大腸癌病人的護(hù)理

（優(yōu)選）大腸癌病人的護(hù)理當(dāng)前第1頁\共有46頁\編于星期三\3點能力目標(biāo)：熟悉大腸癌的主要臨床表現(xiàn)；能對大腸癌病人正確實施護(hù)理；會對大腸癌病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。知識目標(biāo)：能說出大腸癌的病因及病理生理變化；能說出大腸癌的主要檢查及治療與愈后效果。素質(zhì)目標(biāo)：護(hù)理病人時表現(xiàn)出對病人的同情、尊重與關(guān)愛。

學(xué)習(xí)目標(biāo)當(dāng)前第2頁\共有46頁\編于星期三\3點遺傳因素：家族性息肉病、結(jié)腸腺瘤癌前病變：腸道腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等飲食結(jié)構(gòu)：與少纖維、高脂肪飲食有關(guān)。病因當(dāng)前第3頁\共有46頁\編于星期三\3點

腫塊型

浸潤型

潰瘍型病理型態(tài)分型當(dāng)前第4頁\共有46頁\編于星期三\3點病理組織學(xué)分型

腺癌（最常見）腺鱗癌粘液癌未分化癌（預(yù)后最差）當(dāng)前第5頁\共有46頁\編于星期三\3點病理Duckes分期A期：癌腫限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期：已有淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。當(dāng)前第6頁\共有46頁\編于星期三\3點病理擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移途徑

淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）血行轉(zhuǎn)移直接蔓延種植轉(zhuǎn)移當(dāng)前第7頁\共有46頁\編于星期三\3點結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)（1）排便習(xí)慣和糞便性狀改變常為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、糞便不成形或稀便。癌腫造成部分腸梗阻時，可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替現(xiàn)象。癌腫表面破潰、感染等，會出現(xiàn)膿、血、黏液便。（2）腹痛早期癥狀，疼痛部位不明確，為持續(xù)隱痛。出現(xiàn)腸梗阻時，痛感劇烈。當(dāng)前第8頁\共有46頁\編于星期三\3點結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)（3）腹部腫塊多為腫瘤本身，也可為糞塊?？捎忻黠@壓痛。（4）腸梗阻屬晚期癥狀，屬低位、慢性、不完全性梗阻。有腸梗阻表現(xiàn)。（5）全身癥狀因長期慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人有貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)。當(dāng)前第9頁\共有46頁\編于星期三\3點右半結(jié)腸癌以中毒癥狀和腹部包塊為主腸，梗阻較少發(fā)生

。右半結(jié)腸腸腔較寬大，結(jié)腸血運及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)；癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，中毒等全身癥狀。左半結(jié)腸癌以腸梗阻和便秘便血為主。左半結(jié)腸腸腔相對狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻。左、右半結(jié)腸癌的比較當(dāng)前第10頁\共有46頁\編于星期三\3點直腸癌臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀：排便不適、排便不盡感，肛門下墜感，腹瀉、里急后重。癌腫破潰感染癥狀：大便帶血及粘液，膿血便。腸腔狹窄癥狀：大便變形、變細(xì)，梗阻后有腹脹、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進(jìn)，大便困難。當(dāng)前第11頁\共有46頁\編于星期三\3點輔助檢查大便潛血檢查初篩手段直腸指檢簡單易行，是診斷直腸癌的最主要方法。內(nèi)鏡檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢，可取活檢，是診斷結(jié)腸癌的最有效方法。影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影檢查及B超、CT等血清癌胚抗原（CEA）等。當(dāng)前第12頁\共有46頁\編于星期三\3點纖維結(jié)腸鏡檢當(dāng)前第13頁\共有46頁\編于星期三\3點治療結(jié)腸癌根治術(shù)：右半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切腸切除術(shù)當(dāng)前第14頁\共有46頁\編于星期三\3點結(jié)腸癌根治術(shù)當(dāng)前第15頁\共有46頁\編于星期三\3點直腸癌根治術(shù)Miles手術(shù)，Dixon手術(shù)：適用于直腸癌下緣距肛緣5cm以上的直腸癌。

經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）：適用于全身情況差，無法行Miles或Dixon手術(shù)的人。當(dāng)前第16頁\共有46頁\編于星期三\3點其他治療直腸癌姑息性手術(shù)放療和化療當(dāng)前第17頁\共有46頁\編于星期三\3點

李立強(qiáng)，男，41歲，于2001年3月6日入院。入院診斷：直腸癌。擬于3月12日在全麻下行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）。

病人手術(shù)經(jīng)過順利，于1：00PM返回病房，留置胃腸減壓管、腹腔引流管、尿管各一根、骶前引流管2根，鎮(zhèn)痛泵一個。病人神志清醒，訴切口痛，咽痛，口干不適。給予禁食，補(bǔ)液，止血，抗感染，支持治療。術(shù)后第三日結(jié)腸造瘺口有少量稀便流出，病人感到焦躁不安；后經(jīng)精心治療和護(hù)理，病人于3月24日治愈出院。病例介紹護(hù)理評估：當(dāng)前第18頁\共有46頁\編于星期三\3點護(hù)理診斷恐懼/焦慮:與對癌癥、手術(shù)的恐懼及擔(dān)心愈后有關(guān)。知識缺乏：有關(guān)腸道手術(shù)的注意事項及結(jié)腸造口的護(hù)理知識。疼痛：與癌癥侵蝕及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：與癌腫慢性消耗、慢性出血、感染有關(guān)。排便異常：與腫瘤造成結(jié)腸梗阻、刺激直腸有關(guān)。潛在的并發(fā)癥：出血、感染等。自我形象紊亂：與腹部結(jié)腸造口的建立、排便途徑改變有關(guān)。當(dāng)前第19頁\共有46頁\編于星期三\3點術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理：心理護(hù)理、營養(yǎng)支持、輸液等。腸道準(zhǔn)備：目的：排空糞便，減少細(xì)菌數(shù)量，防止術(shù)后腹腔和切口感染。1、傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備2、全腸道灌洗3、口服甘露醇法當(dāng)前第20頁\共有46頁\編于星期三\3點傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備1、控制飲食術(shù)前2～3天進(jìn)流質(zhì)。2、清潔腸道術(shù)前2～3日口服緩瀉劑，術(shù)前一日晚及術(shù)日晨作清潔灌腸。3、藥物使用術(shù)前3d口服腸道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用維生素K。當(dāng)前第21頁\共有46頁\編于星期三\3點全腸道灌洗術(shù)前12~14H口服37℃的等滲性電解質(zhì)液（氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉配制）6000ML,造成容量性腹瀉已達(dá)到徹底清洗腸道的目的。全過程持續(xù)時間為3~4H，可加入適量抗生素。開始飲用速度可較快達(dá)2000~3000ml/h，排便后速度逐漸減慢至1000~1500ml/h，直至排出的糞便呈無渣、清水樣為止。注意監(jiān)測病人心肺功能，對于老年體弱、心腎功能不全者禁用。當(dāng)前第22頁\共有46頁\編于星期三\3點口服甘露醇法

1、術(shù)前1D午餐后0.5~2H內(nèi)口服甘露醇250ml2、之后口服5%葡萄糖鹽溶液1000~1500ml/h。以快速清潔腸道。3、注意：甘露醇被腸道細(xì)菌分解產(chǎn)生的氣體遇到電刀可以產(chǎn)生爆炸，對于心腎功能不全者也須慎用。

當(dāng)前第23頁\共有46頁\編于星期三\3點術(shù)后護(hù)理(一)一般護(hù)理1.體位平臥6h病情平穩(wěn)后改半臥位。2.病情觀察每1H測量生命體征一次，注意記錄。3.飲食指導(dǎo)早期禁食，胃腸功能恢復(fù)后拔出胃管進(jìn)食流質(zhì)飲食。當(dāng)前第24頁\共有46頁\編于星期三\3點4.引流管的護(hù)理導(dǎo)尿管、骶前引流管等。5.切口的護(hù)理保證傷口敷料干燥、清潔，注意及時更換。會陰部切口護(hù)理應(yīng)注意在術(shù)后4~7D，予以1：5000的高錳酸鉀溫水溶液坐浴，每天2次。6.輸液、抗感染護(hù)理

當(dāng)前第25頁\共有46頁\編于星期三\3點（二）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1、切口感染注意監(jiān)測體溫、切口和抗感染的護(hù)理。2、吻合口瘺注意觀察腹部情況，有無腹膜炎體征。保證腹腔引流管引流通暢。術(shù)后7~10d禁止灌腸。一旦出現(xiàn)吻合口瘺予以禁食、胃腸減壓等常規(guī)處理。當(dāng)前第26頁\共有46頁\編于星期三\3點（三）結(jié)腸造口的護(hù)理1、心理護(hù)理

安慰病人，鼓勵病人說出自身感受。尊重并保護(hù)病人隱私，在更換造口袋時注意用屏風(fēng)遮擋。當(dāng)前第27頁\共有46頁\編于星期三\3點2、造口觀察造口于術(shù)后2~3d，腸蠕動恢復(fù)開放。注意觀察腸粘膜情況，有無腸管壞死、感染等現(xiàn)象。腸管壞死顏色變暗、發(fā)紫、變黑等。造口感染可有膿性滲出物，病人體溫往往升高。當(dāng)前第28頁\共有46頁\編于星期三\3點3、保護(hù)腹壁切口及造口周圍皮膚

⑴、造口開放前處于鉗閉狀態(tài)，造口外須用凡士林紗布或生理鹽水紗布覆蓋，注意及時更換滲濕的敷料。⑵、開放造口后，病人應(yīng)取患側(cè)臥位。周圍皮膚用塑料薄膜隔開，防止造口流出物污染周圍皮膚。及時用肥皂液或洗必泰液清潔造口周圍，注意用凡士林紗布保護(hù)外翻的腸粘膜。當(dāng)前第29頁\共有46頁\編于星期三\3點4、人造肛門袋使用（1）選擇合適大小的肛門袋。根據(jù)造口大小，選擇肛門袋的口徑大小。（2）肛門袋須與病人下腹壁粘附緊密，防止出現(xiàn)縫隙，可以用彈性繃帶進(jìn)行固定。粘帖時注意讓病人平臥，保持腹壁平坦無皺褶。（3）及時更換人造肛門袋造口袋內(nèi)容物超過1/3時，需更換、清洗。更換時平臥，防止排泄物污染周圍皮膚，注意清潔皮膚，涂氧化鋅軟膏保護(hù)，防止出現(xiàn)糜爛、炎癥等。（4）非一次性人造肛門袋使用后應(yīng)注意清洗，可以備3~4個肛門袋以便于使用。（5）教會病人及其家屬使用肛門袋當(dāng)前第30頁\共有46頁\編于星期三\3點5、飲食指導(dǎo)

注意飲食衛(wèi)生，避免引起腹瀉、腹脹或便秘食物的攝入。如：生冷、腐敗食物以及豆制品等，但也須控制過多粗纖維食物的攝入。當(dāng)前第31頁\共有46頁\編于星期三\3點6、造口并發(fā)癥的護(hù)理（1）造口狹窄術(shù)后瘢痕攣縮所致，可有停止排便、排氣等癥狀?？捎谛g(shù)后1w左右造口拆線后，用示指、中指持續(xù)★擴(kuò)肛每日1次每次5~10min。擴(kuò)肛時指套涂石蠟油緩慢插入，避免暴力。（2）造口腸管壞死注意觀察造口腸管粘膜（3）便秘可予以緩瀉劑或低壓灌腸處理。注意飲食預(yù)防。當(dāng)前第32頁\共有46頁\編于星期三\3點正常造口造口回縮造口壞死當(dāng)前第33頁\共有46頁\編于星期三\3點健康教育1、保持良好的飲食習(xí)慣，多進(jìn)食果蔬、富含粗纖維食物。正確認(rèn)識癌前病變、積極治療。2、有家族病史者，應(yīng)積極定期體檢篩查。3、造口病人，出院后應(yīng)提高自理能力，積極預(yù)防造口狹窄等并發(fā)癥每1~2w擴(kuò)肛1次堅持2~3月。飲食需注意預(yù)防便秘、腹脹、腹瀉等情況發(fā)生。4、養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，建立社交、工作信心。5、定期復(fù)查。當(dāng)前第34頁\共有46頁\編于星期三\3點各地造口人聯(lián)誼活動當(dāng)前第35頁\共有46頁\編于星期三\3點直腸癌根治術(shù)切除范圍Miles手術(shù),適用于距肛門5cm以下的直腸癌Dixon手術(shù),適用于距肛門5cm以上的直腸癌當(dāng)前第36頁\共有46頁\編于星期三\3點直腸癌根治術(shù)（Miles）當(dāng)前第37頁\共有46頁\編于星期三\3點直腸癌手術(shù)過程當(dāng)前第38頁\共有46頁\編于星期三\3點在左下腹壁做瘺造口從造瘺口拉出結(jié)腸斷端當(dāng)前第39頁\共有46頁\編于星期三\3點人工肛門術(shù)中當(dāng)前第40頁\共有46頁\編于星期三\3點人工肛門人工肛門放大視圖當(dāng)前第41頁\共有46頁\編于星期三\3點

保護(hù)腹壁切口用塑料薄膜將腹壁切口與造口隔開，以防流