李家斌細菌耐藥性監(jiān)測談抗菌藥物的臨床應用

13李家斌細菌耐藥性監(jiān)測談抗菌藥物的臨床應用當前第1頁\共有41頁\編于星期三\6點

隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，細菌耐藥率呈上升趨勢，為了了解我省細菌耐藥情況，為臨床合理用藥提供參考，在2010年9月隨機抽取了我省不同地區(qū)醫(yī)院臨床分離的細菌2069株進行耐藥監(jiān)測，具體報道如下:2當前第2頁\共有41頁\編于星期三\6點3397株革蘭陽性球菌的分布（2010年）當前第3頁\共有41頁\編于星期三\6點MR比例（CHINET數(shù)據(jù)）4當前第4頁\共有41頁\編于星期三\6點5

2010年腸桿菌科細菌分布示意圖當前第5頁\共有41頁\編于星期三\6點62010年葡萄糖非發(fā)酵細菌分布示意圖當前第6頁\共有41頁\編于星期三\6點我省處于前六位的革蘭陰性菌與革蘭陽性菌大腸埃希菌克雷伯菌屬銅綠假單胞菌不動桿菌陰溝腸桿菌嗜麥芽窄食單胞菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血性葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌鏈球菌屬7當前第7頁\共有41頁\編于星期三\6點

SpeciesDistributionofGNBCausingIAIs2,292Isolates,China,SMART,2002-20078當前第8頁\共有41頁\編于星期三\6點9金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的敏感率當前第9頁\共有41頁\編于星期三\6點10表皮葡萄球菌對抗菌藥物的敏感率當前第10頁\共有41頁\編于星期三\6點11溶血性葡萄球菌對抗菌藥物的敏感率當前第11頁\共有41頁\編于星期三\6點12糞腸球菌對抗菌藥物的敏感率當前第12頁\共有41頁\編于星期三\6點屎腸球菌對抗菌藥物的敏感率14當前第13頁\共有41頁\編于星期三\6點14大腸埃希菌對抗菌藥物的敏感率當前第14頁\共有41頁\編于星期三\6點15克雷伯菌屬對抗菌藥物的敏感率當前第15頁\共有41頁\編于星期三\6點16腸桿菌屬對抗菌藥物的敏感率當前第16頁\共有41頁\編于星期三\6點17變形桿菌屬對抗菌藥物的敏感率％當前第17頁\共有41頁\編于星期三\6點18銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感率多重耐藥菌株可考慮用多粘菌素E當前第18頁\共有41頁\編于星期三\6點19不動桿菌對抗菌藥物的敏感率多重耐藥菌株可考慮用多粘菌素E、替加環(huán)素當前第19頁\共有41頁\編于星期三\6點20嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的敏感率當前第20頁\共有41頁\編于星期三\6點內(nèi)容細菌耐藥性監(jiān)測抗菌藥物的臨床應用21當前第21頁\共有41頁\編于星期三\6點22一、對抗菌藥物充分了解了解抗菌譜及抗菌特點了解組織分布了解不良反應當前第22頁\共有41頁\編于星期三\6點23抗真菌藥物活性比較兩性霉素伊曲康唑酮康唑氟康唑卡泊芬凈伏立康唑念株菌屬白色光滑挪威克柔×葡萄牙近平滑熱帶曲霉××毛霉×××當前第23頁\共有41頁\編于星期三\6點Brain9XEye5XKidney

6XLung

4-12XCSF1.7XHeart4XSpleen6XVoriconazolePharmacokinetics

TissueLevelsAsMultipleofPlasmaLevelLiver11X24當前第24頁\共有41頁\編于星期三\6點25

－－青霉素？

－－紅霉素？－－亞胺培南？－－氟喹諾酮類？當前第25頁\共有41頁\編于星期三\6點26二、經(jīng)驗性用藥如何選?是否感染？Yes感染部位？那種病原體可能性大？病毒？細菌？非典型病原體？結核？真菌？那類細菌?革蘭陽性菌可能性大？陰性菌？陰性菌可能性大：腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？

產(chǎn)ESBLs?產(chǎn)AmpC酶?兩種酶均產(chǎn)?革蘭陽性菌：金葡菌：MRSA？腸球菌？肺炎鏈球菌：青霉素是否高耐？病情的評估？

確定給藥方案當前第26頁\共有41頁\編于星期三\6點如何區(qū)分細菌還是病毒感染?血常規(guī)及中性分類CRP病毒感染是否并發(fā)細菌感染?(流感)

確定給藥方案27當前第27頁\共有41頁\編于星期三\6點28感染部位明確后我們做什么？有沒有出現(xiàn)其它部位的感染？膽道感染、泌尿道感染有沒有

繼發(fā)敗血癥？盡力查明病原體培養(yǎng)等炎癥指標隨訪

經(jīng)驗治療到位目標治療

縮短療程

當前第28頁\共有41頁\編于星期三\6點醫(yī)院內(nèi)肺炎病原分布早期中期晚期135101520鏈球菌流感嗜血桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺炎克雷伯菌，大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)30當前第29頁\共有41頁\編于星期三\6點30三、盡可能明確病原體是正確治療的關鍵是合理用藥的基礎當前第30頁\共有41頁\編于星期三\6點31

病原體明確的病人抗菌藥物如何選擇?可以獲得藥敏結果根據(jù)細菌耐藥機制(有一定規(guī)律)病情評估新的藥物使用例如利奈唑胺

抗菌活性(與成熟的比較)

組織濃度

安全性

現(xiàn)有使用經(jīng)驗當前第31頁\共有41頁\編于星期三\6點32四、正確對待培養(yǎng)結果區(qū)分作為病原菌的可能性?例如凝固酶陰性葡萄球菌療效不佳時?更加注意診斷的問題!當前第32頁\共有41頁\編于星期三\6點33五、及時給予有效治療Delayintreatment(hours)fromhypotensiononsettoeffectiveantimicrobialtherapySurvivial(%)Eachhourofdelaycarries7.6%reductioninsurvivalKumaretal.CritCareMed2006;34:1589-1596.2154patientswithsepticshock78.9%goteffectiveantimicrobialtherapy當前第33頁\共有41頁\編于星期三\6點

產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌引起的菌血癥21天病死率Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:1987–94,2007定義：首次血培養(yǎng)陽性，72小時后應用體外敏感的抗菌藥物進行初次治療。34迅速的合理的治療重要嗎？當前第34頁\共有41頁\編于星期三\6點35六、出現(xiàn)多重耐藥菌株感染時要充分發(fā)揮智慧根據(jù)最新研究進展根據(jù)臨床經(jīng)驗當前第35頁\共有41頁\編于星期三\6點36FASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性被抑制不動桿菌累計%舒巴坦的濃度μg/ml當前第36頁\共有41頁\編于星期三\6點37High-doseampicillin-sulbactamforMDRABVAPScandJInfectDis2007:39:38-43.0.7850.3030.5800.5680.936pvalue當前第37頁\共有41頁\編于星期三\6點38碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌感染治療舒普深3g，q6h（6g舒巴坦）亞胺培南或美洛培能0.5q6h＋舒巴坦制劑相當于舒巴坦1g，q6h當前第38頁\共有41頁\編于星期三\6點39七、重視PK/PD參數(shù)的優(yōu)化保證感染部位濃度保證