急性中毒與血液凈化治療演示

（優(yōu)選）急性中毒與血液凈化治療當(dāng)前第1頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)急性中毒概念急性中毒是指人體在短時(shí)間內(nèi)接觸毒物或超過中毒量的藥物后，機(jī)體產(chǎn)生的一系列病理生理變化及其臨床表現(xiàn)。急性中毒病情復(fù)雜、變化急驟；嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功能的障礙或衰竭甚至危及患者生命。中毒在我國(guó)死因調(diào)查中位居第五位，占總病死率的10.7%；農(nóng)藥中毒占急性中毒死亡的40.44%，主要是有機(jī)磷農(nóng)藥和百草枯。當(dāng)前第2頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)急性中毒種類藥物中毒—阿片類、巴比妥類、苯二氮卓類、阿托品、瘦肉精農(nóng)藥中毒—有機(jī)磷、百草枯、殺鼠劑有害氣體中毒—氨、氰化物、CO、H2S有機(jī)溶劑中毒—苯、汽油、CS2、甲醇金屬中毒—鉛、汞、錳、砷、鉈強(qiáng)酸強(qiáng)堿中毒—硫酸、硝酸、氫氧化鈉、氫氧化鉀酒精中毒動(dòng)植物中毒—毒蛇、毒蟲、河豚、魚膽、毒蘑菇、烏頭堿、亞硝酸鹽當(dāng)前第3頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)急診中毒診斷毒物接觸史中毒的臨床表現(xiàn)與體征實(shí)驗(yàn)室檢查診斷分類臨床診斷臨床確診疑似診斷當(dāng)前第4頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)急診中毒診斷出現(xiàn)以下情況需考慮急性中毒可能不明原因的惡心、嘔吐、頭昏，隨后出現(xiàn)驚厥、抽搐、呼吸困難、發(fā)紺、昏迷、休克甚至呼吸、心搏驟停；不明原因的多部位出血；難以解釋的精神、意識(shí)改變，尤其精神、心理疾病患者突然出現(xiàn)意識(shí)障礙；相同地域內(nèi)同一時(shí)段內(nèi)突現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)的多例患者；不明原因的代謝性酸中毒；發(fā)病突然，出現(xiàn)急性器官功能不全，用常見疾病難以解釋；原因不明的貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)麻痹；原因不明的皮膚黏膜、呼出氣體及其他排泄物出現(xiàn)特殊改變（顏色、氣味）。當(dāng)前第5頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)急性中毒救治原則123456迅速脫離中毒環(huán)境并清除未被吸收的毒物迅速判斷患者的生命體征，及時(shí)處理威脅生命的情況促進(jìn)吸收入血毒物清除特異性解毒藥物的應(yīng)用對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理器官功能支持與重癥管理當(dāng)前第6頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)急性中毒治療脫離染毒環(huán)境，現(xiàn)場(chǎng)急救判斷生命體征，心搏驟停者心肺復(fù)蘇特異性解毒藥物應(yīng)用超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇（半小時(shí)以上）呼吸道梗阻者，清理開放氣道，必要時(shí)建立人工氣道呼吸道染毒：將患者轉(zhuǎn)移至通風(fēng)處，吸入新鮮空氣或氧氣皮膚染毒：脫去污染衣物，清水清洗，可用中和劑，避免熱水眼睛染毒：溫水沖洗15min以上，反復(fù)沖洗，眨眼動(dòng)作當(dāng)前第7頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)急性中毒治療清除未吸收毒物催吐洗胃吸附劑（活性炭、牛奶、雞蛋清）導(dǎo)泄（甘露醇、山梨醇、硫酸鎂、和爽）全腸灌洗（和爽）灌腸當(dāng)前第8頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)急性中毒治療促進(jìn)已吸收毒物排泄強(qiáng)化利尿改變尿液酸堿度血液凈化氧療（高壓氧）應(yīng)用特異性解毒劑阿托品、長(zhǎng)托寧、膽堿酯酶復(fù)能劑、納洛酮、硫代硫酸鈉、亞硝酸異戊酯和亞硝酸鈉、亞甲藍(lán)、乙酰胺、氟馬西尼、乙醇、二巰基丙醇、二巰基丙磺酸鈉、依地酸鈣鈉、奧曲肽、青霉胺、去鐵敏、抗蛇毒血清、魚精蛋白、肉毒抗毒血清、去鐵胺、甲吡唑、乙酰半胱氨酸、脂肪乳、維生素B6、胰高血糖素、地高辛抗體、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉當(dāng)前第9頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)急性中毒治療2008年衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的《衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍裝備參考目錄（試行）》文件相關(guān)解毒藥儲(chǔ)備指南當(dāng)前第10頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)急性中毒治療對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理中毒性腦病低血壓與休克吸入性肺炎中毒性肺損傷中毒性肝損傷中毒性腎損傷中毒性心肌損傷與心律失常水、電解質(zhì)與酸堿失衡彌散性血管內(nèi)凝血全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征當(dāng)前第11頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化治療定義：把患者血液引出體外并通過血液凈化裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素）和過多體液，達(dá)到凈化血液治療疾病的目的。當(dāng)前第12頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化方式血液凈化方式血液透析（hemodialysis，HD）血液濾過（hemofiltration,HF)血液透析濾過（HDF）血液灌流（hemoperfusion,HP）血漿置換（plasmaexchange,PE）CRRT（包括CVVH、SCUF、CVVHD、CVVHDF、CHFD、CPFA、HVHF、PHVHF）當(dāng)前第13頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化治療當(dāng)前第14頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化治療當(dāng)前第15頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化治療血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010年，衛(wèi)生部與中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)）ICU中血液凈化的應(yīng)用指南（2011年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)）血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2017年，血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組）當(dāng)前第16頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化原理彌散分子大小膜的面積膜孔通透性膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差用于小分子物質(zhì)清除當(dāng)前第17頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化原理對(duì)流溶質(zhì)大小膜的特點(diǎn)、面積、膜孔通透性（膜篩選系數(shù)）血流量（超濾量）跨膜壓用于中分子物質(zhì)清除壓力當(dāng)前第18頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化原理吸附通過正負(fù)電荷或范德華力與半透膜發(fā)生吸附溶質(zhì)分子與膜的化學(xué)親和力及膜的吸附面積有關(guān)用于中大分子物質(zhì)清除當(dāng)前第19頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)可透析物質(zhì)可濾過物質(zhì)不被透析濾過

可被吸附游離的小分子，水溶性溶質(zhì)，分子質(zhì)量多<300中分子物質(zhì)蛋白質(zhì)結(jié)合化合物化學(xué)修飾的蛋白質(zhì)≤500

5000＞50000第一空間：彌散第三空間：吸附血液凈化適用范圍第二空間：對(duì)流當(dāng)前第20頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化方式血液透析（HD）彌散溶質(zhì)從高濃度區(qū)彌散，水分子滲透作用清除小分子、水溶性、蛋白結(jié)合率低的物質(zhì)，分子量小于500D,能同時(shí)調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡用于急慢性腎功能衰竭，水潴留急性肺水腫，甲醇、乙二醇、鋰鹽中毒，氯酸鹽、重鉻酸鹽引起的急性腎衰竭，尿素氮、肌酐、尿酸、水楊酸、2-4雙氯苯氧酸、普魯卡因酰胺、硼酸和硼酸鹽、溴化物等當(dāng)前第21頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化方式血液濾過（HF）對(duì)流模仿腎小球?yàn)V過和腎小管的重吸收功能，以對(duì)流方式濾過血液中水分和溶質(zhì)清除分子量小于30KD-50KD的中分子物質(zhì)需補(bǔ)充置換液，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小多用于常規(guī)透析易發(fā)生低血壓的急慢性腎衰患者、頑固性高血壓、嚴(yán)重的繼發(fā)性甲旁亢、尿毒癥神經(jīng)病變、心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭等病情危重患者對(duì)流血液濾過當(dāng)前第22頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化方式連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）彌散、對(duì)流連續(xù)、緩慢清除水分和中小分子物質(zhì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，溶質(zhì)清除率高，加快腎衰竭恢復(fù)，生物相容性好，可清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，改善組織氧代謝，提供充足營(yíng)養(yǎng)，保持水電解質(zhì)平衡多用于重癥AKI、膿毒癥、MODS、ARDS、重癥胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、乳酸酸中毒、心肺體外循環(huán)手術(shù)、嚴(yán)重水電解質(zhì)代謝紊亂等當(dāng)前第23頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化方式血漿置換（PE）通過血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成份，去除致病血漿及血漿中致病因子，將細(xì)胞成份、凈化后血漿、補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)主要清除大分子物質(zhì)，無論水溶脂溶、蛋白質(zhì)是否結(jié)合技術(shù)復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，潛在感染等風(fēng)險(xiǎn)多用于風(fēng)濕免疫性疾病、免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重癥肝炎、肝衰竭、血液系統(tǒng)疾病、免疫性腎臟疾病、器官移植排斥等當(dāng)前第24頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化方式血液灌流（HP）吸附通過灌流器中吸附劑吸附清除毒物、藥物、機(jī)體代謝產(chǎn)物適用中大分子脂溶性毒物、環(huán)狀小分子、與血漿蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)、疏水親脂基團(tuán)，可與多種操作模式聯(lián)合應(yīng)用多用于急性藥物或毒物中毒，暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥，銀屑病或其它自身免疫性疾病當(dāng)前第25頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化方式及原理彌散（血液透析）：濃度梯度—清除小分子物質(zhì)對(duì)流（血液濾過）：滲透壓—清除中分子物質(zhì)吸附（血液灌流）：膜吸附功能—清除大分子物質(zhì)置換（血漿置換）：置換—清除大中分子物質(zhì)當(dāng)前第26頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化救治中毒機(jī)制清除毒物、炎性介質(zhì)維持及替代重臟器功能維持內(nèi)環(huán)境平衡血液凈化當(dāng)前第27頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化治療血液凈化適應(yīng)癥毒（藥）物或其代謝產(chǎn)物能被血液凈化排出體外；中毒劑量大，血藥濃度達(dá)到超過致死量，毒（藥）物毒性強(qiáng)；攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物，病情迅速進(jìn)展，危及生命；中毒后合并內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎功能障礙、多個(gè)器官功能不全或衰竭，病情進(jìn)展惡化出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫等；毒物進(jìn)入體內(nèi)有延遲效應(yīng)，較長(zhǎng)時(shí)間滯留體內(nèi)引起損傷，毒（藥）物血液凈化清除率高于其內(nèi)源性清除當(dāng)前第28頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化治療以下情況不建議血液凈化作用迅速的氣體類毒物機(jī)體自身毒物清除率高于血液凈化清除率者毒物造成的損害已是不可逆者，如百草枯中毒晚期毒物本身毒性作用不大血液凈化相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重心功能不全者嚴(yán)重貧血或出血者，血小板減少（低于30～50×109/L）高血壓患者收縮壓＞220mmHg血管活性藥難以糾正的嚴(yán)重休克當(dāng)前第29頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化治療血液凈化時(shí)機(jī)藥物或毒物中毒后4-6hr內(nèi)行血液凈化治療，12hr后進(jìn)行療效較差；毒物劑量大、中毒癥狀明顯者，經(jīng)洗胃等常規(guī)處理后立即行血液凈化治療；百草枯中毒盡可能在2-4hr內(nèi)開展血液灌流治療當(dāng)前第30頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液灌流可清除毒物當(dāng)前第31頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化治療國(guó)際中毒血液凈化（EXTRIP）工作小組推薦:鋰、鉈、水楊酸、丙戊酸、茶堿、二甲雙胍、巴比妥類（長(zhǎng)效）、甲醇等中毒適合血液凈化;苯妥英、對(duì)乙酰氨基酚、卡馬西平中毒可嘗試用血液凈化；地高辛、三環(huán)類抗抑郁藥中毒不適合血液凈化。當(dāng)前第32頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)TOXINGUIDELINES1.ExtracorporealTreatmentinPhenytoinPoisoning:SystematicReviewandRecommendationsfromtheEXTRIPWorkgroup.(1523-6838).2.ExtracorporealTreatmentforMetforminPoisoning:SystematicReviewandRecommendationsFromtheExtracorporealTreatmentsinPoisoningWorkgroup.(1530-0293).3.ExtracorporealTreatmentforLithiumPoisoning:SystematicReviewandRecommendationsfromtheEXTRIPWorkgroup.(1555-905X).4.Extracorporealtreatmentforthalliumpoisoning:recommendationsfromtheEXTRIPWorkgroup.(1555-905X).5.Extracorporealtreatmentfortheophyllinepoisoning:systematicreviewandrecommendationsfromtheEXTRIPworkgroup.(1556-9519).6.Extracorporealtreatmentforcarbamazepinepoisoning:systematicreviewandrecommendationsfromtheEXTRIPworkgroup.(1556-9519).7.Extracorporealtreatmentforacetaminophenpoisoning:recommendationsfromtheEXTRIPworkgroup.(1556-9519).8.ExtracorporealTreatmentforSalicylatePoisoning:SystematicReviewandRecommendationsFromtheEXTRIPWorkgroup.(1097-6760).9.Extracorporealtreatmentforbarbituratepoisoning:recommendationsfromtheEXTRIPWorkgroup.(1523-6838).10.Extracorporealtreatmentfordigoxinpoisoning:systematicreviewandrecommendationsfromtheEXTRIPWorkgroup.(1556-9519).11.Recommendationsfortheroleof

extracorporeal

treatmentsinthemanagementofacutemethanolpoisoning:asystematicreviewandconsensusstatement.(1530-0293).12.Extracorporealtreatmentfortricyclicantidepressantpoisoning:recommendationsfromtheEXTRIPWorkgroup.(1525-139X).13.Extracorporealtreatmentforvalproicacidpoisoning:SystematicreviewandrecommendationsfromtheEXTRIPworkgroup.ClinicalToxicology,2015.53(5):p.454-465.當(dāng)前第33頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)TOXINGUIDELINES

當(dāng)前第34頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)RecommendationsforotherpoisonsRECOMMENDATIONFORSUGGESTIONFORNEUTRALSUGGESTIONAGAINSTRECOMMENDATIONAGAINSTTricyclicsDigoxinPhenytoinAcetaminophenCarbamazepineLithiumSalicylatesValproicAcidTheophyllineMetforminBarbiturates(long-acting)MethanolUncompletedpoisons:Ethyleneglycol,Paraquat,Organophosphates,Methotrexate當(dāng)前第35頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化治療血液凈化模式選擇當(dāng)前第36頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化治療血液凈化模式選擇毒物名稱推薦血液凈化模式選擇有機(jī)磷HP+CVVH毒蕈HP+CRRT或CRRT蜂毒HD、HP以及HP+HD，合并MODS推薦CVVH毒鼠強(qiáng)CRRT或HP+HD百草枯HP當(dāng)前第37頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)影響毒物清除因素清除率半衰期分布容積蛋白結(jié)合率溶解性與血液凈化清除效果相關(guān)因素分析分子量當(dāng)前第38頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)影響毒物清除因素毒物分子量大小決定能否通過透析器膜、濾過器膜；中毒合并肝腎功能損害時(shí)機(jī)體自身清除率下降，需要血液凈化清除毒物；毒物半衰期=0.693×分布容積/清除率；當(dāng)前第39頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)影響毒物清除因素與組織結(jié)合率高的毒物，分布容積（Vd）大，主要分布在血管外，較難清除；與血液中蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，分布容積小，主要分布于血管內(nèi)；Vd大的毒物很快分布到組織中，故強(qiáng)調(diào)早期治療，血液中毒物被清除，組織中毒物會(huì)不斷釋放轉(zhuǎn)移到血液中，出現(xiàn)毒物血液濃度反跳，即“二次分布”現(xiàn)象；Vd小、蛋白結(jié)合率低的毒物選擇CVVHD或HDF,蛋白結(jié)合率高的毒物，宜采用HP或PE;脂溶性高的毒物蛋白結(jié)合率高,水溶性高的毒物蛋白結(jié)合率低;當(dāng)前第40頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)血液凈化方法選擇毒物特性病人情況血液凈化方法分布容積小分子量小蛋白結(jié)合率低水溶性無臟器受累無內(nèi)環(huán)境紊亂HD、HP合并MODS內(nèi)環(huán)境紊亂HP+HDHP+CVVHDF分布容積小分子量大蛋白結(jié)合率高脂溶性無臟器受累無內(nèi)環(huán)境紊亂HP、PE合并MODS內(nèi)環(huán)境紊亂HP+CVVHDF分布容積大二次分布二次中毒早期治療，HP、HD持續(xù)治療（重復(fù)或聯(lián)合）當(dāng)前第41頁\共有48頁\編于星期三\4點(diǎn)中毒重癥管理中毒患者入住ICU,目前沒