心內電生理檢查

心內電生理檢查演示文稿當前第1頁\共有48頁\編于星期三\23點優(yōu)選心內電生理檢查當前第2頁\共有48頁\編于星期三\23點

心內電生理檢查是將多根電極導管經靜脈和或動脈途徑進入心臟不同部位，記錄自身心律和程序電刺激情況下的心腔內局部電活動以及誘發(fā)心律失常。記錄心內心電圖、標測心電圖藉以診斷和研究心律失常。用于竇房結、房室結功能評價，預激綜合征旁路定位、室上性心動過速、室性心動過速、心房顫動、心房撲動、心室顫動等的研究，確診復雜心律失常和指導其治療。當前第3頁\共有48頁\編于星期三\23點心腔內電生理檢查適應征1．診斷性應用（1）竇房結功能評定（2）房室與室內阻滯：（3）心動過速：①室上性心動過速反復發(fā)作伴有癥狀，藥物治療效果差；②心動過速發(fā)作不頻繁，需作詳盡的診斷性檢查；③寬QRS心動過速，常規(guī)檢查對明確診斷有困難。（4）不明原因的暈厥，考慮與心律失常有關的心源性暈厥。當前第4頁\共有48頁\編于星期三\23點心腔內電生理檢查適應征2．治療性應用（1）評估心律失常非藥物治療的指征（如起搏器植入、埋藏式自動復律除顫器植入、射頻消融術等）；（2）作為快速心律失常射頻消融術前必須的檢查步驟，心內膜標測確定心動過速的起源與機制，定位導管消融的靶點，指導導管消融的消融策略（3）評價心動過速非藥物治療的效果，特別是評定抗心律失常器械對心動過速的識別與終止功能；（4）心電生理-藥理學試驗以確定抗心律失常藥物療效。當前第5頁\共有48頁\編于星期三\23點心腔內電生理檢查適應征3．判斷預后通過電生理檢查確定患者心臟性猝死的危險性。當前第6頁\共有48頁\編于星期三\23點電生理導管室（EPLab）設備X線機多導電生理記錄儀（三維標測系統）刺激儀射頻消融儀監(jiān)護搶救設備：除顫儀、監(jiān)護儀、麻醉機等耗材：電生理導管、連線、鞘等人員：醫(yī)生、技師、護士、（麻醉師）患者當前第7頁\共有48頁\編于星期三\23點心腔內電生理檢查導管技術

當前第8頁\共有48頁\編于星期三\23點1．電極導管電極導管是心腔內電生理檢查中的必不可少的工具，用于記錄心腔內各部位的心內電圖，提供心內電信息。電極導管成人常規(guī)使用5-7F（直徑），長度可分為105、120、125等規(guī)格。目前電極的數目及電極間距已發(fā)展成多種類型與規(guī)格，視用途不同，一般置有2-20個環(huán)狀電極，電極間距最常用為5-10mm。特殊用途的網狀電極最多可達128個電極。當前第9頁\共有48頁\編于星期三\23點常用的電極導管入路

圖A血管路徑圖B穿間隔路徑當前第10頁\共有48頁\編于星期三\23點電極導管放置（1）右心房：常選高位右房（2）右心室：右室心尖部是常選的電極導管放置部位。（3）左心房：經未閉卵圓孔、房間隔缺損或房間隔穿刺方法（4）左心室：一般，常規(guī)心內電生理檢查不需要左心室置入電極導管。（5）希氏束：一般經靜脈，從右心腔內記錄。（5）冠狀竇：冠狀竇置管在心內標測中具有重要意義，不僅提供某些心律失常的機制診斷的重要心內電圖，對指導定位左側旁道預激綜合征的消融靶點具有其它位置心內電圖不可替代的作用。當前第11頁\共有48頁\編于星期三\23點心腔內電圖當前第12頁\共有48頁\編于星期三\23點心腔內電圖的特點1、HRA高右房當前第13頁\共有48頁\編于星期三\23點心腔內電圖的特點

2、希氏束電圖電極導管在希氏束位置可記錄到三個相對獨立的波形，位于心房A波與心室V波之間的電位，電位呈快速的雙相或三相尖波，稱為H波，H波時限10～25ms。希氏束電圖是心內電圖中極其重要的一部份。電生理檢查中房室傳導功能的檢查以及房室傳導阻滯的定位診斷均需依靠希氏束電圖，鑒別房室結雙徑路與房室旁路所致的陣發(fā)性室上性心動過速時HIS束電圖不可缺少，并且，電極導管紀錄的HIS束電圖反過來表明電極導管所處的HIS的位置，對消融時避開希氏束具有重要意義。當前第14頁\共有48頁\編于星期三\23點HIS希氏束電圖當前第15頁\共有48頁\編于星期三\23點希束電圖的測定當前第16頁\共有48頁\編于星期三\23點心腔內電圖的特點

希氏束電圖中的時間間期①P-A間期：從心電圖上最早P波起始點至希氏束電圖上A波起始點。代表右房內傳導時間，平均40ms。②A-H間期：自房間隔下部經房室結至希氏束的傳導時間。在希氏束電圖上自A波最早點至希氏束電位起始處。代表房室結的傳導時間，平均60～130ms。當前第17頁\共有48頁\編于星期三\23點心腔內電圖的特點希氏束電圖中的時間間期③H間期：自希氏束電位起始點至該電位的終止點。代表希氏束內傳導時間，平均10～25ms。④H-V間期：自希氏束起始點至體表心電圖QRS波的最早起始處。代表希-浦系統內的傳導時間，平均35～55ms。當前第18頁\共有48頁\編于星期三\23點心腔內電圖的特點希氏束電圖在心內電生理檢查中的應用：

①希氏束電圖記錄是心腔內電生理檢查的基礎。測定房室傳導的不應期，心內膜標測以及程序刺激區(qū)別不同異位性心動過速的發(fā)生機制等都必須同時有希氏束圖。②判定房室傳導阻滯的阻滯部位

P-A間期延長說明傳導障礙位于心房內；A-H間期延長表明阻滯部位位于房室結；H波增寬或分裂為H、H'兩個成分表明希氏束內傳導阻滯；H-V間期延長表明傳導阻滯位于HIS束、或左右束支，或左右束支的分支水平。當前第19頁\共有48頁\編于星期三\23點心腔內電圖的特點希氏束電圖在心內電生理檢查中的應用：

③寬QRS波群心動過速的鑒別判斷激動起源于室上還是心室。寬QRS波群心動過速時,希氏束電圖可確切判斷室上性心動過速伴室內差異傳導或是室性心動過速。前者在V波之前有H波，后者則沒有H波,或即使前面有H波,其H-V間期也較其他下傳搏動的H-V間期為短。另外，H-V間期縮短應注意旁路預激心室。當前第20頁\共有48頁\編于星期三\23點心腔內電圖的特點3、CS冠狀竇當前第21頁\共有48頁\編于星期三\23點心腔內電圖的特點4、RVA右室心尖部當前第22頁\共有48頁\編于星期三\23點標準導管放置當前第23頁\共有48頁\編于星期三\23點心臟程序電刺激當前第24頁\共有48頁\編于星期三\23點心臟程序電刺激

心臟程序電刺激是采用預先設定的電刺激方案進行心臟電生理檢查的方法，它被稱為“開啟心律失常診斷的鑰匙”。正確的選擇心臟程序刺激方案，標準化地操作對心臟電生理檢查至關重要。當前第25頁\共有48頁\編于星期三\23點心臟程序電刺激方案1．分級遞增刺激：較被檢查者基礎心率快10～20次/分的頻率起搏，每次起搏30～60s。間隔1～2分鐘，頻率遞增10～20次/分進入下一次循環(huán)，直至心臟某部位達有效不應期或出現最長的竇房結恢復時間。2．連續(xù)遞增刺激：用較低的頻率起搏，而后逐漸增加起搏頻率，保持1:1起搏奪獲，直至心臟某部位達有效不應期。此種刺激方式可減輕超速抑制的影響，常用于不應期測定。3．短陣快速刺激：用比被檢查者的心率快30次/分的頻率快速起搏10～20次，用于終止快速心律失常。4．成串刺激：由幾組短促、快速的刺激脈沖組成。當前第26頁\共有48頁\編于星期三\23點固定頻率刺激方法：固定周長或頻率起搏應用：起搏，誘發(fā)，拖帶控制心率，獲得穩(wěn)定的不應期，測量竇房結恢復時間和竇房傳導時間當前第27頁\共有48頁\編于星期三\23點分級遞增方法：刺激頻率分級加快應用：評價房室結傳導功能，測量文氏點誘發(fā)和終止心律失常當前第28頁\共有48頁\編于星期三\23點心臟程序電刺激方案5．程序期前刺激：指在自身心律或基礎起搏心律中孤立單個或多個早搏(期前)刺激。常用的程序期前刺激方案如下：（1）S1S2刺激：在S1S1刺激8次后，發(fā)放一個期前刺激S2，每一周期遞減S1S2的配對間期，遞減的幅度可更加具體情況設定。通常S1S2的配對間期可以10ms遞減。例如：S1S1（400ms），S1S2的配對間期300ms；S1S2（400ms/300ms）刺激以S1S2配對間期10ms遞減，第一個周期為S1S2（400ms/300ms），第二個周期即為S1S2（400ms/290ms），第三個周期即為S1S2（400ms/280ms），以此繼續(xù)S1S2刺激。一般，至到心臟某部分不應期，S2不能起搏心臟時，或誘發(fā)出需要的心電現象，可結束。當前第29頁\共有48頁\編于星期三\23點心臟程序電刺激方案（2）RS2刺激：在感知自身心律4-8次后發(fā)放一個期前刺激S2，并逐步減低S2的配對間期。（3）S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，發(fā)放2個期前刺激，分別為S2和S3，固定S1S2的配對間期，每一周期，減低S2S3的配對間期。例如：S1S2S3（400/300/300），S1S2S3（400/300/290），S1S2S3（400/300/280），以此繼續(xù)S1S2S3。（4）S1S2S3S4刺激：在S1S1起搏8次后，發(fā)放3個期前刺激，分別為S2、S3和S4，固定S1S2S3的配對間期，每一周期，減低S3S4的配對間期。當前第30頁\共有48頁\編于星期三\23點期外(程序)刺激方法：固定周長起搏6－12次以后加入1個期前刺激（S2）或系列期前刺激（S2，S3…）應用：測量不應期鑒別房室結雙經路誘發(fā)心律失常當前第31頁\共有48頁\編于星期三\23點RS2刺激在前一個電位后延遲一定時間進行刺激應用鑒別房室旁路VVI起搏S2當前第32頁\共有48頁\編于星期三\23點心臟程序電刺激常用的步驟基線測量心室刺激分級遞增：是否有室房逆?zhèn)髌谇按碳ぃ菏欠裼惺曳總鲗нf減現象心房刺激分級遞增：確定文氏點期前刺激：是否有房室結雙經路當前第33頁\共有48頁\編于星期三\23點心內膜標測

當前第34頁\共有48頁\編于星期三\23點心內膜標測

心內膜標測是通過記錄多部位心內膜激動，根據其出現時相的差別，探測心臟內激動順序而明確某些異位心律的發(fā)生機制，尋找心律失常最早起源點，確定心律失常射頻消融的靶點。當前第35頁\共有48頁\編于星期三\23點常用的標測方法

(1)激動順序標測：激動順序標測是通過放置多電極導管入心臟不同部位，記錄不同部位局部心內電圖，相互比較以確定心臟各部位的激動時間順序，最早激動部位往往代表心律失常激動的起源點，這是最重要也是最常使用的標測方法之一。當前第36頁\共有48頁\編于星期三\23點常用的標測方法(2)起搏標測：根據臨床心律失常的特點，在心腔內的不同部位進行起搏，記錄并比較不同起搏部位所產生的心臟激動時間順序，或比較起搏所致的體表心電圖與自發(fā)心律失常的心電圖，從而確定最早激動部位。當前第37頁\共有48頁\編于星期三\23點常用的標測方法(3)拖帶標測：對于折返激動機制產生的心動過速，當折返環(huán)足夠大時，在臨近折返環(huán)的部位進行起搏，刺激引起的沖動可進入折返環(huán)并循折返環(huán)路逆向和順向傳導，逆向傳導與折返順向波陣面碰撞而阻滯，順向傳導卻又重建心動過速，從而使心動過速的頻率跟上起搏頻率。起搏停止后，心動過速的頻率和形態(tài)又恢復到起搏前狀態(tài)，這一現象成為拖帶。拖帶標測是折返機制檢測的重要手段之一。當前第38頁\共有48頁\編于星期三\23點常用的標測方法(4)其它標測方法：近年來，三維電解剖標測系統在臨床廣泛應用，如CARTO標測系統、ensite3000非接觸標測系統等，既提高了標測的精確性，又成為電生理檢查與射頻消融的重要的導航工具。當前第39頁\共有48頁\編于星期三\23點心內電生理檢查的重要概念當前第40頁\共有48頁\編于星期三\23點心內電生理檢查的重要概念1．心臟不應期：心肌組織或心肌細胞受刺激發(fā)生激動反應，立即在很短的時間內完全地或部分地喪失興奮性，這一電生理特性稱為不應性，激動后不應性所持續(xù)的時間稱為不應期。心內電生理檢查中，常用采用程序期前刺激S1S2，當S1S2配對間期逐漸縮短（亦稱S2刺激逆掃描），最后S2進入不應期，表現為心臟某部分不被S2激動。通過不應期測定，了解心肌組織的應激功能。對房室傳導系統及附加傳導束的不應期測定可以預測室上性心動過速發(fā)作時的心室率，也是各種藥物實驗的重要測定指標。當前第41頁\共有48頁\編于星期三\23點心內電生理檢查的重要概念2．向心性室房逆行傳導：心室程序刺激時，室房逆行傳導的順序正常，位于希氏束鄰近的電極部位最早記錄到經室房逆?zhèn)鞯男姆侩娀顒印６鄶登闆r下，說明室房逆行傳導經房室結。但HIS束旁旁道亦可出現向心性室房逆行傳導。3．偏心性室房逆行傳導：心室程序刺激時，室房逆行傳導的順序異常，遠離希氏束的電極最早記錄到逆?zhèn)鞯男姆侩娀顒?。說明室房逆行傳導經房室旁道。當前第42頁\共有48頁\編于星期三\23點心內電生理檢查的重要概念4．遞減傳導：一般情況下，經房室結傳導時，無論房室順傳或逆?zhèn)鳎渴一蚴曳總鲗r間可隨心房或心室激動頻率的增加而逐漸延長，繼而出現文氏現象，最后發(fā)生不能傳導的現象。遞減傳導是經房室結傳導的重要特征，心內電生理檢查常用這種現象來排除房室旁路，因房室旁路傳導為“全或無”。但“慢旁路”也可具有遞減傳導的特性，需要從其他方面鑒別。遞減傳導可用S1S2程序刺激，逐漸縮短S1S2配對間期（亦稱S2刺激逆掃描），觀察S2引起房室或室房傳導的反應。當前第43頁\共有48頁\編于星期三\23點心內電生理檢查的重要概念5．室房逆?zhèn)鳌叭驘o”：預激綜合征時，因存在房室旁路，一般情況下，經房室旁路室房逆?zhèn)鲿r，無論，室房傳導時間不隨心室激動頻率的增加而延長，最后發(fā)生不能傳導的現象。表現為“傳”或“不傳”。遞減傳導仍然可用S1S2程序刺激來觀察，它是房室旁路的電生理特征，特別是診斷隱匿性旁路具有重要價值。當前第44頁\共有48頁\編于星期三\23點三維標測導航系統當前第45頁\共有48頁\編于星期三\23點CARTO系統

CA