入腺腔、折迭、泡抹狀、漿內含空泡，核深染，有分裂相，3%-68%異位妊娠具有此種表現(xiàn)。第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

3.轉歸結局

①輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubalabortion)第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五②

輸卵管妊娠破裂(tubalrupture)第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

③繼發(fā)性腹腔妊娠

（secondaryabdominalpregnancy)④陳舊性宮外孕

胚胎死亡，機化第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五三.診斷

病史臨床表現(xiàn)

癥狀體征3.輔助檢查第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五1.病史

慢性盆腔炎人工流產(chǎn)

STD

盆腔手術史

IUD

輔助生殖史第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五2.臨床表現(xiàn)癥狀

1.停經(jīng)史一般病人均有6~8周停經(jīng)史

2.腹痛多樣；多突然發(fā)作，呈持續(xù)性、撕裂樣痛，伴有肛門墜痛。

3.陰道流血

4.暈厥與休克出血與陰道流血量不成比例

5.盆腔塊物

第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五體征

1.一般狀況：貧血貌，血壓下降、休克。

2.腹部檢查：肌緊張，壓痛、反跳痛；移動性濁音。

3.婦科檢查：陰道后穹隆飽滿，宮頸舉痛、搖擺痛，附件區(qū)壓痛。

第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五（1）妊娠試驗尿血β-hCG

卵子受精第6天即分泌hCG，受精第7-8天血中即可測出，受精第10天即著床2-3天后，放免法可測出β-hCG。3.輔助檢查第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五異位妊娠時hCG表現(xiàn)有兩個特點：

1.hCG值較宮內早孕低。一般不超過6500mIU/ml（1000ng/ml）。2.hCG倍增時間延長。宮內早孕hCG倍增時間為1.4-1.9天（孕23-35天為1.6天；孕35-42天為2.0天；43-49天為2.5天）。而宮外孕可能大于3天，或不增、或反而下降由于其受精卵在宮外，不能形成完好的蛻膜反應，以抵抗滋養(yǎng)細胞的侵蝕，滋養(yǎng)細胞發(fā)育不良，合體滋養(yǎng)細胞合成hCG減少。第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五（2）超聲檢查

1.宮內無妊娠囊；2.子宮旁一側可見邊界不清、回聲不均的混合性包塊：3.直腸陷窩內有液性暗區(qū)；4.有些病例在宮旁包塊內可見胚囊或胚囊內見到胚芽及原始心管搏動。1991年曹來英將輸卵管妊娠的超聲表現(xiàn)分為四型：流產(chǎn)型、破裂型、未破型及陳舊型。第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

輸卵管妊娠臨床分型、超聲像所見分型

流產(chǎn)型

破裂型

未破型

陳舊型

子宮變化大小

15.6cm315.615.6-16.814.8

形態(tài)

正常

正常

正?；騻冉峭蛊?/p>

正常宮內回聲

強光點分布不均

同左

強光團間質部時子

宮腔內強光帶

或有假孕囊

宮角內有妊囊胎心

回聲無妊囊宮外混合性包塊

形態(tài)

不規(guī)則

同左

規(guī)則

尚規(guī)則

包膜

無

無

有

假包膜厚不光滑

雙環(huán)征

有

有或不清

有

一般顯示不清

雙環(huán)壁

完整光或不光

回聲中斷缺損

完整光滑

-----

雙環(huán)內經(jīng)

≥1.0cm≥1.0cm或不清

≥1.0cm內有孕

-----

囊、胎兒、胎心

盆腹腔積液

均有以盆腔

均有大片液性

無或盆腔內少

無

為主

暗區(qū)

許液性暗區(qū)

第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五（3）陰道后穹窿穿刺（或腹腔穿刺）用于懷疑有腹腔內出血者。第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

（4）腹腔鏡(laparoscopy)通過腹腔鏡檢查不僅可以明確診斷，避免貽誤病情，同時可以手術治療。第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五（5）子宮內膜病理檢查

（診斷性刮宮）

1.適用于陰道流血多，排除宮內妊娠流產(chǎn)

2.目前少用。異第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五（一）黃體破裂1.誘因：外傷、間接外因、炎癥。2.發(fā)生時間：黃體期3.癥狀、體征：腹腔內出血表現(xiàn)，較宮外孕輕。4.實驗室檢查：hCG(-),WBC正常。5.治療：手術。四.鑒別診斷

第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五（二）急性輸卵管炎（出血性）1.病因：炎癥2.誘發(fā)因素：宮內操作（近期內）史3.病理改變：炎癥改變。單側或雙側。

4.癥狀、體征：癥狀較宮外孕輕些。腹腔內出血較少。5.實驗室檢查：hCG(-),WBC↑6.治療：藥物、手術第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五（三）急性闌尾炎1.病因2.癥狀、體征：轉移性右下腹痛，闌尾點壓痛3.實驗室檢查：hCG(-),WBC↑4.治療：保守、手術第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五（四）卵巢囊腫扭轉1.病史：盆腔內包塊史2.癥狀、體征：盆腔內包塊邊界清楚3.實驗室檢查：hCG(-)4.超聲檢查：子宮一側有卵巢腫塊5.治療：手術第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五（五）先兆流產(chǎn)1.病史：停經(jīng)史2.癥狀、體征：較輕3.實驗室檢查：hCG(+)4.超聲檢查：宮內見妊娠囊5.治療第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五五.處理

早期診斷異位妊娠可使處理有選擇性，除消除死亡，減少發(fā)病外，可有助于保留生育功能，減少再次宮外孕的危險。

保守治療

1.期待療法

2.藥物治療

手術第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五1.期待療法

(expectantmanagement)1955年Lund提出期待療法。1991年Pansky觀察61例自愈50例（84%），輸卵管通暢率為85%（23/27），以后妊娠率為52%（12/23）。1994年Ballasch觀察114例自愈89例（78%），輸卵管通暢率為81%（31/38）期待療法中60%住院1個月以上。第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五適應癥①疼痛輕微（無臨床癥狀）。②無腹腔內出血或輸卵管破裂證據(jù)（子宮直腸窩積液少于100ml）。③附件包塊≤3cm。④β-hCG逐漸降低。（<1000IU/l）⑤有隨診條件。應注意觀察臨床表現(xiàn)、生命體征、測量β-hCG、超聲檢查。連續(xù)2次β-hCG不降或升高，不宜繼續(xù)觀察。第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五2.藥物治療（medicaltreatment)

適應癥①無藥物治療禁忌證②輸卵管未破裂或流產(chǎn)③輸卵管妊娠包塊<4cm

④無明顯內出血

⑤β-hCG<2000U/L第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五（1）甲氨喋呤（MTX）

甲氨喋呤是一種抗代謝類藥物，在細胞周期中抑制二氫葉酸還原酶，干擾嘌呤核苷酸、氨基酸絲氨酸及甲硫丁氨酸的合成，從而抑制DNA合成及細胞復制，因此它對妊娠滋養(yǎng)細胞也有抑制作用。有許多有關氨甲喋呤治療宮外孕的報道。Stowall及Ling報道氨甲喋呤治療的成功率高達94.2%。1956年始用于治療滋養(yǎng)葉疾病。1965年Hreshchyshyn用于治療腹腔妊娠。1982年Tanaks治療間質部妊娠成功。1983年Farabow治療宮頸妊娠成功。第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五用藥方式：單次給藥即一次深部肌肉注射MTX50mg/m2體表面積。可在治療一周后重復應用。分次給藥

MTX0.4mg/kg/day,連續(xù)5。局部注射

異位妊娠包塊內局部注射氨甲喋呤10-25mg（腹腔鏡下或B超指引下）第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

監(jiān)測：

①臨床癥狀-腹痛

②β-hCG隔日測定

③B超監(jiān)測

保守失敗：β-hCG不降或上升，出現(xiàn)內出血征象，及時手術。第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

毒性反應：消化道反應骨髓抑制藥物皮疹脫發(fā)藥物性肝炎腎功障礙大部分反應是可逆的第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五(2)其他藥物米非司酮、前列腺素、氯化鉀、高滲葡萄糖、中藥天花粉等。

(3)中藥治療

以活血化瘀為主，包塊型兼用散積消瘀。Ⅰ號方

丹參、赤芍、桃仁。Ⅱ號方

加三棱、莪術。第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五3手術(surgery)

根治性手術：切除患側輸卵管

保守性手術：保留患側輸卵管第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五適應癥①腹腔內出血或生命體征不穩(wěn)定者②診斷不明確者③異位妊娠有進展，附件包塊增大或β-hCG升高者④隨訪不可靠者

⑤保守治療禁忌者第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五保留輸卵管手術的適應癥：

①年齡小于35歲；②有生育要求；③一側輸卵管已經(jīng)被切除；④希望再孕要求保留輸卵管且理解再吻合手術的危險；第四十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五第四十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五3.腹腔鏡手術1973年Shapiro施行首例腹腔鏡下輸卵管開口術。腹腔鏡手術以其手術效果好，病人痛苦少，術后恢復快在婦產(chǎn)科的應用越來越普及。腹腔鏡是異位妊娠首選的手術方式。它適合那些輸卵管未破裂或者輸卵管已經(jīng)破裂但血液動力學尚穩(wěn)定的病例?？蛇x擇輸卵管切除術或輸卵管開窗術。卵巢妊娠可在腹腔鏡下切除妊娠灶。但需要有豐富的腹腔鏡手術經(jīng)驗者施行。第四十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五結局：首次EP后，1/3獲正常宮內妊娠。1/3繼發(fā)不孕。1/3再次發(fā)生EP。（