無創(chuàng)呼吸機MicrosoftPowerPoint幻燈片

概念廣義:無創(chuàng)通氣(Non-InvasiveVentilation,NIV)：是指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。包括體外負(fù)壓通氣、經(jīng)鼻面罩正壓通氣、胸壁震蕩及膈肌起博等。狹義:無創(chuàng)正壓通氣(Non-InvasivePositivePressureVentilation，NIPPV)：是目前最常用的無創(chuàng)通氣技術(shù)，主要是指經(jīng)鼻/面罩進(jìn)行的正壓通氣。1當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期四\1點當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期四\1點

無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用范圍病人吸氣努力流速/容量正常病理ABCD早期介入無創(chuàng)通氣垂危有創(chuàng)通氣上機時機拔管脫機后當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期四\1點無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥心跳呼吸停止氣道分泌物多/排痰障礙自主呼吸微弱，昏迷嚴(yán)重感染；肺大皰、氣胸誤吸可能性高極度緊張,難以配合合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾?。﹪?yán)重呼衰：嚴(yán)重低氧血癥（pao2<45mmHg,嚴(yán)重的酸中毒pH<7.20)面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形近期上腹部手術(shù)后胸腹部手術(shù)后創(chuàng)傷嚴(yán)重肥胖不合作上氣道機械阻塞：肺癌當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期四\1點適應(yīng)癥輕度呼吸衰竭呼吸衰竭前期已存在呼吸肌疲勞但未達(dá)到衰竭的標(biāo)準(zhǔn)慢性呼吸衰竭：COPDARDS早期心源性肺水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期四\1點患者的選擇有自發(fā)性呼吸有足夠的意識來維持氣道通暢有清除氣道分泌物的能力可以較好的配合治療能夠較好的保持面罩的密閉性血液動力學(xué)較穩(wěn)定6當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期四\1點使用程序：管路、面罩連接正確，呼吸機自檢通過↓評估患者的適應(yīng)癥、禁忌癥↓講解使用呼吸機的重要性及配合方法↓體位：半臥位↓佩戴面罩：先適應(yīng)面罩當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期四\1點BiPAP近心端壓力監(jiān)測管

確保輸出壓力的精確和穩(wěn)定

監(jiān)測任何漏氣接頭的漏氣量提高潮氣量和漏氣量的監(jiān)測精度

當(dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期四\1點二、連接方式的選擇優(yōu)點缺點鼻罩死腔小(105ml)；發(fā)音、進(jìn)食、咳嗽不受影響；嘔吐時不易誤吸；患者可隨意控制是否觸發(fā)呼吸機；輕癥患者首選張口呼吸時易漏氣，降低療效，增加不適面罩漏氣較少；血氣改善較快；重癥患者首選死腔大(250ml)；發(fā)音、進(jìn)食、咳痰需脫開呼吸機；嘔吐時易誤吸；面罩內(nèi)壓力>25cmH2O時，易發(fā)生胃腸脹氣9當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期四\1點10當(dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期四\1點優(yōu)缺點吸氣相壓力較低不易密閉易漏氣死腔增大，重復(fù)呼吸局部壓傷：顏面、眼睛胃腸脹氣咽部發(fā)干胃內(nèi)容物吸入不便于氣道分泌物引流加溫、加濕、FiO2調(diào)節(jié)不充分保留加溫、濕化和免疫功能避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥避免口鼻粘膜、聲帶的損傷減少或避免VAP的發(fā)生保持說話、咳嗽、進(jìn)食能力減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用痛苦小，易接受，易撤機可間斷使用、家庭使用和長期使用減少ICU費用及住院費用11當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期四\1點V60呼吸機的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PCV：壓力控制模式AVAPS：容積控制模式當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期四\1點Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人什么是S模式?用于哪些病人?當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期四\1點Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP?呼吸機可以在一定條件下用于有創(chuàng)通氣什么是T模式?用于哪些病人?當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期四\1點Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點：后備通氣頻率對應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人什么是S/T模式?用于哪些病人?當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期四\1點ContinueousPositiveAirwayPressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人只提供恒定的壓力IPAP=EPAP什么是CPAP模式?用于哪些病人?當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期四\1點當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期四\1點PressureControl壓力控制模式病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，呼吸機除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式什么是PCV模式?用于哪些病人?當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期四\1點當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期四\1點三、通氣模式的選擇單純低氧睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征哮喘限制性胸肺疾病心力衰竭低氧合并CO2潴留COPD神經(jīng)肌肉疾病持續(xù)氣道正壓CPAP雙水平氣道正壓S/T模式20當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期四\1點四、通氣參數(shù)的設(shè)定吸氣相氣道內(nèi)正壓(IPAP)：幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功；呼氣相氣道內(nèi)正壓(EPAP)：抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸。支持壓力(PS)：PS=IPAP-EPAP，即吸氣壓與呼氣壓的差值，PS越大，病人的潮氣量亦越大。21當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期四\1點IPAP吸氣相高壓EPAP呼氣末正壓BPM/RR后備通氣頻率Ti后備吸氣時間RiseTime壓力上升時間呼吸機的常用參數(shù)當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期四\1點Vt(潮氣量)：400－500mlf（頻率）:12－20次/minVi（吸氣流速）：40－100L/minTi（吸氣時間）:0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：PEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2OI：E（吸呼比）：1：2呼吸機常規(guī)參數(shù)的設(shè)置當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期四\1點1、是決定呼吸的大小，在容量控制形式中應(yīng)用2、根據(jù)理想體重給予潮氣量：8～12ml/kg

3、根據(jù)病人病理生理狀況給予潮氣量：哮喘、胸腔積液、肺葉（或全肺）切除、肺大皰、胸廓畸形4、特別指出：ARDS病人給予小潮氣量：4～7ml/kg1、潮氣量TidalVolume（TVVt）當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期四\1點1、決定呼吸周期，

Ttot=60/實際呼吸頻率

Ttot=Ti+Te2、設(shè)定數(shù)量取決于模式與自主呼吸的強弱2、呼吸頻率RespiratoryRate

RR、rate

、f

當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期四\1點

對于成人，機械通氣頻率可設(shè)置到8～20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。如間質(zhì)肺。對于阻塞性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較慢的通氣頻率，如COPD。

呼吸機的參數(shù)設(shè)定當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期四\1點1、Ti是吸氣時間，一般是0.8－1.2s２、

吸呼比正常為1:2。反比呼吸為I:E》1:1～1:43、吸氣時間、屏氣時間、吸呼比

TipauseI:E當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期四\1點呼吸機吸呼比的設(shè)置

1．存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶1.5～1∶2。阻塞性>

1:2，限制性1:1

2．對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變（血壓）。

3．吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。

呼吸機的參數(shù)設(shè)定當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期四\1點1、復(fù)張陷閉肺泡，增加氣體交換的面積2、降低回心血量和血壓，影響心臟舒張功能3、過高可造成肺泡外氣體4、通常給予2～15cmH2O呼氣末正壓

Peak-End-ExpiratoryPressure，PEEP當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期四\1點PEEP使用IPPV的一般給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況的，當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時（RDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情嚴(yán)重者可達(dá)15甚至20厘米水柱以上。呼吸機的參數(shù)設(shè)定當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期四\1點1、是吸氣的門檻2、有兩種形式：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)3、通常給予：-2cmH2O（L/min

）觸發(fā)靈敏度

Trigger、Sensitivity

當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期四\1點1、范圍是21%～100%，一般給予＜60%2、過高引起氧中毒：肺、眼3、初始治療為了迅速改善缺氧，可以高氧治療，＜2小時。吸氧濃度

fractionofinspiredoxygen，F(xiàn)IO2當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期四\1點

通氣機的參數(shù)設(shè)置需要根據(jù)病人的體重和臨床情況進(jìn)行。設(shè)置的決定是一個動態(tài)過程，不是一組固定的數(shù)字，需要觀察病人的生理學(xué)反應(yīng)。在使用通氣機期間，需要不斷反復(fù)調(diào)整參數(shù)設(shè)置。正確估計、預(yù)設(shè)和調(diào)節(jié)機械通氣時的各項物理參數(shù)是保證有效通氣的基本條件和前提，是進(jìn)行最優(yōu)化的氣體交換和維持酸堿平衡的基礎(chǔ)。通常根據(jù)病人的具體情況、使用者的經(jīng)驗和治療情況進(jìn)行選擇、設(shè)置和調(diào)整

當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期四\1點常見并發(fā)癥及處理方法恐懼、不耐受：講解配合方法，獲得患者信任，調(diào)節(jié)呼吸機模式、參數(shù)（壓力、觸發(fā)靈敏度、吸呼比等）口咽干燥：減少漏氣，多喝水，濕化面部壓傷：選著合適的面罩，采取減壓措施胃腸脹氣：保證氧合的情況下使用最低的壓力，少說話，置胃管胃腸減壓誤吸：體位，避免進(jìn)食過飽窒息：管道脫落或連接不妥，冷凝水，濕化液排痰障礙：鼓勵排痰，摘取面罩的方法當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期四\1點呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯呼吸機使用中的常見問題當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期四\1點原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過度用力呼吸過早屏氣EPAP盲目過高，影響血流動力學(xué)支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸其它非醫(yī)學(xué)因素（經(jīng)濟）解決方法：加強病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整合適的EPAP調(diào)整合適的PS仔細(xì)查體排除禁忌癥呼吸困難癥狀加重當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期四\1點原因：精神緊張漏氣過大管道積水過多機器故障解決方法：加強病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口的開放、檢查管道是否漏氣及時清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修同步不良當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期四\1點原因：EPAP太高或太低氧源有問題吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢漏氣量過大治療時間不足其它措施？解決方法：適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，注意同時提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時吸痰調(diào)整合適的漏氣量延長治療時間調(diào)整其它治療措施低氧血癥改善不明顯

當(dāng)前第38頁\共有43頁\編于星期四\1點原因：PS不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整其它治療？解決方法：增大PS適當(dāng)增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當(dāng)松動鼻罩IPAP